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Full text of "Deutsche Klinik am Eingange des zwanzigsten Jahrhunderts 13.1911 (2. Ergänzungsband)"

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DIE 


DEUTSCHE KLINIK 


AM EINGÄNGE 

DES ZWANZIGSTEN JAHRHUNDERTS 


XIII. BAND 
(II. Ergänzungsband.) 










DIE 


.DEUTSCHE KLINIK, 

AM EINGÄNGE 

DES ZWANZIGSTEN JAHRHUNDERTS 

IN AKADEMISCHEN VORLESUNOEN 


HERAUSOEOEBEN VON 

WEIL. PROF. D* ERNST v. LEYDEN 

WIRKL. OEHEIMER RAT 
UND 

PROF. D R FELIX KLEMPERER 

ÄRZTLICHER DIREKTOR AM VERBANDKRANKENHAUSE REINICKENDORF-BERLIN. 


•• • Xiil. BAND. 

(II. trgänzungsband'.) 


MIT 62 ABBILDUNGEN IM TEXT UND 8 TAFELN. 


URBAN & SCHWARZENBERG 

BERLIN WIEN 

N., FRIEDRICHSTRASSE 105“ I., MAXIMILIANSTRASSE 4 


1911. 




Copyright, 1911, by Urban & Schwarzenberg, Berli 



Verzeichnis der Mitarbeiter. 


1. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Fr. Ahlfeld. Direktor der Fr&ueu- 1 

klmik..J M “ bnr * 

9. Geh. Sanitätsrat Dr. Em, Aofreoht , Direktor des städt. 


5. 

4 . 

6 . 

6 . 

7. 

8 . 

9. 

10 . 

11 . 

12 . 

18. 

14. 

15. 

16. 

17. 

18. 
10 . 
20 . 
21 . 

22 . 

23. 

24. 

25. 

26. 

27. 

28. 

29. 

30. 

31. 

32. 


»n. sanitätsrat dt. mm. AOXteoAt , Direktor des städt. I m 
Knnkeuh.u.e. .} Magdeburg 

Berlin . 

| Berlin . 

Freiburg i, 

J Marburg 


weil. Geh. Med.-Rat Dr. J 
Prof. Dr. A.BägiHfk7 f Direktor des Kaiser und Kaiserin 

Friedrich-Krankenhauses. 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. BAnmler, Direktor d. med. Klinik 
Wirkt. Geh. Rat Prof. Dr. V.Behrln#, Exzellenz, Direktor 

d. hygien. Instituts. 

Prof. Dr. Karl Banda. 

Prof. Dr. B. Bendlz. 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Bernhardt. 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Biar, Direktor der Chirurg. Klinik 
Hofrat Prof. Dr. Otto Blnawanger, Direktor d. psychiatr. 1 

Klinik.j 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Binz, Direktor des pharmakolog. 1 

Instituts.} 

Prof. Dr. X«. Blamreloh. 

Prof. Dr. F. Blumen thal. 

Prof. Dr. J. Boas. 

Prof. Dr. Bonhoeffar, Direktor der psychiatrischen Klinik 
Prof. Dr. £. Brauer, Direktor der med. Klinik .... 

Dr. A. BrlOS, Assistenzarzt d. med. Klinik. 

Prof. Dr. X«. Brvns. 

Privatdozent Dr. A. Bum. 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. BrSSt Bunun, Direktor d. gynäkol. 1 

Klinik.j 

Prof. Dr. Bssohka, Dirig.Arztam Rudolf Virchow-Kranken- I 

haus.j 

Ober-Stabsarzt Dr. Falls Bnttaroaok. 

Prof. Dr. da la Oamp, Direktor der med. Poliklinik 
Prof. Dr. J. Oaapary, Direktor der dermat. Klinik . . . 

Prof. Dr. I - Caspar. 

Privatdozent Dr. Casslrar. 

Prof. Dr. O. Oornat. 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Ottrsohmann, Direktor der med. 1 

Klinik.J 

Prof. Dr. Adalbart Ozamy, Direktor der Kinderklinik . . 

Wirkl. Geh. Rat Prof. Dr. V. Osarny, Exzellenz, Direktor 1 

d. chir. Klinik.J 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. W. Dftnlts, Direktor des Instituts 1 
für Infektionskrankheiten.j 


Br. 


.E. 


Berlin . 

Berlin . 

Berlin . 

Berlin . 

Jena 

Bonn 

Berlin . 

Berlin . 

Berlin . 

Breslau 
Marburg 
StraUburg 
Hannover 
Wien 

Berlin . 

Berlin . 

Metz 
Erlangen 
Königsberg 
Berlin . 

Berlin . 

Berlin . 

Leipzig. 
StraLSburg i. E1 b. 
Heidelberg . 

Berlin . . . . 


i. Pr. 


33. Prof. Dr. v. Düring. 

34. Ceh. Med.-Rat Prof. Dr.W. Ebstein, Direkt, d. med. Klinik 

35. Prof. Dr. EdlägST. 

36 Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Ehriloh , Direktor des Instituts 

für experimentelle Therapie. 

37. Prof. Dr. Harm. Elohkorst, Direktor der med. Klinik . . 

38. Priv.-Doz. Dr. Carl v. Blokan. 

39. Prof. Dr. A. Fraih. V. Blaalfbarf, Direkt, der I. Chirurg. 

Klinik .. 


Dresden . . . 

Güttingen . . . 

Frankfurt a. M. 

Frankfurt a. M. 

Zürich .... 
Freiburg . . . 

Wien . . . . 





Gynäkologie. 

• Innere Medizin. 

. Psychiatrie. 

. Pädiatrie. 

Innere Medizin. 
All#. Therapie. 

All#. Patholo#ie. 
Pädiatrie. 

. Neuropathologie. 

. Chimr#ie. 

Psychiatrie. 

All#. Therapie. 

Gynähologle. 
Innere Medizin. 
Innere Medizin. 
Psychiatrie. 
Innere Mestizin. 
Innere Medizin. 
Neurologie. 

AH#. Therapie. 

Gynäkologie. 

Dermatologie. 

All#. Therapie. 
Innere Medizin. 
Dermatolo#ie. 
Urolo#le. 

H europat ho logie. 
Innere Medizin. 

Innere Medizin. 

Pädiatrie. 

Chirurgie. 

All#. Pathologie 

Dermatologie. 
Innere Medizin. 
Neuropathologie. 

All#. Therapie. 

Innere Medizin. 
Rhinolaryngologi e. 

Chirurgie. 


Deutsche Klinik. XIII. 


b 



































Verzeichnis der Mitart-riw. 


40. w*-ij. Ob M*d. Ra 4 Prot Dr. Th. Siftl—11 1 Dinnor | ^ ^ 

d<4 physiologische« Uftitaia .j 

41. Wirkl. Rat Pro!. Dr. W. H. Xf%, Exzellenz , Direktor d« I n 

He.d^lberg 

mKi. KJimk. ... ) 

42 Prof. Dr. £—herleh, Direktor der Kinder kl imk.Wien . . 


43. Geb Mod. Bat Prof-Dr. A-Bnltnb«r« .Berlin . . . . 

44. Geb. Med.-Rat Prof. Dr. Bwald, ding. Arzt am August*- | 

Hospital. j 

45. Prof. Dr. K. FklkeillMiB. Direktor der Univ.-Kinder- ) 

..... Königsberg i. Pr. 

pohkiinjk.J 

46. Geh. Med.-R*t Proi.Dr.Ftllllaf, Direktor d. gynäkol. Klinik Straßbarg i. L 

47. Professor Dr. Ffnktlltofl.Berlin . . . . 

48. Geh. Med. Bet Prof. Dr. Fl—fcsl«, Direktor der ptyehjatr. 1 

Klinik.| • 

49. Hofrat Prof. Dr. Pldltr, Direktor d. med. Poliklinik . . Heidelberg . . 

50. Prof. Dr. A. Fraenkel, Direktor de« stadt. Krankenhaaeee 1 

TT . Berlin . . . . 

am Urban.| 


51. Dr. K. Fratnkl. 

52 Prof. Dr. Frankl Bitter ▼. Hoohwart. 

63. Prof. Dr. W. A. Fremmd. 

54. Prof. Dr. ▼. Frlnoh. 

55 Geh. Med.-Bat Prof. Dr.Frltaok, Direktor d. gynäkol. Klinik 

56. Geb. Med.-Rat Pro! Dr. Fdrbrin«er. 

67. weil. Hofrat Prof. Dr.F&rataer, Direktor d. psyehiatr. Klinik 

58. Prof. Dr. Oel«eI. 

59 Prof. Dr. D. Gerhardt, Direktor der med. Klinik .... 

60. Prof. Dr. Th. Glnok, Direktor der Chirurg. Abteilung de« 

Kai «er and Kaiserin Friedrich-Krankenhauses . ... 

61. Priratdozent Dr. Rudolf Göbell, Assistenzarzt der Chirurg. 

Klinik zu Kiel. 

62. Geh. Med.-Bat Prof. Dr. A.Goldaohoidor, Direkt, de« Budolt 

Virchow-Kranken hause«. 

63 . Prof. Dr. Ernst Grawltz, Oberarzt dee städt. Krankenhause« 

zu Charlotten bürg. . 

64 Prof. Dr. B. Gnmmaoh 

65. Prof. Dr H. GutzmAnn . 

66 . Dr. I«. Halber«taedter. 

67. Geh. Med. Rat Prof. Dr. ▼. Han—mann. 

68 Geh. Med. Rat Prof. Dr. A. Hegar, Direktor d. gynäkolog. 

Klinik. 

60. weil. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Helferloh, Direktor der 
chimrg. Klinik. 


Berlin . . . 

Wien 

Berlin . . . 

Wien . . . 

Bonn a. Rh. . 
Berlin . . . 

Straßburg i. K. 
Würzburg 
Basel . . . 

| Berlin . . . 

J Kiel. . . . 

J Berlin . . . 

| Berlin . . . 


Berlin . 
Berlin . 
Berlin . 
Berlin . 


| Freiburg i 


Br. 


J Kiel 


70. Priv.-Doz. Dr. Z2. Heller .Greifswald 

71. Prof. Dr. M. Henkel, Direktor der Univ. Frauenklinik . . Greifswald 

72 Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Henooh .Dresden 


73. Geb. Med.-Rat Prof. Dr. O. Hartwig, Direktor de« II. ana- 1 

, , „ , > Berlin . 

tornischen Institut« .J 

74. G^b. Med.-Rat Prof. Dr. Heubner, Direktor d. Kinderklinik Berlin . 


75 Prof. Dr. P. Heymann.Berlin . . 

76. Gnb. Med.-Rat Prof. Dr. Hlrsohberg.Berlin . . . 

77. Prof. Dr. F. Hlrnohfeld.Berlin . . . 

78. Dr. H. Hlrsohfeld ..Berlin . . . 

70. Geb. Med.-Rat Prof. Dr.W. Hls, Direktor der I. raed. Klinik Berlin . 

80. Geh. Hofrat Prof. Dr. A.Hoche, Direktor d. p«ych. Klinik Freiborg i. Br. 

81. Dr. K. Hoohslnger.Wien . . . 

82. w»-il. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. A. Hoffe, Direktor d. Univ.- ) 

Berlin . 

Poliklinik f. Orthopädie.J 


All«. PatMogfe. 



lenvegstbel «gie. 
l—ctf Medizin. 


PMiatrte. 

fiyiktltflr 

Pkdimtrie. 

Pijfklatrie. 
Innere Medizin. 
Innere Medizin. 

Innere Medizin. 
Henrepatfce I ogie. 
«jz&kelcglc. 
Cmlo«ie. 
«jzAkelegie. 
Innere Medizin. 
Psjchiairie. 
Innere Medizin. 
Innere Medizin. 

Ch lfigf a 

fralcgi«. 

Innere Medizin. 

Innere Medizin. 

Innere Medizin. 
Innere Medizin. 
All«. Pathologie. 
All«. Patkolöfie 

Gyäkologi«. 

Chirurgie. 

Chinir«ie. 

Gynäkologie. 

Pädiatrie. 

All«. Pathnlogie. 

Pädiatrie. 
Khinolaryngologie. 
Ophthalmologie. 
Innere Medizin. 
Innere Medizin, 
innere Mestizin. 
Psychiatrie. 
Pädiatrie. 

Chirurgie. 









































Verzeichnis der Mitarbeiter. 


83 


84. 


80. 

87. 

88 . 

89. 

90. 

91. 

92. 
98. 
94. 
96. 
96. 

97 

98. 

99 . 
100 . 
101 . 
102 . 
108 

104. 

105. 

106. 

107. 

108. 

109 


111 . 

112 . 

118 . 

114. 

116 . 

110 . 

17. 

118 . 

119. 

180. 

191. 

122 . 

128 . 

124 


Geh. Med.-Rat Prof. Dr. HofltaUUUl, Direktor d. med. poli¬ 
klinischen Institute. 

Prof. Dr. A. HoftBUW, Direktor der raediz. Klinik der 

Akademie f. prokt. Medizin. 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. MAX Hofmaler, Direktor der 

gyn&kol. Klinik. 

Prof. Dr. Hoppe-leyler, di Hg. Arzt d. stidt. Krankenhauses 
Prof. Dr. Hueppe, Direktor des hygienischen Instituts . . 

Prof. Dr. Jaoob. 

Prof. Dr. Eduard JftOObi, Vorstand der Univ.-Klinik und 
Poliklinik für Haut- n. Geschlechtskrankheiten .... 

Prof. Dr. Martin Jaooby. 

Prof. Dr. X. Jadaaaohn, Direktor der dermat. Klinik . . 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Jafft, Direktor d. pharm. Instituts 
Prof. Dr. Ritter V. Jaksoh, Direktor der med. Klinik . . 

Privatdozent Dr. Jansen. 

San.-Rat Dr. M. Jaatrowlts. 

Prof. Dr. Joaoblmathal, Direktor der Univ.-Poliklinik für 

Orthopädie. 

weil. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Jolly, Dir. d. psychiatr. Klinik 
weil. Prof. Dr. Th. ▼. Jflrgfl&afll, Direktor der med. 

Poliklinik .. 

weil. Hofrat Prof. Dr. Kapoaft, Direktor d. derma toi. Klinik 

Prof. Dr. F. Marawakl. 

Prof. Dr. Kanaoh, Direktor d. Viktoria Luise-Krankenhauses 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. H. Kehr. 

Prof. Dr. Arthur Malier, Direktor des Kaiserin Augusta 

Viktor! ah an ses. 

Dr. O. Mallar. 

Prof. Dr. H. Mionha, Direktor d. pharmakol. Instituts . . 

Geh. Ob.-Med.-Rat Prof. Dr. Mlrohner. 

Prof. Dr. E. H. Mlaoh. 

Prof. Dr. F. Mlemperer, Direktor des Verbandkranken- 

hauses in Reinickendorf. 

Prof. Dr. o. Mlemperer, Direktor des städt. Kranken¬ 
hauses Moabit. 

Prof. Dr. V. MUngrmftllar, Direktor der Universitäts-Klinik 

für Hautkrankheiten. 

Prof. Dr. A• Moblanok, dirig. Arzt am Rudolf Virchow- 

Krankenhans. 

Prof. Dr. Th. Moohar, Direktor der Chirurg. Klinik . . . 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. M&nig, Direktor der chir. Klinik 

Prof. Dr. A. Mähte, Direktor der Kinderklinik. 

Prof. Dr. Molle, Direktor des hygien. Instituts. 

Geh. San.-Rat Prof. Dr. F. Mörte, Direktor der Chirurg. 

Abteilung des städt. Krankenhauses am Urban .... 
weil. Hofrat Prof. Dr. Freiherr ▼. Mrafft-Ebing, Direktor 

der psychiatr. Klinik. 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Mrans, Direktor d. II. med. Klinik 
Prof. Dr. F. Mraoee, dirig. Arzt am Augusta-Hospital . . 

Prof. Dr. L. Mrehl, Direktor der med. Klinik. 

Prof. Dr. B. Mroenig, Direktor der gynäkol. Klinik . . 

Prof. Dr. G. Mroenig, dirig. Arzt am städt. Krankenhause 

Friedrichshain. 

Prof. Dr. Mroaeoker, Direktor des Halleriannm .... 
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. B.Mfteter, Direkt, d. Chirurg. Klinik. 


Leipzig. . 

Düsseldorf 
Würzburg 


Kiel . . 

Prag 
Berlin . 

Freiburg i 


Berlin 
Bern 
Königsberg 1. Pr. 
Prag . 

Berlin . 

Berlin . 

- Berlin . 

Berlin . 

Tübingen 

Wien . 

Berlin . 
Schöneberg,Berl. 
Halberstadt . . 

Berlin . 

Berlin . 

Jena 
Berlin 
Prag 

Berlin . 

Berlin . 


Br. 


Kiel , 


i.E. 


Berlin . 

Bern 
Berlin . 
Straßburg 
Bern 

Berlin . 

Wien . 

Berlin . 
Berlin . 
Heidelberg 
Freiburg i 

Berlin . 


Bern . . 

Marburg a. L. 


Innere Hedliln. 
Innere Medizin. 

Gynttkologle. 

Innere Medizin. 
All*. Pathologie. 
Innere Medizin. 

Dermatologie. 

Allg. Pathologie. 
Dermatologie. 
Allg. Therapie. 
Innere Medizin. 
Dtologie. 
Neuropathologie. 

Chirurgie. 
Psychiatrie. 
Innere Medizin. 

Dermatologie. 

Chirurgie. 

Chirurgie. 

Chirurgie. 

Pädiatrie. 

Gynäkologie. 
Allg. Therapie. 
Allg. Therapie. 
Innere Medizin. 

Innere Medizin. 
Innere Medizin. 
Dermatologie. 

Gynäkologie. 

Chirurgie. 

Chirurgie. 

Pädiatrie. 

Innere Medizin. 

Chirurgie. 

Psychiatrie. 

Innere Medizin. 
Chirurgie. 

Innere Medizin. 
Gynäkologie. 

Innere Medizin. 

Allg. Pathologie. 
Chirurgie. 

b* 






























Verzeichnis der Mitarbeiter. 


125. Geh. Med.-Rat Pro!. Dr. Uidttt. 

126. weil. Prof. Dr. O. Ltffltr. 

127. Prof. Dr. A. XASATOfl. 

128. San.-Rat Prof. Dr. J. Laiarns , dirig. Arzt am jüdischen I 

Krankenhaus« . J 

129. Prof. Dr. Pani Lazarus. 

ISO. Prof. Dr. Ckorg LedderhOM. 

131. Dr. B. X«edermaim. 

132. Prof. Dr. B*"« LtO, Direktor des pharra&k. Instituts . . 

133. Geh. Med. Rat Prof. Dr. B4m«X«esaer, Direktorder derma 1 

tolog. Klinik.J 

134. Geh. Med. Rat Prof. Dr.W. V.Xienbe, Direkt, d. med. Klinik 

136. Wirkl. Geh. Rat Prof. Dr. Bn&at ▼. Leyden, Exzellenz 

136. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Uohthelm, Direktor d. med. Klinik 

137. weil. Prof. Dr. Carl V.Llsbemslftsr, Direktor der med. I 

Klinik.) 

138. Prof. Dr. Uepmann. 

189. Prof. Dr. P. Unser. 

140. weil. Prof. Dr. M. Litten, dirig. Arzt a. Stadt. Krankenhanse 

141. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Loeffler, Direktor d. hyg. Instituts 

142. weil. Geb. Med. Rat Prof. Dr. Löhlein, Direktor der gynä- 1 

kologischen Klinik.j 

143. Prof. Dr. H. Lüthje, Direktor der med. Klinik .... 

144. Prof. Dr. A. Martin, Direktor der gynäkologischen Klinik 

146. Prof. Dr. Martins, Direktor der med. Klinik. 

146. Prof. Dr. Matterstook, Direktor der med. Poliklinik . . 

147. Prof. Dr. M> Matthes, Mitglied der Akademie .... 

148. weil. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Mendsl . 

149. Prof. Dr. M. Mendelsohn. 

150. Prof. Dr. Leonor Mlohaells. 

151. Prof. Dr. Max Mlohaells. 

152. weil. Geh. Med. Rat Prof. Dr. J. V. Mikulicz, Direktor der 1 

chir. Klinik.J 

163. Prof. Dr. W. D. Miller. 

164. Prof. Dr. MlnkOWSkl, Direktor der med. Klinik .... 

166. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Moell, Direktor der städt. Irren- 1 

anstatt.} 

166. Prof. Dr. A. Moeller. 

167. Prof. Dr. A. Montl, Direktor der Allgemeinen Poliklinik . 

168. Prof. Dr. J. Morgenroth. Abteilungsvorstand am pathol. \ 

Institut.j 

169. Prof. Dr. P. Moritz, Direktor der med. Klinik .... 

160. Prof. Dr. Mosse, Assistenzarzt d. med. Poliklinik .... 

161. Prof. Dr. Fr. Mfiller, Direktor der med. Klinik .... 

162. Prof. Dr. Otfried Müller, Vorst, d. med. Univ.-Poliklinik 
168. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Haunyn, Direktor der med. Klinik 
164. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. A. Nelsser, Dir d. dermat. Klinik 

166. Prof. Dr. H. Mettmann. 

166 Hofrat Prof. Dr. E. V. Neusser, Direktor derEI. med. Klinik 

167. Prof. Dr. A. Mikolaler. 

168. weil. Geh. Med.-Kat Prof. Dr. Hitze. 

169. Prof. Dr. Carl V. Noorden, Direktorder I. med. Klinik 

170. weil. Hofr. Prof. Dr. H. Nothnagel, Dir. d.I. med. Klinik 

171. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Olshausen, Direktor der gynäkol. 1 

Klinik.J 

172. Prof. Dr. N. Ortner. 


Berlin . . 


«ysfikslsfie. 

Berlin . . 


Dem >| s lfie. 

Berlin . . 


Iuen Medizin. 

Berlin . . 


Innere Medizin. 

Berlin . . 


Hesrspsthologie. 

Straßbarg 

1. K. 

Chirurgie. 

Berlin . . 


DernsUlofie. 

Bonn . . 


Innere Medizin. 

Berlin . . 


Dermatologie. 

Würzbarg 


Innere Medizin. 

Berlin . . 


Innere Medizin. 

Königsberg 


Innere Mediain. 

Tübingen . 


Innere Medizin. 

Berlin . 


Psychiatrie. 

Tübingen . 


Dermatologie. 

Berlin . 


Innere Medizin. 

Greifswald 


Innere Medizin. 

Gießen 


Gynäkologie. 

Kiel . . . 


Innere Medizin. 

Greifswald 


Gynäkologie. 

Rostock 


Innere Medizin. 

W ü rzbu rg 


Innere Medizin. 

Köln 


Innere Medizin 

Berlin . . 


Psychiatrie. 

Berlin . . 


Innere Medizin. 

Berlin . 


Allg. Pathologie. 

Berlin . 


Innere Medisin. 

Breslan 


Chirurgie. 

Berlin . 


Chirurgie. 

Breslau 


Innere Medizin. 

Lichtenberg 
Berlin . 

bei) 

• .J 

| Psychiatrie. 

Berlin 


Innere Medisia. 

Wien . . 


Pftdiatrte. 

Perl in . 


Allg. Pathologie. 

Straßburg i. 

E. 

Innere Medisia. 

Berlin . 


Innere Medisin. 

München . 


Innere Medisia. 

Tübingen . 


Innere Medisia. 

Strafiburg i. 

E. 

Innere Medizin. 

Breslan 


Dermatologie. 

Berlin . . 


Pädiatrie. 

Wien . . 


Innere Medizin. 

Berlin . 


Innere Medisia. 

Berlin . . 


Urologie. 

Wien . . 


Innere Medisia. 

Wien . . 


Innere Medizin. 

Berlin . . 


Gynäkologie. 

Wien . . 


Innere Medizin. 































Verzeichnis der Mitarbeiter. 


1 78. Hofrat Prof. Dr. Omt, Direktor d. israel. Krankenhauses . Wien . . 

174. Prof. Dr. H. Päßlar, dirig. Arzt am stftdt. Krankenbause . Dresden 

176. Geh. Med.-Bat Prof. Dr. PazaOW, Dir. d. Univ.-Klinik für | _ 

> Berlin . . 

Ohrenkrankheiten... J 

176. Prof. Dr. K. Payr, Direktor der Chirurg. Klinik .... Greifswald 

177. Prof. Dr. B. Pslptr.Greifswald 

178. Geh. Med.-Bat Prof. Dr. PalmailB, Direktor der psychiatr. 1 

Klinik.J nn • 

179. Prof. Dr. Frans Pansoldt, Direktor der med. Klinik . . Briangen 

180. Dr. F. Plnkna.Berlin . 

181. Prof. Dr. Posasr.Berlin . 

189. Hofrat Prof. Dr. Prlbram, Direktor der med. Klinik . . Prag 

183. Geh. Med.-Bat Prof. Dr.Qnlnoks, Direktor d. med. Klinik Kiel 

184. Prof. Dr. B. Ztadlloh.Wien . 

186. Prof. Dr. I«. Bahn, dirig. Arzt am stftdt Krankenbause . . Frankfurt a. M. 

186. Prof. Dr. Bsmak.Berlin . 

187. Prof. Dr. Paul Friadrloh Rlohtar.Berlin . 

188. weil. Geb. Med.-Bat Prof. Dr. Biagsl, Dir. d. med. Klinik Gießen . 

189. Prof. Dr. Gustav Bläht, Direktor der dermatolog. Klinik Wien 

190. San.-Bat Prof. Dr. I«. Blass. .Berlin . 

191. Prof. Dr. Bamberg, Direktor der med. Klinik.Tübingen 

199. weil. Prof. Dr. O. Bosanbaoh.Berlin . 

198. Prof. Dr. Th. ROSSnhslm.Berlin . 

194. weil. Prof. Dr. Rosanstaln, Direktor der med. Klinik . . Leiden . 

196. Priv.-Doz. Dr. Werner Bosenthal.Göttingen 

196. Prof. Dr. Bosin. .Berlin . 

197. Heg.-Bat Privatdozent Dr. B. Bost.Berlin . 

198 weil. Prof. Dr. V.Bosthom, Direktor der gyntikolog. Klinik Wien 

199. Privatdozent Dr. Xaz .Berlin . 

200 Geh. Med.-Bat Prnf. Dr K. Bulmer.Berlin . 

201 Prof. Dr. Bnmpf.Bonn 

202 Geh. Med.-Bat Prof. Dr. BalkOWaki, Vorstand des Chem. 1 

„ , . , . } Berlin . 

Laboratoriums am patholog. Institut.) 

205. Priv. Doz. Dr. H. Balomon.Wien 

204 Privatdozent Dr. Soh&fffcr ..Breslan 

2<»5. Geh. Med.-$at Prof. Dr Bahatz, Direktor d. gynäk. Klinik Bostock 

206. Hofrat Prof. Dr. Fr. Bohauta, Direktor d. gynäk. Klinik Wien 

207 Prof. Dr. Karl Bohleioh.Berlin . 

208. Geh. Med.-Bat Prof. I>r. Bohmidt-Blmpler, Direktor der 

Angenklinik. 

209. Priv.-Doz. Dr. Georg Schoene. 

210. Prof. Dr. W. BoholtS, Direktor der Univ.-Hautklinik . . Königsberg i. Pr. 

211. weil.Hofr. Prof. Dr. I«. V.Bohroetter, Dir. d. 111. med. Klio. 

212. Staatsrat Prof. Dr. Bohnltza, Direktor der med. Klinik 

218. Geh. Med.-Bat Prof. Dr. B. B. Bohnltza, Dir. d. Pranenkl. 

214. Privatdozent Dr. P. Bohnster. 

215 Prof. Dr. A. Bohfitze. 

2ie. Prof. Dr. W. SelfTer. 

217. Geb. Med.-Bat Prof. Dr. Senator, Direktor d. Universitäts- 

Poliklinik . 

218. Priv.-Doz. Dr. Konrad Biok, Dir. am städt. Krankenhause 

219. Prof. Dr. fllemerling, Direktor der psychiatrischen Klinik 

220. Prof. Dr. Falls Skntsoh.Leipzig 

221. Geh. Med.-B. Prof. Dr. Soltmann, Direktor d. Kinderklinik Leipzig 

222. Prof. Dr. B. Sommer, Direktor der psychiatrischen Klinik Gießen 


Halle a. S 

Marburg 
Königsberg 
Wien . 
Bonn . 
Jena 
Berlin . 
Berlin . 
Berlin . 

' Berlin . 

Stuttgart 

Kiel 


lunare Medizin. 
Innere Mediain. 

Otologie. 

Chirurgie. 

Innere Medizin. 

Psychiatrie. 

Innere Medizin. 

Dermatologie. 

Urologie. 

Innere Medizin. 
Innere Medizin. 
Neuropathologie. 
Chirurgie. 
Neuropathologie. 
Innere Medizin. 
Innere Medizin. 
Dermatologie. 
Innere Medizin. 
Innere Medizin. 
Innere Medisin. 
Innere Medizin. 
Innere Medizin. 
Allg. Pathologie. 
Innere Medizin. 
Allg. Pathologie. 
Gynäkologie. 
Neuropathologie. 
Hygiene. 

Innere Medizin. 

Allg. Pathologie. 

Innere Medizin. 

Dermatologie. 

Gynäkologie. 

Gynäkologie. 

Chirurgie. 

Ophthalmologie. 

Allg. Pathologie. 
Dermatologie. 
Innere Medizin. 
Innere Medizin. 
Gynäkologie. 
Neuropathologie. 
Innere Medisin. 
Psychiatrie. 

Innere Medizin. 

Innere Medizin. 

Psychiatrie. 

Gynäkologie. 

Pädiatrie. 

Psychiatrie. 

































Verzeichnis der Mitarbeiter 


223. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. iMMblTf, Direktor der ehir | 

Abtei lang de« Krankenhauoo« Moabit. f 

224. Hofrat Prof. Dr. K. lUdelM&Bl, Direktor de# städtischen | 

Krankenhauses Friednchshain.I 

226 Prof. Dr. B« Stern, Direktor der CniY.-Poliklinik . . . 

226. Prof. Dr. A. Steyrer, Direktor der med. Klinik .... 

227. Hofrat Prot. Dr. Stlntxlaf, Direktor der med. Klinik 

228 Prof. Dr. J, Strftebnr(tr. 

220. Privatdozent Dr. A. StrMMr.. . 

280. Prof. Dr. P. itTM—IM». 

281 Prof. Dr. BtTAlM. 

282. G«*h. Med.-Kat Prot. Dr. 8trHbing, Direktor d. med. PohkJ. 

283. Prof. Dr. Ad. V. Strümpell, Direktor der III. med. Klinik 

234. Prof. Dr. X. Tonton. 

236 Prof. Dr. Umber, dirig. Amt am stkdt. Krankenhaus 

286 Dr. P. o. Unna. 

287. Med.-Kat Prof. Dr. UnTOXTloht, Direkt, d. stadt Krankenh. 

288 Prof. Dr. Viktor Urbnntsohltsoh. 

28‘V Prof. Dr. J. F. Volt, Direktor d. gynäkol. Klinik . . 

240 weil. Prof. Dr. O. Vlorordt, Direktor d. med. Poliklinik . 
241. Prof. Dr. Verwom, Direktor de# physiol. Institutes . . . 

24- Dr. O. Vogel.. 

*243. Prof. Dr. F. Volt, Direktor der Unir.-Klinik. 

24 1. Dr. Vork&Stner, Assistent a. der LniYers.-Nenrenklinik . 
246. Prof. Dr. Voss, Direktor der Ohrenklinik. 

246 Prof. Dr. Vulpln». 

247 Prof. Dr. W. Wo Intra ad, Ob.-Amt d. inneren Abteil, de# I 

stadt. Krankenbaase«.I 

248. weil. Geh. M<-d.-R. Prof. Dr. O. Wemloko, Direktor d. p«y- 1 

chiatrischen Klinik.I 

24« Geh. Med.-Rat Prof. Dr. ▼. Winokol, Direktor d. gynäko- [ 

logischen Klinik.I 

260 Prof. Dr. Oskar Wltzel. 

261. I)r. H. Wohlgemnth. 

‘262. Prof. Dr. Alfred Wolff, Direktor d. dermat. Klinik . . . 

253. Prof. Dr. Wollenberg, Direktor der psychiatrischen Klinik 
264. Prof. Dr. Th.Wyder, Direktor der gynäkologischen Klinik 

25V PriYatdozent Dr. Julias Z&ppert. 

25.; Prof. Dr. H. V. Zelssl. 

267. Geh. Hofrat Prof. Dr. Ziegler, Direktor d. pathol. Institutes 

268 . Geh Med.-Fat Prof. Dr. Th. Ziehen, Direktor der psychia- J 

trischen Klinik.J 

25«. Prof. Dr. W. Zinn, dirig. Arzt der inn. Abt. des Kranken- j 

hause« Moabit.I 

2«0. Geh. M« j d.-Rat Prof. Dr. Zweifel, Direktor d. gynak. Klinik 


B-rlin . 

Chinurgie. 

Berlin .... 

Immer« Vedisim. 

Breolao . . . 

Immer« Medlxlm. 

Greifswald 

Immer« Medixia 

Jena .... 

Immer« Hedixis. 

Bonn . . . . 

Immer« Mfdisim. 

Wien .... 

Immer« Hedixim. 

Berlin .... 

«jm&kelegi«. 

Berlin .... 

Immer« Hedixis. 

Greifswald 

Immer« Medimim. 

Wien . . . . 

Immer« Hedixim. 

Wie« baden 

Dermatologie. 

Altona .... 

Immer« Hedixis. 

Hamborg . . . 

Dermatologie. 

Magdeburg . . 

Immer« ■edisim. 

Wien .... 

Otologie. 

Halle .... 

Dylkoiogie ■ 

Heid-lberg . . 

Immer« Hedixis. 

Göttingen . . . 

Al lg. Pathologie. 

Aachen . . 

Dymdkologie. 

G:»-i>«-n .... 

Immer« Hedixim. 

Berlin .... 

Kesrogsthologie. 

Frankfurt a. M. 

Otologie. 

Heidelberg . . 

Ckifwgie. 

Wiesbaden . . 

Immer« Hedlxhi. 

Breslau . . . 

Nesrogsthologie. 

München . 

Gysikologie. 

Bonn .... 

Ckiiwgle. 

Berlin .... 

AI lg. Pathologie. 

St re 11 bürg i. K. 

Dermatologie. 

Straflhurg i. E. 

Payehistrie. 

Zürich .... 

Oysikologie. 

Wien 

Pftdlxtrie. 

Wien . . 

Dermatologie. 

Freiburg i. Br. 

Allg. Pathologie. 

Berlin .... 

Menroyath elogie. 

Berlin .... 

Immer« Hedixix. 

Leipzig 

G ymAkologie. 























Inhalt 


Seite 

1. Vorlesung: P. Dubois, Uber Psychotherapie. 1 

2. „ J. Grober, Die akute epidemische Kinderlähmung. 71 

B. * H. Detennann, Der Vegetarismus.119 

4. „ Paul Krause, Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik und 

Röntgentherapie innerer Krankheiten.151 

5. „ G.-Nobl, Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen 229 

6. „ Erich Meyer, Über Diabetes insipidus.271 

7. „ Ad. Schmidt, Diätetische Küche und künstliche Nährpräparate . . 293 

8. „ Hermann Lüdke, Uber Albuminurie und Nephritis.325 

9. „ K. Wessely, Neuere Fortschritte in der Augenheilkunde.359 

10. „ E. Hübener, Über Nahrungsmittelvergiftungen.401 

11. „ Hans Vogt, Höhlcnbildung in der kindlichen Lunge.473 

12. „ P. Clemens, Die Ursachen und Formen der diffusen Lebererkrankungen 499 

13. „ H. Haike, Die Erkrankungen der Nebenhöhlen der Nase . ... 565 

14. „ C. Helbing, Orthopädie und Nervenkrankheiten.591 

15. „ E. Friedberger, Die Anaphylaxie. 619 

Sachregister..727 















1. VORLESUNG. 


Über Psychotherapie. 

Von 

P. Dubois, 

Bern. 

Meine Herren! Das Wort Psychotherapie hat sich schnell in der 
Ärztesprache eingebürgert, denn es bezeichnet in klarer Weise eine Be¬ 
handlungsmethode, die in raschem Aufschwung begriffen ist. Neu ist sie 
zwar nicht, diese Seelenheilkunde; von jeher haben die Ärzte, bewußt oder 
unbewußt, auf die Seele ihrer Kranken eingewirkt, sie belehrt, aufge¬ 
muntert und getröstet. So lange man sich begnügt, ganz allgemein von 
einem „Einfluß des Geistes auf den Körper“ zu sprechen, ist man der 
Zustimmung aller sicher; will man aber tiefer in die Sache eintreten, die 
Begriffe präzisieren und die Bedingungen feststellen, unter welchen eine 
seelische Behandlung stattfinden soll, so stößt man auf großen Widerstand. 
Die verschiedensten Meinungen machen sich geltend, und die Gegensätze, 
welche den mannigfachen biologischen und philosophischen Anschauungen 
entstammen, verschärfen sich. 

Folgende Fragen tauchen bei diesen Diskussionen auf: 

1. Was nennen wir „Seele“? 

2. Welche Vorgänge müssen als psychisch oder als psychogen 
bezeichnet werden? 

3. Welche Krankheitszustände verdienen diese Prädikate? 

4. Sollen diese Krankheiten somatisch oder psychisch behandelt werden? 

5. Welche Ziele und Wege verfolgt die Psychotherapie? 

Die Beantwortung dieser Fragen ist keine leichte; sie erfordert ein 
Eingehen in das Problem der Seele, eine Besprechung der normalen 
Psychologie und der Psychopathologie, und auf allen diesen Gebieten be¬ 
gegnen wir zahllosen und erheblichen Schwierigkeiten. 

Der Begriff „Seele“. 

Bei der Besprechung der Psychotherapie haben sich verschiedene 
^Forscher verpflichtet gefühlt, vor allem das Problem der Seele zu er¬ 
gründen. Sie stießen dabei sofort auf den ewigen Streit zwischen Duali- 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 


1 



2 


P. D u b o i s : 


sten und Monisten aller Schattierungen, und eine Versöhnung erwies sich 
als unmöglich. 

Meiner Ansicht nach ist es ein Fehler, mit dieser Streitfrage zu 
beginnen. Die Wissenschaft stellt nur die Bedingungen fest, unter 
welchen die beobachteten Erscheinungen zustande kommen, und sucht 
letztere in kausalen Zusammenhang zu bringen; die Grundursache allen 
Geschehens vermochte sie nie zu entdecken. Und diese Schwierigkeit tritt 
nicht nur in der Biologie der mit geistigen Fähigkeiten ausgestatteten 
Lebewesen auf, sie besteht in gleicher Weise auch in den physikalischen 
Wissenschaften. 

Wohl kennen wir die Eigenschaften des Lichtes und machen uns 
dieselben nutzbar; wohl können wir Theorien aufstellen und das Licht 
als eine Bewegungsform auffassen. Aber abgesehen davon, daß die 
Existenz des Äthers eine Hypothese bleibt, wissen wir gleichwohl nicht, 
durch welche Kraft dieses vermeintliche Medium in Schwingungen ver¬ 
setzt wird. 

Die Gesetze der Schwere kennen wir durch und durch und verwen¬ 
den sie praktisch; doch was ist die Schwere? 

Unter dem Einfluß der modernen Elektrotechnik hat sich die In¬ 
dustrie mächtig entwickelt; mit genauen Instrumenten und exakten Formeln 
berechnen unsere Ingenieure die Voltspannung, die Stromstärke usw.; aber 
selbst ein Lord Kelirin mußte zugestehen, daß wir nicht wissen, was die 
Elektrizität ist. Es hat auch keinen Sinn, die Frage aufzustellen: Was 
ist es? Es ist ja kein „Wesen“, kein „Agens“. Das Wort Elektrizität ist 
nur eine zusammenfassende Bezeichnung für Erscheinungen, die unter ganz 
bestimmten Bedingungen zustande kommen, und die wir „elektrische“ 
nennen. 

Ebenso wissen wir in keiner Weise, was die Seele ist, und wir 
brauchen uns im Grunde nicht weiter darum zu kümmern. Wie eine Elek¬ 
trotechnik sich ohne Lösung des Grundproblems der Elektrizität hat ent¬ 
wickeln können, so kann auch eine Psychotherapie bestehen, ohne daß wir 
uns über eine Frage zu einigen versuchen, welche wahrscheinlich unlösbar 
bleiben wird. 

Wissenschaftlich völlig unergründet bleibt eben eine Erscheinung des 
psychischen Geschehens: das Bewußtsein. 

Wohl können wir uns vorstellen, wie ein an der Peripherie appli¬ 
zierter Heiz eine Bewegungswelle auslöst; wir können sie längs der Nerven- 
stämme verfolgen und die Zeit bestimmen, nach welcher sie das Gehirn 
erreicht. Keine Schwierigkeit bietet die Annahme, daß diese Bewegung sich 
den Ganglienzellen der Rindenschicht mitteilt, sie in Vibration versetzt 
und physiko-chemische Veränderungen in den Zellen bedingt. Auch zahl¬ 
reiche Interferenzen dieser Welle mit anderen, den verschiedenen Sinnes¬ 
organen entstammenden oder in den Zentren aufgespeicherten Wellen 
können wir mit unserem geistigen Auge sehen. Rätselhaft, bleibt aber 
dieses geistige Auge, d. h. die Umwandlung der materiellen Reizerschei¬ 
nung in die psychologische Wahrnehmung, und zwar nicht etwa 
als Bewußtsein der bestehenden mechanischen Vibration, sondern als 
eine Vorstellung, als ein von dem empfindenden Ich gesehenes Bild.— 
Vor dieser Frage steht der menschliche Verstand still. Das ist die Tat¬ 
sache, über welche uns die modernen biologischen Forschungen ebenso- 


i 



3 


Uber Psychotherapie. 

-wenig Klarheit gebracht haben wie die scharfsinnigen Grübeleien der 
Philosophen aller Zeiten. Sollten wir warten, bis diese Frage entschieden 
ist, so müßten wir wohl auf eine praktische Verwertung der Psycho¬ 
therapie gänzlich verzichten. 

Die Metaphysik hat ihre volle Berechtigung, entspringt sie doch dem 
Wunsche des Menschen, die Frage seiner Existenz zu ergründen und in 
den gewonnenen Anschauungen einen Halt für seine schwierige Lebens¬ 
führung zu finden. 

Eine Kluft trennt jedoch bleibend diese auf Hypothesen und Herzens¬ 
wünsche gegründeten Ansichten von der biologischen Wissenschaft, welche 
von Tatsachen ausgeht. Nicht metaphysisch, auf Grund aprioristischer 
Glaubenssätze, sondern rein physisch, als eine „Mechanik des Geisteslebens“ *, 
muß das Problem naturwissenschaftlich aufgefaßt werden. Darüber sind 
nicht nur die Anhänger des materialistischen Monismus einig; zu diesem 
Schlüsse kommen auch Spiritualisten, ja Theologen; auch sie anerkennen, 
daß eine wissenschaftliche Psychologie sich damit begnügen muß, die Vor¬ 
gänge zu beobachten und die Gesetze festzustellen, unter welchen das 
psychische Geschehen stattfindet. 

Eine Tatsache aber dürfen wir dabei nicht beiseite lassen, nur des¬ 
wegen, weil wir sie nicht begreifen: das ist die Erscheinung des Bewußt¬ 
seins, d. h. die Umwandlung eines objektiv oder induktiv feststellbaren 
materiellen Phänomens in eine subjektive Wahrnehmung. 

Alle Funktionen unseres Organismus müssen als biologische, physiko¬ 
chemische Vorgänge in die Organe verlegt werden, folglich auch sämt¬ 
liche psychischen Erscheinungen in das Gehirn. Dagegen ist es ein Fehler, 
zu glauben, daß wir durch die Erforschung des Mechanismus die ganze 
Frage gelöst haben, und Organ und Funktion zu verwechseln, den Begriff 
„Gehirn“ oder „Nervensystem“ an Stelle desjenigen der „Seele“ zu setzen, 
folglich auch, wie wir sehen werden, die Psychopathien einfach als Cerebro- 
pathien aufzufassen. 

„Cogito, ergo sum“ bleibt eine Wahrheit trotz aller Bemühungen 
der Biologen, eine Brücke zwischen Physiologie und Psychologie oder, 
besser gesagt, zwischen dem Objektiven und dem Subjektiven zu schlagen. 
An kühnen Projekten zu diesem Brückenbau hat es wahrlich nicht gefehlt, 
nirgends sehen wir aber die ersten Spatenstiche. 

Ebenso unumstößlich bleibt ein anderer Satz eines noch älteren Phi¬ 
losophen als Descart es, nämlich des Aristoteles : Nihil est in intellectu, 
quod non fuerit prius in sensu. 

Leibniz hat denselben verunstaltet durch den Zusatz: nisi intel- 
lectus ipse. Allerdings ist dadurch ganz richtig die Tatsache der „sub¬ 
jektiven Wahrnehmung“ betont; damit wird aber auch die Intelligenz 
als ein Etwas dargestellt, welches zwar im Gehirn wohnt, aber von dem¬ 
selben wesentlich verschieden ist; der dualistische Gedanke tritt hier 
wieder auf. Aus einem ganz abstrakten Begriff macht man ein kon¬ 
kretes Etwas. 

Eine wissenschaftliche Psychologie kann jedoch nicht einen solchen 
Standpunkt einnehmen. Sie bestreitet niemandem das liecht, über die 


* M. Verworn, Die Mechanik des Geisteslebens. 2. Aufl., Verlag von B. G. Teubner 
in Leipzig, 1910. 


1* 



4 


P. Dubois : 


Grundursache aller Erscheinungen die kühnsten Vermutungen aufzustellen: 
sie aber bleibt in ihren Forschungen auf dem Gebiete der nachweisbaren 
Tatsachen. Von den Reizen ausgehend, untersucht sie die Bewegungs¬ 
vorgänge, welche durch die Reize ausgelöst werden, und betrachtet sie im 
Lichte der Energetik. Der Biologe dürfte sagen: „Reago, ergo sum“; doch 
darf er nicht vergessen, daß die Reaktion „Denken“ eben eine ganz spe¬ 
zielle ist. Wohl läßt sich das Schema des „Reflexes“ oder der „Tropis¬ 
men“ auf alle Erscheinungen des Nerven- und Seelenlebens übertragen; 
doch ist ein Ideotropismus (Reaktion auf Gedanken) viel schwerer zu 
begreifen als der Heliotropismus, Geotropismus und Galvanotropismus. 

Für die Psychologie ist das Wort „Seele“ (y-j/rj nur ein abstrakter 
Begriff, eine kurze sprachliche Bezeichnung für die psychologischen 
Funktionen unseres Gehirns, d. h. für die Bewußtseinserschei¬ 
nungen. Diese Vorgänge müssen wissenschaftlich, experimentell und durch 
logische Induktion studiert werden, wobei den objektiv wahrnehmbaren, 
durch die anderen kontrollierbaren Tatsachen der Vorzug zu geben ist. 
Indessen bleibt die Introspektion, die subjektive Betrachtung unentbehrlich. 
Sie bietet freilich große Unsicherheiten, der individuellen Fühl- und Denk¬ 
art wegen; doch dürfen wir nicht vergessen, dal* auch die sogenannte ob¬ 
jektive Betrachtung im Grunde wieder auf das subjektive Empfinden des 
Einzelnen zurückzuführen ist, auch wenn eine Übereinstimmung zwischen 
verschiedenen Beobachtern erreichbar erscheint. In letzter Instanz ist es 
immer unser Ich, welches die Weltbilder wertet und verwertet. 

Mit der wissenschaftlichen Psychologie hat somit das Grundproblem 
der Seele an sich nichts zu schaffen ; nur die Mechanik des psychischen 
Geschehens bildet den Gegenstand dieser Wissenschaft. 


Die psychologischen Vorgänge. 

Das ganze Leben ist Reaktion. Unsere Zellen, unsere Gewebe re¬ 
agieren auf die Einwirkung verschiedener Reize, welche angesammelte 
Spannkräfte auslösen, so daß Bewegungen entstehen, die dem primären 
Reize nicht proportional sind, z. B. das heftige Zurückziehen des Beines 
beim leisesten Kitzeln der Fußsohle. Auch unser Gehirn reagiert, physio¬ 
logisch gesprochen, durch materielle Vorgänge in seinen Ganglienzellen 
und Fasern, psychologisch, indem das Ich empfindet. — Dieses Emp¬ 
finden ist aber eine Vorstellung, ein geistiges Bild, eine Idee. Nicht 
den Reizzustand an sich, den „Zellentanz“, wenn ich so sagen darf, nimmt 
unsere Seele wahr; sie sieht ein Bild, wie ein Beobachter hinter der Matt¬ 
scheibe einer Kamera. 

Alles im Geistesleben ist Vorstellung. 

In der Mehrzahl der Fälle bildet ein wirklicher materieller Reiz den 
Anlaß zu einer Vorstellung. Er trifft unsere Sinnesorgane, unsere sen¬ 
siblen Nervenendigungen; er pflanzt sich gegen das Zentrum fort. Das Re¬ 
sultat des ganzen Prozesses ist die rätselhafte innere Wahrnehmung. 
Eine isolierte, sogenannte einfache Empfindung kommt kaum vor; meist 
treten mehrere sinnliche Wahrnehmungen gleichzeitig auf und werden 
dann durch den eigentlichen Denkprozeß in nähere Beziehung gebracht: 
es findet eine Synthese statt, teils aus simultan entstehenden Yorstellun- 



5 


fÜber Psychotherapie. 

gen, teils*aus schon vorhandenen aufgespeicherten Bildern. Auch ohne 
momentanen physischen Reiz, durch das komplizierte Spiel der Ideen¬ 
assoziationen, durch die intellektuelle Verarbeitung früherer, oft ver¬ 
gessener Wahrnehmungen wird die Empfindungsvorstellung, also die Emp¬ 
findung geweckt. 

Kein Denken entsteht spontan, vermöge eines von sich aus arbei¬ 
tenden Willens. Die Bilder tauchen sukzessive, in logischer, wenn auch 
individueller Verknüpfung auf; die Verschiedenheiten hängen von dem 
Schatze vorhandener Vorstellungen des Empfindenden ab. Jede Empfin¬ 
dung, auch die einfachste, wie die Empfindung eines Nadelstiches, impli¬ 
ziert ein „Unterscheiden, ein Auffassen der Verschiedenheit, ein 
elementares Vergleichen“.* Die Empfindung ist ein Vorstellen, ein 
elementares Denken. Fühlen ist Denken, und es besteht nur ein Grad¬ 
unterschied zwischen den einfachen Sinnesempfindungen und den kompli¬ 
zierten Vorstellungen, die wir gemeiniglich als Denken bezeichnen. Die 
Vorstellung ist dabei sogar die Hauptsache, die Grunderscheinung; des¬ 
halb kann der Mensch Empfindungen haben, auch ohne daß ein äußerer 
oder innerer Reiz stattgefunden hat; die assoziativ entstandene Vorstellung 
reicht vollständig hin, die Empfindung wachzurufen. Zahllose Beobachtun¬ 
gen des Alltagslebens beweisen dies zur Genüge. In seinen Untersuchungen 
über die Suggestibilität hat Dr. Schnyder** in Bern gezeigt, daß von 
300 Personen, welche einer „Schein-elektrisation“ unterworfen wurden, 
77% ihre Empfindungen, vom leisesten Kitzelgefühl bis zum horrenden 
Schmerz, genau beschrieben haben. Auch die Tatsache, daß 97% der 
Menschen der sogenannten hypnotischen Suggestion mehr oder weniger 
zugänglich sind, gibt uns einen Begriff von der unglaublichen Macht der 
Vorstellung. 

Die primäre Erscheinung jedes psychischen Geschehens ist somit 
die Vorstellung. Synonym damit sind die Ausdrücke: Weltbild, Gedanke, 
Idee usw. 

Beschränkte sich die Tätigkeit unserer Seele auf die reine Vor¬ 
stellung, d. h. auf die sinnliche Wahrnehmung von Objekten, auf den 
Nachweis von Beziehungen zwischen denselben und auf die sich daran an¬ 
knüpfenden abstrakten Gedanken, so stände der Mensch der Welt gleich¬ 
sam passiv gegenüber, wie ein indifferenter Zuschauer in einem mit dem 
Grammophon kombinierten Kinematographen. ln dieser indifferenten Be¬ 
trachtung der Weltbilder verharren wir jedoch nicht. Die meisten wahr¬ 
genommenen Bilder verden von unserem Ich gewertet und sofort durch 
Lust- und Unlustgefühle betont. Das Gefühl ist nichts anderes als eine 
gefühlsbetonte Vorstellung; sie hat einen emotionellen Charakter 
angenommen und treibt unmittelbar zur Handlung; das Gefühl ist schon 
begonnene Handlung, auch wenn unser Ich, in Ermangelung eines ver¬ 
schärften, gewissermaßen reflektierten Bewußtseins, den Vorgang nicht oder 
kaum bemerkt. Das Wort „Emotion“ deutet auf diese Wirkung des Ge¬ 
fühles hin; es ist abgeleitet von „emovere“, also von „movere“, bewegen. Daher 
die unwillkürlichen, oft unbewußten Geberden, die Mimik, welche unsere Gefühle 

* H . Höß'dinr/, Psychologie. (Deutsche Ausgabe von F.BtniUxcn, Leipzig, 
<). R. Reisland, 1901.) 

** L’exaineu de la suggestibilite ehez les nervcux. Aich, de Psychologie, 1ÖU4. 
Nr. 13, Geneve. 



verraten. die zahlreichen Bewegungen. wei he wir nnbewn» t ausführen 
und welche an» eine Erklärung gehen für d:e Ersehe.nun gen des Tiseh- 
rioken-, des sogenannten Gedankenlesens usw. 

Vorstellungen können kalt. unbetont bleiben: der emotionelle Vor¬ 
gang bleibt aus. Dies ist der Fall beim Lesen eines indifferenten Briefes, 
einer Zeitung, eines wissenschaftlichen Werkes: nur der reine Intellekt ist 
dabei in Tätigkeit. Immerhin machen si< h schon hier gewisse Lust- und 
Lniustgefühie geltend, die uns dazu treiben. d:e Arbeit mit mehr oder 
weniger Intere-se fortzusetzen. Viele unserer Vorsteüangen werden aber 
intensiver betont: es kommt zu einem wahrnehmbaren Gefühl, welches 
als emotioneller Vorgang schon eine Wirkung auf die physiologischen 
Funktionen ausübt. selbst wenn wrir uns der seelischen Gemütsbewegung 
nicht klar bewubt sind. 

Wann tritt diese Gefühlsbetonung der Vorstellungen auf? — Meiner 
An-icbt nach, sobald unsere materiellen oder sittlichen Interessen berührt 
werden. Mit der Eigenliebe beginnt die Umwandlung der kalten Vor¬ 
stellung in ein warmes Gefühl, welches unabwendbar die Handlung zur 
Folge haben wird, wenn nicht ein anderes Gefühl mit dem ersten sozusagen 
interferiert 

Her harmlose Brief wird uns zum Erröten bringen, wenn er einen 
Vorwurf enthält: er wird uns za sofortigem Handeln treiben, wenn er uns 
an eine vergessene Pflicht mahnt. Der Zeitungsartikel kann uns in Auf¬ 
regung versetzen, wenn wir eine gräbliche Tat. einen Justizmord, eine ver¬ 
hängnisvolle politische Umwälzung erfahren. Die wissenschaftliche Arbeit, 
die als rein intellektueller Vorgang betrachtet wird, kann unser Gemüt 
mehr oder weniger erregen, wenn wir in der gelesenen Abhandlung un¬ 
seren Narnen an eine übelwollende Kritik geknüpft finden. 

In der Kegel sind diese Lust- und Unlustgefühle sehr persönlich, 
sagen wir egoistisch: wenn es unser teures Ich angeht, reagieren wir am 
lebhaftesten. Doch können wir auch altruistisch empfinden und für das 
Wohl der anderen, der gesamten Menschheit, für ideale Bestrebungen in 
Aufregung geraten. Allein, es kommt am Ende immer aufs gleiche heraus. 
Unsere Vorstellungen werden gefühlsbetont, sobald unsere materiellen 
und ethischen Interessen im Spiele sind. Es ist ein Selbsterhaltungs¬ 
trieb im weitesten Sinne des Wortes, welcher die Umwandlung bedingt 
und die Gefühlsregungen mit ihrer Schar von physiologischen Begleit¬ 
erscheinungen und mit ihren Folgeerscheinungen, den Flandlungen, ent¬ 
stehen läbt. Eine einzige Triebfeder setzt also den Menschen in Bewegung: 
das Gefühl. 

Mannigfaltig, unerschöpflich sind die menschlichen Gefühle. Der Li¬ 
terat, der das menschliche Getriebe schildert, spielt mit diesen Gefühls¬ 
regungen wie der Tonkünstler mit den Tönen und findet immer neue 
Schöpfungen. Fis gibt aber eigentlich nur zwei Grundgefühle: die Lust¬ 
gefühle und die Unlustgefühle, welche zwei Regungen entfachen: das 
Begehren und die Furcht. Ersteres treibt den Menschen vorwärts zur 
Erreichung des Gewünschten; letztere hält ihn zurück oder jagt ihn in die 
Flucht. Ja, man kann in der Vereinfachung noch weiter gehen and sagen: 
Der Mensch hat nur einen Beweggrund zum Handeln, das Begehren, sei 
es das positive Begehren, dali etwas geschehe, sei es das negative Be¬ 
gehren, dali etwas nicht geschehe. 



7 


Über Psychotherapie. 

Psychisch sind also, nach unserer Auffassung, alle subjektiven 
Wahrnehmungen des denkenden und fühlenden Ichs, d. h. die Vorstel¬ 
lungen an sich, von den einfachsten Empfindungen bis zu den kompli¬ 
ziertesten Gedankenkomplexen, und die Gefühle, welche daraus entsprin¬ 
gen, sobald unser Interesse in Frage steht. Diese Vorgänge entziehen 
sich der direkten objektiven Beobachtung von Seite der anderen; sie können 
uns nur durch die Aussagen des empfindenden Individuums bekannt werden. 
— Somatisch dagegen, aber psychogen entstanden, sind alle physiolo¬ 
gischen Störungen, welche die Gefühlsemotion verraten (Mimik, Geberden, 
Herzklopfen, vasomotorische Erscheinungen, Drüsensekretion, Zittern usw.). 
Somatisch, aber ebenfalls psychogen sind unsere Handlungen, so weit 
sie nicht als einfache, auch in der Bewußtlosigkeit noch mögliche Reflexe 
betrachtet werden müssen. Es scheint mir wichtig, daß man diese zwei 
Begriffe, psychisch und psychogen, nicht verwechselt. 

Den Namen psychisch möchte ich beschränkt wissen auf die 
Geistes- und Gemütszustände an sich, welche nur subjektive 
Existenz haben können. Somatisch dagegen sind alle von anderen 
Beobachtern objektiv nachweisbaren Vorgänge. Auf diese Erscheinungen 
beabsichtigt die moderne, sogenannte objektive Psychologie ihre Unter¬ 
suchungen zu beschränken, in der Meinung, daß nur auf diesem 
Wege positive Resultate erzielt werden können. — Sie vergißt oft, 
daß sie dabei nur Enderscheinungen beobachtet und dadurch eigent¬ 
lich keinen Einblick in das feinere Getriebe des psychischen Geschehens 
gewinnt 

Im Grunde genommen sind auch die psychischen Erscheinun¬ 
gen insofern somatisch bedingt, als gegenwärtige oder aufgespeicherte 
Sinnesreize sie hervorgerufen haben und auch bleibende körperliche Zu¬ 
stände den Ablauf der Reaktion beeinflussen können. Umgekehrt haben 
wir betont, daß viele somatische Vorgänge als psychogen zu bezeich¬ 
nen sind, weil sie durch Vorstellungen wachgerufen werden. 

Diese Betrachtungen zeigen uns, daß eine wissenschaftliche Psycho¬ 
logie monistisch denken muß und eine scharfe Trennung von Leib und 
Seele nicht annehmen kann. Dagegen löst diese notwendige Betrachtungs¬ 
weise das eigentliche Problem der Seele in keiner W T eise; immer stoßen 
wir auf die unbegreifliche Tatsache des Bewußtseins, auf die rätsel¬ 
haften Funktionen des „Neencephalon“ (Edinger), dessen Entwicklungs¬ 
stufen sich vom niederen Tiere bis zum Menschen verfolgen lassen. Es 
war ein Fehler vieler Monisten, zu glauben, eine Frage gelöst zu haben, 
vor welcher ein Du Bois-Reymond in seiner „Ignorahimus-Rede“ Halt machen 
mußte. 

So kompliziert der menschliche Geist auch ist, läßt sich doch das 
ganze psychische Geschehen auf drei Vorgänge zurückführen: 

1. Die Vorstellung, d. h. ein rein intellektueller Vorgang, auch 
wenn er sich auf die bloße subjektive Wahrnehmung einer Empfindung 
beschränkt. 

2. Das Gefühl, bei welchem eine Betonung der Vorstellung durch 
einen emotionellen Vorgang stattfindet, sobald der Erhaltungstrieb, im 
weitesten Sinne des Wortes, in den Vordergrund tritt. Hand in Hand damit 
treten die physiologischen Erscheinungen der Emotion mehr oder weniger 
intensiv auf. 



H 


P. DuIm.U: 

3. Die Handlung, welche auf das Gefühl folgt, wie der Schatten 
auf den Gegenstand. 

Das Wort Wille der gewöhnlichen Sprache fällt dabei weg, denn, 
wie schon Spinoza es erkannte: Wille ist Begehren. Wir nennen Willen das 
Endbegehren, welches zur Tat führt, wenn seiner Verwirklichung nichts 
mehr entgegensteht. 

Die Ausdrücke Intelligenz. Vernunft. Verstand. Urteil usw. 
bezeichnen nicht, wie in der früheren Psychologie, bestimmte Vermögen 
( Fakultäten) unserer Seele, als immaterielle Substanz gedacht, sondern wir 
bezeichnen damit, in völlig abstrakter Weise, die noch rätselhaften Vor¬ 
gänge, welche sich wahrscheinlich in der Corticalschicht des Gehirns ab¬ 
spielen, und welchen wir die Fähigkeit verdanken, zu verstehen, zu ver¬ 
gleichen, zu urteilen, kurz, zu denken. 

Das Gedächtnis, welches die für das psychologische Leben so wich¬ 
tige Aufspeicherung früherer Eindrücke gestattet, kann biologisch als ein 
Hesiduum einer stattgehabten Ladumr, beruhend auf einem physiko-ehemi- 
sehen Prozeß, betrachtet werden: rätselhaft bleibt aber das Vermögen des 
Ichs, alte und neue Vorstellungen zu vergleichen, synthetisch zusammen zu 
knüpfen, etwa wie ein Photograph, der in einer Sammlung von exponierten 
Platten die gewünschten heraussucht und verwertet. Der physiko-chemische 
Vorgang im Gehirn ist vergleichbar mit dem Entwickeln der belichteten 
Platte: schwer verständlich bleibt aber die Besichtigung durch den Beob¬ 
achter. den wir Seele nennen. 

Das Wohlergehen eines jeden Menschen ist von dem richtigen Spiele 
dieser psychologischen Funktionen, d. h. von seiner Fühl- und Denk¬ 
anlage abhängig. Jeder Mensch hat eine eigene Persönlichkeit und an der 
Bildung dieser Persönlichkeit können nur zwei Faktoren beteiligt sein: die Erb¬ 
lichkeit und die Erziehung, beide Begriffe im weitesten Sinne aufgefaßt. 

Die Rolle der Erblichkeit hat man entschieden überschätzt. Fest¬ 
stehend ist zwar die Tatsache der Vererbung vieler leiblichen Eigen¬ 
schaften : überall, bei Tieren und Menschen, sehen wir die Ähnlichkeit mit 
den Eltern und Großeltern, mit noch älteren Familienangehörigen. Auf 
somatischem Gebiet ist die Herrschaft des Atavismus und der Heredität 
eine unbestreitbare Tatsache. 

Man hat jedoch etwas voreilig daraus den Schluß gezogen, daß dieses 
Gesetz auch für die psychischen Eigenschaften vollkommene Geltung hat. 
Auf den ersten Blick scheint dem auch so: wir gleichen unseren Vor¬ 
fahren seelisch ebenso wie leiblich. Aber die Sache ist nicht so einfach, 
wie man vielfach annimmt. — Zur Feststellung des hereditären Bestandes 
sollte die Beobachtung unmittelbar nach der Geburt stattfinden, was un¬ 
möglich ist, da wir körperlich und seelisch noch auf der niedrigsten Stufe 
der Entwicklung stehen. Sobald aber eine gewisse Zeit verstrichen ist, so 
haben s hon eine ganze Anzahl erzieherischer Einflüsse sich geltend ge¬ 
macht und es wird immer schwieriger, das Anerworbene vom Grundkapital 
scharf zu trennen. 

Hereditär sind wohl manche Ähnlichkeiten des rohen Körperbaues, 
der physischen Konstitution: in unserer Haltung, in den Bewegungen un¬ 
serer Gliedmaßen zeigen sich familiäre Eigentümlichkeiten, die zum Teil 
angeboren, zum Teil aber auch anerzogen, durch Nachahmung entstanden 
und, wie die Mimik, psychogen bedingt sein können. 



Über Psychotherapie. 


9 


Eine psychische Heredität, im wahren Sinne des Wortes, kann nicht 
angenommen werden. Zum psychischen Geschehen gehören vor allem Vor¬ 
stellungen, welche, wenn sie gefühlsbetont werden, zum Handeln treiben. 
Das neugeborne Kind hat aber keine Vorstellungen, außer den niedrigen, 
welche den physiologischen Bedürfnissen entstammen. Während beim Tiere 
dieses instinktive Vorstellungsleben eine bewunderungswürdige Entwicklung 
erfährt, verkümmert beim Menschen der Instinkt; er wird ersetzt durch eine 
höhere, aber sich langsam auf dem Boden der Erfahrung emporhebende 
Intelligenz. Das menschliche Denkinstrument ist komplizierter, gestattet 
eine viel höhere Tätigkeit, arbeitet jedoch weniger präzis als der tierische 
Instinkt. 

Was kann in unserem geistigen Schatze vererbt sein? — Etwa Vor¬ 
stellungen, d. h. Gedanken, Ideen, Gefühle? — Keineswegs. Nur die mate¬ 
riellen Grundlagen des psychischen Geschehens können durch den rein 
materiellen Prozeß der Vererbung übertragen werden. Die Eigenschaften 
unserer verschiedenen Gewebe, auch der Gehirnsubstanz, sind allerdings 
gegeben; dadurch erhalten unsere Organe, unser Nervensystem vor allem, 
eine bestimmte Reaktionsfähigkeit, ein Vermögen, gewisse Reize mehr oder 
weniger gut aufzunehmen und auf diese Empfindungsvorstellungen mit 
Lust- und Unlustgefühlen zu reagieren. Damit ist der Entwicklung unserer 
ganzen Persönlichkeit eine bestimmte Richtung gegeben. Aber, wie ein 
armer Mensch, welchem bei der Geburt keine Anwartschaft auf Vermögen 
zu Gebote stand, sich dennoch durch die Gunst der Verhältnisse zum 
Reichtum emporheben kann, so kann auch eine von der Natur stiefmütter¬ 
lich behandelte Persönlichkeit sich entwickeln. 

Bei voller Anerkennung der Wichtigkeit der primären hereditären 
Anlage muß ich den Wert der erzieherischen Einflüsse ganz besonders 
hervorheben. Sie wirken von der Geburt an auf uns ein, nicht nur in Form 
der gewollten Erziehung seitens unserer Eltern und sonstigen Erzieher, 
sondern, vermöge des Nachahmungstriebes, auch durch die beständigen und 
zahllosen Beeinflussungen des sozialen Milieus und der Klima- und Woh¬ 
nungsverhältnisse. Die Menschen sind in dieser Beziehung wie Herden¬ 
schafe; sie lassen sich beständig durch das Beispiel der anderen bestim¬ 
men. Zu der Bildung des Charakters trägt die psychische Ansteckung viel 
mehr bei als die durch Vererbung gegebene Schädelform. 

Im zivilisierten Europa sind die Rassen durch Vermischung nahezu 
verschwunden; es wäre heutzutage schwer, Römer-, Gallier-, Germanen¬ 
typen zu unterscheiden, und doch trennen sich Italiener, Franzosen und 
Deutsche noch ziemlich scharf voneinander in ihrer anerzogenen Fühl- und 
Denkart. Findet die Übersiedelung einer Familie in ein fremdes Land 
statt, so genügen wenige Generationen, ja eine einzige, um den individuellen 
Charakter zu verändern, ihn den nationalen Verhältnissen völlig anzu¬ 
passen. Nicht nur denkt, fühlt und handelt ein solcher Mensch anders; 
die Lebensgewohnheiten wirken sogar auf das Leibliche; es findet eine 
tiefe Umwandlung der psychischen und physischen Persönlichkeit statt. 

Trotzdem ich die angebornen „Minderwertigkeiten“, welche das Los 
der Menschen so verschieden gestalten, keineswegs verkenne, muß ich den 
erzieherischen Einflüssen entschieden die Hauptrolle zuweisen. Einzig durch 
Erziehung können wir diese traurige Ungleichheit etwas mildern und 
die langsame, aber stets fortschreitende Kultur fördern. Diese Erziehung 



10 


P. D u b o i s : 


bezweckt, den Menschen zu einer glückbringenden Lebensführung, zu einem 
zweckmäßigen Handeln zu bringen. 

Durch die Autorität können wir auf die Handlungen direkt ein¬ 
wirken, die schlechten verbieten, die guten befehlen. Zu diesen Mitteln 
haben die Eltern, die Erzieher, die Kirche und der Staat nur zu sehr ge¬ 
griffen. Lassen wir uns aber durch die raschen Erfolge solcher Methoden 
nicht blenden; sie erniedrigen die Menschheit. Es gibt nur ein rationelles 
Mittel, die Handlungen zu beeinflussen, die schlechten zu bekämpfen 
und die guten zu fördern, das ist die Gemütsbildung, das Züchten 
edler Gefühle. Da aber die Gefühle nur gefühlsbetonte Vorstellungen 
sind, so bleibt nichts anderes übrig, als die Vorstellungen der steten 
Kritik der Vernunft zu unterstellen. Dies kann nur geschehen durch eine 
Dialektik, welche die Richtigkeit und Zweckmäßigkeit ethischer Anschau¬ 
ungen für das Wohl des Einzelnen wie der gesamten Menschheit zu be¬ 
weisen sucht. Trotz aller Anfechtungen von Seite einiger Psychologen, der 
meisten Literaten und zahlloser sich als „Gemütsmenschen“ ausgebender 
Personen, welche eine scharfe Trennung des Gemütslebens vom Geistes¬ 
leben annehmen, bleibt dennoch die Vernunft siegreich. Die sokratische 
Idee beherrscht die Welt; alles Geschehen hat seinen bestimmten Grund, 
und unser Heil liegt in der richtigen Wertung der Weltbilder. Aus allen 
sinnlichen Wahrnehmungen, aus allen Vorstellungen hat unsere Seele die 
Aufgabe, eine Synthese vorzunehmen, damit ein klares, vollständiges Bild 
der Wirklichkeit entsteht. Diese Arbeit ist eine schwierige. Die große 
Menge denkt kaum oder nur halb, woraus ein verfehltes Gemütsleben und 
schlechte Taten entspringen. Auch der Begabteste hat eine unendliche 
Mühe, „richtig einzustellen“, alles in klarem Lichte zu sehen und auf Grund 
dieser Einsicht gut zu handeln. Einen Gott müßten wir denjenigen nennen, 
welcher dies zustande brächte; der Mensch kann nur danach streben, dem 
Ziele näher zu kommen, und wie wenig es ihm gelingt, wissen wir zur 
Genüge. 

Das Publikum und die Ärzte sind geneigt, dem Körper einen großen 
Einfluß auf den Geist zuzuschreiben, und zwar bis zu einem gewissen 
Grade auch mit Recht. Der körperliche Gesundheitszustand übt auf den 
Ablauf der psychologischen Vorgänge einen großen Einfluß aus; man hat 
jedoch diesen Einfluß entschieden übertrieben. 

Gewiß unterliegt das Gemütsleben eines jeden Menschen erheblichen 
Schwankungen infolge physiologischer und pathologischer Vorgänge. Wie 
Stadelmann es treffend geschildert hat*, müssen wir neben der habi¬ 
tuellen Fühlanlage auch eine momentane Fühllage unterscheiden. Sie 
verändert sich bei jedem Menschen mehr oder weniger in der Nacht, im 
Zustande der Ermüdung, im Verlaufe verschiedener Krankheiten, beim 
Weibe in der Menstrualzeit; schon beim gesunden Menschen läßt sich eine 
gewisse Periodizität nachweisen, deren Übertreibung ein Merkmal verschie¬ 
dener psychopathischer Zustände ausmacht. Alle diese Einflüsse sind nicht 
zu leugnen. Wenn aber diese somatischen Zustände nicht durch anato¬ 
mische Veränderungen oder durch Intoxikationen eine gewisse Abnahme 
der Intelligenz, also einen beginnenden Verblödungsprozeß bewirken, so 


* Das Wesen der Psychose von H. Stade!mann. (München, Verlag der Ärztlichen 
Rundschau, Otto Gmelin.) 



Über Psychotherapie. 


11 


bleiben die intellektuellen Fähigkeiten erhalten; in dem Schatze unserer 
Kenntnisse, in unserem Vermögen, sie zu verwerten, d. h. logisch zu denken, 
bemerken wir keinen Defekt; ich möchte sagen: auch in der Krankheit 
erkennen wir, daß 2x2 = 4 ist. 

Dagegen verändern sich ganz erheblich die Vorstellungen, welche 
durch Lust- und Unlustgefühle betont werden. Das leibliche Unwohlsein 
bedingt eine abnorme Fühllage, in welcher wir die Weltbilder anders 
werten als im normalen Zustande und folglich mehr oder weniger abnorm 
fühlen und denken. Hat aber der Intellekt nicht gelitten, so sind wir der 
Umwandlung unseres fühlenden Ichs wohl bewußt und können, wenn auch 
mit Mühe, auf unsere Stimmung korrigierend einwirken. Ja, in vielen 
Fällen erkennen wir mit dem Intellekte die Unrichtigkeit, manchmal die 
Absurdität unserer Vorstellungen, und bleiben gleichwohl unter dem Ein¬ 
druck des Gefühles. Der emotionelle Vorgang hat eben schon stattgefunden, 
und der vergeht nicht so schnell; er klingt nach, auch wenn die Vernunft 
unsere Seele beruhigen möchte. Sehr oft gelingt es uns jedoch, uns aus 
unserer Stimmung herauszuarbeiten oder wenigstens bei einem anderen 
Anlasse die Vernunftgründe rascher in Anwendung zu bringen. Diese 
Möglichkeit, unsere Fühllage auch in der Krankheit verändern zu können, 
und zwar durch die Eingebungen unserer Vernunft, sollten wir nie ver¬ 
gessen. Wir sind zu sehr geneigt, passiv in dem abnormen Zustande zu 
verweilen, unsere „Launen“ den „Nerven“ zuzuschreiben, uns hinter der 
Krankheit zu verschanzen. 

Keine Organerkrankung, ja nicht einmal eine Gehimkrankheit ver¬ 
mag an sich die Seele zu verändern. Der grobe materielle Insult kann 
wohl auf die Rindenschicht des Gehirns, auf verschiedene Zentren und 
Faserzüge einwirken; dadurch wird aber das psychische Geschehen nicht 
qualitativ, sondern nur quantitativ verändert; nie hat eine Hirnläsion 
einen unrichtigen Gedanken heraufbeschworen. — Intoxikationen, z. B. 
durch Alkohol, oder meningitische Prozesse können Exzitationszustände bis 
zur Manie und Depressionszustände bis zur völligen Hemmung verursachen 
und zuletzt zur Vernichtung des Seelenlebens führen. Der eigentliche 
Gang der Ideenassoziationen wird aber durch diesen materiellen Prozeß 
an sich nicht wesentlich beeinflußt, und das Benehmen des Individuums 
verrät vielmehr seine primäre Fühlanlage als den spezifischen Effekt des 
Giftes oder der anatomischen Veränderung. Daher die sehr individuellen 
Äußerungen des Rausches, der Reaktion auf allerlei Gehirngifte, daher 
auch die professionellen Delirien, welche, wie der Traum, einen Einblick 
in die Seele des Kranken gestatten. Die Ausfallserscheinungen infolge 
lokalisierter anatomischer Erkrankungen können das psychische Geschehen 
wohl lückenhaft, durchlöchert erscheinen lassen, den Denkprozeß erheblich 
beeinträchtigen; niemals aber weichen dadurch die noch lose zusammen¬ 
hängenden Vorstellungen von dem früheren Besitze der Persönlichkeit ab. 
Erst die beginnende Intelligenzabnahme vernichtet die Kritik, so daß die 
Vorstellungen immer mehr den Charakter des Absurden annehmen und 
zur fixen Idee werden. Als eine Folge histologischer Veränderungen des 
Gehirns kann ich nur Exzitations- und Lähmungserscheinungen ansehen; 
die ersteren im Beginn und für relativ kurze Zeit, die letzteren bleibend 
und zur Demenz führend. Aber auch dadurch wird der Mensch noch keine 
andere Persönlichkeit; erkennbar bleibt immer noch seine primäre Fühl- 



12 


P. Dul>ois : 


anlage, welche er der Heredität und der Gesamterziehung verdankt. Wir 
stehen hier wieder vor dem Rätsel der Idee, die wir nicht in einem 
Zentrum lokalisieren können. 

Die Eigentümlichkeit der „Reaktion“, die wir als ..Denken“ be¬ 
zeichnen, erhellt auch aus den Wirkungen des elektrischen Stromes. 
Bekanntlich kann der Physiologe sämtliche natürlichen Reize durch den 
elektrischen Reiz ersetzen. Die Galvanisation des Auges ruft Licht¬ 
erscheinungen hervor; das Ohr reagiert auf den Stromschluß mit Ge¬ 
hörsempfindungen ; Geruch- und Geschmacksempfindungen können durch 
den elektrischen Strom hervorgerufen werden; alle sensiblen und motori¬ 
schen Nerven reagieren auf Stromschwankungen. Am interessantesten 
ist wohl gerade die Wirkung auf die motorischen Nerven, welche die 
ganze Muskulatur innervieren. Hier ersetzt die Elektrizität geradezu den 
W T illen, d. h. das Vermögen, das der Mensch als sein Höchstes betrachtet. 
Durch geschickte Handhabung der Elektroden kann man sämtliche will¬ 
kürlichen Bewegungen nachahmen, selbst die Mimik. Dagegen hat noch kein 
Physiologe durch die Elektrizität eine Idee produziert oder korrigiert. 
Deshalb ist der Gedanke, das psychische Geschehen eines Psychopathen 
elektrisch beeinflussen zu wollen (der Versuch ist gemacht worden), ebenso 
albern wie der Vorschlag eines verstorbenen Irrenarztes, Wahnideen ver¬ 
mittels Durchschneidung von Assoziationsfasern hemmen zu wollen. So grob 
läßt sich das Problem der Psyche nicht anfassen. Nolens volens müssen 
wir das Rätselhafte des Fühl- und Denkprozesses anerkennen und uns be¬ 
gnügen mit den Erkenntnissen, welche uns die objektive Psychologie, ver¬ 
bunden mit der Introspektion, liefern kann. Den anderen Fragen gegen¬ 
über müssen wir uns „agnostisch“ verhalten, solange die Biologen kein 
schärferes Licht auf dieses Gebiet geworfen haben. 

Der Einfluß meteorologischer Vorgänge auf die Gemütsstimmung 
wird von Kranken und Gesunden sehr oft empfunden, und bei Psycho¬ 
pathen kann die Witterung erhebliche Verschlimmerungen hervorrufen. 
Anhaltend schlechtes Wetter trübt schließlich die Stimmung des fröhlichsten 
Menschen, und die Sonne wirkt belebend auf Körper und Geist. Doch muß 
man auch nicht vergessen, daß ein glückliches Ereignis sehr rasch unsere 
Stimmung heilend zu beeinflussen vermag, und daß wir auch bei schönem 
Wetter in Depression verfallen können. Wer in einer Lotterie das große Los 
gewinnt, kümmert sich wenig um die trübe Witterung, auch wenn er kurz 
zuvor sich bitter über das Wetter beklagte“, und eine schlechte Nachricht 
beseitigt bald die gute Wirkung eines sonnigen Tages. Daraus erhellt, 
daß diese meteorologischen Einflüsse nicht unbedingt ihre Wirkung aus¬ 
üben, sondern daß Gegenvorstellungen irgend welcher Alt den Seelenzustand 
verändern können. Es ist leicht einzusehen, daß derjenige, welcher gewohnt 
ist, durch eine gesunde Lebensphilosophie seine Lebensfreude zu wahren, 
diesen Witterungseinflüssen mehr entrinnt als kleinmütige, pessimistisch 
angelegte Naturen. 

Aus diesen Betrachtungen läßt sich ein wichtiger Schluß ziehen, näm¬ 
lich der, daß allerdings somatische Vorgänge aller Art einen großen Einfluß 
auf den Gemütszustand haben können, daß aber der Geist sich zu wehren 
und bis zu einem gewissen Grade diesen Einflüssen zu widerstehen vermag. 
Auch hierin kommt es auf die geistige Persönlichkeit an, auf den Schatz 
an anerzogenen, ermutigenden Anschauungen. 



Psychotherapie. 


13 


Die Frage ist auch keineswegs gelöst, ob die meteorologischen Ein¬ 
flüsse direkt auf den Körper einwirken, chemotaktisch, ähnlich wie bei 
den heliotropen Erscheinungen gewisser Pflanzen und Tiere, oder indirekt, 
auf dem Wege schon bestehender Ideenassoziationen, wie Sonne-Heiterkeit, 
grauer Himmel-Traurigkeit. Auf diese Macht vorgefaßter Stimmungen hat 
man zu wenig aufmerksam gemacht; sie spielen eine große Rolle im 
Leben der Gesunden und Kranken. 


Die psychopathologtechen Vorgänge. 

Schon in der Physiologie ist die Trennung des Pathologischen vom 
Normalen sehr schwer. Sind Veränderungen der Gewebe durch fremde Ur¬ 
sachen (Infektionen, Intoxikationen, Traumen usw.) oder durch konstitu¬ 
tionelle Anlagen (Diathesen der alten Autoren) bedingt, so ist der Be¬ 
griff Krankheit ein sehr klarer. Sobald wir aber nur Funktionsstörungen 
eines anatomisch gesunden Organs vorfinden, wird die Trennung zwischen 
Krankhaftem und Normalem eine konventionelle. Wann erreichen bei kör¬ 
perlicher Anstrengung das Herzklopfen und die Atemnot die Grenze des 
Krankhaften? Wieviel Nahrung kann ein gesunder Magen ohne Schädi¬ 
gung der Funktion ertragen? Wo beginnt die Diurese eine pathologische 
zu werden? In allen diesen Fragen fehlt uns zur Beurteilung ein be¬ 
stimmter Maßstab, eine Norm. 

Im Gebiete des „Seelischen“ ist die Frage noch heikler, und mit 
Recht sagte Griesinger: „Das Dilemma, ob ein Mensch geisteskrank ist 
oder nicht, ist in vielen Fällen nicht zu lösen.“ 

Kein Mensch besitzt volle seelische Gesundheit; keiner kann sich 
rühmen, niemals falsche, der Wirklichkeit nicht adäquate Vorstellungen 
gehabt zu haben; keiner hat es vermocht, immer richtig unter dem Ein¬ 
flüsse normaler Vorstellungen und Gefühle zu handeln. 

Eine scharfe Grenze zwischen normalem und pathologischem Geistes¬ 
und Gemütsleben gibt es nicht. Wir sind genötigt, willkürlich vorzugehen 
und die Handlungen — denn auf diese kommt es an — nach den An¬ 
schauungen der meisten Menschen oder eines Kreises von kompetent sich 
erachtenden Persönlichkeiten zu beurteilen. In den zahlreichen Fällen, wo 
Kranke in Anstalten untergebracht oder entmündigt werden sollen, gibt 
diese Unsicherheit in der Beurteilung häufig Anlaß zu Streit zwischen 
Ärzten, Juristen und Publikum. 

Vorübergehende Geistesstörungen, z. B. Delirien und Aufregungs¬ 
zustände, können im Verlaufe der verschiedensten Krankheiten in die Er¬ 
scheinung treten. Länger dauernde Störungen im Geistes- und Gemüts¬ 
leben verdienen die allgemeine Bezeichnung: Psychopathien. 


Die Psychopathien. 

Bei der Betrachtung der Psychopathien, im allgemeinsten Sinne des 
Wortes, haben die Ärzte verschiedene Irrtümer begangen. 

Verhängnisvoll war vor allem die materialistische (somatistische 
oder organizistische) Auffassung, welcher wir schon in den hippokra- 



14 


P. D r : b o i s : 


tischen Schriften begegnen und welche die Psychopathien als Krankheiten 
de« leiblichen Organismus ansieht- Primäre Veränderungen des Denkorgans 
infolge fehlerhafter Blutmischung sollten an den Storungen des Geistes¬ 
und Gemütslebens schuld sein. Namentlich der Verunreinigung der Säfte 
durch Galle und andere Ausscheidung«produkte wurde eine grobe Wich¬ 
tigkeit beigemessen: daher auch die Behandlung durch Aderlaß. Brech- 
und Abführmittel. Dieser Irrtum der alten Ärzte war um so eher ver¬ 
zeihlich. als sie mehr die akuten, mit Fieber and Delirien verlaufenden 
Fälle im Auge hatten. 

Diese somatistische Anschauung hat zu allen Zeiten die Mehrzahl der 
Ärzte für sich gehabt, und sie beherrscht noch jetzt die offizielle Medizin, 
namentlich seitdem die Gehirnforschung erhebliche Fortschritte zu ver¬ 
zeichnen hat. Aber es hat auch immer ausgezeichnete Ärzte gegeben, 
welche, sei es von religiös-spiritualistischen. sei es von wissenschaftlich- 
monistischen Ansichten aussehend, den Begriff der „Seele* aufrecht er¬ 
halten und neben der physischen auch eine psychische Behandlung be¬ 
fürwortet haben. 

In den früheren Zeiten des Altertums, namentlich bei den Juden und 
Griechen, wurde die Verrücktheit meistens einer Einmischung der Götter 
in das Leben der Menschen zugeschrieben: doch taucht auch der vernünf¬ 
tige Gedanke auf. daß die Leidenschaften: Zorn. Rache. Liebesgram. Ehr¬ 
geiz. Entmutigung, religiöser Fanatismus, zur Umnachtung des Geistes 
führen können. So werden Fälle von Melancholie auf ein betrübendes Er¬ 
lebnis zurückgeführt und dabei betont, daß die Heilung durch Beseitigung 
der schädlichen Verhältnisse erzielt wurde. Die alte Geschichte von dem 
Hypochonder, welcher eine Schlange im Magen zu haben glaubte, und 
durch Anwendung eines Brechmittels, wobei eine Schlange ins Gefäß ge¬ 
bracht wurde, sofort geheilt war, finden wir schon bei Alt.r. r. Trolles. 

Aber die meisten Ärzte des Altertums sind „Organizisten“ und der 
Kompilator Aetius </>4Ö p. J.Chr.) schreibt die „Insania* einer Entzündung 
der Hirnhäute zu: er versucht sogar eine Lokalisation: Befällt die Ent¬ 
zündung das Vorderhirn, so ist die Phantasie gestört: ist das Mittelhirn 
befallen, so leidet die Intelligenz; die Erkrankung der hinteren Gehirn¬ 
teile beeinträchtigt das Gedächtnis. 

Im ganzen Mittelalter herrscht der abergläubische Gedanke der 
Teufelbesessenheit, und als Heilmittel werden Gebete. Handauflegen, Exor¬ 
zismen. Weihwasser, Salbungen, Reliquien und Amuletten empfohlen, wenn 
man die Verrückten nicht auf den Scheiterhaufen schickt. 

Erst am Ende des XVIII. Jahrhunderts tagt es endlich. 1791 hat 
ein französischer Irrenarzt, Ihi'juhi , in seiner ^Philosophie de la folie* 
den unvergeßlichen, wenn auch vergessenen Satz geschrieben: „On criera 
au paradoxe, mais je pretends qu'il n'y a pas dautre moven 
de gucrir les gens qui deraisonnent ... que de les faire rai¬ 
son ne r." 

Mit Thiel (1*01 i treten wir schon in die Bahnen einer rationellen 
Psychotherapie. Nicht nur befreite er seine Patienten der Anstalt Bicetre 
in Paris von ihren Ketten, sondern er benutzte seinen persönlichen Ein¬ 
fluß in der bestimmten Absicht, bei seinen Kranken die Tätigkeit der 
„logischen Reflexion” zu wecken. — Sein Schüler Ksquirol betont den 
Einfluß der Leidenschaften auf die Entwicklung der Psychosen. 



15 


Über Psychotherapie. 

Unter den englischen Autoren des XVIII. Jahrhunderts finden wir ver¬ 
schiedene, welche die Leidenschaften als eine Hauptursache der Psychosen 
ansehen und sehr bestimmt eine erzieherische Behandlung, eine Bildung 
des Charakters empfehlen. Auch unter den Deutschen hat der psychothera¬ 
peutische Gedanke Anhänger, wie Reil aus Halle (1803), Hom, Sandt- 
mann und vor allem Heinroth. Ich begreife nicht, wie sein 1818 er¬ 
schienenes Buch* so sehr hat in Vergessenheit geraten können, daß man 
kaum seinen Namen zitiert oder sich damit begnügt zu sagen, daß seine 
falschen Ansichten gründlich von den Somatisten, namentlich von Nasse 
und Jacobi (1830) widerlegt worden seien. 

Der Grund liegt wohl in der pietistischen Richtung des Autors. 
Meiner Ansicht nach hat man ihn schlecht gelesen und ungerecht beur¬ 
teilt. Freilich huldigt er religiösen Ansichten und stützt 'sich ganz auf 
die Heilige Schrift, aber mit welcher Vernunft, mit welcher Feinheit der 
psychologischen Beobachtung. Er ist keineswegs Spiritualist im dualisti¬ 
schen Sinne, sondern Monist-Spiritualist. Die „Seele“, die er nicht genau 
definiert und als Gabe Gottes betrachtet, ist ihm die Hauptsache im 
Menschen. Im Bewußtsein, im ethischen Denken erblickt er die Haupttätig¬ 
keit des Seelenlebens; die seelische Gesundheit scheint ihm die wichtigste. 
Allerdings geht er in dieser Richtung nicht so weit wie die modernen 
amerikanischen und englischen Anhänger der „Christian Science“; dazu ist 
er zu sehr Arzt und Biologe. Den Einfluß des Körpers auf das psychische 
Geschehen sieht er wohl ein; dagegen hebt er hervor, daß viele körperliche 
Krankheiten ihre Ursache in einer unrichtigen Lebensweise haben, und daß, 
wenn ein Leiden auf Grund unvermeidbarer Ursachen entsteht, es nicht 
notwendigerweise auf den Seelenzustand des Patienten einzuwirken braucht. 
Vor allem betont er die Macht der Vernunft, welche uns zu einem 
guten Lebenswandel führt und uns dadurch die seelische und körperliche 
Gesundheit bringt. Für diejenigen, welche nicht den religiösen Glauben 
eines Heinroth haben, ist es leicht, seine Ansichten mit den modernen 
monistischen und deterministischen Lehren in Einklang zu bringen; der 
Rationalismus appelliert auch an die Vernunft. Allerdings darf man dabei 
nicht auf dem Standpunkt eines naiven Materialismus bleiben, der sich 
einbildet, das Problem der Seele gelöst zu haben, weil die physiologischen 
Grundlagen des psychischen Geschehens etwas besser bekannt sind. Ich 
kann mich des Lächelns nicht erwehren, wenn ein Psychologe wie Ribot 
das Bewußtsein als ein „Epiphänomen“ bezeichnet; das Bewußtsein ist 
die Hauptsache im Seelenleben. 

Geradezu genial sind die Ansichten Heinroths über die Genese der 
Psychopathien. Er erwähnt sorgfältig alle leiblichen und psychischen Ur¬ 
sachen, welche das Seelenleben stören, und sieht darin eine Zeugung durch 
das Zusammenwirken zweier Faktoren: der primären Seelenanlage, 
die er mit der Mutter vergleicht, und des Bösen, d. h. allem, was der 
Vernunft widerspricht, das die Vaterrolle spielt. Ohne den Einfluß des 
Körpers auf die Seele leugnen zu wollen, glaubt er, daß der Mensch in 
seiner Vernunft gleichsam eine Lenkstange hat, welche ihm eine sichere 


* Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens oder der Seelenstörungen und ihrer 
Behandlung. Vom rationalen Standpunkt aus entworfen von J). F. C. A. litinroth y Pro¬ 
fessor der psychischen Heilkunde usw. Leipzig 1818 (bei Fr. dir. 'Willi. Vogel). 



16 


P. D u b o i s : 


Fahrt durchs Leben möglich macht. Er selbst trägt die Schuld, wenn er 
diese Lenkstange nicht richtig hält. — Sein Dogma eines „freien Willens¬ 
hindert Heinroth, die Macht der Heredität, den Einfluß zufälliger Er¬ 
ziehungsmomente in klarer, deterministischer Auffassung einzusehen: daher 
eine gewisse pietistische Strenge; das war sein Irrtum. 

Wie übrigens auch anderen Beobachtern fällt ihm die „Banalität“ 
der leiblichen und psychischen Erlebnisse auf, welche den Ausbruch der 
Psychopathien bedingen. Als solche nennt er: einerseits physiologische 
Vorgänge (Pubertät, Puerperium, Menopause, Senilität, akzidentelle und 
konstitutionelle Krankheiten usw.), andrerseits psychische Erlebnisse, Reize, 
welche das Gemüt treffen. Beide Faktoren wirken auf die meisten Menschen 
ein; warum aber erkranken, sogar unter den psychopathisch Veranlagten, 
nur einzelne? — Weil zur Hervorrufung des „Falles“ ein intimes Zusammen¬ 
wirken der Erlebnisse (Gelegenheitsursachen) mit der natürlichen und 
momentanen Gemütslage des Individuums stattfinden muß. Das Fehlen dieser 
Kongruenz erklärt uns, weshalb viele Leute trotz aller erdenklichen Gelegen¬ 
heitsursachen nicht erkranken, und andrerseits schwer belastete Psycho¬ 
pathen unter dem Einfluß günstiger Verhältnisse dem Fall in die eigent¬ 
liche Psychose entgehen. Umgekehrt kann diese Kongruenz schon bei ge¬ 
ringer psychopathischer Anlage die Psychose auslösen, wenn die Erlebnisse 
mächtig einwirken, während winzige Gemütsbewegungen hinreichen,Menschen 
krank zu machen, welche durch ihre Grundstimmung dazu prädisponiert 
sind. Wie Heinroth sich ausdrückt, heißen die Elemente aller Seelen¬ 
störungen: Seelenstimmung und bestimmender Reiz. — Auf das 
Produkt dieser beiden Faktoren kommt es an; es bleibt dasselbe, wenn 
der eine Faktor groß ist und der andere klein, oder umgekehrt. 

Diese Ansicht habe ich, ohne vorherige Kenntnis des Heinrothscheu 
Werkes, für die Psychoneurosen stets vertreten, und habe betont, daß das 
Hauptgewicht auf die primäre Fühl- und Denkanlage (mentalite) des Indi¬ 
viduums zu legen ist. Stadelmann , Nervenarzt in Dresden, hat den gleichen 
Gedanken in seinem Buche „Das Wesen der Psychose“ meisterhaft dar¬ 
gelegt; ich werde später auf dieses Thema zurückkommen. 

In der ersten Hälfte des XIX. Jahrhunderts haben die Ärzte in Frank¬ 
reich und Deutschland viel höher gedacht als die modernen; sie schrieben 
auch besser. Leuret, ein französischer Irrenarzt, hat 1840 ein Buch „Le 
traitement moral de la folie“ veröffentlicht, in welchem allerdings rohe 
Einschüchterungsmittel, wie die kalte Dusche, als Drohung und Strafe zu 
sehr empfohlen werden; auch in seiner Psychotherapie durch Dialektik 
spielt die Autorität in Form von harten Ermahnungen und spöttischen 
Redensarten eine zu große Rolle. Mit unendlicher Geduld hat er jedoch mit 
seinen Kranken „räsonniert“ und ihre Wahnvorstellungen durch logische 
Gründe zu beseitigen gesucht; er verdankte diesem Vorgehen eine rasche 
Heilung von Patienten, welche 15 Jahre ungebesscrt in der Anstalt Bicetre 
interniert geblieben waren. 

Tifssot in Lausanne, Tronehin in Genf, Barras (aus Freiburg, Schweiz) 
in Paris haben die Wichtigkeit der psychischen Ursachen der Ner¬ 
vosität klar eingesehen und verdankten ihrer rationellen Psychotherapie 
ihre Weltberühmtheit. Die „Physiologie du Systeme nerveux“ des bewun¬ 
derungswürdigen G< ori/rt (Paris, 1821) und Manroths „Lehrbuch der 
Seelenstörungen“ wären für denkende Ärzte eine viel bessere Lektüre als 



Über Psychotherapie. 


17 


die vielen modernen Lehrbücher der Physiologie und Pathologie. In 
Hufeland und Feuchter sieben finden sich auch eine Fülle anregender Ge¬ 
danken. 

In der zweiten Hälfte des XIX. Jahrhunderts wurden wir dagegen 
durch die Fortschritte der pathologischen Anatomie und durch die Ent¬ 
wicklung der Bakteriologie geblendet; die Aufmerksamkeit wurde ganz 
auf den Körper gelenkt. Auch schien die sogenannte physiologische Psycho¬ 
logie uns auf sichere Wege bringen zu wollen. Gewiß hat diese For¬ 
schungsweise ihre volle Berechtigung; in den Laboratorien für experimen¬ 
telle Psychologie können indessen nur Detailfragen gelöst werden; in das 
Wesen des psychischen Geschehens dringt diese Wissenschaft nicht ein. 
Der Introspektion, der Beobachtung des Seelenlebens der anderen, der 
Philosophie und der Ethik bleibt noch ein weites Feld offen, in welchem 
die winzigen Tatsachen der physiologischen Forschung nur eine geringe 
Bedeutung haben. 

Obgleich einige Forscher in Frankreich, wie Lasbjue und Maurice de 
Flcury, einer seelischen Behandlung das Wort geredet haben, herrschte in 
ganz Europa eine naiv materialistische Richtung, als wären wir im Be¬ 
sitz aller Erkenntnisse. Die Worte Geist, Seele wurden sorgfältig ver¬ 
mieden; höchstens waren sie geduldet im griechischen Gew r ande als Deri¬ 
vate des Wortes „ty'jyji“. — Man griff auch meist zu den materiellen Behand¬ 
lungsmitteln, zu Bädern, Duschen, Ruhe- und Mastkuren, zu Einspritzungen 
aller Art, zur Elektrizität, diesem Mädchen für alles. Die humoralen 
Theorien der Intoxikation durch die Produkte einer gestörten Verdauung, 
durch abnorme Funktion der'Leber und anderer Drüsen tauchten wieder 
auf und dabei vergaß man fast vollständig den Einfluß der Vorstellungen 
auf die somatischen Vorgänge unseres Körpers, ja sogar die seelische 
Natur des psychischen Geschehens; bis in die Psychiatrie drang diese 
Sucht, alle Erscheinungen physiologisch und anatomopathologisch erklären 
zu wollen. 

Doch kam endlich die Reaktion. In Deutschland hat Rosenbach eine 
psychische Behandlung warm empfohlen, ohne den Boden der modernen 
Energetopathologie zu verlassen. Strümpell , Binswanger, Oppenheim und 
andere haben schon längst den Irrtum, in welchem wir waren, eingesehen, 
nnd haben auf die Wichtigkeit einer Psychotherapie aufmerksam gemacht. 
Zahlreiche Nervenärzte verwenden sie jetzt in verschiedener Form und ver¬ 
teidigen sie in ihren Schriften. Ihre Zahl ist schon so sehr angewachsen, 
daß eine Aufzählung kaum vollständig sein könnte und ich Gefahr laufen 
würde, namhafte Anhänger zu vergessen. 

In Frankreich hat Dtjerine in der Salpetriöre der Psychotherapie 
einen mächtigen Impuls gegeben, indem er diese Behandlungsmethode, 
verbunden mit Liege- und Mastkuren und Isolierung im Krankenhaus, 
auch für die Klasse der Armen verwendete. Obgleich dieser Autor die 
„Persuasion“ als das einzige Mittel befürwortet, denkt er dabei mehr an 
eine direkte Beeinflussung des Gemüts. Er scheint eine strenge Scheidung 
zwischen Vernunft und Gefühl aufrecht zu erhalten, und er appelliert an den 
„Glauben“ seiner Patienten; auch die Autorität läßt er, wie Ziehen in 
Deutschland, eine große Rolle spielen. In seinen letzten Vorlesungen er¬ 
tappt man ihn in einer Bekehrung zum religiösen, dualistischen Spiri¬ 
tualismus ; er warnt seine Zuhörer vor den Gefahren einer monistischen, 

2 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 



18 


P. Dubois: 


deterministischen Denkweise. In allen diesen Pankten maß ich mich scharf 
von ihm trennen. — Wichtig ist aber in seinen Arbeiten die stete Be¬ 
tonung der Macht der Gemütsbewegung, sei es direkt, durch Hervor- 
rufung der somatischen Folgen der Emotion, sei es indirekt auf dem Wege 
der Autosuggestionen, namentlich bei neurasthenischen und hysterischen 
Zuständen. Etwas sanguinisch mag seine Behauptung gelten, daß 100% 
der Neurastheniker heilbar seien. 

Höchst lehrreich in Bezug auf die Zwangsgedanken der Psycbasthe- 
nischen sind die schönen, großzügigen Analysen von P. Jnnet* in Paris. 

Italienische Psychiater, wie dd Grcco in Como, und Nervenärzte, wie 
fiante dr fianctis in Rom, haben ebenfalls den Wert einer vernünftigen 
Psychotherapie schon längst eingesehen und sie angewendet. 

Kurz, in der ganzen ärztlichen Welt gärt es mächtig und, ohne 
das Gebiet der physiologischen Forschung irgendwie einzuschränken, 
wendet man den seeli sehen Vorgängen eine gesteigerte Aufmerksamkeit 
zu. ln allen Ländern arbeitet eine Schar von Psychotherapeuten, und wenn 
auch nicht alle in den gleichen Bahnen wandeln, so ist im Anfang des 
XX. Jahrhunderts die rasche Entwicklung einer wissenschaftlichen Psycho¬ 
therapie nicht zu verkennen. 

Wie kommt es, daß dieser Fortschritt so lange auf sich warten ließ? — 
Der Grund liegt nur darin, daß der Mensch überhaupt Mühe hat, gründlich 
zu beobachten, und noch mehr Mühe, aus leicht nachweisbaren Tatsachen 
logische Schlüsse zu ziehen. Die Geschichte der Medizin wimmelt an 
Beispielen für diese Kurzsichtigkeit. 

Die Macht der Vorstellung hätten wir schon längst in vollem 
Umfange feststellen können, wenn wir nur die Tatsachen richtig verwertet 
hätten. Zu allen Zeiten und in allen Ländern hat es Heilige gegeben, 
welche, ohne Anwendung materieller Mittel, Krankheiten zu heilen wußten; 
der Glaube genügte, um diese Wirkung auf funktionelle und auch auf 
organisch bedingte Krankheiten hervorzurufen. Alle Kurpfuscher der W T elt 
halten ihre Erfolge, und man würde fehlschlagen, wollte man solche Hei¬ 
lungen als selten, als zufällige oder sogar als ..vermeintliche“ bezeichnen. 
Die Tatsachen sind da; sie machen die Berühmtheit solcher Heilkünstler 
aus und lassen uns die Macht des Glaubens erkennen. Schon die tagtäglich 
zu machende Beobachtung, daß Krankheiten unter Anwendung sehr ver¬ 
schiedener, ja entgegengesetzter Behandlungsmethoden heilen können, 
beweisen einerseits, daß viele Leiden von selbst und trotz der Behandlung 
verschwinden können, andrerseits, daß eine „seelische Beeinflussung“ meist 
im Spiele ist. Auch der wissenschaftlich gebildete und ehrliche Arzt 
täuscht sich sehr oft, wenn er nach dem Satze ; ..l'ost hoc, ergo propter 
hoc" urteilt und seinen Mitteln Erfolge zuschreibt, welche dem natür¬ 
lichen Verlaufe der Krankheit und der Suggestion zu verdanken sind. 

Solche Erwägungen hat man zu allen Zeiten gemacht; allein, die 
Arzte sind dadurch nicht kritischer geworden. Je erfahrener ein Arzt 
wird, desto mehr nimmt sein Nertrauen in die verschiedenen Mittel der 
materiellen Therapie ab. Er \erwuft sie nicht in einem Geiste des 

* lU >'?'< .Cf'' rl lä.Vs tl\rs 1 ms, t . ,|\ V;,'.ill. 1S0S; ProfeSSCUT 

1. U ' i'l l'l . ! .i ■■ . N >•' i ■ " i'l ui. w l-.sus (I, •ii . I i A K'.ui. Paris 

|>'»S 1 t'l'M': -sUMlN Gl l l P' \ » ll.l' i l|( U1G 1' (Uv l \\;\ A .vV.tl. 



Über Psychotherapie. 


19 


Nihilismus, bewahrt aber den gesunden wissenschaftlichen Skeptizismus, 
welcher allein uns vor großen Irrtümern bewahren kann. Immer klarer 
erkennt er hingegen den großen Einfluß, den das Geistesleben auf sämtliche 
Funktionen des Körpers ausübt. 

Viele Krankheiten verdanken ihre Entstehung nur einer unvernünftigen 
Lebensweise; andere entwickeln sich ganz und gar aus unrichtigen Vor¬ 
stellungen und daraus entspringenden Gefühlen und Stimmungen. Eine in 
Unwissenheit und Aberglauben wurzelnde Leichtgläubigkeit züchtet bei den 
meisten Menschen die Suggestibilität, die sie für allerlei schädliche Ein¬ 
gebungen zugänglich macht. Dazu gesellen sich die zahllosen Funktions¬ 
störungen, welche auf die Gemütsbewegungen folgen und, mit Unlust¬ 
gefühlen betont, dem Leidenden noch mehr Anlaß zu Befürchtungen geben. 
Schon die an organischen Krankheiten leidenden Menschen treten in den 
circulus vitiosus, oder besser gesagt, in die verhängnisvolle „Spirale“, 
indem die somatischen Erscheinungen auf das Gemüt einwirken, während 
die Gemütsbewegungen ihrerseits neue Funktionsstörungen verursachen. Bei 
den Psychopathen aller Art lassen sich diese Vorgänge der Suggestibilität 
und der Affektibilität in erhöhtem Maße nach weisen; sie beherrschen die 
Pathogenese sämtlicher Psychopathien. 

Mächtig wurde die Lehre von dem Einfluß des Geistes auf den Körper 
durch die Studien über die Hypnose gefördert. Immerhin verging ein 
volles Jahrhundert, bis der Magnetismus eines Mesmer richtig gedeutet 
wurde. Trotz der Erklärungen eines Braid, eines Heidenhain haftete an der 
Lehre immer noch etwas Mysteriöses. Der hypnotische Zustand erschien als 
ein pathologischer, welcher nur bei gewissen Personen zu erreichen sei. 
Auch die erstaunlichen Erfolge eines LUbault in Nancy hätten uns keine 
Aufklärung gebracht, hätten höchstens noch dem therapeutischen Mi߬ 
brauch der Methode Vorschub geleistet. Der Retter in der Not war einzig 
und allein Bentheim in Nancy. Nicht nur zeigte er, daß 90% der Men¬ 
schen der hypnotischen Beeinflussung zugänglich sind und daß der hyp¬ 
notische Zustand kein pathologischer ist, sondern schon bei seinen ersten 
Versuchen sah er klar die „Macht der Vorstellung“ ein und sprach das 
geflügelte Wort: Es gibt keine Hypnose, es gibt nur Suggestion. 
Leider ist dieser klare Satz von vielen mißverstanden oder vergessen 
worden, sogar von manchen seiner Anhänger. Trotz aller Bemühungen 
Bentheims sprechen die Ärzte immer noch von der Hypnose als von einem 
abnormen, rätselhaften Zustande. 

Unter den Händen Bernheims und seiner Nachfolger hat die Hypnose 
wunderbare Erfolge zu verzeichnen gehabt. Es wurde festgestellt, daß bis 
97% der Menschen sich mehr oder weniger beeinflussen lassen, und immer 
deutlicher zeigte sich, daß alle diese Erscheinungen ihre Erklärung in der 
Suggestion finden. Steht der Mensch infolge seiner Unkenntnis und seiner 
Befangenheit in einem Abhängigkeitsverhältnis zum Hypnotisierenden, 
resp. Suggerierenden, so kann er auch im wachen Zustande jede beliebige 
Eingebung annehmen. Auf die so entstandene Vorstellung folgt die ent¬ 
sprechende Gefühlsbetonung, und der Affektzustand ruft das Handeln her¬ 
vor, und zwar nicht nur das sogenannte willkürliche Handeln, sondern 
auch alle physiologischen Vorgänge, welche unter gewöhnlichen Umständen 
durch äußere materielle Reize hervorgerufen werden. Mittelst der Verbal¬ 
suggestion kann man nach Belieben die Extremitäten der Versuchsperson 



20 


P. D u l) o i s : 


lähmen oder in Contractur versetzen, sie für Nadelstiche oder andere 
Reize unempfindlich machen; man kann ihr den Schlaf suggerieren und ihr 
in dieser Art von Narkose die absurdesten Suggestionen beibringen. Es steht 
sogar fest, daß dieser Schlaf nicht einmal notwendig ist, sondern daß man 
im wachen Zustande ebensogut alle diese Erscheinungen provozieren kann. 
Sämtliche Funktionen des Organismus können „suggestiv“, d. h. durch die 
Macht der Vorstellung angeregt oder gehemmt werden. Diese Wirkung 
dehnt sich auch auf das eigentliche Seelenleben aus, so daß Menschen 
durch das „Einreden“ zu falschen, ganz erfundenen Aussagen gebracht 
werden können; man kann sogar die subjektive Wahrnehmung der eigenen 
Persönlichkeit völlig ändern, so daß die Versuchsperson sich als eine an¬ 
dere fühlt (denkt) und dementsprechend handelt. Ein ungebildeter Mann, 
welchem man angibt, er sei Napoleon, fühlt sich als solcher, nimmt sofort 
den Ton seiner Rolle an und erteilt mit Pathos seinen versammelten 
Generälen seine Befehle; ein anderer, den man durch Suggestion in die 
Tropen versetzt, schwitzt nach einigen Sekunden auch bei kühler Zimmer¬ 
temperatur ; er zeigt die äußeren Erscheinungen des Frostes, wenn man 
ihn suggestiv an den Nordpol versetzt; er gerät in die höchste Angst, 
wenn man ihn vor einen grinsenden Löwen stellt, und er wird das ver¬ 
meintliche Tier sofort liebkosen, wenn man ihm sagt, es sei ein artiger 
Hund. Kurz, durch die „Suggestion“, mit oder ohne vorherige Schlaf¬ 
suggestion (Hypnose), können sämtliche psychogenen Vorgänge her¬ 
vorgerufen werden, und alle leiblichen Reaktionen können psychogen 
entstehen. 

Der Suggestor gibt verbal oder schriftlich die primäre Vorstel¬ 
lung und wirkt dadurch nicht direkt auf die Affektivität, sondern auf 
den Intellekt. Die Vorstellung wird von der Versuchsperson kritiklos oder 
mit mangelhafter Kritik akzeptiert und nun, entsprechend ihrem Inhalt 
und der Fühl- und Denkanlage des Individuums, durch Lust- oder Unlust- 
gefühlc betont, wodurch auch die Handlung bestimmt wird. Einen klaren 
Begriff von diesen Erscheinungen kann man nur haben, wenn man die 
konstante Reihenfolge der Vorgänge des psychischen Geschehens im Auge 
behält: Vorstellung, Gefühl, Handlung. 

Die Hypnotherapie bezweckt, dem Kranken heilende Suggestionen 
beizubringen, und es ist nicht zu leugnen, daß von Seite der begeisterten 
Anhänger dieser Methode zahllose und verblüffende Erfolge erzielt 
werden. 

Weitere Beweise für die Wichtigkeit des Vorstellungslebens bei der 
Entstehung verschiedener Krankheiten, namentlich der Psychopathien, haben 
Freud und seine Schüler gebracht. Über die Methode selbst und ihre 
Bedeutung für die Psychotherapie werde ich mich weiter unten aussprechen. 
Die Ausübung der „Psychoanalyse“ hat bestätigt, was die Suggestions¬ 
lehre schon festgestellt hatte, und weiter gezeigt , daß bei. der Hysterie, 
bei der Angstneurose, bei den Zwangsvorstellungen, ja sogar bei Zuständen, 
welche als Dementia praecox, Dementia paranoides, Katatonie und Para¬ 
noia diagnostiziert werden, unbewußt oder unterbewußt gebliebene Affekte, 
häufig ein infantiles sexuelles Trauma, sich als die psychischen Wurzeln 
der Erkrankung nach weisen lassen. Wir finden hier wiederum, wie in der 
Suggestion und wie im normalen Lehen: 1. eine Vorstellung: 2. das ent¬ 
sprechende Gefühl, '■>. das Handeln. Obgleich ich prinzipieller Gegner 



Über Psychotherapie. 


21 


dieser Methoden bin, schätze ich doch die Verdienste der Hypnotherapie 
und der Psychoanalyse in wissenschaftlicher Beziehung sehr hoch. Durch 
eine Fülle von genauen Beobachtungen haben diese Studien Licht gebracht 
in dieses schwierige Gebiet. Kürzlieh hat Freud* als „Hauptergebnis der 
psychoanalytischen Forschung“ betont, daß „die Neurosen keinen ihnen 
eigentümlichen Inhalt haben, der nicht auch beim Gesunden zu finden 
wäre“, oder wie C. C. Jung es ausgedrückt hat, daß (diese Psychopathen) „an 
denselben Komplexen erkranken, mit denen auch wir Gesunde kämpfen.“ 
Immerhin bin ich etwas erstaunt, daß diese Forschungen nötig waren, um 
die Ärzte zu belehren und eine Wahrheit zu bekräftigen, welche der Arzt, 
ohne Hypnose und ohne künstliche Psychoanalyse, im einfachen Verkehr 
mit seinen Kranken so leicht erkennen kann, nämlich, daß viele Störungen 
im Nerven- und Geistesleben psychogenen Ursprungs sind, d. h. sich auf 
Vorstellungen zurückführen lassen, welche in psychasthenischen Gemütern 
Platz gegriffen und auf dem Weg der Gefühle zu krankhaften Reaktionen 
geführt haben. 

Die Theorie, wenn ich so sagen darf, die während 30 Jahren meine 
therapeutischen Bestrebungen geleitet hat, ist nicht am Arbeitstisch ent¬ 
standen ; sie hat sich durch die Beobachtung am Krankenbett und in 
der Sprechstunde langsam entwickelt; sie ist krystallisierte Praxis. Sie 
gipfelt in folgenden Grundsätzen: 

1. Die Gesetze der Normalpsychologie gelten voll und ganz für die 
Psychopathologie. Zwischen normalen und krankhaften psychischen Vor¬ 
gängen besteht nur ein Gradunterschied. 

2. Abnorme Geistes- und Gemütszustände müssen deshalb mit den 
gleichen Mitteln, welche bei der Bildung eines gesunden Geistes zur An¬ 
wendung kommen, nämlich durch Erziehung, bekämpft werden. 

An diese fast selbstverständlich klingenden Prinzipien haben sich die 
Psychiater und Neurologen zu wenig erinnert Sie fassen die Psychopathien 
als wahre Krankheiten im Sinne der internen Pathologie auf, und suchen 
die Ursache der psychischen Störung in einer primären Erkrankung des 
Denkorgans. Sie vergessen, daß auch bei anderen Organen Funktions¬ 
störungen ohne primäre Schädigung des Organs entstehen können. Ein 
dyspeptischer Zustand kann seine Ursache in einer Erkrankung des Magens 
haben; er kann aber auch bei normalem Magen infolge unzweckmäßiger 
Ingesta entstehen. Die Ingesta, welche unsere „Seele“ verarbeitet, man 
könnte sagen, verdaut, sind Vorstellungen, Ideen. Wie unser Magen¬ 
zustand sehr von der Qualität der Nahrung abhängt, so ist auch unser 
Seelenzustand in hohem Maße von den aufgenommenen Vorstellungen ab¬ 
hängig. Natürlich leidet darunter das Organ selbst, und zwar, meiner Meinung 
nach, nicht im Sinne eines dualistischen psychophysischen Parallelismus, 
sondern in monistischem Sinne, da ja das Wort „Seele“ nur eine abstrakte 
Bezeichnung für die psychologischen Funktionen des Gehirns darstellt. 

Die bei Psychopathen aller Art vorkommenden Zwangsgedanken und 
Zwangshandlungen werden oft als etwas ganz Fremdes, sozusagen als etwas 
Parasitäres, welches keinen Platz im Kreise der Ideenassoziationen findet, 


* Über Psychoanalyse. Fünf Vorlesungen, gehalten zur 20jiihrigen Gründungsfeier 
der Clark Universitv in Worcester Mass. Sept. 1909, von l’rof. L)r. Sigm. Freud LI. 1). 
Leipzig und Wien, Franz Deuticke, 1910. 



22 


P. D u b o i 8 : 


angesehen. Gegen diese Auffassung muß ich mich entschieden anflehnen; 
sie widerspricht den sichersten Grundsätzen der Psychologie. Alle Ideen, 
auch die verrücktesten, haben ihren Platz im Kreise der Assoziationen; sie 
sind geradezu durch Assoziation entstanden, auch wenn der Kranke, des 
Mangels an reflektiertem Bewußtsein wegen, den Faden nicht mehr findet. 

Die Beobachtung, daß manche durch Phobien und andere Zwangs¬ 
gedanken geplagte Kranke die Unrichtigkeit ihrer Vorstellungen einzusehen 
angeben, aber dennoch ihre Angst nicht los werden, hat diese falsche 
Auffassung unterstützt und zu einer verhängnisvollen und unhaltbaren 
Trennung von Geistes- und Gemütsleben geführt. 

Nein, die Affekte sind nicht ursprünglich; vor der Betonung durch 
Lust- und Unlustgefühle, vor dem Begehren und vor der Furcht, muß eine 
Vorstellung intellektueller Art da sein, und diese Vorstellung entsteht 
immer durch eine Synthese, durch einen assoziativen Prozeß. 

Hier muß ich auf gewisse Tatsachen aufmerksam machen, welche, wie 
mir scheint, ziemlich unbeachtet geblieben sind. Da der Mensch unmittel¬ 
bar unter den Eingebungen seiner Affektivität handelt, so hat er meist 
keinen Grund, nach der Urvorstellung zu suchen; es genügt ihm zu fühlen, 
um zu handeln. Daher die Impulsivität vieler Menschen, welche sich nicht 
die Mühe nehmen, die Vorstellung wiederzufinden, die den Affekt aus¬ 
gelöst hat. Würde der Vorgang der Assoziation nur zwischen intellektuellen 
Vorstellungen stattfinden, so wäre es viel leichter, den Faden zu verfolgen 
und die Genese eines Gedankens nachzuweisen. Die Assoziation kann aber 
stattfinden zwischen Vorstellungen und Vorstellungen (intellektuelle Arbeit), 
zwischen einem schon bestehenden Affekt und einer Vorstellung und zwischen 
verschiedenen Affekten. 

Es ist deshalb sehr schwer, ja oft unmöglich, den Knäuel zu entwirren. 
Schon im Normalzustände kann der Mensch den Weg seiner zahllosen 
Assoziationen nicht immer verfolgen; er denkt sozusagen automatisch, in¬ 
dem die Gedanken sich aneinander reihen infolge der Analogie oder des 
Kontrastes; er ist wie ein Klavierspieler, welcher auswendig ein Stück 
spielt, Noten aneinander reiht und nicht imstande wäre, das Gespielte zu 
Papier zu bringen. Kein Wunder, wenn ein psychopathisch veranlagter 
Mensch, der überdies schon durch vorausgegangene Vorstellungen in Auf¬ 
regung geraten ist und dadurch den Kopf verloren hat, der Fähigkeit 
verlustig geht, seine Assoziationskomplexe unter die Lupe des reflektierten 
Bewußtseins zu nehmen. 

Nicht genug kann ich die führende Rolle der Vorstellung im Geistes¬ 
und Gemütsleben betonen; alles psychische Geschehen beginnt mit einer 
Vorstellung. Vorstellungen können auftreten: 

1. Als direkte Wahrnehmung von Objekten und von Bewegungs¬ 
formen, welche im wahrnehmenden Ich (Seele) durch Reizung der Sinnes¬ 
organe wachgerufen werden. 

2. Als Reminiszenz früherer Wahrnehmungen. 

3. Als durch Ideenassoziation entstandene komplizierte Bilder kon¬ 
kreter oder abstrakter Natur. 

Die Psychologen bezeichnen die direkte Wahrnehmung eines Reizes als 
Empfindung und vindizieren ihr nur dann den Charakter einer Vorstellung, 
wenn ein weiteres Denken sich daran ankniipft, d. h. wenn Erkenntnis¬ 
vorgänge sich in den Gefühlsvorgang einmischen. Ich gehe weiter und sehe 



23 


Uber Psychotherapie. 

schon in der einfachsten Empfindung eine Vorstellung, weil die Empfin¬ 
dung nicht direkt als Reizzustand, sondern als seelisches Bild wahrge¬ 
nommen wird. Übrigens sind im regen Geistesleben des Menschen die so¬ 
genannten Empfindungen von vornherein kompliziert und mit Erkenntnis¬ 
elementen verknüpft; wir empfinden kaum jemals ohne simultanes Denken. 

Die Empfindungsreminiszenzen tauchen nicht spontan, etwa infolge 
einer materiellen Veränderung im Gehirn, auf, sondern sie verdanken ihre 
Entstehung einer Gedankenassoziation. So kompliziert und für andere un¬ 
verständlich die Assoziationskomplexe eines Psychopathen auch sein mögen, 
eine Lücke im Gedankenkreis können wir in keiner Weise annehmeu. Jede 
Erscheinung des pathologischen wie des normalen Geisteslebens beginnt 
mit den Vorstellungen, welche gewertet und logisch verknüpft werden. 
Der Gedankengang ist je nach der Persönlichkeit ein verschiedener, weil 
die Reminiszenzen andere sind und weil jede Vorstellung mannigfache An¬ 
knüpfungspunkte für neue Gedankenreihen bietet. 

Schon im normalen Zustande bemerken wir, wie unendlich zahlreich 
die Ideenassoziationen sein können. Jede Vorstellung ist vergleichbar mit 
einer rotierenden Scheibe, welche automatisch multiple Weichenstellungen 
gestattet. Wir sind z. B. mit einer wissenschaftlichen Arbeit beschäftigt 
und lesen ein Buch mit Aufmerksamkeit; unsere Gedanken verfolgen da¬ 
bei die vom Autor gegebene Richtung. Wie oft aber schweifen wir von 
diesem geraden Wege ab. Ein gelesenes Wort bewirkt plötzlich eine an¬ 
dere unerwartete Weicheneinstellung, und längere Zeit verweilen wir in 
einem dem Thema völlig fremden Gebiete. Eine andere Ideenverknüpfung 
bringt uns wieder zu der beabsichtigten Arbeit zurück; bald aber gleiten 
wir wieder in eine andere Richtung. Wir sind oft selbst erstaunt über die 
Sprünge unserer Phantasie und haben Mühe, nachzuweisen, wo, wann und 
warum die Abweichung stattgefunden hat. 

Sobald eine Gefühlsbetonung der Vorstellungen stattfindet, nehmen 
die Assoziationen einen scheinbar viel ungereimteren Charakter an; ich 
sage scheinbar, weil wir dabei nicht entgleisen, sondern auf den Schienen 
bleiben, auch wenn die Richtung nicht die erwartete, die als normal be- 
zeichnete ist. 

Eine hohe Verstandesbildung vereinfacht in zweckmäßiger Weise 
diesen Prozeß der Weicheneinstellung. Wohl besteht die Möglichkeit, nach 
allen Richtungen zu fahren und allen Regungen zugänglich zu sein; es 
werden jedoch die sicheren Bahnen bevorzugt; es tritt eine Logik der 
Verknüpfungen ein, welche ein annähernd normales Vernunfts- und Ge¬ 
fühlsleben gestattet. 

Alle diese Vorgänge finden in gleicher Weise in der Psychopatho¬ 
logie statt. Auch da ist der Assoziationskreis lückenlos, selbst wenn er für 
den Beobachter mehr oder weniger unverständlich bleibt. Mit Recht sagt 
Stadelmunn: „Es gibt keinen psychischen Vorgang bei der Psychose, der 
nicht im normalen Leben sein Analogon fände.“ 

Bei den Psychopathen aller Art begünstigen zwei Geistesfehler die 
Ungereimtheit des Vorstellungs-und Gemütslebens: der Egozentrismus 
und die Kritiklosigkeit. 

Einem jeden Psychotherapeuten muß der Egozentrismus seiner Pa¬ 
tienten aufgefallen sein, sogar in den häufigen Fällen, wo nicht nur 
scheinbare, sondern wirkliche altruistische Regungen in den Vordergrund 



'24 


P. D u b o i s : 


treten. In irgend einer Richtung findet man bei diesen Kranken immer die 
Neigung, den Blick auf ihr Selbst zu lenken und namentlich Befürchtungen 
in bezug auf ihr leibliches oder seelisches Wohlsein zu hegen; die Furcht 
ist die Haupterscheinung in der Psychopathologie. Da die Ge- 
fühlsbetonung mit dem Vorherrschen der Eigenliebe Hand in Hand geht, 
so ist das Leben eines Psychopathen viel reicher an Gemütsbewegungen 
als das des normalen Menschen. Er reagiert auf psychische Reize in über¬ 
triebener Weise, was wiederum der Kritiklosigkeit Vorschub leistet; denn 
nichts trübt die Vernunft so intensiv wie die Emotion. 

Die Kritiklosigkeit ist den meisten Psychopathen eigentümlich, auch 
denjenigen, welche in gewissen Gebieten, z. B. in Literatur und Kunst, 
eine hohe Begabung zeigen; bei den Dichtern ist diese Psychasthenie auf¬ 
fallend ; sie sind oft abergläubisch und gehorchen allen ihren Gefühls¬ 
regungen, ohne sie der Kritik der Vernunft zu unterwerfen. 

Besonders verhüngsnisvoll wird die Verbindung beider Schwächen. 
Die Kritiklosigkeit bedingt eine fehlerhafte Wertung der Weltbilder: diese 
werden infolge des Egozentrismus überwertet und erhalten eine starke 
Gefühlsbetonung. Die daraus resultierende Gemütsbewegung beeinträchtigt 
erheblich die Fähigkeit der geistigen Synthese; die Kritik wird dadurch 
noch mangelhafter. Es ist leicht einzusehen, wie eine solche Wechselwirkung 
zwischen Geistes- und Gemütsleben auf den Assoziationsvorgang störend 
einwirkt 

Diese Tatsachen genügen vollkommen, um das Törichte in den Ge¬ 
danken, Affekten und Handlungen der Psychopathen zu erklären. Wir 
brauchen nicht zu der Hypothese unsere Zuflucht zu nehmen, dal) eine 
Idee gleichsam spontan, ohne Assoziation mit gegenwärtigen oder aufge¬ 
speicherten Gedanken auftreten könne. 

Ich habe schon betont, daß es ebenso unstatthaft ist, das Ungereimte 
im krankhaften Geistesleben auf strukturelle Veränderungen des Gehirns 
zurückzuführen. Die Schädigung der Zellen bedingt wohl Ausfallserschei¬ 
nungen und somit verschiedene Grade der Verblödung. Die Kritiklosigkeit 
wird dadurch noch vermehrt; auf den Assoziationsvorgang selbst übt sie 
jedoch keine direkte Wirkung aus. 

Einen dritten Fehler haben die Ärzte bei der Betrachtung der Psy¬ 
chopathien begangen: sie haben zu sehr den Begriff Krankheit aufrecht 
erhalten und ihn nach dem Vorbilde der internen Medizin präzisieren 
wollen. 

Es ist ein berechtigter W T unsch der Beobachter, genaue Krankheits¬ 
bilder zu entwerfen und diagnostische Merkmale herauszufinden, welche 
für Prognose und Therapie äußerst maßgebend sind. Es ist gewiß höchst 
wichtig, unter der Maske neurasthenischer Erscheinungen eine beginnende 
Paralyse entdecken zu können und den Fall nicht als harmlose Nervosität 
zu behandeln. Es ist notwendig, bei konvulsivischen Erscheinungen eine 
scharfe Differentialdiagnose zwischen Epilepsie und Hysterie zu stellen. 
Auf etwaige Abnahme der Intelligenz muß man sorgfältig achten, wenn 
man heilbare Psychopathien von Verblödungsformen unterscheiden will. 
Die Versuche der Psychiater und Neurologen, eine bessere Klassifikation 
der Psychopathien zu gewinnen, sind daher sehr zu begrüßen; die Diskus¬ 
sionen, welche darüber in Ärzteversammlungen und in Zeitschriften ge¬ 
führt werden, bereichern unser Wissen erheblich. Immerhin darf man nicht 



Über Psychotherapie. 


25 


vergessen, welche Kluft die Psychopathologie von der Somatopathologie 
trennt; es ist die gleiche, welche zwischen Psychologie und Physiologie liegt. 

In einem gewissen Sinne darf man die beiden Gebiete vereinigen 
als Zweige der Biologie, welche den Menschen, sowie alle Lebewesen 
in ihren Leistungen betrachtet und den Zusammenhang der Erscheinungen 
festzustellen sucht. Doch stoßen wir dabei auf das Rätsel des Bewußt¬ 
seins. Während in der Physiologie, sensu stricto, die Reize physische 
Natur haben, sind sie in der Psychologie psychische; hier somatische 
Einflüsse, welche imstande sind, auch in der Bewußtlosigkeit ihre Wirkungen 
auf Muskel-, Gefäß- und Drüsennerven auszuüben; dort Vorstellungen, welche 
zwar zu den gleichen leiblichen Reaktionen führen, aber als Vorbedingung 
eine innere Wahrnehmung, ein Fühlen und Denken verlangen. 

Es war daher schon theoretisch vorauszusehen, daß es ein nutzloses 
Unterfangen bedeutet, in der Psychopathologie Krankheitseinheiten 
unterscheiden zu wollen. Der gänzliche Mißerfolg dieser Klassifikations¬ 
versuche hat es denn auch bewiesen. Zeitweise hätte man glauben können, 
daß diese Analyse zur Präzisierung der Krankheitsbegriffe führen werde; 
bald aber entstand daraus eine große Verwirrung, welche die Stellung einer 
praktischen Diagnose erschwerte, ohne daß wir dabei tiefer in das Wesen 
der Geistesgestörtheit eingedrungen wären. 

Für die Zustände, die ich als Psychoneurosen bezeichne, habe ich 
stets diese Ansicht vertreten. Es gibt keine Krankheitseinheit, die man 
Neurasthenie nennen kann; es gibt nur „neurasthenische Zustände“, welche 
übrigens niemals ganz rein auftreten, sondern sich meist mit hypochon¬ 
drischen, melancholischen, ja oft hysterischen Zuständen vermischen. — 
Die zahlreichen Diskussionen über die Hysterie haben uns gezeigt, daß 
bei näherer Betrachtung der Begriff sich auflöst, wie die Meeresmedusen 
in den Händen des Beobachters sozusagen schmelzen. 

Stadelmann hat denselben Gedanken sehr klar ausgesprochen; er 
schreibt: „Die Psychiatrie als ein Teil der Medizin glaubte mit Messer 
und Mikroskop, den Hilfsmitteln, deren sich die Anatomie bedient, das 
Wesen ihres Materiales ergründen zu können. Sie suchte; das Wesen der 
Psychose bloßzulegen blieb ihr versagt.“ 

Und nun kommen die Psychiater allmählich zur Einsicht, und zwar 
hervorragende, wie Hache. In seinem Referat über die Melancholiefrage 
betont er die Unmöglichkeit, scharfe Krankheitstypen aufzustellen und 
schreibt: „Wir sollten der Frage, ob das Suchen nach reinen Krankheits¬ 
typen nicht die Jagd auf ein Phantom darstellt, ohne Scheu ins Gesicht 
leuchten.“ — Bezeichnend sind seine Worte über die Seelenstörungen, 
welche eine anatomische Basis haben: „Für alles, was mit Defekt endigt, 
ist wenigstens eine pathologisch - anatomische Einheit möglich und wahr¬ 
scheinlich. Aber gerade diejenigen Formen von Seelenstörungen, für welche 
wir eine solche anatomische Basis teils kennen, teils voraussetzen, sind in 
dem Zusammenhang dieser Erwägungen besonders instruktiv. Gerade die 
mit Defekt ausgehenden Zustände, speziell die Fälle von Dementia para- 
lytica, Dementia senilis und Dementia praecox (letztere soweit sie den 
Namen ,Demenz 1 wirklich verdienen) zeigen, daß sie in besonderem Maße 
die Neigung haben, symptomatologisch in allen möglichen Farben zu 
schillern. • Alle oder wenigstens fast alle sonst selbständig vorkommenden 
Krankheitszustände mit Stimmungsanomalien, Sinnestäuschungen usw. treten 



26 


P. D u b o i > : 


bei diesen chronischen organischen Hirnkrankheiten auf. Der groben ana¬ 
tomischen Veränderung entspricht im Groben die immer wiederkehrende 
Reihe derjenigen klinischen Erscheinungen, die das Krankheitsbild als roter 
Faden durchziehen, nämlich der fortschreitende Verfall der psychischen 
Persönlichkeit, während der anatomische Prozeß im übrigen von den ver¬ 
schiedensten Symptomen und Symptomkombinationen begleitet wird." 

Auch hinsichtlich der Intoxikationen macht er ähnliche Erwägungen 
und betont den Einfluß der individuellen cerebralen Beschaffen¬ 
heit. Statt cerebral hätte ich gesast .psychisch": ich habe schon gesagt, 
aus welchen Gründen. Die individuelle cerebrale Beschaffenheit Hoches ent¬ 
spricht meiner .mentalite primaire* und der .Fühlsanlage" von St<i<lihnann. 

Müssen wir notgedrungen auf Krankheitseinheiten (entites mor¬ 
bides der Franzosen) verzichten, so müssen wir um so schärfer die kli¬ 
nischen Bilder zeichnen. Sie gehen zwar ineinander über, so daß keine 
Trennung möglich ist wie zwischen Masern und Scharlach. Freilich müssen 
wir Rahmen haben für unsere klinischen Bilder: während sie in der Somato- 
pathologie meistens fest sind, müssen es in der Psychopathologie mobile 
Rahmen sein, welche nach Bedarf verschiedene Bilder aufnehmen können. 
Wohl darf man in der wissenschaftlichen Forschung die Frage aufwerfen, 
ob die Melancholie, die Manie, vielleicht nur als Erscheinungsformen eines 
.manisch depressiven Irreseins" zu gelten haben. So interessant auch solche 
Erwägungen sind, haben sie doch klinisch nicht viel zu bedeuten: ich darf 
sogar sagen, daß die etwas voreilige Beantwortung dieser Fragen Verwir¬ 
rung gestiftet und, ohne uns irgend einen Vorteil zu bringen, die für Pa¬ 
tient und behandelnden Arzt so wichtige Prognose dieser Zustände viel 
ernster gestaltet hat. Empörend ist zu hören, wie begeisterte Anhänger 
dieser Theorie, bei der Erzählung des Verlaufes eines seit vielen Jahren 
geheilten Falles von Melancholia Simplex, lächelnd, fast mit einer gewissen 
Schadenfreude die Ansicht aussprechen: .Er wird zurückfallen.“ Das weiß 
niemand. Was aber dem Arzt not tut, das ist. die Symptomenkomplexe, 
web he wir mit den Aufschriften: Neurasthenie, Hysterie. Hypochondrie, Me¬ 
lancholie. Manie usw. versehen, genau zu kennen. In der Schilderung dieser 
.Zustände“ sollten die Kliniker die Meisterschaft eines genialen Porträt¬ 
malers zeigen, welcher bei aller Berücksichtigung des Kunstsinnes doch 
die Ähnlichkeit in den Vordergrund stellt. 

Sämtliche Zustände, in denen das Seelenleben gestört ist, verdienen 
die allgemeine Bezeichnung: Psychopathien, namentlich diejenigen, bei 
welchen keine strukturelle Veränderung des Gehirns nachweisbar ist: denn 
sobald eine Gehirnaffektion da ist, ziehen wir vor, die Krankheit anatomo- 
pathologisch zu bezeichnen. Die Paranoia betrachten wir als eine Geistes¬ 
krankheit: die Paralyse dagegen als eine cerebrale Erkrankung, auch wenn 
sie sich nur durch analoge Seelenstörungen kundgibt. 

In dieser Verallgemeinerung umfaßt aber das Wort ..Psychopathien" 
eine Menge von psychopathologischen Zuständen, von der leichtesten Gemüts- 
verstimmurig des normalen Menschen bis zu den höchsten Graden der Ver¬ 
rücktheit. und zwar ohne daß es möglich wäre, scharfe Grenzen zu ziehen. 
In dieser großen Klasse unterscheidet man deshalb gewöhnlich die Psycbo- 
neurosen und die Psychosen. Die Trennung ist eine ganz willkürliche, 
konventionelle, ebenso wie der Unterschied, den wir praktisch zwischen 
Psychotherapeut und Psychiater machen. 



Uber Psychotherapie. 


27 


Die Bezeichnung Psychoneurosen, welche in der älteren Psychiatrie 
in einem anderen Sinne gebraucht wurde, habe ich vorgeschlagen als Er¬ 
satz für den Begriff Neurosen. Letztere Bezeichnung betrachte ich als 
obsolet. 

Ab „Neurosen“ bezeichnete man bisher funktionelle Störungen der 
verschiedenen Organe, für welche die pathologische Anatomie keine Er¬ 
klärung finden konnte und die klinische Beobachtung keine Gewebsände- 
rung vermuten ließ. Der Begriff war gewissermaßen ein negativer und 
man ging so weit, diese Krankheitszustände „Morbi sine materia“ zu be¬ 
nennen. Später gestattete die Einsicht, daß im Organismus nichts ohne 
physische Prozesse stattfinden kann, eine solche Auffassung nicht mehr, 
und der Name „Neurosen“ bedeutete soviel wie „Morbi ex causa ignota“. 
Man hoffte durch weitere Forschungen diese Krankheitengruppe allmählich 
verringern zu können, ja sie vielleicht verschwinden zu lassen, wenn es 
einmal der Wissenschaft gelingen sollte, die materielle Ursache all dieser 
Störungen zu entdecken. Es ist dies zum Teil auch gelungen, indem ver¬ 
schiedene Erkrankungen aus der Klasse der Neurosen ausgemerzt wurden. 

Dennoch beobachtet der Arzt tagtäglich manche Funktionsstörungen, 
für welche er keine primäre Gewebserkrankung verantwortlich machen 
kann, und die Beibehaltung des Begriffes „Neurosen“ hat dabei zu einer 
verhängnisvollen Konfusion geführt. Es entstand die Vorstellung, daß der 
Grund zu diesen Störungen in den „Nerven“ zu suchen sei; so wurde 
vielfach angenommen, daß bei Darmbeschwerden der Sympathicus, nament¬ 
lich der Plexus solaris krank sei. Die ungenaue Bezeichnung „Nerven¬ 
krankheiten“ verbreitete sich und drang bis in die Sprache des Publikums. 
Man ließ sich dazu verleiten, lokalisierte Neurosen anzunehmen und noch 
heutzutage sprechen die Ärzte von Magen-, Darm- und Herzneurosen, ja 
von Gelenkneurosen! 

Eine solche Auffassung ist völlig unhaltbar. Das Wort „Nervenkrank¬ 
heiten“ muß beschränkt werden auf die wirklichen Krankheiten der peri¬ 
pheren Nerven, seien sie durch gröbere anatomische Veränderungen 
(Neuritis, Tumoren, Traumata, Degenerationsprozesse usw.) oder durch 
molekulare noch unbekannte Vorgänge bedingt. Der Begriff „Neurosen“ 
muß wegen seiner zu engen Betonung der Rolle der „Nerven“ wegfallen 
und durch die Bezeichnung „Psychoneurosen“, welche den psychogenen 
Einfluß in den Vordergrund stellt, ersetzt werden. 

Sobald eine Funktionsstörung sich auf eine, wenn auch noch so win¬ 
zige Veränderung eines Organs zurückführen läßt, ist es keine Neurose 
mehr, sondern eine lokale Erkrankung. Es gibt sicherlich viele Störungen 
der Herzaktion, welche durch allmähliche Entartung von Herzgebilden 
(Herzfleisch, Herzgefäße, Herzganglien) durch Seneszenz, Arteriosklerose 
bedingt sind; andere mögen auf Intoxikationen aller Art beruhen. Der Arzt 
muß stets an diese Möglichkeit denken und sich nicht übereilen, die Sache 
als „nervös“ zu taxieren; er muß suchen, vermittels aller Untersuchungs¬ 
methoden darüber ins klare zu kommen. Allein er darf auch nicht ver¬ 
gessen, daß das psychische Geschehen mächtig auf das Herz einwirkt. 
Wir suchen zu wenig nach solchen psychischen Einflüssen, welche auch 
bei einem nachweisbaren Vitium cordis sich geltend machen, und wir 
schreiben oft der Digitalis, der Bettruhe, der Milchdiät Besserungen zu, 
welche nur der seelischen Beruhigung zu verdanken sind. Es ist allerdings 



28 


P. D u 1» o i s : 


oft sehr schwierig, die Vorgänge zu analysieren und die wahre Ursache 
herauszufinden. Auch die Physiologen, obgleich sie bei Tieren scheinbar 
weniger mit der Psyche zu schaffen haben, müssen diese Schwierigkeit ins 
Auge fassen. Als Schiff in Florenz im Jahre 1854 die regelmäßigen Kon¬ 
traktionen und Dilatationen der Arterie im Kaninchenohr entdeckte, glaubte 
er an eine lokale Einrichtung zur Erhaltung einer besseren Zirkulation 
und bezeichnete diese Arterie als „Cor accessorium“. Bei Wiederholung 
dieser Versuche zeigte Mosso, daß sämtliche vasomotorischen Veränderungen 
im Kaninchenohr eine seelische Ursache haben, ebenso wie das Erröten 
des Menschen. Beobachtete er seine Tiere durch ein kleines Fenster ihres 
Käfigs, ohne von ihnen gesehen zu werden, und ohne Geräusch, so konnte 
er nachweisen, daß die Ohren längere Zeit, ja stundenlang, die gleiche 
Farbe behielten. Sofort aber traten die Dilatationen und Kontraktionen 
wieder auf, wenn eine Gemütsbewegung sie auslöste; es genügte dazu 
ein leises Pfeifen, ein Wort, irgend ein Geräusch, wie das Bellen eines 
Hundes, der Flug eines Vogels, ein Sonnenstrahl, der Schatten einer Wolke. 

Noch viel empfindlicher ist der Mensch mit seinem hochentwickelten 
Geistes- und Gemütsleben. Er reagiert nicht nur auf Reize, welche die 
Sinne direkt treffen, sondern auf mannigfaltige Gemütserregungen, welche 
durch seine Vorstellungen heraufbeschworen werden. Wohl kann er in ge¬ 
wissen Fällen erröten infolge einer materiellen Beeinflussung, bei großer 
Hitze, bei Einatmung von Amylnitrit usw.; meistens aber treiben ihm Be¬ 
fangenheitsgefühle die Röte ins Gesicht. Wir können dasselbe Frostgefühl 
empfinden bei kühler Witterung und bei der Gemütsbewegung, welche uns 
beim Anhören guter Musik oder eines Theaterstückes erfaßt, und bei gleich¬ 
zeitiger Einwirkung beider Ursachen ist es uns unmöglich zu wissen, was 
gewirkt hat. Das Herz wird durch körperliche Anstrengungen, durch Hin¬ 
dernisse in der Zirkulation zu rascherem Schlagen veranlaßt; wie oft aber 
hat das Herzklopfen seine Ursache in unserem Gemütsleben! Die Magen- 
und Darmfunktionen, die Sekretion ihrer großen und kleinen Drüsen, die 
Respiration, die Nierensekretion, die Tonusveränderungen aller Muskeln, 
kurz alle leiblichen Funktionen können zwar materiell bedingt werden, 
aber noch mehr stehen sie unter dem Einflüsse der „Seele“, d. h. jener 
psychologischen Vorgänge, bei welchen Vorstellungen den psychischen Reiz 
darstellen. 

Auf diese Vorgänge haben uns die Physiologie und die Klinik des 
XIX. Jahrhunderts nicht genügend aufmerksam gemacht. Man hat sie 
wohl beobachtet, aber in der Sucht, alles objektiv nachweisen zu wollen, 
hat man sich von ihrer Wichtigkeit zu wenig Rechenschaft gegeben. Und 
doch kann der Arzt täglich, in der Sprechstunde und am Krankenbett, 
diesen steten und mächtigen Einfluß des Geistes auf den Körper erkennen. 
Seine Patienten erröten vor ihm, weinen, zeigen sich verlegen, bekümmert; 
sie zittern, ihr Herz klopft stürmisch: Erbrechen, Dyspepsie, Diarrhöe und 
Obstipation, Menstruationsstörungen treten infolge momentaner oder lang¬ 
andauernder Gemütsbewegungen auf. Es gibt keine Funktionsstörung, welche 
nicht psychogen bedingt sein könnte, und zwar nicht, wie viele Ärzte 
meinen, durch Einbildung, sondern durch die physiologische Wirkung der 
Emotion, wobei allerdings auch Autosuggestionen eine Rolle spielen können. 
Als Gegensatz zu Wundts „physiologischer Psychologie“ könnte man ein 
Buch schreiben über „psychologische Physiologie“, worin sämtliche somati- 



Über Psychotherapie. 29 

sehen Funktionsstörungen, welche auf das Vorstellungsleben zurückzuführen 
sind, beschrieben wären. 

Wie mir scheint, hat man nicht klar genug eingesehen, auf welchem 
Wege dieser Einfluß des Psychischen auf den Körper sich geltend macht. 
Es kommen dabei in Betracht: die Affektivität, die Suggestibilität 
und die Ermüdbarkeit. Die Affektivität hat ihren Grund im Selbster¬ 
haltungstrieb. Sämtliche vasomotorischen Erscheinungen, welche auf die 
Gemütsbewegung folgen, tragen den Charakter einer Abwehr; die Blut¬ 
wallung geschieht in der Richtung nach dem gefährdeten Organ hin, sie 
führt den in Tätigkeit tretenden Teilen die ernährende Flüssigkeit zu, wie 
den im Gefecht stehenden Soldaten Munition zugeführt wird. Dieser Er¬ 
haltungstrieb ist schon den niedrigsten Organismen eigen, und alle diese 
Reaktionen vollziehen sich sozusagen automatisch, nach dem Vorbilde des 
Reflexes oder der Tropismen. Diese biologische Tatsache hat sehr dazu 
beigetragen, den Affekt für das primäre zu halten, namentlich als physio¬ 
logische Versuche uns zeigten, daß auch enthauptete Tiere bei Reizung 
koordinierte Fluchtbewegungen machen, obgleich sie weder fühlen noch 
denken. Gewiß, aber dieser automatische Teil der Abwehr wird sehr oft 
ganz unzweckmäßig, wie bei der enthaupteten Schlange Tiegels , welche 
einen glühenden Eisenstab umschlingt, da sie den Schmerz nicht empfindet 
Unter normalen Verhältnissen hätte die Schlange diese automatische Ab¬ 
wehrbewegung vielleicht begonnen, sie aber sofort unterlassen bei der 
zweiten Empfindung der Hitze. Kontraktionen von Muskeln, vasomotorische 
Erscheinungen, Drüsensekretionen können wohl reflektorisch, beim enthaup¬ 
teten oder narkotisierten Tiere, stattfinden, dagegen fallen alle Reaktionen 
aus, welche ein wirkliches Fühlen und Denken voraussetzen. Unter nor¬ 
malen Verhältnissen reagieren wir aber auf die Vorstellung einer 
Gefahr. Dieses Wort „Gefahr“ muß man sehr allgemein auffassen. Ich 
definiere die Furcht als „ein Begehren, daß etwas nicht geschehe“; jedes 
Erlebnis, das wir nicht wünschen, verdient die Bezeichnung „Gefahr“. Das 
Erkennen der Gefahr ist die Vorbedingung jeder zweckmäßigen Abwehr¬ 
bewegung, die dann nicht mehr einseitig bleibt, sondern sich neuen Ver¬ 
hältnissen anzupassen weiß. So werden Vögel, welche nie einen Flinten¬ 
schuß gehört haben, sich vom Jäger wohl annähern lassen; die Erfahrung 
belehrt sie aber bald, und sie werden das nächste Mal davonfliegen, sobald 
sie ihn in großer Entfernung sehen. Schon hier tritt nicht nur die ein¬ 
fache Wahrnehmung, die bloße Vorstellung „Mensch“ auf; es kommt 
noch die Vorstellung „böser Mensch“ dazu, d. h. die Idee einer Gefahr, 
welche erst Furcht und Flucht auslöst. 

Infolge des jedem lebenden Protoplasma eigenen natürlichen Erhal¬ 
tungstriebes hat sich evolutionistisch die Affektivität ausgebildet. Sie zeigt 
sich zweckdienlich, indem die Lustgefühle den Trieb entfachen, das Ge¬ 
wünschte zu erreichen, während die Unlustgefühle die Furcht und die Flucht 
oder auch die Abwehr bedingen. Nachteilig wird jedoch die Affektivität, 
wenn sie übertrieben ist. Die Reaktionen treten dann stürmisch auf, schaffen 
selbst neue Unlustgefühle, vermehren die Furcht und trüben die Ver¬ 
nunft. Diese übertriebene Affektivität schreibe ich nicht, wie gewisse Au¬ 
toren, einer abnormen Reizbarkeit gewisser bulbären Zentren zu, sondern 
der Psychasthenie, dem Mangel an „Einstelluiigsverinögen“. Im Intellekt 
liegt der primäre Fehler, der eine unrichtige Wertung der Weltbilder nach 



30 


P. Dubois: 


6ich zieht. Gewiß wird auch der vernünftigste Mensch erschrecken können, 
selbst wenn keine große Gefahr vorliegt; er wird auch automatisch rea¬ 
gieren auf Sinnesreize, welche durch ihre Heftigkeit oder Plötzlichkeit 
ursprünglich die Idee einer möglichen Gefahr wecken, z. B. bei einem 
Kanonenschuß, beim Zuschlägen einer Türe. Je wahrhaft gebildeter ein 
Mensch ist, desto seltener werden solche Gemütsbewegungen bei ihm auf- 
treten. Die Affektivität wird durch die Bildung des Verstandes vermindert, 
namentlich wenn Hand in Hand mit der wissenschaftlichen auch eine 
ethische Bildung, im Sinne eines Stoizismus, stattgefunden hat. 

Immerhin bleibt dem Menschen eine normale Affektivität, welche 
ihn zum Handeln treibt, ihn fähig macht, zu genießen, und umgekehrt ihn 
lehrt, Unlustgefühle zu vermeiden. Auf jede Vorstellung, die unsere Inter¬ 
essen, im allgemeinsten Sinne des Wortes, berühren, treten fast simultan 
mit der Vorstellung, wenn auch chronologisch sukzessiv, alle somatischen 
Reaktionen auf. 

Ich habe gezeigt, wie der Egozentrismus die Affektivität erhöht 
und wie die Kritiklosigkeit sie schürt. Die Psychasthenie der Psycho¬ 
pathen macht sie für alle Einflüsse viel empfindlicher; eine Menge von 
Funktionsstörungen sind emotionelle Vorgänge, welche der Affektivität zu¬ 
zuschreiben sind. Der Reiz wirkt hier nicht unmittelbar auf die Zentren 
des Palaeencephalon, nach Art des Reflexes; er nimmt seinen Weg durch 
die Hirnteile, in welchen die subjektive Wahrnehmung und die geistige 
Synthese stattfinden. Als solche, rein infolge der Affektivität auftretende 
Erscheinungen möchte ich nennen: Erröten und Erblassen, Pupillenverän- 
derungen, Erschlaffung der Gesichtszüge, Schnüren im Halse, Schwäche der 
Stimme, Aphonie und Mutismus, Atemnot, Herzklopfen, Präkordialangst, 
Schweiße, Schwindel; im Gebiete der Verdauungsorgane sämtliche Funk¬ 
tionsstörungen, welche auch bei somatischen Zuständen eintreten können: 
Appetitlosigkeit, Ekel, Aufstoßen, Brechreiz, Erbrechen, Magendruck und 
-schmerzen, Obstipation und Diarrhöe; von Seite der Harnorgane: Polla- 
kiurie und Polyurie, Tenesmus; im Gebiete der Genitalien: Impotenz, 
Störungen der Menstruation, Dysmenorrhöe, Blutungen usw. Auch die 
Muskeln entgehen diesem Einfluß nicht; sie zeigen Contracturen und kloni¬ 
sche Zuckungen, Zittern, Schwäche bis zur Aufhebung der Motilität. Algien 
der verschiedensten Art, in allen Organen, können infolge einer Gemüts¬ 
bewegung auftreten, sei es momentan, sei es andauernd; sie bilden eine 
Hauptklage vieler Psychopathen. Endlich wäre noch der psychischen, 
subjektiven Zustände zu gedenken, welche diese Patienten empfinden: 
Traurigkeit, Angst, Schwindel, Gefühl von Leere oder von Vollsein im Kopf 
und anderes mehr. 

Alle diese Erscheinungen können schließlich beim normalen Menschen 
auftreten, wenn eine heftige Gemütsbewegung stattgefunden hat; kein 
Mensch dürfte sich solchen Reaktionen gegenüber als gefeit betrachten. 
Bei den Psychopathen treten sie indessen viel heftiger auf und bei An¬ 
lässen, welche andere Menschen nicht berühren würden. Diese erhöhte 
Affektivität führe ich. wie gesagt, nicht auf eine krankhafte Empfindlich¬ 
keit des Nervensystems, sondern auf eine Schwäche des Verstandes zurück. 

Diese Psychasthenie hat noch weitere Gefahren und steigert die 
Macht der krankmachenden Vorstellungen; sie erhöht die Suggestibili- 
tät. — Ich verstehe darunter die Neigung des Menschen, seinen Wahr- 



31 


Über Psychotherapie. 

nehmungen sofort volle Geltung zu geben, Eingebungen anderer kritiklos 
zu akzeptieren und entsprechend diesen Vorstellungen in Affekt zu geraten 
und zu handeln. 

Wäre die Urteilsfähigkeit des Menschen eine perfekte, würde er die 
Weltbilder sofort richtig werten, so könnte die Suggestibilität als eine 
gute Eigenschaft gelten; wir würden sozusagen instinktiv rasch und gut 
handeln. Leider ist dem nicht so. Das Geistes- und Gemütsleben ist so 
reich, daß eine korrekte Wertung aller Weltbilder sehr schwer ist. Wir 
täuschen uns schon bei der einfachsten Wahrnehmung von Objekten, von 
Tatsachen, bei der Beurteilung von Erlebnissen und noch viel mehr in der 
induktiven Geistestätigkeit, die wir mit dem Worte „Denken“ bezeichnen. 
Die dabei notwendigerweise auftretende Affektivität trübt, auch im nor¬ 
malen Zustande, die intellektuellen Funktionen. Infolge dieser zahllosen 
Irrtumsmöglichkeiten wird die Suggestibilität zu einem Hauptfehler der 
Menschheit. Einzig durch die stete Kritik einer geläuterten Vernunft läßt 
sich diese Leichtgläubigkeit bekämpfen und gelangt der Mensch zu einer 
klaren Einsicht. 

Bei allen Psychopathen zeigt sich diese übertriebene Suggestibilität. 
Wohl kommt es häufig vor, daß sie den Eingebungen anderer (Hetero¬ 
suggestion) großen Widerstand entgegensetzen, wie z. B. viele Hysterische, 
Psychasthenische und Paranoische. Dagegen stehen sie vollständig unter 
dem Joche ihrer eigenen Ideen (Autosuggestion). Auch zeigt die Suggesti¬ 
bilität eines Individuums stets Variationen; so kann ein Patient, der dem 
einen Arzte sich hartnäckig widersetzte, die Eingebungen eines anderen 
sofort akzeptieren oder einem Charlatan Gehör schenken. Maßgebend für 
das affektive Handeln sind auch meist nicht die bewußten, mit klarem 
reflektiertem Bewußtsein betrachteten Suggestionen, sondern die weniger 
präzisen, halbvergessenen, aber schon lange gefühlsbetonten Vorstellungen, 
welche in unserem Tiefinnersten schlummern; der Franzose nennt sie: les 
pensees de derriere la tete. So gibt mancher Patient an, ein Medikament 
ohne Glauben genommen zu haben, während im Grunde doch die Hoffnung 
auf eine Wirkung (Affekt) sein Gemüt beherrschte. 

Sind nun bei einem suggestiblen Menschen, sei es infolge von Ge¬ 
mütsbewegungen, sei es auf Grund somatischer Ursachen, Funktionsstörun¬ 
gen aufgetreten, so verschlimmert die Suggestibilität die Lage des Pa¬ 
tienten erheblich. Nicht nur werden dadurch die vorhandenen Störungen 
fixiert, indem die Seele alles Empfundene sofort zur Wirklichkeit stempelt, 
sondern es machen sich noch neue Vorstellungen einer Gefahr geltend. 
Während ein vernünftiger Mensch, namentlich wenn er sich zu einem 
stoischen Verhalten erzogen hat, die Tendenz zeigt, unangenehme Emp¬ 
findungen zu vernachlässigen, sie als harmlos, als vorübergehend zu be¬ 
trachten, überwertet der Psychopath alle seine Wahrnehmungen; er erblickt 
in allem eine Gefahr und gerät dadurch in Affekt. Dieser löst seinerseits neue 
Funktionsstörungen aus, welche ebenfalls durch die ihnen geschenkte Auf¬ 
merksamkeit fixiert werden. Es ist bei vielen Kranken höchst schwierig 
nachzuweisen, was als direkte Folge der Gemütsbewegung zu betrachten 
und was auf dem Wege der Auto- oder lleterosuggestion entstanden 
ist. Vielfach wurde in ärztlichen Vereinen die Frage aufgeworfen, ob die 
hysterischen Erscheinungen (Anästhesien, Lähmungen, Contracturen, kon¬ 
vulsivische Krisen usw.) unmittelbar durch die Emotion ausgelöst werden. 



32 


P. D u b o i 8 : 


oder ob sie ans Suggestionen hervorgehen. Eine genauere Analyse auf 
diesem Gebiete tut not, da die Lösung solcher Fragen wichtige Indika¬ 
tionen für die Therapie bieten kann. Eine scharfe Trennung wird aller¬ 
dings kaum möglich sein, da jeglicher Affekt aus einer Vorstellung ent¬ 
steht, also gewissermaßen eine Autosuggestion voraussetzt. Es zeigt sich 
hier wieder die Identität von Fühlen und Denken. 

Durch die Suggestibilität erhält die Affektivität eine Steigerung, 
welche völlig hinreicht, die Erscheinungen der Psychopathien zu erklären: 
immerhin glaube ich der Ermüdbarkeit, als dritte im Bunde, eine große 
Rolle zuschreiben zu müssen. Im Affektzustand werden zahlreiche Organe 
in lebhafte, ja stürmische Tätigkeit versetzt. Dadurch tritt eine Ermüdung 
ein, welche viel intensiver ist als die nach einer langen, aber ruhigen Ar¬ 
beit sich einstellende; eine kurze Gemütsbewegung erschlafft uns mehr 
als Stunden fortgesetzter körperlicher oder geistiger Tätigkeit. 

Die Ermüdung tut sich aber nicht nur kund durch Abnahme der 
Leistungsfähigkeit, wie z. B. der Schwierigkeit, weiter zu gehen, eine geistige 
Arbeit fortzusetzen; sie manifestiert sich noch durch eine ganze Reihe 
von Beschwerden und Funktionsstörungen. Bei kerngesunden, robusten 
Individuen mag sich die Ermüdung durch einfache Leistungsfähigkeit und 
Beschwerden im Organ, welches in Anspruch genommen war, kundgeben: 
die meisten Menschen haben aber gewisse „loci minoris resistentiae“, und 
die Folgen erlittener Strapazen machen sich an verschiedenen Stellen gel¬ 
tend. So kann eine anstrengende Bergtour bei dem einen nur Müdigkeit in 
den Beinen hervorrufen; ein anderer bekommt dabei Kopfschmerzen, Nacken- 
und Rückenschmerzen. Ein dritter gibt an, sich körperlich nicht müde 
zu fühlen, ist aber mürrisch und ungeduldig geworden. Bei manchen tritt 
Appetitlosigkeit ein, während sonst Bewegung den Appetit fördert; dem 
einen bringt die Ermüdung guten Schlaf, dem andern verursacht sie eine 
schlaflose Nacht. Jeder reagiert auf seine Weise; übersteigt die Ermüdung 
eine gewisse, für jede Person andere Grenze, so kann sie sämtliche Be¬ 
schwerden verursachen, die wir als „nervöse“ bezeichnen. Die Wahrneh¬ 
mung all dieser Funktionsstörungen wird wiederum dank der Suggestibilität 
und Affektivität überwertet, und der Patient gerät immer tiefer in die 
verhängnisvolle Spirale. 

Bei allen Psvcboneurosen und Psychosen läßt sich diese Wechsel¬ 
wirkung der Affektivität, der Suggestibilität und der Ermüdbarkeit leicht 
nachweisen. Die Reaktion des Einzelnen hängt von seiner primären, körper¬ 
lichen und psychischen Konstitution ab. Oft genügt die Vorstellung (Sug¬ 
gestion), um alle Beschwerden auszulösen, z. B. bei Personen, welche sich 
krank wähnen, sobald sie von einer Krankheit sprechen hören; sie empfinden 
sogleich die subjektiven Symptome, und auch die objektiven Reaktionen 
bleiben nicht aus. Noch häufiger gibt ein wirklicher somatischer Reiz An¬ 
laß zu der Vorstellung; die Wirkung des Erlebnisses wird jedoch durch 
die übertriebene Affektivität und Suggestibilität gesteigert. Endlich kann 
ein großes Ereignis mächtig auf den Menschen einwirken und ihn krank 
machen; aber auch da noch spielt die Suggestibilität der Patienten eine 
Rolle. Überall zeigen sich Kleinmütigkeit, Furcht und Mangel an Besonnen¬ 
heit; im Zeichen der Schwäche leben alle diese Psychopathen. 

Unter Umständen kann der Egozentrismus auch zu Genußsucht führen; 
mancher Psychopath läßt sich zu Exzessen in Baccho et Venere verleiten, ja 



33 


Über Psychotherapie. 

sogar zu übermäßiger körperlicher oder geistiger Arbeit, bei welcher 
er sein Kapital an Nervenkraft verschwendet. Die Beobachtung solcher 
Fälle hat den italienischen Kliniker Grocco dazu geführt, neben der Neur¬ 
asthenie eine Neurohypersthenie anzunehmen. Ich halte diese Auffassung 
für unrichtig. Hyperstheuisch ist niemand; mit seinen Kräften ist der 
Mensch eher sparsam. Diese exzedierenden Patienten sind Psychopathen, 
welche impulsiv handeln, unter dem Banne ihrer Leidenschaften leben 
oder eine übertriebene Arbeitslust zeigen; sie treiben ihren Gaul bis er 
zusammenbricht; am Ende treten doch neurasthenische Erscheinungen 
auf. Übrigens hat eine gewisse Neurasthenie auch ihre guten Seiten; diese 
Anlage bringt eine Empfänglichkeit mit sich, welche auch die Begeisterung 
entfachen kann. Der französische Kliniker Sandras hat schon 1851 ge¬ 
schrieben : „Rien n’est plus admirable que cet etat nerveux, quand il est 
au Service d’une bonne töte et d’un bon coeur.“ Leider ist dies nicht all¬ 
zu häufig, und bei vielen Fällen von Neurasthenie verbindet sich ein 
schwacher Kopf mit „Moral insanity“. 

Es ist leicht einzusehen, welche Folgen die Vermischung dieser 
verschiedenen Geistes- und Charakterfehler haben kann. Wenn der Ego¬ 
zentrismus und die Kritiklosigkeit die Affektivität und die Suggestibilität 
züchten, wenn dazu noch die emotionelle Ermüdung auf einen schwachen 
Organismus einwirkt, so ist der Ausbruch der Psychopathie nicht zu ver¬ 
wundern. Freilich können gewisse Individuen diese geistigen Minderwertig¬ 
keiten alle besitzen, schwachsinnig sein, egoistisch leben, ihre Affektivität 
in einem ausschweifenden Leben aufs höchste steigern und dennoch gesund 
bleiben; sie sind eben zäher als andere. Immer wieder tritt uns die Wichtig¬ 
keit der primären Anlage entgegen, nicht bloß als sogenannte Prä¬ 
disposition — die man nur theoretisch aufstellt, um die Tatsache zu 
erklären, daß nicht alle Menschen durch die gleichen Ereignisse krank 
werden —, sondern als bestehende, nachweisbare körperliche und seelische 
Anlage; ein scharfer Beobachter kann diese Minderwertigkeiten lange vor 
dem Ausbruch der Psychopathie auf decken. Ich habe stets auf die Wichtig¬ 
keit dieser Anlage aufmerksam gemacht. 

In ausgezeichneter Weise hat Stadelmann, Nervenarzt in Dresden, 
diesen Gedanken ausgesprochen, indem er die Entstehung der „Psychose“ 
auf das Zusammenwirken dreier Faktoren zurückführt: Fühlanlage, Fühl¬ 
lage und Erlebnis. 

Hat man diese Grundsätze richtig verstanden, so begreift man sofort, 
daß die Psychopathien keine spezifischen Entstehungsmomente haben, son¬ 
dern daß sie unter dem Einfluß ganz banaler körperlicher und seelischer 
Einwirkungen, welche auf andere Menschen keinen Effekt ausüben würden, 
ausbrechen. Das Erlebnis somatischer oder psychischer Natur spielt nur 
die Rolle einer „Gelegenheitsursache“, welche allerdings oft von entschei¬ 
dendem Einfluß sein kann. 

Es lassen sich aus dieser Anschauung zugleich auch allgemeine 
therapeutische Prinzipien ableiten. Selbstverständlich ist, daß man bei der 
Prophylaxe wie bei der Behandlung auf jeden einzelnen dieser drei Fak¬ 
toren oder auf alle zusammen einwirken kann. 

Unstreitig wäre es zweckmäßig, „Minderwertige“ vor schädlichen 
Erlebnissen zu schützen. In vielen Fällen tun wir dies auch, indem wir 
bedrohte oder kranke Persönlichkeiten aus einer ungünstigen Umgebung 

3 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II.Bd. 



34 


P. Dubois : 


entfernen, den Schulbesuch mit seinen unvermeidlichen Nachteilen ver¬ 
bieten, kurz, so weit möglich, die Patienten in günstigere Verhältnisse 
versetzen. So notwendig und wertvoll diese Maßregeln auch sind, ist doch 
leicht einzusehen, daß wir unseren Kranken oder schlecht veranlagten 
Menschen ein Leben ohne Sorgen nicht bereiten können. Immerhin darf 
diese Indikation, die Gelegenheitsursachen möglichst zu beseitigen, nicht 
vernachlässigt werden; in gewissen Fällen genügt dies schon zur Heilung. 

Die momentane Fühllage ist bei der Entstehung jeglicher Psycho¬ 
pathie von großer Wichtigkeit. Wie ein Mensch, der sich in einer schwanken¬ 
den Gleichgewichtslage befindet, durch einen leichten Stoß zum Fall ge¬ 
bracht wird, so ist eine Person auch psychisch leichter verletzbar, wenn 
sie sich in einer abnormen Fühllage befindet. 

Der Grundton der momentanen Fühllage ist gegeben durch die 
Fühlanlage; sie erleidet jedoch mancherlei Veränderungen unter der 
Einwirkung verschiedenster Faktoren. Die Umstände, welche imstande 
sind, die Fühllage des Menschen zu verändern, sind so unzählige, daß eine 
erschöpfende Aufzählung nicht möglich ist. 

Körperliche Euphorie, Heiterkeit infolge angenehmer Ereignisse, ver¬ 
schiedene Genußmittel usw. bedingen eine günstige Fühllage; nicht nur 
genießen wir die Lustgefühle an sich, wir werden dadurch zu weiterem 
Genuß vorbereitet; in dieser Stimmung überwerten wir angenehme Erleb¬ 
nisse und sind imstande, Unannehmlichkeiten mit Gleichmut zu ertragen. 

Eine seelische Euphorie können wir auch empfinden nach einem Unwohl¬ 
sein, sogar bevor noch völlige Heilung eingetreten ist: der Kontrast gestattet 
eine optimistische W T ertung der an sich noch keineswegs angenehmen Lage. 

Viel häufiger und für die Psychopathologie wichtiger sind die un¬ 
günstigen Fühllagen, welche eine unrichtige Wertung der Vorstellungen 
und eine übermäßige Gefühlsbetonung nach sich ziehen. Der Mensch zeigt 
in der Regel keine große Neigung zum Optimismus; das Leiden sieht 
er meist durch ein Vergrößerungsglas, das Glück hingegen scheint ihm 
kurz und vergänglich; er verdirbt sich den Genuß der Gegenwart durch 
die Furcht vor der Zukunft. 

Auf die Fühllage jedes Menschen übt vor allem die Ermüdung 
einen mächtigen Einfluß aus. In dem Zustande der Ermüdung macht uns 
das Bedürfnis nach Ruhe ungeduldig und reizbar. Eine Bemerkung un¬ 
serer Angehörigen nehmen wir gleich übel, sehen darin eine Belästigung 
oder eine Kränkung, und das barsche Wort: „Laß mich doch in Ruh'“ ist 
schon auf unseren Lippen. Der Ermüdete sieht leicht alles durch eine 
schwarze Brille, läßt sich entmutigen und erblickt unüberwindliche Hin¬ 
dernisse, wo er kurz zuvor keine fand. In dieser Fühllage hat sich 
mancher Psychopath zu abnormen Handlungen, zum Selbstmord, ja zum 
Mord hinreißen lassen. — Die Sättigung-ist auch eine Ermüdungsfühllage: 
sie bedingt oft eine jähe Verstimmung, welche alles in einem anderen Lichte 
erscheinen läßt, so daß wir verabscheuen, was wir vorher ersehnten und ge¬ 
nossen. Staddwami verdanken wir die gediegenste Beschreibung dieser 
Stimmungswechsel, welche auf dem Boden einer angehornen und anerzogenen 
„Kontrastanlage" entstehen und zu einer „Umsturzwertung“ führen* 


* I),is Wesen der Ps\chose.— Der Unisturzw ort. (Zeitsehr. f. Psychotherapie. Band II 
Iloft 2, Stuttgart, Verlag von Ferdinand Enke, P.Ho.) 



Über Psychotherapie. 35 

Nichts ist so wichtig für die Beurteilung von Psychopathien wie die 
Kenntnis dieser Erscheinungen. 

Nur darin finden wir eine Erklärung für die rätselhaften Selbst¬ 
morde von Menschen, die vorher nicht als krank galten, unter dem Einfluß 
eines winzigen Erlebnisses; wir begreifen dadurch auch die plötzliche Um¬ 
stimmung eines Psychopathen, der aus der Sprechstunde des Arztes so 
ermuntert herauskommt, daß er sich geheilt fühlt, und eine halbe Stunde 
später finden wir ihn im Bett in der höchsten Verzweiflung, nur weil 
seine Frau ihn mit einem nervösen Lächeln empfing. Die Stimmung 
solcher Menschen gleicht dem Barometer in stürmischen Zeiten; aber 
schon beim Normalen zeigt die Kurve beständige und oft jähe Schwan¬ 
kungen. 

ln der Nacht, wenn der Schlaf nicht kommen will, ist die Fühl¬ 
lage eine andere als am Tage. Wohl gibt es Menschen, welche auch in 
einer schlaflosen Nacht die Gemütsruhe und die Geistesschärfe bewahren, 
meist aber hat die Nachtstimmung eine melancholische Färbung. Wir 
überwerten die trüben Vorstellungen, werden zu Pessimisten angesichts 
von Aufgaben, die uns am Tage leicht vorkamen. In der Nacht verschlim¬ 
mert sich der Zustand von Psychopathen und auch von anderen Kranken 
oft erheblich. Lichtmachen ist ein probates Mittel gegen solche Verstim¬ 
mungen; es wirkt sogar bei asthmatischen Anfällen und deutet auf die 
Mitwirkung psychogener Einflüsse. 

Die Menstruation übt auf die momentane Fühllage des Weibes 
einen großen Einfluß aus; sie steigert die Ermüdbarkeit, die Reizbarkeit, 
die Empfindlichkeit, den Widerspruchsgeist. Es gibt kaum ein Weib, bei 
welchem diese Stimmungswechsel einem aufmerksamen Beobachter, nament¬ 
lich dem Herrn Ehegemahl, entgehen würden. Bei psychopathisch veran¬ 
lagten Damen steigert sich diese Verstimmung bis zur Menstrualpsychose. 
ln Straffällen muß hie und da dem menstruierenden Weibe eine ver¬ 
minderte Zurechnungsfähigkeit zuerkannt werden. Auf welche Weise dieser 
Einfluß sich geltend macht, ob auf dem Wege des Reflexes oder durch 
Einwirkung gewisser Stoffe, oder endlich psychogen durch Autosuggestionen, 
ist noch völlig unerforscht 

Ebensowenig wissen wir über die Fühllage des kritischen Alters. 
Die meisten Ärzte denken dabei an Ausfallserscheinungen durch Sistierung 
der Ovarialfunktion und schreiben den Erkrankungen des Genitalapparates 
eine große Rolle als Ursache von Psychoneurosen zu. Man hat versucht, 
durch Ovarialpräparate diese Störungen zu beseitigen. Die Arbeiten von 
Prof. Walthard in Frankfurt zeigen jedoch, daß Operationen, welche die 
künstliche Menopause bedingen, keineswegs solche Ausfallserscheinungen 
hervorrufen; er stellte fest, daß sämtliche Patientinnen, welche nach der 
Operation Zustände von „Nervosität“ zeigten (11 Fälle auf 80 Operierte), 
schon lange vorher psychoneurotische Erscheinungen dargeboten hatten. 

Das ganze Geschlechtsleben ist mit einer solchen Fülle von 
Empfindungen, Gefühlen, Gemütsbewegungen verbunden, die Phantasie 
spielt dabei eine so hervorragende Rolle, daß man sich nicht zu wundern 
braucht, wenn Erlebnisse auf diesem Gebiete krankmachend wirken. Die 
enorme Wichtigkeit der Erotik im Menschenleben kann nicht hoch genug 
angeschlagen werden; bei Personen, welche die Kontrastanlage haben, kann 
sie zu Eifersuchtsverbrechen und zu Lustmorden führen. 


3* 



36 


P. Dubois: 


Das Alter beeinflußt die Flihllage auch erheblich. Sie ist eine ver¬ 
schiedene in der Kindheit, in der Pubertätszeit, in der Geschlechtsreife, 
im Rückbildungsalter. In dem letzteren tritt eine Fiihllage der Ermüdung 
ein. Der Greis kommt leicht zur Blasiertheit, er sehnt sich nach Ruhe, 
wird ungeduldig, reizbar, egoistisch, und die Abnahme der Geisteskräfte 
beeinträchtigt eine wirksame Abwehr durch die Vernunft 

Krankheiten aller Art verändern ebenfalls die Fühllage, nicht nur 
schmerzhafte Affektionen, welche Ungeduld und Reizbarkeit verursachen, 
sondern auch solche, welche Depression nach sich ziehen, wie langdauernde 
Verdauungsstörungen, anhaltende Schwächezustände usw. 

Intoxikationen (Alkohol, Morphium usw.) üben einen gewaltigen 
Effekt auf das Geistes- und Gemütsleben aus. Abgesehen von der 
Möglichkeit des Auftretens deliriöser Zustände wirken diese Gifte 
wesentlich auf die geistige Synthese, auf die Gefühlsbetonung der Vor¬ 
stellungen. Daher ihre große Rolle in der Ätiologie der Psychosen und 
I'sychoneurosen. 

Aber, so mächtig diese Einwirkung auch ist, verrät sich doch immer 
die primäre Fühl- und Denkanlage. Viele Potatoren sind von Haus 
aus Psychopathen, und der Alkoholismus spielt mehr die Rolle einer Ge¬ 
legenheitsursache, er ist schon eine Frucht der Psychopathie. Das gleiche 
gilt von der Arteriosklerose, welche wohl geistige Ausfallerscheinungen er¬ 
zeugen kann, jedoch nur dann zur Melancholie, zum Verfolgungswahn führt, 
wenn schon eine abnorme Fühlanlage da ist. 

Es ließen sich noch viele Faktoren erwähnen, welche imstande sind, 
ein schwaches Gemüt ins Schwanken und zum Sturze zu bringen; ich 
muß es dem Leser überlassen, weiter über diese so wichtigen Probleme 
nachzudenken. 

Endlich ist zu erwähnen, daß das Erlebnis nicht nur die Rolle des 
Tropfens spielt, der das Gefäß zum Überfließen bringt, sondern auch die 
Fühllage verändert, so daß der Mensch nicht nur unmittelbar auf das 
Ereignis reagiert, sondern auch für andere Erlebnisse empfindsamer wird. 

Tagtäglich variiert somit die Fühllage eines jeden Menschen unter 
dem Einflüsse somatischer und psychischer Faktoren. Die Ursache dieser 
Stimmungswechsel läßt sich nicht in allen Fällen erkennen. Oft fühlt man 
sich verstimmt nach einer guten Nacht, während man sich andrerseits 
munter fühlen kann nach den Strapazen einer in Vergnügungen verbrachten 
Nacht, ja sogar wenn gewisse Exzesse dabei stattgefunden haben. Wenn 
schon der normale Mensch solche Schwankungen wahrnimmt, wie viel 
intensiver muß dieser Einfluß auf Psychopathen sein! 

Seit langem wird von verschiedenen Autoren auf eine gewisse Pe¬ 
riodizität im Menschenleben aufmerksam gemacht, und die Beobachtung 
von Anstaltsärzten scheint diese Angaben zu bestätigen, indem in gewissen 
Tagen, Wochen oder Monaten viele Patienten eine Verschlimmerung ihres 
Zustandes zeigen. Spruchreif ist die Frage nicht; es ist eben sehr schwer, 
alle Ereignisse auszuschließen, welche Körper und Geist beeinflussen, um 
nachzuweisen, ob ein rein somatischer Zustand, etwa durch meteorologische 
Einflüsse, die Fühllage verändert hat. 

Unter allen Umständen, in allen diesen zufälligen Fühllagen, 
spiegelt aber stets die Fühlanlage durch, und diese Tatsache hat man¬ 
chen Psychiater und Neurologen zu einer pessimistischen Auffassung ge- 



Über Psychotherapie. 


37 


bracht Von dem Gedanken ausgehend, daß der psychische Zustand eines 
Menschen durch die somatische Beschaffenheit seines Gehirns gegeben ist, 
hat man der Heredität eine zu große Wichtigkeit beigemessen und die 
Möglichkeit einer tiefen Umänderung der Persönlichkeit geradezu geleugnet. 
Wie schon gesagt, hat man dabei viel zu wenig die Ingesta der „Seele“ 
berücksichtigt. 

Die Erfahrungen von dreißig Jahren haben mich eines anderen be¬ 
lehrt und mir gezeigt, daß es nicht so schwer ist, die Fühl- und Denk¬ 
anlage eines Menschen zu korrigieren, wenn auch nicht vollständig, wenig¬ 
stens so weit daß aus den bleibenden geistigen Minderwertigkeiten keine 
größeren Nachteile mehr erwachsen. Der seelische Besitzstand eines 
Menschen hängt eben nicht nur von der Heredität ab, sondern noch 
viel mehr von der Erziehung durch die zahllosen Lebenserfahrungen. Auch 
nationale Unsitten, welche oft so groß sind, daß wir den Seelenzustand 
unserer Patienten aus anderen Ländern kaum begreifen, lassen sich auf 
verderbliche Einflüsse des Milieus zurtickführen, und der Arzt, der psycho¬ 
therapeutisch einzugreifen weiß, ist oft verblüfft über die Leichtigkeit, 
mit welcher die Bekehrung solcher „Unrichtigdenkenden“ stattfindet. 

Wichtig für die Behandlung aller Psychopathien ist somit: die Be¬ 
seitigung schädlicher Erlebnisse und die Vermeidung aller Faktoren, welche 
eine ungünstige Fühllage hervorrufen können; damit lassen sich schöne 
momentane Erfolge erzielen. Eine psychotherapeutische Kur kann aber nur 
dann als gelungen betrachtet werden, wenn eine tiefe Umgestaltung der 
Fühlanlage erzielt worden ist. 


Ziele und Wege der Psychotherapie. 

Auf die Ziele habe ich in den bisherigen Auseinandersetzungen schon 
deutlich hingewiesen. Welche Wege haben wir dabei einzuschlagen? Die 
grobmaterialistische Auffassung der modernen Medizin bis zum Beginn 
des XX. Jahrhunderts hat ihre Aufmerksamkeit fast ausschließlich auf die 
somatischen Behandlungsmethoden gelenkt, und alle Prozeduren, welche 
bezwecken, den körperlichen Zustand zu ändern, ihn zu kräftigen oder zu 
beruhigen, sind zur Behandlung der Psychopathien herangezogen worden. 
Man hat dabei oft den Fehler begangen, etwaige Erfolge einem einzelnen 
Faktor zuzuschreiben, und hat nicht berücksichtigt, wie viel andere Ein¬ 
flüsse im Verlauf einer Kur auf die Patienten einwirken. Zu erwähnen 
sind da: Beseitigung der ermüdenden Arbeit und schädlicher Familien¬ 
verhältnisse, dann Ruhe, veränderte, meist den Appetit fördernde Nah¬ 
rung, Aufenthalt im Freien, Badeprozeduren, Zerstreuung, endlich die 
nicht zu vermeidenden suggestiven Beeinflussungen. Ist der Anstaltsarzt 
ein jovialer, menschenfreundlicher Mann, so findet schon unbewußt ein 
bißchen Psychotherapie statt. Kein Wunder, wenn Ärzte und Kranke noch 
immer dieser somatischen Therapie ein gewisses Zutrauen entgegenbringen. 
Wenn man aber in einer langen Praxis meist Patienten zu behandeln hat, 
die erfolglos von Sanatorium zu Sanatorium gewandert sind und alle diese 
physischen Kuren durchgekostet haben, so wird man etwas skeptisch; 
wenn man andrerseits sieht, mit welch geringer Mühe solche Kranke 
durch bloße rationelle Psychotherapie, ohne Anwendung somatischer Maß- 



38 


P. D u b o i s : 


regele, oft in kurzer Zeit zur Heilung gebracht werden, so kommt man 
zu ganz anderen Ansichten. 

Im Verlauf meiner ärztlichen Tätigkeit habe ich die Physiotherapie 
immer mehr in den Hintergrund gestellt. Eine Indikation für eine mate¬ 
rielle Behandlung finde ich nur in allfälligen somatischen Zuständen, welche 
die Psychopathien komplizieren können, seien sie zufällig, wie Phthise, 
Anämie usw., seien sie die Folge der Psychopathie, wie Abmagerung, Ka¬ 
chexie, Magen- und Darmstörungen usw. Auch das Bestehen hochgradiger 
Erschöpfungszustände kann mich veranlassen, Liege- und Überernährungs- 
kuren anzuordnen oder klimatische Einflüsse einwirken zu lassen. Doch 
lasse ich mich dabei stets durch folgende Überlegungen leiten: Die Besse¬ 
rung des somatischen Zustandes vermag an sich keine bleibende Heilung 
der Psychopathie zu bewirken. Wohl kann sie, auch ohne seelische Be¬ 
handlung, momentane Erfolge zu verzeichnen haben, da die Hebung des 
allgemeinen Gesundheitszustandes einen direkten und einen suggestiven 
Einfluß auf die Psyche ausübt. Die krankmachenden Erlebnisse bleiben 
aus, die momentane Fühllage wird verändert, dagegen bleibt die Fühl¬ 
anlage unverändert, und ein baldiges Rezidiv ist die Folge. — Den Kran¬ 
ken teile ich diese Ansichten über die Therapie ihres Leidens offen mit. 
Sehe ich mich genötigt, körperliche Zustände zu behandeln, so mache ich den 
Patienten darauf aufmerksam, daß er von der Heilung seiner Anämie, von 
der Besserung seines Lungenleidens usw. keine wirkliche Beseitigung der 
psychischen Symptome erwarten darf; erst die Psychotherapie wird diese 
Hauptindikation erfüllen. 

Wenn ich nach weisen kann, daß auch erhebliche Funktionsstörungen 
nur die Folge von Vorstellungen sind, daß sie durch eine Gemütsbewegung 
oder durch Autosuggestion entstanden sind, so verzichte ich auf jede 
lokale Behandlung und bleibe dem Satze treu: Sublata causa, tollitur 
effectus. Ich suche den Kranken durch eine scharfe Dialektik dahin zu 
bringen, dieses Prinzip zu begreifen und zu beherzigen. Die Schlaflosigkeit 
eines Neurasthenikers oder einer Hysterica behandle ich weder mit hydria- 
tischen Prozeduren, noch mit Medikamenten. Die Patienten müssen wissen, 
daß sie sich ihre Insomnie selbst verschaffen durch die Gemütsbewegungen, 
die sie, ihres Mangels an Anpassungsvermögen und ihres Kleinmuts wegen, 
allzu leicht auftreten lassen. Sie müssen wissen, daß der Schlaf über sie 
kommen wird, wenn sie im Gemüte ruhig geworden sind, und sie dürfen 
nicht verlangen, daß umgekehrt der Schlaf ihnen die Seelenruhe bringe. 
Ebenso verweigere ich jedem an nervöser Dyspepsie Leidenden eine direkte 
Behandlung des Magens; auch er muß wissen, daß die Emotion die Mageu- 
funktion beeinträchtigt, und daß die Besserung im Kopf und nicht im Magen 
beginnen muß. Dasselbe gilt für alle rein psychogen entstandenen Störungen. 

Weit davon entfernt, wie viele Ärzte auf den „suggestiven“ Einfluß 
der materiellen Therapie zu bauen und den naiven Glauben an die Medi¬ 
kamente zu züchten, lege ich im Gegenteil das Hauptgewicht auf die 
reine Psychotherapie. Ebenso betrachte ich als meist entbehrliche Hilfsma߬ 
regeln die Isolierung des Kranken, die Disziplin des Sanatoriums, und 
vermeide sorgfältig jede autoritative Beeinflussung. Vom Pflegepersonal ver¬ 
lange ich nur Menschenfreundlichkeit, wohlwollende Pflege, jedoch keine 
weitere Einmischung in eine psychische Therapie, die eine große Übung 
verlangt. 



über Psychotherapie. 


39 


Diese Grundsätze sind leider nicht überall durchgedrnngen. Noch 
immer wird der Physiotherapie der Vorzug gegeben, wenn auch mit wenig 
Zuversicht; alle Genußmittel, Tee, Kaffee, Alkohol, Tabak, werden ver¬ 
boten; auf viele Lieblingsspeisen muß der Patient verzichten; dann wird 
natürlich Bromkali verschrieben, und wenn etwas Psychotherapie versucht 
wird, so ist es höchstens im Sinne der banalen Aufmunterung oder der 
Suggestion. 

Immerhin macht sich in den letzten Jahren ein Fortschritt gel¬ 
tend. Viele Ärzte sehen endlich ein, daß eine Krankheit, welche psycho¬ 
gener Natur ist, auch psychisch behandelt werden muß. Wir treten in eine 
neue Ära, und das Wort Psychotherapie ist in aller Mund. 

Beinahe von sämtlichen Nervenärzten und Psychiatern wird jetzt die 
Psychotherapie, wenn auch nicht immer angewendet, so doch befürwortet 
und die Wichtigkeit einer rationellen Beeinflussung durch die Dialektik, wie 
ich sie von jeher empfohlen habe, anerkannt. Selbst von überzeugten An¬ 
hängern der Hypnotherapie wird die Hypnose nicht mehr als notwendig 
erachtet; viele beschränken ihre Anwendung auf die schwierigen Fälle, be¬ 
gnügen sich meist mit der Verbalsuggestion und bedienen sich sogar der 
„Persuasion“. Doch vermögen sie sich von ihren früheren Anschauungen 
nicht ganz frei zu machen — alte Liebe rostet nicht — und sie geben 
sich deshalb alle erdenkliche Mühe, einer rationellen Psychotherapie die 
Existenzberechtigung abzustreiten. 

Ich habe schon so oft die Hypnotherapie bekämpft, daß ich diese 
Frage am liebsten unerwähnt gelassen hätte. Die im Januar 1910 in der 
„Münchener klinischen Wochenschrift“ erschienenen Aufsätze des bewährten 
Nervenarztes Loetcenfeld zwingen mich jedoch, abermals die Feder zu 
ergreifen. 

Es ist in diesem Gebiete eine verhängnisvolle Begriffsverwirrung 
entstanden, die mit Bernheim begonnen hat und von seinen Schülern und 
Nachfolgern unterhalten wird. — Vollkommen richtig war der Ausspruch 
Bemheims: „Es gibt keine Hypnose; es gibt nur Suggestion.“ Sofort er¬ 
kannte aber Bernheim auch, daß in jedem psychischen Geschehen die Macht 
der Eingebungen ersichtlich ist, so daß man sagen könnte: der Mensch 
handelt stets unter dem Einflüsse von Autosuggestionen und Heterosug¬ 
gestionen. In einer psychologischen Diskussion wäre gegen eine solche 
Redensart nicht viel einzuwenden. Es steht aber nicht jedem einzelnen 
Forscher oder einer Anzahl von Spezialisten frei, die sprachlichen Begriffe 
völlig umzuändern und, wie Bernheim , nun überhaupt jegliche Eingebung 
ohne allen Unterschied als „Suggestion“ zu bezeichnen. 

Wenn wir einem anderen Menschen Eingebungen machen wollen, 
welche auf sein Vorstellungsleben, folglich auf sein Gemüt und auf seine 
Handlungen einwirken sollen, so suchen wir ihn zu „überzeugen“; wir be¬ 
dienen uns der „Persuasion“ durch eine passende Dialektik. — Allerdings 
kann dabei nicht eine Logik zur Anwendung kommen, wie sie in der 
Mathematik gebraucht wird; eine strenge Beweisführung ist nicht immer 
möglich. Aber wir sprechen unsere Meinung offen aus und suchen sie 
dadurch dem anderen beizubringen. 

Das lateinische Wort „suggerere“ betont eine Überrumpelung 
des Geistes und des Gemüts, indem der Gedanke sozusagen gewalt¬ 
sam , in autoritativer Weise oder mittelst einer schlauen Beweisführung 



40 


P. D u b o i s : 


eingegeben wird. Daher hatte das Wort Suggestion bis znr Zeit Bern¬ 
heims gewissermaßen eine üble Bedeutung und wurde übrigens selten an¬ 
gewendet Allerdings findet man dieses Wort hie und da in der Literatur 
auch in einem guten Sinne gebraucht, z. B. wenn es beißt, es sei einem 
Menschen eine edle Tat suggeriert worden; immerhin ist damit angedeutet 
daß man bei dieser Beeinflussung sich nicht streng an die Vernunft hält, 
sondern mehr an den blinden Glauben, an die Affektivität des Individuums 
appelliert. So lange man eine künstliche Trennung zwischen Gemütsleben 
und Vernunft annimmt, hat das Wort „Suggestion“ in diesem Sinne eine 
gewisse Berechtigung. Dann wäre eine Suggestion eine Eingebung, welche 
nicht streng logisch aufgebaut ist und mittelst welcher wir die Gefühle 
und die Handlungen unmittelbar beeinflussen wollen, ohne sie der Kritik 
der Vernunft zu unterstellen. „Eine Suggestion ist eine Vorstellung, die 
bei einer Person künstlich erweckt wird, ohne von ihr in dem normalen 
Umfange der Kontrolle der Kritik unterworfen zu werden. Es kann also 
jede beliebige Vorstellung suggeriert werden. Das Charakteristische ist nur, 
daß sie unbesehen hingenommen und der kritischen Prüfung nicht in dem 
Maße unterzogen wird, wie es im gewöhnlichen Leben zu geschehen pflegt.“ 
(M. Verwom.) 

Gerade diese Absicht, die Vernunft zu umgehen, die Patienten zu 
zwingen, eine Eingebung kritiklos anzunehmen, ist es, was mir in der 
Suggestionstherapie mißfällt. Das Gefühlsleben hängt unmittelbar vom 
Vorstellungsleben ab, und die Gefühle sollen stets der Kontrolle der Vernunft 
unterworfen bleiben. Der vernünftige Mensch will begreifen, urteilen und 
logisch überzeugt werden. Dagegen verrät die Suggestibilität, das heißt die 
Tendenz, fremde Eingebungen kritiklos zu akzeptieren oder steif an eigenen 
Gedanken festzuhalten, ohne sie auf ihre Richtigkeit geprüft zu haben, 
eine entschiedene Geistesschwäche. Die Menschen, welche eine große 
Suggestibilität zeigen, sind in der Regel abergläubisch, befangen, furcht¬ 
sam, nicht wahrhaft intelligent, und dies ist der Grund, weshalb sie so 
leicht in ein Abhängigkeitsverhältnis zu anderen geraten. Traurig, aber 
wahr ist es, daß 97% aller Menschen so wenig denken, daß sie die Schlaf¬ 
suggestion mehr oder weniger akzeptieren; daran ist oft Beschränktheit 
schuld oder auch eine verzeihliche Unwissenheit; in beiden Fällen ein De¬ 
fekt der Denkfähigkeit. 

Diese „Psychasthenie“ ist die Grunderscheinung sämtlicher Psycho¬ 
pathien, und in allen meinen Arbeiten habe ich es als eine Hauptaufgabe 
des Arztes hingestellt, diese Geistesschwäche zu bekämpfen. Durch die 
„Suggestion“, so wohlmeinend und geschickt sie auch sein mag, wird die 
Suggestibilität, die kritiklose Affektivität geradezu gezüchtet. Ich verkenne 
keineswegs ihre Erfolge, aber sie wirkt nur auf die momentane Fühllage, 
während die Fiihlanlage einzig durch eine wahre Erziehung umzu¬ 
ändern ist. Darum habe ich stets in meiner Psychotherapie die Sug¬ 
gestion absichtlich vermieden. 

Allerdings kann die suggestive Beeinflussung nicht immer vollstän¬ 
dig ausgemerzt werden; die „Psychasthenischen 1 * sind eiten geneigt, sich 
durch autoritative Affirmation und ungenügende Beweisführung über¬ 
rumpeln zu lassen. Sie gehorchen oft nur dem Arzte und nicht ihrer Vernunft. 
Wenn auch unter Umständen der Einfluß einer unbeabsichtigten Suggestion 
ein glücklicher sein kann, so verwerfe ich die Methode dennoch prinzipiell 



Über Psychotherapie. 


41 


und gebe mir stets die größte Milhe, bei meinen Patienten die Fähigkeit zu 
züchten, alle meine Eingebungen der scharfen Kritik ihrer Vernunft zu 
unterziehen. Ich verlange von ihnen, daß sie mir nicht ohneweiters glauben, 
sondern vor allem die Richtigkeit meiner Auseinandersetzungen einzusehen 
suchen. Daß es manchmal schwer hält, diese Kranken auf den Schienen 
einer gesunden Logik zu führen, leugne ich nicht; es ist aber stets mein 
eifrigstes Bestreben, an diesem Prinzip festzuhalten. Der Ein wand vieler 
meiner Gegner, daß eine solche Vernunftstherapie nur bei Gebildeten 
möglich sei, ist ganz unrichtig; sie läßt sich bei den einfachsten Men¬ 
schen, sofern sie nicht verblödet sind, leicht durchführen. Der gesunde 
Menschenverstand ist glücklicherweise kein Monopol der oberen Zehn¬ 
tausend. 

Man hat mir oft eingewendet, daß ich mich selbst über meine Psycho¬ 
therapie täusche und unbewußt neben der vernünftigen Dialektik die Sug¬ 
gestion verwende. Als solche betrachtet man meine Worte der Ermunte¬ 
rung, da ich es als eine Hauptaufgabe des Arztes bezeichnete, dem Kranken 
die Zuversicht in die Heilung zu geben durch Affirmationen wie: Sie werden 
geheilt werden, ich bin heilig davon überzeugt usw. — Das ist meiner 
Ansicht nach keine „Suggestion“, sondern eine ganz vernünftige Einge¬ 
bung, weil ich auch wirklich davon überzeugt bin, indem ich das Leiden 
klinisch als heilbar erachte. Ich übertrage also eine Überzeugung, und 
„überzeugen“ heißt, soviel ich weiß: persuadere und nicht suggerere. 
Selbst in den Fällen, wo gewisse wissenschaftliche Zweifel noch bestehen 
können, halte ich es für vernünftig, sich mit Optimismus an die Aufgabe 
zu machen, und bemühe ich mich, diese für das Gelingen einer Kur so 
wichtige Stimmung auf dialektischem Wege bei dem Patienten hervorzurufen. 

Wir stoßen in dieser Frage wieder auf eine arge Begriffsverwirrung; 
man verwechselt die Affektivität mit der Suggestibilität. Die Gefühls¬ 
betonung der Vorstellungen ist die notwendige Bedingung, damit sie zum 
Begehren und zur Handlung treiben. Dieser notwendige Affekt kann aber 
ebensogut durch „Persuasion“ wie durch „Suggestion“ ausgelöst werden; 
der Unterschied zwischen diesen zwei Arten der „Eingebung“ liegt nicht 
in dem größeren oder geringeren Anteil der Affektivität, sondern in der 
„Rationalität“ der mitgeteilten Idee. Es ist also falsch, eine Beeinflussung 
einfach deshalb als „suggestiv“ zu bezeichnen, weil Gefühlselemente mit¬ 
spielen. 

Wenn ein Patient sich einem Arzte, von welchem er Gutes gehört 
hat, an vertraut, so gehorcht er nicht einer Suggestion, sondern einer ver¬ 
nünftigen Überlegung. Freilich ist er nicht mathematisch sicher, geheilt 
zu werden, er kann sogar eine arge Enttäuschung erleben; aber er hat 
seine relative Zuversicht durch die „überzeugenden“ Worte eines andern, 
der auch überzeugt war und ihm einen guten Rat geben wollte, erhalten. 
Ebenso wenig brauchen wir von Suggestion zu reden, wenn ein Kranker 
von seinem Arzte willig die Zusicherung annimmt, er werde geheilt werden. 
Sein Glaube baut sich auf die Vernunft auf; denn er hat gute Gründe, 
seinen Berater für tüchtig, gewissenhaft und ehrlich zu halten. Sind wir 
denn „suggeriert“, wenn ein Chirurge, an der Hand seiner Operations¬ 
statistik und seiner Erfahrung überhaupt, uns die Ungefährlichkeit eines 
Eingriffes versichert? Nein, wir sind einfach „überzeugt“, und diese Über¬ 
zeugung bleibt auch dann -eine vernünftige, wenn der Erfolg ausbleiben 



42 


P. DuboU: 


sollte. Ebenso .'unstatthaft ist es, die Wirkung religiöser Überzeugungen 
auf kranke Menschen kurzweg als Suggestion zu betrachten; der Vorgang 
ist vernünftig, wenn der Glaube einen heilenden Stoizismus geweckt hat; 
dagegen kann man von Suggestion reden, wenn Aberglauben oder absicht¬ 
liche Täuschung vorliegt, wenn der Patient sich hat überrumpeln lassen. 

Als rationelle Psychotherapie bezeichne ich diejenige, welche 
darauf abzielt, das Vorstellungsleben des Patienten direkt zu beeinflussen 
und zwar mittelst einer überzeugenden Dialektik. Sie bezweckt, die un¬ 
richtigen Vorstellungen durch vernünftige zu ersetzen, dem Patienten das 
schwierige Werk der „Einstellung“ zu erleichtern; sie sucht durch über¬ 
zeugende Wärme die Gefühlsbetonung der akzeptierten Ideen zu begün¬ 
stigen — beredt sein, heißt noch nicht den Suggestor spielen —, damit 
auch die Handlungen zweckmäßige werden. W T ie der französische Philosoph 
Guyau ganz richtig sagt: „Wer nicht handelt nach dem, was er denkt, 
denkt unvollkommen.“ Als Zwischenglied zwischen Denken und Handeln 
schiebt sich das Gefühl ein. Zum Handeln brauchen wir vor allem eine 
Idee, aber erst wenn wir sie liebgewonnen haben, handeln wir darnach. 
— Eine solche Psychotherapie ist eine Erziehung wie die, welche wir 
unseren Kindern geben sollen; ich verwerfe dabei grundsätzlich die Auto¬ 
rität und die Suggestion im wahren Sinne des Wortes, sondern bediene 
mich ausschließlich der Belehrung durch Vernunftgründe, welche 
allerdings nicht „kalt serviert“ sein dürfen, sondern durch Wecken ethi¬ 
scher Vorstellungen und durch das Beispiel Wärme erhalten. 

Diese Therapie verlangt vom ausübenden Arzte: warme Sympathie 
für den zu rettenden Kranken, vollkommene Ehrlichkeit in der Wahl 
der Beweismittel, unermüdliche Geduld und große Gewandtheit in 
dieser ehrlichen Dialektik, finde sie nun mündlich oder schriftlich statt. 

Die Anhänger der „suggestiven“ Psychotherapie bringen ihren Pa¬ 
tienten gewiß dasselbe Wohlwollen entgegen. Ihre Geduld wird manchmal 
auch auf eine harte Probe gestellt; immerhin haben es sie in der Regel 
nicht nötig, sie auszuüben, da ihre vom Patienten kritiklos angenommenen 
Eingebungen meist rasch wirken. Ein berühmter Hypnotiseur, dem ich 
zufällig mitteilte, daß ich mit 25 Patienten schon völlig überbürdet sei, 
sagte mir, daß er täglich 80 behandeln könne! — Ihre Dialektik braucht 
keine scharfe zu sein; durch kurze Affirmationen, welche dem Patienten 
in der Passivität eines hypnotischen oder hypnoiden Zustandes beigebracht 
werden, wird er zum heilenden Glauben gebracht. 

Die Ehrlichkeit suche ich in dieser Methode vergeblich. Ich brauche 
kaum zu sagen, daß ich diese Kritik nicht in einem für meine Kollegen 
übelwollenden Sinne mache. Das Unwahre liegt im „procedere“. Der Fehler 
besteht darin, daß der Ilypnotherapeut sich nicht darum kümmert, ob 
die Eingebungen an sich rationell sind, es genügt ihm, wenn der Patient 
sie akzeptiert und der beabsichtigte Effekt erreicht wird. Ganz richtig 
sagt Moll: „Suggestion ist ein Vorgang, bei dem unter inadaequaten 
Bedingungen eine Wirkung dadurch eintritt, daß man die Vorstellung 
von dem Eintritt der Wirkung weckt.“ Die heutigen Anhänger der Sug¬ 
gestion sind die Sühne des berühmten Mesmer oder seiner Kachfolger im 
XVIII. Jahrhundert. Schon damals gab Union zu, daß die „Einbildung“ allein 
das heilende Agens des sogenannten Magnetismus sei, und mit einer ober¬ 
flächlichen Logik, welche heutzutage wieder aufblüht, fügte er hinzu: „Wenn 



über Psychotherapie. 


45 


die Einbildung heilt, warum sollten wir uns ihrer nicht bedienen?“ — 
Eben nicht; so sehr ich bedaure, daß Patienten durch Einbildung krank 
werden, ebenso sehr wünsche ich auch, daß ihre Heilung nicht durch Ein¬ 
bildung geschieht Da ich in ihrer Suggestibilität den Hauptfehler erblicke, 
so will ich doch nicht ihre Leichtgläubigkeit noch mehr erhöhen. In der 
Suggestion liegt von vornherein eine absichtliche Täuschung, die ich auch 
dann nicht billigen kann, wenn der Erfolg ein guter ist; der Zweck 
heiligt niemals die Mittel. 

Diesen Unterschied zwischen Suggestion und Persuasion will man 
immer noch nicht verstehen, denn ich kann kaum annehmen, daß man 
ihn wirklich nicht versteht. Loewenfdd sagt: „Ein wesentlicher Fortschritt 
der neueren Suggestivtherapie liegt darin, daß dieselbe nicht mehr in 
dem Maße wie die früher geübte ein sacrificium intellectus seitens 
der Patienten erheischt; wir suchen dem Hypnotisierten die Annahme der 
Eingebungen zu erleichtern, indem wir dieselben irgendwie (?) motivieren, 
also nicht mehr als einen einfach hinzunehmenden Ausspruch aufoktroyieren. 
Wir suggerieren also dem Hypnotisierten nicht einfach: ,lhre Schmerzen 
werden verschwinden 1 , sondern wir sagen z. B.: ,Dieser Schlaf (die Hyp¬ 
nose) beruhigt Ihre Nerven ganz und gar; infolge dieser Beruhigung werden 
Ihre Schmerzen aufhören. 1 Indem wir dergestalt unsere Eingebungen be¬ 
gründen, nähert sich unser Vorgehen einem andern therapeutischen Vor¬ 
gehen, der Belehrung und Aufklärung des Patienten.“ 

Ich begrüße lebhaft diese allmähliche Bekehrung zu einer rationellen 
Psychotherapie und bedaure nur, daß sie auf halbem Wege stehen bleibt. 

Ein „risum teneatis“ kann ich nicht unterdrücken, wenn ich sehe, 
wie gerade diese Äußerungen Loewenfelds meine Kritik der Hypnothera- 
pie unterstützen. Er stellt ja fest: 1. daß die Suggestivtherapie bis jetzt 
ein „sacrificium intellectus“ von Seite der Patienten verlangte; 2. daß 
man erst in neuerer Zeit die Annahme der Eingebungen erleichtert hat, 
und zwar dadurch, daß man sie irgendwie (köstlich!) motiviert. Er erblickt 
einen Fortschritt darin, daß sein Vorgehen sich dem Vorgehen der ratio¬ 
nellen Psychotherapie nähert und scheint nicht einzusehen, daß dies eben 
ein Übergehen von der Suggestivtherapie zur Persuasivtherapie 
bedeutet. Während die Suggestion vermittelst inadaequater Vorstel¬ 
lungen einwirkt, bedient sich die rationelle Psychotherapie absichtlich 
nur adaequater Vorstellungen. 

Loewenfeld vergißt die Lehre Bernheims, daß es keine Hypnose gibt, 
und er merkt nicht, daß er seine Kuren mit der krassesten, unmotivier¬ 
testen Suggestion beginnt, mit der des „Schlafes“. Der Hypnotisierte hat 
von vornherein die völlig unrichtige Idee aufgenommen, daß der Arzt ein 
Vermögen besitze, seine Kranken einzuschläfern, während die Person einzig 
deshalb in Schlaf verfällt, weil sie daran glaubt. Auch die Behauptung, 
daß „dieser“ Schlaf (als wäre es eine besondere Art Schlaf) die Schmerzen 
beseitigen werde, ist völlig aus der Luft gegriffen. In dem Kopf des 
Hypnotherapeuten spukt immer noch der Gedanke, die Hypnose sei ein 
künstlicher Seelenzustand, welcher gewisse Fähigkeiten der Versuchs¬ 
person erhöhe, z. B. die Hypermnesie und die Suggestibilität. Letztere 
ist zweifellos gesteigert, aber nicht etwa durch eine sie begünstigende 
Beschaffenheit des Nervensystems, sondern weil derjenige, welcher die 
krasse Suggestion des Schlafes in seiner Leichtgläubigkeit angenommen 



44 


P. Dubois: 


hat, schon ein vollständiges sacrificinm intellectns gemacht hat nnd folg¬ 
lich zum Spielball der weiteren Suggestionen wird. Der Kranke wird wohl 
von einem Symptom, etwa von einer Contractur, von einer Hemianästhesie 
usw. geheilt werden können, aber die Hanptnrsache seines Krankseins, 
seine Psychasthenie, ist nur noch erhöht worden. 

Die Verwendung eines Mittels oder einer Prozedur, von welcher der 
Patient eine Heilwirkung erwarten kann (sogenannte larvierte oder mas¬ 
kierte Suggestion Loeweu/elds ) ist eine rein alberne Suggestion, so lange 
der Arzt nicht selbst an eine direkte physiologische Wirkung des an¬ 
gewandten Mittels glaubt Eine solch verkehrte Psychotherapie (?) kennen 
wir schon lange; sie ist verurteilt in den bekannten Aussprüchen: „Mundus 
vult decipi, ergo decipiatur“ und „nt aliquid fieri videatur“. Ehrlich läßt 
sich nicht mit „larviert“ nnd „maskiert“ zusammenreimen. 

Nur wenn der Arzt selbst wirklich, voll und ganz die Überzeugungen 
besitzt, welche er seinem Patienten beibringen will, wenn Patient und Arzt 
denselben Gedankengang verfolgen, wird die Psychotherapie eine ratio¬ 
nelle, und tritt an Stelle der „Suggestion“ die Persuasion. Die Suggestiv¬ 
therapie besitzt keine Macht, welche die Persuasion nicht auch hätte, aber, 
etwas leichtfertig, begnügt sie sich mit den augenblicklichen Erfolgen. Wie 
ich es im Vorwort meines Buches „Die Psychoneurosen und ihre seelische 
Behandlung“* ausgedrückt habe, besteht zwischen Suggestion und Per¬ 
suasion der nämliche Unterschied wie zwischen einem Aprilscherz und 
einem guten Rat; beide können zur gewünschten Handlung führen, ersterer 
durch die Überrumpelung eines schwachen und wehrlosen Geistes, der 
letztere durch Übertragung vernünftiger Ansichten mittelst der Dialektik. — 
Wer logisch denkt, wird sicherlich in der Wahl zwischen beiden Methoden 
nicht lange schwanken. 

Ein neues Vorgehen beansprucht heutzutage den Namen „Psycho¬ 
therapie“ und will ihn sogar monopolisieren, es ist die Psychoanalyse 
von Freud, und seinen Schülern. 

Analyse ist aber keine Therapie, sondern ein Mittel, um die Diagnose 
zu erhärten und namentlich die Pathogenese des Leidens aufzudecken, 
ln jedem Falle von Psychopathie muß man allerdings „psychoanaly¬ 
tisch“ vorgehen, um das psychische Geschehen im Geiste des Patienten ge¬ 
nau zu kennen. Das hat man allerdings nicht genug beachtet, und ich 
rechne es der Freudschen Schule als großes Verdienst an, daß sie auf die 
psychogene Natur vieler Erscheinungen aufmerksam gemacht hat, bei 
welchen die Psychiatrie somatische Ursachen festzustellen sich vergeblich 
bemühte. Dagegen habe ich gegen diese Methode allerlei berechtigte Einwände: 

Zunächst verstehe ich in keiner Weise, wie die Aufdeckung eines 
allfälligen primären psychischen Traumas an sich direkt heilend wirken 
soll. Die Beichte hat nur dann eine erlösende Wirkung, wenn sozusagen 
eine Verzeihung damit verbunden ist. Aber der Arzt kann doch nicht die 
Rolle des Priesters übernehmen und an Stelle Gottes Absolution erteilen. 
Er kann nur menschlich trösten, dem Patienten die Harmlosigkeit früherer 
Jugendsünden, seine Unschuld im Falle von Attentaten von Seite anderer 
Personen demonstrieren, ihm helfen, bessere Wege einzuschlagen. Gelingt 
dies, so hat nicht die Psychoanalyse gewirkt, sondern die rationelle Psycho- 


* Zweite durcligescliene Auflage. Bern. Yorkur von A. Franoke, 1910. 



Uber Psychotherapie. 45 

therapie, die sokratische Dialektik; die Psychoanalyse ist nnr eine Vorbe- 
reitnngsmaßregel zur seelischen Behandlung. 

Zweitens sehe ich nicht ein, weshalb diese notwendige Analyse durch 
die künstlichen Mittel der „Hypnose“ oder eines „Phantasierens“ über 
vergangene Ideenassoziationen in hypnoidem Zustande stattfinden muß. Die 
intime Aussprache mit einem Menschen genügt meist vollkommen, um 
ihm Vergessenes wieder, in Erinnerung zu rufen. Die Verwendung hypno¬ 
tischer oder an Hypnose erinnernder Prozeduren verrät wieder die alte 
Vorstellung einer besonderen Wirksamkeit des hypnotischen Zustandes, als 
würden dadurch das Gedächtnis und die Einsicht ins eigene Gemütsleben 
gesteigert. Dafür hat man auch nicht den leisesten Beweis erbracht. Ich 
halte die sogenannte Hypermnesie in der Hypnose vorläufig für eine Fabel. 
Die Hypnose gleicht einem Traumzustand, und auch im Schlafe kann ein 
Mensch keine größeren Fähigkeiten besitzen als im Wachen. Mit Recht 
schreibt Verworn: „In Wirklichkeit kann in der Hypnose nichts geleistet 
werden, was nicht von der betreffenden Person im gewöhnlichen Zustande 
auch willkürlich ausgeführt werden kann.“ Wohl kann in gewissen Fällen 
der Patient dazu gebracht werden, Geheimnisse aus seiner Vergangenheit zu 
verraten, nicht aber infolge einer künstlich herbeigeführten Schärfung seines 
Gedächtnisses, sondern, wie im Rausch, in der Narkose oder im Schlaf, durch 
Beseitigung von allerlei Hemmungen und Befangenheitsgefühlen. Dadurch, 
daß sich der Kranke der „suggestiven“ Beeinflussung unterstellt hat, ge¬ 
rät er in ein Abhängigkeitsverhältnis zum behandelnden Arzte; er hat 
seine Schüchternheit schon etwas abgelegt und in der Vorstellung der Un¬ 
verantwortlichkeit des „Unterbewußten“ gelingt es ihm, mit abnehmendem 
Schamgefühl seine Erlebnisse zu erzählen. In seltenen Fällen mag diese 
Methode rascher zur Aufdeckung des krankmachenden Erlebnisses führen 
als das sonstige inquisitorische Gespräch. Die Erfahrung hat mich aber 
gelehrt, daß vieje dieser Patienten ganz genau die Erinnerung an das ur¬ 
sprüngliche Ereignis behalten haben und es nur aus Befangenheit ver¬ 
bergen. In anderen Fällen haben sie wohl das Erlebnis vergessen, weil sie 
seine Wichtigkeit für das Aufstehen ihres psychopathischen Zustandes 
nicht klar einsahen; sie gehen nicht weit genug in ihrer Selbstanamnese 
und schreiben ihre Erkrankung irgend einer anderen seelischen oder soma¬ 
tischen Ursache zu; den gleichen Irrtum begeht ja der Arzt sehr oft selbst 
in seiner pathogenetischen Analyse. 

Genießt jedoch der Arzt das Zutrauen und die Sympathie seines Pa¬ 
tienten, so bringt er ihn stets zur offenen Aussprache. In gewissen, für 
die Fühllage des Patienten besonders gravierenden Fällen verweigert er 
hartnäckig volle Auskunft, läßt aber doch so viel durchblicken, daß die 
Therapie dennoch im Sinne eines Trostes, einer Entschuldigung, in der 
Aufmunterung, alte Geschichten als vergangen zu vergessen und ein neues 
Leben zu beginnen, erfolgreich stattfinden kann. Ich verlange keineswegs 
von meinen Patienten eine vollständige, für sie höchst peinliche Beichte; 
sie ist für die Therapie nicht unbedingt notwendig. 

Die Wichtigkeit sexueller Traumen, namentlich in frühester Jugend, 
verkenne ich keineswegs, dagegen halte ich es für falsch, diese Ätiologie 
so ausschließlich zu betonen, wie gewisse Anhänger der /Vtw/sehen Lehre, 
deren Bücher geradezu zur pornographischen Literatur gehören, es tun. 
Es gibt denn doch im Menschenleben neben der Erotik noch andere Er- 



46 


P. Dubois: 


lebnisse, welche das seelische Gleichgewicht stören können, und eine die 
Ethik berücksichtigende Psychotherapie muß mit viel Takt und in schonend- 
ster Weise an die Fragen des Sexuallebens herantreten. 

Sowohl in der Psychoanalyse wie in der Traumdeutung hat Freud 
die Symbolik eine übertriebene Rolle spielen lassen. Es mag sein, daß 
in gewissen Fällen ein mit lebhafter Phantasie ausgestatteter und psycho¬ 
logisch fein beobachtender Arzt tiefer in die Seele seiner Patienten ein¬ 
dringt als ein zu nüchterner Beobachter; anderseits sind viele Deutungen 
der Psychoanalysten völlig aus der Luft gegriffen. Unter der Macht der 
autoritativen Suggestion gibt oft der Kranke den erdichteten Vermutungen 
und Deutungen des Arztes seine Zustimmung; auf die Gefahr eines solchen 
Suggerierens, namentlich in Straffällen, hat Bemheim stets aufmerksam 
gemacht. — Ich habe verschiedene Kranke gekannt, welche später herz¬ 
lich über ihre früheren Aussagen gelacht haben, wie sie auch sehr oft den 
Hypnotherapeuten auslachen, welcher sie angeblich in Schlaf versetzt und 
ihnen heilende Suggestionen eingeflüstert hat. 

Einen argen Mißbrauch hat die Freudsehe Schule mit dem Unbe¬ 
wußten und Unterbewußten getrieben. Eigentlich haben diese Begriffe 
keinen rechten Sinn. Seele ist ein Sammelbegriff für die Bewußtseins¬ 
erscheinungen; folglich kann kein psychisches Geschehen (Vorstellung 
und Gefühl) unbewußt, ja unterbewußt sein. Das dritte, letzte Glied, die Hand¬ 
lung, kann völlig unbewußt sein, wenn es sich um eine reine Reflexbewe¬ 
gung handelt, welche unmittelbar durch den physischen Reiz ausgelöst 
wird; dagegen sind alle Handlungen bewußt, sobald sie einer gefühlsbe¬ 
tonten Vorstellung ihre Entstehung verdanken. 

Auch die Bezeichnung ..unterbewußt“ kann ich nur mit Bedenken 
akzeptieren. Eine Vorstellung, welche ein Gefühl und ein Begehren 
entfacht und dadurch zur Handlung führt, ist immer bewußt in dem 
Augenblick, da sie diese Wirkungen ausiibt. Sie kann kurz darauf ver¬ 
gessen werden, wie die größte Zahl unserer Wahrnehmungen und Ge¬ 
danken. Man muß eben streng unterscheiden zwischen dem einfachen 
Bewußtsein, welches die Vorbedingung einer jeden Wahrnehmung ist, 
und dem „reflektierten“ Bewußtsein, das bei der Introspektion in 
Tätigkeit tritt. In dieser vielen' Menschen ungewöhnlichen Seelenlage findet 
sozusagen eine Teilung des Ichs in eine betrachtende und eine be¬ 
trachtete Persönlichkeit statt. Dieses obere Bewußtsein der Selbstbeob¬ 
achtung fehlt sehr oft im normalen Zustande; es ist auch nicht notwen¬ 
dig zum impulsiven Handeln; wir handeln als „Gefühlsmenschen“. Das psy¬ 
chische Geschehen kann nicht unterbewußt im wirklichen Sinne des Wortes 
sein; es kann nur vergessen oder unbeobachtet sein. Die verlorene 
Vorstellung kommt jedoch unwillkürlich wieder zum Vorschein durch das 
natürliche Spiel der Ideenassoziationen; es war anfänglich bewußt als Vor¬ 
stellung, es wurde vergessen oder vernachlässigt; es wird wieder bewußt, 
wenn es durch wiederholte Gefühlsbetonung zu einer Handlung treibt; die 
Lücke im Bewußtseinsvorgang ist nur eine vorübergehende. 

In den täglichen psychotherapeutischen Gesprächen findet der Arzt zahl¬ 
lose Gelegenheiten, alte Bilder aufzufrischen, die Erinnerung an seelische 
Erlebnisse wachzurufen und damit einen immer tieferen Einblick in die 
Seele des Patienten zu gewinnen. Irgend einen Vorteil kann ich in der 
Anwendung der Hypnose oder ähnlicher Prozeduren nicht finden. Wissen- 



Über Psychotherapie. 


47 


schaftlich höchst interessant sind die „diagnostischen Assoziationsstudien“ 
nach dem Schema von Jung. In der Praxis sind sie jedoch entbehrlich. 
Jedes Wort eines Gespräches mit dem Kranken, namentlich wenn es 
seine Erlebnisse berührt, kann als „Reizwort“ wirken, und zwar in noch 
höherem Maße als die „Schablone“ von Jung. 

Die Theorie des „Abreagierens“ und der „Verdrängung“ kann ich 
ebensowenig akzeptieren. Sie betrachtet das psychische Geschehen viel zu 
sehr von der „physiologischen“ Seite. Schon im Gebiete des engeren Nerven- 
lebens ist es übrigens nicht bewiesen, daß ein Reiz, der nicht zur End¬ 
reaktion gelangt, in andere Bahnen sich ergießt, wie ein von einem Damm 
zurückgehaltener Strom andere Wege sucht; noch weniger läßt sich der 
seelische Vorgang durch ein solch einfaches Schema erklären. Die Wirkung 
einer Vorstellung wird nur durch eine entgegengesetzte Vorstellung auf¬ 
gehoben, und falsche Vorstellungen können nur durch eine Dialektik be¬ 
kämpft werden, welche zeigt, beweist, daß die Vorstellungen unrichtig 
waren oder ohne genügenden Grund gefühlsbetont wurden. 

Nie habe ich in meiner Praxis das Bedürfnis empfunden, solche Kün¬ 
steleien anzuwenden. Ich betrachte meine Aufgabe als eine rein erziehe¬ 
rische, und beschränke mich daher auf die rationelle Psychotherapie. Scheu¬ 
leder trage ich nicht; dagegen kann ich die Erfahrungen eines langen 
Lebens und die Ergebnisse eines gewissenhaften Denkens nicht ohne wei¬ 
teres über Bord werfen. 


Allgemeine Psychotherapie. 

Die Indikationen, um psychotherapeutisch einzugreifen, sind in der ärzt¬ 
lichen Praxis viel zahlreicher, als man gemeiniglich annimmt. Die Seelen¬ 
heilkunde läßt sich, abgesehen von der Pädagogik, anwenden: 

1. im Verlaufe aller somatischen Krankheiten, 

2. bei den Psychopathien, die ich als „Psychoneurosen“ bezeichne, 

3. bei den eigentlichen „Psychosen“. 

Es gibt keine Krankheit, bei der eine Psychotherapie, und zwar eine 
rationelle, völlig entbehrlich wäre. Darunter verstehe ich nicht nur die 
Ermutigung von seiten des Arztes, die Beruhigung des Gemüts durch ein 
paar wohlwollende Worte, sondern eine zielbewußte Belehrung. 

Der Patient will und soll wissen, was er hat, woher seine Krankheit 
kommt, welche Prognose sie bietet. Es ist von Vorteil, daß er den Be¬ 
handlungsplan klar einsieht, um so mehr, als er mitarbeiten muß, damit 
er die Bemühungen des Arztes unterstützt; auch die Angehörigen haben 
eine solche Belehrung nötig. Diese Aufgabe der Aufklärung fällt jedem 
praktischen Arzte am Krankenbett und in der Sprechstunde zu, und sie 
ist oft die Hauptsache. Eine scharfe Dialektik ist auch unentbehrlich, um 
den Kranken zur Befolgung der Kurvorschriften zu veranlassen. — Es gibt 
leider gemütlose, wortkarge Ärzte, denen die Gabe fehlt, „überzeugend“ 
zu wirken. Sie können manchmal wissenschaftlich hochgebildet sein, sich 
als ausgezeichnete Forscher erweisen, aber sie sind keine Ärzte. 

In zwei Richtungen vor allem ist diese Alltagspsychotherapie des 
Arztes noch ungenügend, nämlich in der psychischen Vorbereitung zu einer 
andauernden und mit Inkonvenienzen verbundenen Kur und in der raschen 



4^ 


P. D u b o i 


Aafdeckung der psychischen Ursachen vieler somatischen Störungen. — 
Es ist ein Jammer zu sehen, wie oft der ganze Erfolg einer klimatischen 
Kur oder einer Liegekur durch Nebenumstände, die leicht hätten beseitigt 
werden können, vereitelt wird. Zahllos sind die Lungenkranken, welche 
sich in Sanatorien zu Tode langweilen, die Trennung von ihrer Familie 
schwer ertragen und dadurch in Stimmungen geraten, welche die Wirkung 
der Höhenluft und der Überernährung völlig zu nichte machen. Kommt 
der Arzt in die Lage, eine solche Kur anraten zu müssen, so ist seine 
erste Pflicht, den Patienten dazu vorzubereiten, ihm in langen, freund¬ 
lichen, überzeugenden Gesprächen das Anpassungsvermögen an die neue 
Lage beizubringen zu suchen. Hierzu genügen jedoch nicht die banalen 
Worte, die man auf der Türschwelle dem Kranken hinwirft; nur eine inten¬ 
sive Dialektik im Sinne eines munteren Stoizismus kann den armen Pa¬ 
tienten dahin bringen, den Zweck, den Nutzen der Kur für sich und für 
seine Lieben so sehr in den Vordergrund zu rücken, daß ihm die Inkon- 
venienzen aller Art nichtig erscheinen; die meisten Patienten sind in dieser 
Beziehung leicht zu belehren. Diese seelische Vorbereitung gleicht ge¬ 
wissermaßen der umsichtigen Vorbereitung, welche der moderne Chirurge 
vor der Operation besorgt; leider wird sie in der ärztlichen Praxis sehr 
oft vernachlässigt. 

Völlig ungenügend ist bei manchen Ärzten die Anamnese in bezug 
auf die psychischen Faktoren, welche das Kranksein bedingt haben können. 
Schablonenmäßig werden rasch die hereditären Verhältnisse und die Kinder¬ 
krankheiten notiert; es werden schlechte hygienische Verhältnisse er¬ 
wähnt, selten aber die seelischen Bedingungen, unter welchen die 
Patienten gelebt haben. Lesen Sie die Krankengeschichten einer Klinik, und 
Sie werden erstaunt sein, wie wenig die Seele des Patienten berücksichtigt 
wird; mit Schamgefühl habe ich meine Krankengeschichten aus den ersten 
Jahren der Praxis durchgesehen. — Dieser somatistischen Denkungsart 
verdanken wir die verkehrte Behandlung so vieler Neurastheniker und 
die Tendenz, solche Zustände rein körperlich zu behandeln. Nur Menschen¬ 
freundlichkeit befähigt den Arzt, eine gründliche Psychoanalyse vorzu¬ 
nehmen, die wahre Quelle des Leidens aufzudecken und durch Belehrung 
heilend zu wirken. Dieser Gedanke ist klar ausgedrückt in der Grabschrift 
A 'othtuu/rls: „Nur ein guter Mensch kann ein guter Arzt sein.“ 

Als „Psychoneurosen“ betrachte ich die im allgemeinen leichteren 
Psychopathien, welche früher als „Neurosen" bezeichnet wurden. Die psy¬ 
chischen Störungen treten dabei nicht so stark in den Vordergrund, daß 
die Patienten sich als Geisteskranke an den Psychiater von Fach wenden. 
Ihre Klagen beziehen sich mehr auf Störungen der physiologischen Funk¬ 
tionen; deshalb suchen sie meist Hilfe bei ihrem llausarzte oder beim 
Neurologen. Nur eine konventionelle Grenze trennt aber diese krankhaften 
Geisteszustände von den Psychosen. Auch innerhalb der Psychoneurosen 
läßt sich keine scharfe Trennung vornehmen wie in der inneren Medizin. 
Es ist daher besser, hier nicht Krankheiten zu beschreiben, sondern 
krankhafte Zustände, klinische Bilder; mau darf auch nicht er¬ 
warten, jemals ein reines Bild vorzufinden. 

Zu den Psychoneurosen rechne ich: 

1. Neurasthenische Zustände: 

■>. Psychasthenische Zustände; 



Über Psychotherapie. 49 

3. Hysterische Zustände; 

4. Hypochondrische nnd melancholische Zustände. 

Bei der Behandlung aller dieser Zustände bleibt der leitende Gedanke 
derselbe. Es handelt sich darum, die Fühl- und Denkanlage des Kranken 
umzuändern, damit er wieder zu einer normalen Lebensweise geführt 
werde. Dies kann, meiner Ansicht nach, nur durch die „Persuasion“ statt¬ 
finden . Natürlich bedingt die verschiedene Fühlanlage all dieser Kranken 
ein individualisierendes Vorgehen, einen direkten Kampf mit den ver¬ 
schiedenen unrichtigen Vorstellungen, welche den einzelnen Patienten 
beherrschen. 


Spezielle Psychotherapie. 

Wollte man die Dialektik, welche in jedem besonderen Falle ge¬ 
führt werden muß, eingehend besprechen, so würden ganze Bände dazu 
nicht ausreichen. Dem Takte des Psychotherapeuten muß es überlassen 
bleiben, die logischen Argumente zu finden, welche auf seinen Patienten 
einwirken sollen. Immerhin zeigen die verschiedenen Psychoneurosen 
charakteristische Merkmale, welche die Aufstellung gewisser Behandlungs¬ 
schablonen gestatten. Ich werde versuchen, diese spezielle Psycho¬ 
therapie, anknüpfend an eine Definition des krankhaften Zustandes, 
in Kürze zu erläutern. 

Als Neurastheniker bezeichne ich einzig die Kranken, welche Er¬ 
scheinungen der Erschöpfung darbieten und infolgedessen sich mehr 
oder weniger unfähig zeigen, ihre Aufgabe in physischer oder seelischer 
Beziehung zu erfüllen. 

Betrachtet man diese Kranken von der physiologischen Seite, so 
gleichen sie den „Ermüdeten“. Man hat auch oft die Neurasthenie als 
chronische Ermüdung definiert, und die meisten Patienten schreiben ihren 
krankhaften Zustand der Überarbeitung zu. Gewiß kann ein körperlich 
oder geistig strapaziöses Leben zum Ausbruch des neurasthenischen Zu¬ 
standes führen, namentlich wenn Gemütsbewegungen aller Art mitwirken; 
das sind jedoch nur „Gelegenheitsursachen“ der Neurasthenie. 

Folgende Überlegungen darf man dabei nicht vergessen. Einer¬ 
seits ertragen viele Menschen ein viel mühevolleres Leben ohne zu er¬ 
kranken; andrerseits gibt es zahlreiche Neurastheniker, welche seit Jahren 
nichts geleistet haben, sondern von Jugend an in allen Beziehungen 
geschont wurden. Ihr Krankwerden unter dem Einflüsse banaler Ur¬ 
sachen verrät bei ihnen nicht nur eine latente Prädisposition, sondern 
eine tatsächliche Minderwertigkeit. In vielen Fällen und bei ober¬ 
flächlicher Betrachtung könnte diese Schwäche als eine physische 
angesehen werden, denn die Kranken sind schwächlich, wenig muskulös, 
sehen schlecht aus, sind nicht gut genährt oder zeigen einen Defekt der 
Intelligenz, welcher ihnen eine geistige Arbeit beschwerlich macht. Es ist 
bekannt, wie leicht ungebildete, geistesschwache Menschen, auch bei völli¬ 
ger körperlicher Gesundheit, bei der Denkarbeit ermüden, und es wäre 
kein unvernünftiger Gedanke, die Unfähigkeit der Neurastheniker, z. B. 
ihre Kopfschmerzen bei geistiger Arbeit, die Asthenopie beim Lesen, die 
Erschöpfung bei geringen Anstrengungen, die sexuelle Impotenz usw. ein- 

Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 4 



50 


P. Dubois: 


fach auf eine Erschöpfbarkeit ihres Nervensystems — ein heute viel 
gebrauchtes Wort — zurückzuführen. 

Indessen führt uns eine genauere Beobachtung zu anderen Ansichten. 
Oft tritt die Ermüdung nach so minimen Leistungen ein, daß eine rein 
somatische Erklärung von vornherein an Wahrscheinlichkeit verliert. Über¬ 
dies zeigen diese Kranken auffallende Widersprüche, indem sie an ver¬ 
schiedenen Tagen oder am gleichen Tage, ja in der gleichen Stunde, sich 
plötzlich fähig zeigen, viel größere Anstrengungen zu ertragen als kurz 
vorher; bei unseren durch körperliche Krankheiten geschwächten Patienten 
sehen wir nichts ähnliches. Unverkennbar ist hier der Einfluß der momen¬ 
tanen Fühllage. Geht man weiter in der Analyse, so entdeckt man 
bei dem Patienten bald eine Menge psychischer Minderwertigkeiten 
auch außerhalb des speziellen Gebietes seiner Neurasthenie. Die Stim¬ 
mung des Kranken ist eine schwankende; die geringste Bemerkung em¬ 
pfindet er, vermöge seines „Kontrastcharakters“ (Stadehnann ), als Vor¬ 
wurf; der Mann ist kleinmütig, unentschlossen, neigt beständig zur 
Entmutigung; er ist launisch, reizbar, empfindlich; namentlich über- 
wertet er seine Ermüdungsempfindungen. Der Neurastheniker hat sozu¬ 
sagen ein Vergrößerungsglas vor den Augen; er bedient sich desselben 
vor allen Widerwärtigkeiten, vergißt es aber vorangenehmen Ereignissen; 
er sieht die Hindernisse und Schwierigkeiten größer als sie sind; es 
fehlt ihm das Selbstvertrauen; er fürchtet das Leiden, er ist „pono- 
phob“. Er ist auch „pathophob“; er autosuggeriert sich in pessimistischer 
Richtung; sehr häufig kann man ihn einfach als kleinen Hypochonder 
bezeichnen. 

In der primären Fühl- und Denkanlage des Neurasthenikers liegt 
somit der wahre Grund seines Krankwerdens, und die Lebensumstände 
aller Art spielen nur die Rolle von Gelegenheitsursachen. 

Bei der Behandlung der Neurastheniker darf die somatische Behand¬ 
lung keineswegs vernachlässigt werden; es können alle roboriereuden Me¬ 
thoden zur Anwendung kommen: bei großer Hinfälligkeit Liegekur; bei 
Abmagerung gute Ernährung; bei schlaffen Muskeln passende Gymnastik 
und Massage; bei mangelhafter Zirkulation vielleicht Bäder, Duschen, 
Luftkuren; endlich bei wirklicher Anämie Eisen- und Arsenpräparate. 
Doch schadet eine solche Physiotherapie oft weit mehr als sie nützt, wenn 
nicht der erzieherischen Behandlung die Hauptrolle zugeteilt wird. 
W T enn man nicht stets daran festhält, daß die Neurasthenie eigentlich mehr 
eine Psychasthenie ist, wenn die Zeit und die Aufmerksamkeit von 
Arzt und Patient in körperlichen Prozeduren vergeudet wird, so muß 
man auf einen Mißerfolg gefaßt sein; ich sehe jede Woche solche Kranke, 
welche alle möglichen Kuren durchgemacht haben und dadurch nicht 
besser geworden, sondern nur tiefer in die Hypochondrie gesunken sind; 
nicht selten endet ein solches Leben mit Selbstmord. 

Erst wenn der Arzt „psychotherapeutisch“ eingreift, beginnt die wahre 
Besserung; die Funktionsstörungen verschwinden allmählich, aber, was 
noch viel wichtiger ist, die „Fühllage“ verändert sich und die Freude, 
die der Patient darob empfindet, ermuntert ihn, noch weiter zu gehen 
und auch seine „Fühlanlage“ zu korrigieren. Ganz kann er sie nie um¬ 
ändern; er kann sie aber soweit bessern, daß daraus für ihn und seine 
Familie keine großen Nachteile mehr erwachsen. 



Über Psychotherapie. 


51 


Nicht selten genügt eine einzige gründliche Besprechung, ja ein 
psychotherapeutischer Brief, um die Besserung anzubahnen und zur Hei¬ 
lung zu führen; ich besitze zahlreiche Briefe von Patienten, darunter von 
mehreren Kollegen, die ich nie gesehen habe und die mir mitteilen, den 
Weg zur Heilung beim Lesen meiner Bücher: „Die Psychoneurosen und 
ihre seelische Behandlung“ und „Selbsterziehung“ gefunden zu haben; sie 
haben mir auch nach langen Jahren gute Nachrichten gegeben; einige 
haben ein solches Verständnis für diese Fragen gewonnen, daß sie selbst 
zu Psychotherapeuten geworden sind. 

Damit will ich keineswegs die Prognose der Neurasthenie zu leicht 
erscheinen lassen. Es gibt unheilbare Fälle; es gibt, auch viele, bei welchen 
eine lange Behandlung notwendig ist, und man erlebt Rezidive nach vielen 
Jahren, wenn neue Erlebnisse auf eine nicht gründlich genug veränderte 
Anlage einwirken; namentlich ist dies der Fall, wenn der Egozentrismus 
sehr stark entwickelt ist; es ist dann sehr schwer, die altruistischen Re¬ 
gungen zu wecken, und ein Mann, der in der Jugend als Neurastheniker 
behandelt wurde, kann im Alter seine ganze Familie durch seine Tyrannei 
ins tiefste Unglück bringen. Nicht selten artet eine solche Neurasthenie in 
Psychose von melancholisch-hypochondrischer Form aus. 

Dem Neurastheniker muß man alles erklären. Er muß wissen, daß 
sein Leiden kein organisches ist, sondern daß seine Vorstellungen die 
größte krankmachende Rolle spielen. Durch logische Auseinandersetzungen, 
durch Erzählen früherer typischer Krankengeschichten muß ihm die Kennt¬ 
nis seines Zustandes beigebracht werden. Er muß wissen, daß er klein¬ 
mütig, furchtsam ist, daß er sich Autosuggestionen hypochondrischer Art 
macht. Vor allem muß er einsehen, daß kontinuierliche Gemütsbewegungen 
— und er schwelgt darin — auf sämtliche Funktionen des Körpers ein¬ 
wirken, den Appetit verringern, die schwersten Dyspepsien verursachen, 
•das Herz zu stürmischem Schlagen veranlassen, Schmerzen im ganzen 
Körper, im Kopf, Rücken, in den Gliedern hervorrufen können. Diese Einsicht 
muß eine tiefe sein, damit er daraus den Schluß zieht, daß eine Besserung 
nur dann eintreten wird, wenn er seine Denkweise und folglich auch seine 
Fühlweise gründlich verändert hat. Der Neurastheniker ist stets geneigt, 
das Problem umzukehren und zu sagen: „Wenn ich besser schlafen könnte 
oder wenn ich weniger Magenbeschwerden hätte, so würde sich meine Stim¬ 
mung bald bessern.“ Diese Neigung muß man bekämpfen, indem man 
ihm erklärt, daß er die Besserung im Gegenteil nur von der Seele er¬ 
warten darf. 

Die schwersten Erscheinungen von „nervöser Dyspepsie“ lassen sich 
durch eine solche Belehrung beseitigen, und zwar nicht nur im Verlauf 
^iner längeren Liegekur, sondern öfters schon in einer einzigen Sprechstunde. 
Es gelingt sehr oft, den Patienten von seinen unbegründeten Befürchtungen 
zu befreien und ihn dahin zu bringen, wieder eine normale Ernährungs¬ 
weise zu vertragen. Mit Recht hat IMjcrine diese zahllosen Dyspeptiker 
als „faux gastropathes“ bezeichnet. Es ist auch möglich, innerhalb einer 
Kur von zwei bis drei Monaten Menschen, welche infolge ihrer geistigen 
Asthenie zehn und mehr Jahre völlig arbeitsunfähig geblieben waren, so 
vollständig zu heben, daß sie eine menschenwürdige Tätigkeit aufnehmen 
können. Daß der Erfolg dieser rationellen Psychotherapie einzig der Be- 
Jehrung und nicht etwa den begleitenden Hilfsmaßregeln, wie Ruhe und 



52 


P. Dubois: 


Überernährung, zu verdanken ist, beweist schon der Umstand, daß die 
Patienten meist vorher mehrere Liegekuren ohne den geringsten Nutzen, 
ja unter Verschlimmerung ihres neurasthenischen Zustandes durchge¬ 
macht haben. 

Die Erscheinungen der Neurasthenie, auch wenn man diesen Namen 
auf die Erschöpfungssymptome beschränkt, sind so zahlreich, daß es ein 
nutzloses Unterfangen bedeutete, sie alle aufzählen zu wollen; die dicksten 
Bücher, die darüber geschrieben worden sind, haben den Gegenstand 
nicht erschöpft; ich verweise hier also auf die speziellen Lehrbücher und 
Monographien. 

Endlich muß ich betonen, daß es nicht genügt, durch diese ratio¬ 
nelle Beeinflussung die Erscheinungen gründlich beseitigt zu haben; der 
Arzt muß seine Patienten noch ethisch erziehen, ihnen eine gesunde Le¬ 
bensanschauung beizubringen sich bemühen. Dabei braucht er keineswegs 
Andersgläubige zu verletzen, religiöse Überzeugungen zu bekämpfen. Die 
Ethik ragt weit über die Dogmen und metaphysischen Spekulationen. 

Psychasthenische Zustände. Schon beim Neurastheniker führt 
eine genaue Analyse zum Nachweis einer Psychasthenie. Die Patienten 
zeigen eine entschiedene Urteilsschwäche und haben Mühe, die Synthese 
ihrer Wahrnehmungen, Vorstellungen und Gefühle zu machen. Daher sind 
sie so häufig unentschlossen, zaghaft, furchtsam. Ihre Befürchtungen tragen 
oft schon den Charakter von Phobien, es sind unberechtigte Angstzustände, 
wie bei der Agoraphobie, der Klaustrophobie usw. 

Durch allmähliche Übergänge gelangen wir zu einem anderen Krank¬ 
heitsbild, in welchem die geistige Minderwertigkeit nun viel mehr 
in die Augen springt. Es handelt sich um die Zustände, welche von 
P. Janct und später von Raymond in Paris als Psychasthenie bezeichnet 
worden sind. 

Manchmal findet man bei diesen Kranken die Ermüdbarkeit und 
die multiplen Funktionsstörungen des Neurasthenikers. Klinisch könnte man 
sagen: der Patient ist zugleich neurasthenisch und psychasthenisch. Jedoch 
darf man dabei nicht an die Kombination zweier Krankheiten denken, 
wie etwa Rheumatismus und Tuberkulose; es ist der gleiche Zustand von gei¬ 
stiger Schwäche, welcher nur verschiedene Erscheinungen gezeitigt hat» 
Meist haben die Psychastheniker, im Sinne Janets, eine gute körper¬ 
liche Gesundheit; sie klagen in der Regel wenig über Funktionsstörungen, 
vielleicht weil ihre Aufmerksamkeit ganz auf ihre seelischen Qualen ge¬ 
richtet ist. 

Die Haupterscheinungen der Psychasthenie sind die Phobien, die 
krankhaften Befürchtungen, welche Angstzustände hervorrufen und zu ab¬ 
normen Abwehrmaßregeln führen. Die Phobien sind Legion und eine Auf¬ 
zählung, auch nur der Haupttypen, würde zu viel Platz verlangen. 

Die Tatsache, daß viele dieser Phobien uns völlig unbegreiflich er¬ 
scheinen und auch sehr oft von den Leidenden selbst als absurd bezeich¬ 
net werden, hat dazu geführt, sie als Zwangsgedanken und die Hand¬ 
lungen als Zwangshandlungen oder Manien zu beschreiben. Ich habe 
schon gesagt, daß ich die Zwangsgedanken nicht als eigentliche Eindring¬ 
linge betrachten kann; alle Gedanken haben ihren eigenen Platz im Asso¬ 
ziationskreis, auch wenn dem Patienten und dem Arzte gewisse Glieder 
der Kette entfallen sein mögen. 



über Psychotherapie. 53 

Die Phobie reiht sich an die normale Furcht an; sie unterscheidet 
sich von ihr nur durch drei Merkmale: 

1. Die Furcht der Psychasthenischen (Phobie) tritt leichter auf und 
bei Ereignissen, welche bei den meisten Menschen keine Furcht auslösen 
würden; 

2. sie ist übertrieben und entfacht heftigere leibliche Reaktionen; 

3. sie dauert länger an und wird vom befallenen Individuum so 
sehr gefürchtet, daß die Furcht vor der Furcht (Phobophobie) noch größer 
ist als die primäre Furcht und sogar noch weiter besteht, wenn die pri¬ 
märe Gefahr angeblich vergessen ist. 

Die intime Verwandtschaft der „Phobien“ mit der normalen „Furcht“ 
erhellt schon aus der Unmöglichkeit, eine Grenze zwischen beiden zu 
ziehen. Schon der normale Mensch hat Befürchtungen, welche er selbst 
als unberechtigt betrachtet, z. B. die Furcht vor Tieren, von welchen er 
nichts zu fürchten hat, wie Mäuse, Spinnen, Insekten aller Art usw. Die 
„Hypsophobie“, die man fälschlich als „Schwindel“ bezeichnet, ist sehr 
verbreitet und befällt Menschen, welche sonst in keiner Weise „nervös“ 
sind. Wir wissen wohl, daß wir auf einem hohen Turme nicht in Gefahr 
sind, wenn feste Geländer uns von dem gähnenden Abgrund trennen, und 
dennoch beschleicht uns dort oben eine unheimliche Angst. Diese Furcht 
nimmt entschieden ab, wenn eine dicke und hohe Mauer uns umgibt; 
wir fühlen uns sicherer, und das beweist, daß doch eine „Vorstellung von 
Gefahr“ die Angst ausgelöst hatte. Wohl sagt uns die Vernunft, daß diese 
Gefahr keine wirkliche ist; aber die Vorstellung eines etwaigen Falles in 
die grausige Tiefe wird augenblicklich so intensiv durch Unlustgefühle 
betont, daß wir der Fähigkeit verlustig gehen, nüchtern zu urteilen. Auch 
im Bette kann mich die bloße Vorstellung einer schauerlichen Situation 
auf einem hohen Dache, auf einer Felsenkante usw. in Unruhe versetzen; 
es ist mir förmlich, als befände ich mich in der gefährlichen Lage. Aller¬ 
dings gelingt es mir sogleich, mich zu beruhigen durch die Überlegung, 
daß ich behaglich in meinem Bette liege. Der „Psychasthenische“ kann 
das nicht, und zwar infolge seines mangelhaften Vermögens der gei¬ 
stigen Synthese. Ein Patient machte mich auf die Tatsache aufmerk¬ 
sam, daß die Angst oft bei der reinen, erdichteten Vorstellung sogar 
größer ist als in der Wirklichkeit, wo die Notwendigkeit uns wieder Mut 
und Besonnenheit einflößt. Vergleicht man seine eigenen Phobien mit den 
kleinen Befürchtungen der Psychasthenischen, wie die Agoraphobie, die 
Klaustrophobie, die übertriebene Hypsophobie am Fenster eines ersten 
Stockes, so ist der allmähliche Übergang der Furcht in die Phobie leicht 
zu erkennen. Und weiter trennen keine Grenzen diese harmlosen Pho¬ 
bien von den absurden und horrenden, von welchen Psychopathen oft 
während ihres ganzen Lebens geplagt werden. 

Einen weiteren Beweis für die Wesensgleichheit der Furcht und der 
Phobie finde ich in den therapeutischen Erfolgen der Psychotherapie. Es 
gibt allerdings Phobien, die unheilbar sind und bei denen die Furcht¬ 
vorstellungen in ihrer Ungereimtheit an Paranoia erinnern. Viele Patienten 
können aber durch einige, ja schon durch eine einzige gründliche Be¬ 
sprechung von ihrer Phobie befreit werden. Andrerseits sind oft die win¬ 
zigen Phobien des normalen Menschen völlig unheilbar, wie die Furcht 
vor Hunden, vor Mäusen, vor Kahn- und Wagenfahrten usw., welche vielen 



54 


P. Dubois: 


Frauen eigen sind. Auffallend ist, wie dieselbe Phobie bei dem einen 
Patienten unheilbar bleiben kann, während sie bei einem anderen im Ver¬ 
laufe einiger Wochen oder Monate verschwindet und bei einem dritten 
einer einzigen Belehrung weicht. So sah ich die „Grünspanfurcht“ bei 
einem erwachsenen Manne trotz all meiner Bemühungen bestehen, wäh¬ 
rend ein Fräulein in einigen Monaten davon geheilt wurde, obgleich sie 
seit 12 Jahren krank war; und ein 14jähriges Mädchen verlor diese 
seit Jahren bestehende Phobie nach einer einzigen klaren Auseinander¬ 
setzung. 

Ebenso kenne ich Patienten, welche trotz mehrfacher intensiver 
Psychotherapie die Furcht, allein auf die Straiie zu gehen, nicht verloren 
haben, während einige wenige Konsultationen genügten, um einen Mann 
zu heilen, welcher seit vier Jahren nicht ohne Begleitung und im letzten 
Jahre sogar mit dieser Unterstützung nicht ausgehen durfte. 

Die gleiche Tatsache beobachtet man auch bei religiösen „Skrupeln“, 
wie bei allen „Zwangsgedanken“ , welchen übrigens immer eine Furcht 
zugrunde liegt. Einige sind unheilbar, andere heilen im Verlaufe einer 
intensiven dialektischen Kur; nicht selten aber kommt ein Patient rasch 
zur vollen Einsicht und verliert die Phobien und Manien, welche ihn 
jahrelang in ihrem Banne gehalten hatten. 

Eine genaue Analyse meiner zahlreichen Fälle bringt mich zu der 
Annahme, daß diese Unterschiede auf eine Verschiedenheit in der Intelli¬ 
genz zurückzuführen sind. Die Tatsache, daß Menschen, welche in der 
Kunst, in der Literatur, ja manchmal in der Wissenschaft Hervorragendes 
geleistet haben und als intelligent betrachtet werden, trotzdem an absur¬ 
den Phobien leiden können, widerlegt meine Annahme keineswegs. Die 
Intelligenz, die ich meine, ist der gemeine, hehre Menschenverstand, 
und der ist oft bei sonst sehr begabten Menschen völlig atrophisch. Bei 
allen unheilbaren oder schwer heilbaren Fällen konnte ich den hohen 
Grad der primären PsychastheDie nachweisen, und zwar nicht nur im 
engeren Gebiete ihrer Zwangsgedanken, sondern überhaupt im logischen 
Denken. 

Diese „Urteilsschwäche“ erkennt man am besten im Verlaufe der 
Behandlung, in der Diskussion des psychologischen Problems der „Pho¬ 
bie“. Vor allem fällt mir auf, daß alle diese Patienten die „Vorstellung 
der Gefahr“, welche ihre Angst ausgelöst hat, nicht angeben können. Sie 
stimmen hierin mit den Ärzten überein, welche die Angst als die pri¬ 
märe Erscheinung betrachten; wir finden da wiederum die unheilvolle 
Scheidung von intellektueller Vorstellung und Gefühl. 

Die erste Pflicht des Psychotherapeuten besteht darin, die Patienten 
auf das Unrichtige dieser Auffassung aufmerksam zu machen. Diese Auf¬ 
gabe ist meist sehr leicht, und der Kranke findet nun sofort die Ursache 
seiner Furcht. 

Ein Beispiel: Ein 36jähriger Ingenieur darf unter anderem nicht 
über eine hohe Brücke gehen. Ich frage ihn: Warum? — Er antwortet: 
Ich weiß es nicht, darum. — Ich lache ihn aus und erwidere ihm, ein 
Erwachsener könne doch nicht eine solche Antwort geben; man schelte 
ja einen Knaben, der auf die Frage: Warum? mit dem Worte: Darum 
antworte. — Der Patient beharrt auf seiner Äußerung. — Ich sage ihm: 
So will ich Ihnen helfen. Haben Sie Angst, daß die Brücke einstürzt? — 



Über Psychotherapie. 


55 


Lachend antwortet er: Oh, nein. — Haben Sie etwa Angst, daß die Ge¬ 
länder nachgeben? — Ach nein, die Brücke ist gut gebaut — Fürchten 
Sie vielleicht das Gedränge auf der Brücke? — Nein, der Verkehr dar¬ 
auf ist ja nicht groß. — Na, dann bin ich am Ende mit meinen wohlge¬ 
meinten Fragen; die Gefahren, von denen ich sprach, sind die einzigen, 
welche für eine Brücke spezifisch sind; andere Gefahren, wie Blitzschlag, 
Durchbrennen eines Pferdes, Entgleisen eines Straßenbahnwagens usw. 
können auch in den Straßen auftreten, und in den Gassen sind Sie ja 
furchtlos. 

Jetzt fallen diesem „Psychasthenischen“ die Schuppen von den Augen, 
und ganz glorios sagt er: Nun, da Sie mich denken lernen, sehe ich klar 
ein, was ich fürchte: Ich darf nicht auf die Brücke gehen, weil ich Angst 
habe, ich könnte mich in den Fluß stürzen. — Vortrefflich, antworte ich, 
jetzt geben Sie mir wenigstens einen vernünftigen Grund an. Wenn eine 
solche Gefahr für Sie besteht, so gebe ich Ihnen sogar den Bat, ja nicht 
auf die Brücke zu gehen; ich möchte nicht Ihr Leben auf dem Gewissen 
haben. Sie haben aber eins vergessen, mein lieber Herr, nämlich, daß eine 
Furcht nicht „vorwärts“ treibt, sondern „rückwärts“; Sie sind von allen 
Bewohnern unserer Stadt wohl derjenige, welchem ein solches Unglück 
am wenigsten passieren wird. — Wieso? frägt er verwundert. — Ei, weil 
Sie ja nicht einmal auf die Brücke gehen, und auch wenn Sie es wagen 
würden, blieben Sie gleichwohl geschützt, denn Sie würden in der Mitte 
gehen, in respektvoller Entfernung von den beiden Geländern. Nehmen 
Sie an, daß an einer Stelle der Brücke die Geländer entfernt wären. 
Käme ein Melancholiker vorbei, so würde er die schöne Gelegenheit be¬ 
nutzen, um seinen Selbstmordsplan auszuführen. Wenn ich daran vorbei¬ 
gehe, ohne Selbstmordsgedanken und ohne Phobie, so könnte ich zu nahe 
an die Lücke herantreten, ausgleiten und in den Fluß fallen. Sie aber 
können vollkommen ruhig sein; in Ihrer Furchtsamkeit werden Sie das 
gähnende Loch sorgfältig vermeiden; ja, Sie wagen nicht einen Schritt auf 
die verhängnisvolle Brücke. 

Einige Tage darauf sagt mir der Patient verschämt: Ich habe Sie 
so gut verstanden und bin doch nicht über die Brücke gegangen. — Nun, 
warum? Haben Sie wieder gefürchtet, den Sprung in die Fluten zu tun? — 
Nein, ich weiß ja, daß ich es nicht tun werde, da die Furcht mich zu¬ 
rückhält, mich geradezu davor schützt; das habe ich klar eingesehen. Ich 
habe aber Angst, in der Mitte der Brücke weder vor- noch rückwärts 
gehen zu können. — Ach so, wegen des Gedränges? — Nein, wegen der 
lähmenden Angst. — Das verstehe ich einfach nicht, mein lieber Herr; 
das ist ja die Angst vor der Angst, und die kann doch nur eintreten, 
wenn die primäre Furcht da ist; Sie haben mich aber versichert, daß die 
Gefahr, sich herunter zu stürzen, für Sie nicht mehr bestehe. 

Es waren mehrere Gespräche nötig, um dem Manne diese Logik bei¬ 
zubringen. Ich verzichte auf die Wiedergabe der weiteren dialektischen 
Übungen; es genügt zu wissen, daß der Mann innerhalb zweier Monate 
von seiner Phobie befreit war. 

Die primäre „Psychasthenie“, bestehend in einem Mangel an Logik, 
zeigt sich deutlich in allen Antworten des Kranken. Ein Mann, der denken 
kann, antwortet nicht mit einem „Darum“ auf die Frage „Warum“; das ist 
einfach kindisch. Völlig unlogisch ist die Antwort: „Ich bin nicht über die 



56 


P. Dubois : 


Brücke gegangen, weil ich fürchtete, infolge der Angst weder vorwärts 
noch rückwärts zu kommen“, wenn er doch vorher versichert hat, die erste 
Furcht sei beseitigt. Logisch wäre seine Antwort gewesen, wenn er gesagt 
hätte: „Trotz Ihrer Auseinandersetzungen hatte ich doch noch eine gewisse 
Furcht, mich herunter zu stürzen; deshalb bin ich nicht auf die Brücke 
gegangen.“ 

Alle meine Psychasthenischen fallen in den gleichen Denkfehler und 
verwechseln die „primäre Phobie“ mit der „sekundären Phobophobie“, und 
sie sind alle schwer zu der Einsicht zu bringen, daß etwas, was „sekun¬ 
där“ ist, nur auf etwas „primäres“ folgen kann. Ich habe eine Patientin 
gesehen, welche diesen Syllogismus niemals hat verstehen können; und es 
gibt noch Ärzte, welche behaupten, daß Phobien sehr intelligente Leute 
befallen können! 

Es sei mir erlaubt, noch einen weiteren Fall zu erwähnen, um diesen 
Mangel an Logik zu illustrieren. — Eine Dame, welche seit einiger Zeit 
in unsere Stadt übersiedelt ist, klagt mir, daß sie schüchtern sei und 
nicht gerne in große Gesellschaften gehe. Sie fügt bei, daß sie zwei 
Gründe habe, solche Anlässe zu vermeiden, zunächst weil sie „befangen“ 
werde, und weil sie infolge dieser Emotion Diarrhöe bekomme. Ich gebe 
ihr sofort zu, daß diese Gründe mir sehr stichhaltig erscheinen, denn es sei 
allerdings sehr unangenehm, in Gesellschaft verlegen zu sein und noch darob 
Diarrhöe zu haben. Nun gelingt es mir in einer langen Unterredung, sie 
insofern zu beruhigen, als ich ihr sage, daß in unserer Stadt die Sitten 
sehr einfach seien und daß es auch in größerer Gesellschaft gemütlich 
zugehe. Sie dankt mir und scheint jede Furcht verloren zu haben. Später 
teilt sie mir mit, daß sie dennoch eine solche Einladung abgeschlagen 
habe. Als ich sie nun fragte: Warum? hätte ich die Antwort erwartet: 
Weil Sie mich doch nicht ganz überzeugt hatten; ich hatte meine Be¬ 
fangenheit nicht ganz verloren. Ihre Antwort war aber: Weil ich Angst 
hatte, „Diarrhöe zu bekommen“. Ich hatte große Mühe, ihr den Unter¬ 
schied zwischen diesen zwei Aussagen verständlich zu machen. 

Ich glaube kaum, daß es einen „Phobischen“ gibt, bei welchem dieser 
eigentümliche Denkfehler nicht zu finden wäre. 

Würden die diesbezüglichen Fragen dem Patienten im Moment der 
Gefahr, d. h. in den erwähnten Fällen auf der Brücke, in Gesellschaft, 
gestellt werden, so wäre dieser Mangel an Logik einfach auf die Gemüts- 
bew'egung zurückzuführen ; in der Emotion verlieren wir alle mehr oder 
weniger die Fähigkeit der geistigen Synthese. Diese fehlerhaften Antworten 
geben aber die Patienten in der Gemütsruhe einer freundlichen Konsul¬ 
tation, zu einer Zeit, wo nichts sie bedroht. Darum erblicke ich darin eine 
primäre Schwäche des Urteils. Patienten, welche an Zwangshandlungen 
leiden, zeigen den gleichen logischen Defekt in der Motivierung ihrer 
Handlungen. Ein Kranker, der die Phobie des Schmutzes hatte und be¬ 
ständig seine Kleider auf Flecken untersuchte, war durch die dialektische 
Behandlung so weit gebessert, daß er nach fünf Wochen sagen konnte, 
seine Phobien hätten um 50% abgenommen. Trotzdem hatte er kleine 
Rückfälle, die er mir fast lächelnd beichtete. Ich frage ihn nun: Warum 
schauen Sie immer noch nach und bitten Sie Ihre Frau, nachzusehen, ob 
Ihr Rock Staubflecken hat? — Um Ruhe zu haben, antwortet er. — Dar¬ 
auf wende ich ihm ein: Ihre Antwort ist vor lauter Logik „unlogisch“, 



Über Psychotherapie. 


57 


denn es hat keinen Sinn, etwas Selbstverständliches auszusprechen. Es ist 
klar, daß ein Mensch, der sich eine Aufgabe gestellt hat, sei es nun eine 
vernünftige oder eine alberne, nur ruhig sein kann, wenn er sie gelöst hat. 
Wenn ich mir die Aufgabe gegeben hätte, vor jedem Besuch bei meinen Kranken 
vor der Türe einige Purzelbäume zu schlagen, so wäre ich allerdings nur ruhig, 
wenn ich diese Gymnastik ausgeführt hätte. Sie würden mich aber fragen: 
Warum tun Sie das? und wenn ich wie Sie sagen wollte: Um Ruhe zu 
haben — so würden Sie mir gewiß ins Gesicht lachen und erwidern: Nicht 
diese selbstverständliche Motivierung will ich haben, sondern ich möchte 
wissen: warum Purzelbäume? 

Ebenso unlogisch zeigen sich die Psychasthenischen beim Lesen er¬ 
munternder Bücher und in der Verwertung erteilter Ratschläge. Finden 
sie in einem Buche, das von ermutigenden Gedanken wimmelt, einen ein¬ 
zigen Satz, der, losgetrennt vom Ganzen, eine ominöse Bedeutung für sie 
haben könnte, so behalten sie nur diesen Satz im Gedächtnis. Bis zu 
welcher Albernheit diese Unlogik gehen kann, zeigt folgender Fall. Ein 
Herr, der seit ca. zwei Monaten nicht gut schlief, liest in meinem Buche 
über die „Psycboneurosen“ die Krankengeschichte eines Mannes, welcher 
nach neun Monaten Schlaflosigkeit in acht Tagen durch Psychotherapie 
geheilt wurde. Der einzig logische Schluß einer solchen Beobachtung wäre 
gewesen: Das macht mir Mut; denn wenn ein Mann, der so lange an 
schwerer Schlaflosigkeit litt, so rasch geheilt wurde, so darf ich hoffen, 
ebenso rasch geheilt zu werden. — Mein Patient war aber völlig ent¬ 
mutigt und kam zu dem Schlüsse: Dieser Herr hat neun Monate an dieser 
schrecklichen Krankheit gelitten; ich leide daran seit zwei Monaten; also 
stehen mir noch sieben Monate Qual bevor. Auch ein netter Beweis für 
die hohe Intelligenz der Psychasthenischen! Freilich sind glücklicherweise 
nicht alle so unvernünftig; doch habe ich noch keinen gesehen, bei 
welchem eine Minderwertigkeit im logischen Denken nicht nachweis¬ 
bar gewesen wäre. 

Berührt man die Patienten an der wunden Stelle, indem man direkt 
eine sehr beunruhigende Phobie bespricht, oder stellt man sie in die Lage, 
die sie besonders fürchten, den Agoraphoben auf einen weiten Platz, den 
Klaustrophoben in die Isolierung, so wird das Urteil noch mehr getrübt 
durch die eintretende Angst; die primäre Psychasthenie wird durch die 
„Phobie“ gesteigert. Nun fürchtet der Patient diesen „Angstzustand“ so 
sehr, daß er nur an diese Gefahr denkt und dabei die primäre Furcht 
oft gänzlich vergißt. Darum motiviert er seine Unfähigkeit, etwas zu tun, 
durch diese sekundäre Angst, ohne angeben zu können, was er anfänglich 
gefürchtet hat. Er ist jetzt im Stadium der Phobophobie und wird dadurch 
noch unfähiger, logisch zu denken. Endlich, wenn der Zustand längere 
Zeit gedauert hat, so entsteht diePathophobie, so daß der Patient 
selbst seine Befürchtungen mit dem Satze ausdrückt: „Wie muß ich krank 
sein, um solch dumme Gedanken zu haben; ich werde gewiß verrückt.“ 
Durch das sukzessive Auftreten der „Phobie“, der „Phobophobie“ und der 
„Pathophobie“ wird der ohnehin auch im gesunden Zustande „psychasthe- 
nische“ Mensch völlig verwirrt; er hat den Kopf ganz verloreu. 

Es würde mich zu weit fuhren, weitere Beispiele von Phobien zu 
erwähnen und die Dialektik zu schildern, welche in jedem einzelnen Falle 
zur Anwendung kam. Bei allen Phobien und sonstigen Zwangsgedanken 



58 


P. D u b o i s : 


habe ich stets diesen Hergang mit aller Deutlichkeit nachweisen können 
und habe darauf mein psychotherapeutisches Vorgehen gegründet. 

Bei der Behandlung einer jeden Phobie muß man den umgekehrten 
Weg einschlagen, als den, welchen der Patient beim Krankwerden unbe¬ 
wußt genommen hat. Der Arzt hat zunächst die Pathophobie, dann die 
Phobophobie, später die Phobie zu bekämpfen; endlich muß er durch 
logische Belehrung die primäre Psychasthenie zu verringern suchen. Er 
wird allerdings aus einem Huhn keinen Adler machen können; immerhin 
kann er das Denkvermögen des Patienten soweit heben, daß dieser sich 
von seinen Hemmungen befreien und wieder ein annähernd normales Leben 
führen kann. Unentbehrlich ist dabei die Bildung des Gemütes im Sinne 
eines munteren Stoizismus. 

Zur Bekämpfung all dieser Befürchtungen genügt es jedoch nicht, 
zu sagen: Sie müssen nicht Angst haben vor Ihrer Krankheit; fürchten 
Sie auch die Gemütsbewegung an sich nicht; endlich sehen Sie doch ein, 
daß Ihre Phobie eine törichte ist. Alle diese Ratschläge müssen so scharf 
und gründlich wie möglich motiviert werden. 

Auf das Thema der „Pathophobie“ komme ich bei jeder Besprechung 
mit den Kranken zurück und beweise ihnen in allen möglichen Wendun¬ 
gen, daß sie von ihrer Krankheit nichts zu fürchten haben, erstens, weil 
sie nie zum Tode führt, zweitens, weil sie nicht in Verrücktheit ausartet 
(den Übergang in wirkliche unheilbare Paranoia habe ich allerdings beob¬ 
achtet, jedoch nur bei Fällen, wo neben einer Phobie schon Verfolgungs¬ 
gedanken und andere fixe Ideen bemerkbar waren). Ich mache ferner 
die Patienten darauf aufmerksam, daß im Verlaufe der Jahre auch ein 
spontanes Abblassen der Phobien eintritt und endlich, daß eine psycho¬ 
therapeutische Behandlung die Heilung bringen kann. Die Erzählung des 
Verlaufes geheilter Fälle kann diese Beweisführung erheblich unter¬ 
stützen. 

Beim Kampfe gegen die „Phobophobie“ muß die Aufmerksamkeit 
des Patienten vor allem darauf gelenkt werden, daß diese Furcht eine 
„sekundäre“ ist und keine Existenzberechtigung mehr haben kann, wenn 
die Einsicht gewonnen ist, daß überhaupt keine Gefahr vorliegt. Auch muß 
dem Patienten eingeschärft werden, daß die leiblichen Folgen der Emotion 
an sich keine Gefahr bieten; denn viele dieser Unglücklichen stellen immer 
wieder die Fragen: Kann nicht das fürchterliche Herzklopfen, welches 
mich auf der Straße befällt, zum plötzlichen Tode führen ? Stehe ich nicht 
in Gefahr, durch die Emotion verrückt zu werden, etwas Unsinniges zu 
tun? — Auch die Nachteile der Befangenheit müssen besprochen werden, denn 
viele Damen fürchten mehr die Unannehmlichkeit, auf der Straße, in 
einem Laden, coram publico ohnmächtig zu werden, als die Ohnmacht 
selbst. 

Im Verlaufe dieser langen, streng logischen Unterredungen, welche 
alle Tage oder alle zwei Tage stattfinden müssen, wird auch die primäre 
Phobie bekämpft, und zwar immer durch die Beweisführung, daß keine 
Gefahr vorliegt und daß eine Furcht ohne Vorstellung der Gefahr nicht 
nur unerlaubt, sondern sogar unmöglich ist. 

Eine solche Behandlung verlangt viel Zeit und Ausdauer; sie ist aber 
lohnend. Unter den zahlreichen Fällen der merkwürdigsten Phobien habe 
ich sehr oft Heilung erzielt; statistisch kann ich sie aber erst dann ver- 



Über Psychotherapie. 


59 


werten, wenn Jahre verstrichen sind, da Rezidive immer noch Vorkommen 
können. In sämtlichen Fällen erreicht man schon in den ersten Tagen 
eine Besserung, für welche die armen Kranken äußerst dankbar sind. Sie 
bedauern meist, nicht gewußt zu haben, daß eine seelische Behandlung 
stattfinden könne, und bereuen die Jahre, während denen sie erfolglos mit 
Bädern, Duschen, Strychnineinspritzungen und Kolapräparaten behandelt 
wurden. Auch diesen „Psychasthenischen“ leuchtet es ein, daß eine solche 
materielle Therapie das „Pflaster auf dem gesunden Bein“ darstellt. 

Mit der Abnahme der Angst geht eine sichtliche Verschärfung des 
Intellektes einher. Es ist eine Freude zu sehen, wie der matte Blick dieser 
gequälten Seelen sich aufheitert, wie ihr Auffassungsvermögen wächst, 
wie ihre Antworten, ihre Einwendungen klarer und logischer werden. Die 
Phobien sind schwere Zustände, die sehr häufig Vorkommen und gegen 
welche ich keine andere Behandlung kenne als die „seelische Orthopädie“ 
vermittels einer unverwüstlichen Logik. Gerade in diesem Gebiete feiert 
die rationelle Psychotherapie ihre wahren Triumphe. 

An der psychischen Natur der hysterischen Erscheinungen 
zweifelt wohl kein erfahrener Arzt mehr, und schon seit langem hat man 
in der Autosuggestibilität das Charakteristikum dieses Zustandes er¬ 
kannt. Babinski in Paris bezeichnet als hysterisch nur Erscheinungen, 
welche durch Suggestion entstehen, durch Suggestion reproduziert werden 
können und durch „Persuasion“ geheilt werden. Damit hat er freilich nicht 
den Nagel auf den Kopf getroffen, denn man findet diese Suggestibilität 
sehr oft bei den neurasthenischen, psychasthenischen und hypochondrischen 
Zuständen, wenn auch vielleicht nicht so ausschließlich wie bei der Hysterica. 

Die Hysterie ist keine Krankheit, sie ist ein Charakter. Der Haupt¬ 
zug dieses Charakters ist allerdings die Autosuggestibilität, aber in 
einer ganz bestimmten Richtung. Während der Neurastheniker psychisch 
ein kleiner Hypochonder ist, der die Krankheit, das Leiden fürchtet, und 
der Psychasthenische die Phobie der Gegenstände und Handlungen hat, 
richtet sich die Aufmerksamkeit der Hysterica fast ausschließlich auf die 
funktionellen Störungen und auf die Gefühle, welche einen 
emotionellen Ursprung haben. 

Schon in der Kindheit verrät sich der hysterische Charakter in einer 
übertriebenen Affektivität (Emotivität). Bei dem geringsten Erlebnis 
erschrecken diese Menschen; denn auch im hysterischen Zustande bildet 
die Furcht die Grunderscheinung. Aber es tritt hier sofort die Furcht vor 
den Folgen in den Vordergrund. Wohl kann noch längere Zeit die Erin¬ 
nerung an das Erlebte fortbestehen; doch dieses Bild verblaßt mehr oder 
weniger und kann sogar verschwinden, während die ängstliche Wahrneh¬ 
mung der „physiologischen Folgen der Emotion“ bestehen bleibt und immer 
mehr den Stempel der Wirklichkeit erhält. 

Die Pubertät ist für das Auftreten hysterischer Erscheinungen be¬ 
sonders günstig. Mit dem Eintreten der Menstruation tritt das Mädchen 
in eine neue Gefühlswelt; ihr Geist wird bestürmt von einer Reihe unbe¬ 
kannter, stark gefühlsbetonter Vorstellungen: Furcht vor der unerwarteten 
Blutung, vor Schmerzen und sonstigen lästigen Erscheinungen; es erwachen 
libidinöse Vorstellungen und Gefühle, die umsomehr auf das schwache 
Gemüt einwirken, als sie dem Mädchen als etwas unerlaubtes, ja gräßli¬ 
ches erscheinen. Kommt dazu noch ein unangenehmes Erlebnis, eine 



60 


P. Dubois: 


Kränkung von seiten der Eitern, ein Ärger, eine Enttäuschung, welche 
das Mädchen in der Fühl- und Denklage der Menstruation trifft, so sind 
die Bedingungen zu einem hysterischen Anfall gegeben. Er beginnt nicht 
mit der Suggestibilität, sondern mit der Emotivität Erst nachträg¬ 
lich bewirken die Autosuggestionen und Heterosuggestionen eine Steige¬ 
rung der Gemütsbewegung. Dadurch wird der emotionelle Zustand fixiert 
und erhöht. Das primäre Ereignis verschwindet mehr oder weniger aus 
dem Felde des Bewußtseins, und die ganze Aufmerksamkeit der Patientin 
richtet sich auf die sekundären Erscheinungen der Gemütsbewegung. Die 
Patientin klagt nicht mehr wie andere Menschen über das Erlebte, sondern 
über das Erbrechen, das Herzklopfen, die Angst, die Dyspnoe, die Diarrhöe, 
den Urindrang, und sie beobachtet ängstlich all diese Funktionsstörungen, 
welche ihrerseits wieder die Emotivität steigern. 

Die Patientin, welche sich gegen Notzucht durch Adduktion der 
Beine wehren mußte, vergißt, was geschehen ist, konstatiert aber mit 
Schrecken die Contractur ihrer Beine; eine andere weiß nicht mehr genau, 
welche Kränkung ihr Erbrechen verursacht hat, aber sie erbricht wochen-, 
monate- und jahrelang; es gibt Patientinnen, die ihr ganzes Leben in einem 
jammervollen Zustande verbringen infolge eines Erlebnisses ihrer Jugend, 
ohne daß sie recht angeben können, was sie krank gemacht hat. Nicht 
durch „Verdrängung“ des primären Affektes treten all diese Erscheinun¬ 
gen auf, sondern als direkte Folgen einer Emotion (und zwar nicht immer 
eines sexuellen Traumas); sie werden fixiert und unterhalten durch die 
Suggestibilität und nehmen den hysterischen Charakter an, weil die pri¬ 
märe Fühlanlage der Patientin eine Überwertung der Emotionsvorgänge 
mit sich bringt. Die Hysterica übertreibt, sie schneidet auf; ihr ganzes 
Benehmen ist oft geradezu theatralisch. 

Gewiß kann in seltenen Fällen die Aufdeckung des primären psy¬ 
chischen Traumas schon an sich von gutem Einfluß sein, namentlich 
wenn der Arzt tröstend zu wirken weiß. Daß dies aber in keiner Weise 
notwendig ist, beweist mir der Umstand, daß ich zahlreiche Fälle von 
schwerer Hysterie durch rationelle Psychotherapie mit raschem und bleiben¬ 
dem Erfolge behandelt habe, ohne daß ich in den meisten Fällen das primäre 
Erlebnis ausfindig machen konnte; es ließ sich auch leicht nachweisen, 
daß dieses Erlebnis den Patientinnen nicht „unterbewußt.“ war, aber daß sie 
ihr Geheimnis bewahren wollten. Ich gebe mir auch weiter keine Mühe, 
es aufzudecken, wenn ich nur grosso modo die Richtung der Vorstellungen 
kenne; ich muß wissen, ob Liebesgram, Eifersucht oder Geldsorgen usw. 
im Spiele sind, wenn ich erzieherisch einwirken soll. 

Von allen Psychoneurosen ist die Hysterie wohl die am leichtesten heil¬ 
bare, wenn auch gewisse Fälle eine lange Behandlung erheischen und so¬ 
gar unheilbar bleiben können. Es genügt jedoch nicht, die momentanen Er¬ 
scheinungen durch Suggestion oder Persuasion auszuschalten. Das Ziel ist 
noch keineswegs erreicht, wenn es uns gelungen ist, eine Contractur, eine 
Astasie-Abasie, eine Hemianästhesie usw. zu beseitigen. Das alleinige Ziel 
einer rationellen Hysteriebehandlung ist die Korrektur der hysteri¬ 
schen Fühl- und Denkanlage. Nur wenn dies geschieht, erzielt man 
einen dauernden Erfolg und werden Rezidive ausbleiben, selbst wenn Er¬ 
lebnisse wiederkehren sollten, welche das erste Mal krankmachend ge¬ 
wirkt hatten. 



Über Psychotherapie. 


61 


Meine Behandlung der Hysterie in allen ihren Formen beginnt da¬ 
mit, daß ich nach wohlwollender Untersuchung die Patientin darauf auf¬ 
merksam mache, daß sie körperlich gesund sei, und daß ihr Zustand den 
Namen Krankheit in keiner Weise verdiene. Ich erkläre ihr ganz ruhig 
und freundlich die Genese ihres Gemütszustandes, auch wenn ich das ur¬ 
sächliche Erlebnis nicht genau kenne. Ich scheue mich nicht, sofort zu 
äußern, daß alle ihre „Anfälle“ (crises hystöriques) nichts Krankhaftes 
seien, sondern nur Geberden, durch welche sie ihren inneren Seelenzustand 
verrate. Ja, ich erkläre ihr rundweg, daß all die konvulsivischen Bewegungen 
keine andere Bedeutung haben als das Verhalten eines Mädchens, welches 
im Zorn über einen Vorwurf mit den Füßen stampft oder sich am Boden 
wälzt Auch eröffne ich der Patientin, daß ich keine Arznei habe für 
solche Erscheinungen, da ich doch nicht daran denken könne, eine, üb¬ 
rigens ganz harmlose, Gemütsbewegung mit Bromkali zu behandeln. 

Ich untersuche auch nur bei der ersten Visite die lokalen Erschei¬ 
nungen und bringe die Patientin einzig durch mein Verhalten und mein 
Zureden zu der Annahme, es werde alles von selbst verschwinden, wenn 
sie einmal im Gemüte ruhig geworden sei. Von diesem Behandlungsplan 
weiche ich im ganzen Verlauf einer Kur niemals ab, selbst wenn der Er¬ 
folg während vielen Monaten ausbleiben sollte, was in Fällen von „mi߬ 
handelten“ Hysterien nicht ganz selten der Fall ist. Jeder Versuch, die lo¬ 
kalen Erscheinungen durch Elektrizität hydriatische Prozeduren oder sonstige 
Mittel zu bekämpfen, widerspricht diesen Prinzipien, und selbst wenn damit 
gewisse Erfolge erreicht werden, so tragen diese somatischen Kuren oft die 
Schuld, daß eine Hysterie chronisch wird. Die persuasive, erzieherische 
Behandlung wirkt in 98% der Fälle und zwar so rasch, daß meist schon 
mit dem ersten Tage die hysterischen Anfälle verschwinden, die jahre¬ 
lang angedauert und erfahrene Ärzte gezwungen hatten, die Patientin 
nicht mehr in ihrem Sanatorium zu behalten, weil sie zu sehr die Nach¬ 
barpatienten belästigte. Kürzlich hatte ich eine solche arme Kranke, welche 
förmlich mit ihren hysterischen Krisen drohte. Sie hat bei mir nie einen 
Anfall gehabt und erklärte mir: „Ich habe Sie so gut verstanden, daß 
der hysterische Anfall nur die Geberde ist, durch welche ich meinen 
Seelenzustand demonstriere, daß ich mich geschämt hätte, einen zu haben.“ 
Sie hat Wort gehalten. 

Bei völliger Vernachlässigung der Symptome gebe ich mir alle Mühe, 
die autosuggestible, furchtsame, egozentrische Patientin zur Selbstbeherr¬ 
schung zu bringen. 

Bei langandauernden Fällen muß man die Geduld haben, den Erfolg 
abzuwarten, ohne mit den geäußerten Prinzipien in Konflikt zu geraten. 
Darin muß man fest bleiben und sich durch die Ungeduld der Angehö¬ 
rigen oder des Pflegepersonals niemals irreführen lassen. Einem Offizier, 
der glaubte, ich gehe nicht energisch genug vor, und der deshalb verlangte, 
daß ich seine astasisch-abasische Frau doch Gehversuche machen lasse, sagte 
ich: „Ihre Frau wird erst aufstehen, wenn ihr Kopf von den heilenden Ge¬ 
danken ganz voll ist. Es ist hier wie bei einem Luftschiff, das erst dann in 
die Höhe steigt, wenn die Füllung beendigt ist; was würden Sie von Luft¬ 
schiffern sagen, welche einen halbgefüllten Ballon mit aller Kraft ihrer 
Arme zum Aufsteigen zu bringen versuchten; das wäre doch ein kindisches 
Benehmen, und von mir werden Sie das wohl nicht verlangen.“ — 



62 


P. Dubois: 


Lächelnd nahm er die militärische Haltung an und sagte: „Verstanden.“ 
Als ich die Patientin nach einigen Monaten fast geheilt entlassen konnte, 
sagte ich ihr: „Das Luftschiff ist endlich aufgestiegen; es wird aber noch 
von zwei dünnen Seilen und von einem dickeren Kabel gehalten; das 
erste Hindernis liegt in Ihrer Kleinmütigkeit, in Ihrer Wehleidigkeit den 
geringsten Beschwerden gegenüber; das zweite finde ich in einem gewissen 
Mangel an Vertrauen; trotz all meiner Zusicherungen glauben Sie noch 
nicht fest genug an die Möglichkeit einer vollkommenen Heilung. Diese 
zwei Taue werden Sie bald durchschnitten haben. Einen resistenteren 
Kabel bildet aber Ihre Empfindlichkeit, ihre Sucht, in jeder Ermah¬ 
nung von seiten Ihres Mannes, der Krankenschwestern usw. eine Krän¬ 
kung zu sehen; das ist eitle Eigenliebe; beseitigen Sie auch dieses letzte 
Hindernis.“ — Nach drei Monaten schrieb sie mir in einem launigen 
Briefe, daß der Ballon jetzt fesselfrei geworden sei; sie ist auch gesund 
geblieben. 

Ich habe alle Ursache, in diesem Falle ein oder mehrere sexu¬ 
elle Traumata anzunehmen wie in den meisten Fällen von Hysterie. Ich 
habe mir aber keine Mühe genommen, die Dame zu aufregenden Beichten 
zu bringen; durch Bildung ihres Geistes, durch die Pflege ethischer Vor¬ 
stellungen mußte sie sämtliche Untugenden, welche sie an sich entdeckte, 
zu bekämpfen suchen. Es ist ihr auch gelungen, nachdem sie während 
mehrerer Jahre unnütze Kuren durchgemacht hatte. 

Hartnäckig sind oft Zustände von Lähmung, Contractur, Aphonie, 
Mutismus usw., überhaupt die Erscheinungen, welche von den Patienten 
für „somatisch“ gehalten werden. Es ist zuweilen schwierig, ihnen, bei ihrer 
Unkenntnis der Psychologie, verständlich zu machen, daß auch hier nur 
Emotionen und Vorstellungen im Spiele sind, während sie in der Regel 
ganz gut den psychogenen Ursprung des Weinens, des Lachens und der 
Geberden einsehen. Man kann jedoch immer auf Grund einer genauen kli¬ 
nischen Untersuchung die Tatsache feststellen, daß keine organische Er¬ 
krankung vorliegt. Es wird dann leicht, der Kranken zu zeigen, daß ein 
Zustand, der nicht physisch bedingt ist, nur eine psychische Ursache haben 
kann. Ein Fall, den ich erlebt und schon beschrieben habe, möge dieses 
dialektische Vorgehen illustrieren: 

Eine Dame ist seit zehn Jahren astasisch-abasisch; bei jedem Ver¬ 
such aufzustehen, fällt sie um. Sie kann nicht im Bette aufsitzen, sowohl 
der Schwäche als der Schmerzen im Rücken wegen; sie kann weder 
lesen noch schreiben, weil die Buchstaben ihr vor den Augen tanzen; 
sie erträgt das Tageslicht nicht und ist mitten im Sommer in eine 
dicke, wollene Kopfbedeckung gehüllt, weil sie die Kälte nicht erträgt. 
Die Dame hat alle Mittel der Physiotherapie erschöpft, Liege- und Mast¬ 
kuren durchgemacht; sie mußte jahrelang Strychnineinspritzungen er¬ 
dulden, und zu guter Letzt hat man ihr die Gebärmutter und die Ovarien 
exstirpiert. 

Ich untersuche sie, konstatiere, daß keine Organerkrankung vor¬ 
liegt, und teile diese Tatsache der Patientin sofort mit. Zugleich mache 
ich sie in einer langen Unterredung auf die Möglichkeit aufmerksam, daß 
unrichtige Vorstellungen krankmachend gewirkt haben können, und be¬ 
gründe diese Ansichten scharf durch Erzählen mehrerer solcher Beobach¬ 
tungen. 



Über Psychotherapie. 


63 


Die intelligente Dame begreift mich erstaunlich rasch, macht aber 
verschiedene Ein wände, die ich indessen glücklich bekämpfen kann, und 
nun entwickelt sich folgendes Gespräch zwischen uns: 

Pat.: Wenn ich Sie recht verstanden habe, muß ich mir über meine 
Krankheit und über deren Behandlung eine ganz andere Meinung machen? 

Ich: Jawohl, eine ganz andere als bisher. 

Pat.: Warum hat man mir das nicht früher gesagt? 

Ich: Weil Ihre bisherigen Ärzte andere Auffassungen hatten; man 
könnte die Ärzte definieren wie die „Philosophen“: es sind Menschen, die 
immer anderer Meinung sind. 

Pat.: Sie glauben also, daß ich lesen, schreiben und das Licht er¬ 
tragen könnte, wenn ich die tiefe, unerschütterliche Überzeugung hätte, 
es tun zu können? 

Ich: Ganz gewiß. Sie haben laut Aussage des Augenarztes gute 
Augen. Andrerseits finde ich keine Zeichen einer Hirnkrankheit. Da das 
Sehen nur vom Auge und vom Gehirn abhängig ist, so sage ich, daß Sie 
keine materiellen Gründe haben, nicht lesen zu können. Wenn aber 
ein Mensch durch keine materiellen Gründe verhindert wird, etwas zu 
tun, und er tut es doch nicht, so muß er einen „seelischen“ Grund 
haben, und der liegt in der Vorstellung des Unvermögens. 

Pat.: Sie sind der Ansicht, daß ich auch stehen und gehen könnte, 
sobald ich die feste Überzeugung hätte, daß ich es kann? 

Ich: Freilich. Ich habe Sie gründlich untersucht; Sie haben keine 
cerebrale, keine medulläre, keine radikuläre und keine periphere Lähmung; 
andere kenne ich aber nicht. Knochen, Gelenke und Muskeln sind normal. 
Sie haben also keinen „materiellen“ Grund, nicht zu stehen und zu gehen. 
Ich muß auch hier die bestehende Unfähigkeit auf eine „Vorstellung des 
Unvermögens“ zurückführen. 

Pat.: Woher diese krankmachende Vorstellung? 

Ich: Von früheren Gemütsbewegungen, die Sie in ihrer unglücklichen 
Ehe durchgemacht, die eine völlige Mutlosigkeit und somit in allen Ge¬ 
bieten das Gefühl einer unbezwingbaren Hinfälligkeit hervorgerufen haben. 
Sie sind auch auf Grund Ihrer Gemütsanlage geneigt, ihre Empfindungen 
und Gefühle zu „überwerten“; Sie sind, wie wir sagen, autosuggestibel 
und haben alle diese Erscheinungen als eine wirkliche Krankheit betrach¬ 
tet. Die vielen somatischen Kuren haben diese Ansicht noch unterstützt 
und durch ihre Mißerfolge die Entmutigung gesteigert, und so sind Sie 
allmählich dazu gekommen, das Dogma ihrer Hinfälligkeit bleibend an¬ 
zunehmen. f 

Am darauffolgenden Tage konnte die Patientin lesen und schreiben; 
sie konnte im Bette aufsitzen; nach einigen Tagen vermochte sie zu 
stehen und zu gehen. Im Verlauf von zwei Monaten verlor sie noch 
weitere Erscheinungen, wie vorübergehende Contracturen in den Händen, 
Schmerzen in den Gliedern, ihre schreckhaften Träume usw.; langsam bes¬ 
serten sich auch die Depression, das Gefühl von Leere im Kopf. Die 
Dame ist seit sieben Jahren geheilt. Das einzige, was bei ihr noch nach¬ 
weisbar bleibt, ist eine leichte Psychasthenie, welche sich durch eine ge¬ 
wisse Ermüdbarkeit und Unschlüssigkeit kundgibt, wenn die Patientin sich 
vor ernstere Fragen gestellt sieht. 



64 


P. Dubois: 


Auch in diesem Falle haben sicherlich sexuelle Traumen eingewirkt; 
auch hier habe ich es vermieden, eine unnütze Beichte zu verlangen, und 
habe doch eine rasche und bleibende Heilung erzielt 

Daß es nicht immer so leicht geht, ja daß es unheilbare Fälle gibt, 
versteht sich von selbst. Meine begründete Überzeugung ist jedoch, daß 
eine gründliche Heilung hysterischer Zustände nur durch Besserung der 
Fühlanlage möglich ist, und daß dieses Ziel am raschesten und sichersten 
durch Erziehung erreicht wird. 

Nach diesem Paradigma linden alle meine Behandlungen von Hyste¬ 
rischen statt. Ich beachte motorische und sensible Lähmungen weiter 
nicht, ich untersuche sie nur zu Beginn und spreche dann nicht mehr 
davon; auch versuche ich weder Elektrizität, noch lokale Massage; Bäder 
werden nur aus Reinlichkeitsrücksichten genommen. Die ganze Behand¬ 
lung richtet sich auf Geist und Gemüt. Die Hysterica muß wissen, daß 
sie sich täuscht, daß sie in einem Traumleben, in einer Welt unrichtiger 
Vorstellungen lebt; sie muß lernen, den Effekt des Gefühls abzuschwächen, 
indem sie ihre Vorstellungen kritisch überwacht und die überschwengliche 
Gefühlsbetonung zu vermeiden sucht. Dazu brauchen wir keine materiellen 
Mittel außer denen, welche der körperliche Gesundheitszustand an sich 
unter Umständen erheischen kann. Die Isolierung, welche man heutzutage 
als eine Panacee ansieht, ist nur dann angezeigt, wenn die Umgebung 
der Kranken einen ungünstigen Einfluß ausübt; sie ist kein Heilmittel, son¬ 
dern nur eine häufig entbehrliche Hilfsmaßregel; sie kann manchmal geradezu 
schädlich sein. 

Ich habe die Psychoneurosen unter der allgemeinen Bezeichnung 
„Psychopathien“ beschrieben und damit andeuten wollen, daß sie sich nur 
graduell von den eigentlichen Psychosen unterscheiden. Wann werden wir 
endlich die Bezeichnungen Neurosen und Neurotiker fallen lassen und 
einsehen, daß es sich hier nur um leichtere Grade von „Psychose“ han¬ 
delt? Harmlos sind auch diese Psychoneurosen keineswegs und in den 
höheren Graden führen sie zu wirklichem Irresein. Wir kennen ein neu- 
rasthenisches, ein psycbasthenisches, ein hysterisches und ein epileptisches 
Irresein. — Die Epilepsie muß wohl auf irgend eine Hirnläsion zurück- 
geführt werden; mit einem gewissen Recht hat sie aber Stadelmann als 
Psychose geschildert, weil die Patienten außerhalb der Anfälle eine Fühl¬ 
anlage zeigen, deren Übertreibung zum epileptischen Irresein führt Blei¬ 
bende, unheilbare Psychosen können sich auf dem Boden der Psychoneu¬ 
rosen entwickeln. Wenn auch die Fühlanlage eines Menschen wesentlich 
vom Schatze seiner anerzogenen Vorstellungen abhängt und somit sein 
psychisches Geschehen durch Belehrung verändert werden kann, so darf 
man doch die somatischen Komponenten nicht außer acht lassen. Bei 
manchen dieser Kranken sind auch physische Merkmale von Entartung 
deutlich nachweisbar. Weiter muß man auch klar einsehen, daß das Leben 
in unrichtigen Ideen nicht nur zu vorübergehenden, sondern zu bleibenden, 
auf molekularen Gehirnveränderungen beruhenden Störungen führen kann, 
ebenso wie der Genuß unzweckmäßiger Ingesta eine chronische Magen¬ 
krankheit hervorrufen kann. Die traumatischen Psychoneurosen in allen 
ihren Formen (neurasthenische, hysterische, hypochondrische usw.) bieten 
oft eine ganz schlimme Prognose dar, trotz günstiger Regelung der Ent¬ 
schädigungsansprüche; sie können sogar in Verblödung ausarten. 



Uber Psychotherapie. 


65 


Mit der Hypochondrie und Melancholie treten wir vollends in 
das Gebiet der eigentlichen Psychosen. Diese beiden Zustände sind cha¬ 
rakterisiert durch eine tiefe Gemütsdepression, durch die mit der Gefühls¬ 
betonung der Entmutigung verbundene Vorstellung der Unheilbarkeit; es 
bilden sich eigentliche Wahnideen des Verlorenseins, des Ruins aus. Der 
Inhalt dieser Wahnideen ist jedoch in den zwei Krankheitsbildern ein ver¬ 
schiedener. Währenddem der Melancholiker sich mehr beunruhigt fühlt 
durch äußere Erlebnisse, sich verloren glaubt vor Gott, vor der Mensch¬ 
heit, sich einbildet, sein Vermögen oder seine Ehre verloren zu haben, 
sind die Gedanken des Hypochonders mehr auf seinen Leib gerichtet. Er 
bildet sich ein, einen Magen- oder Darmkrebs, eine schwere Erkrankung 
der Leber usw. zu haben. In manchen Fällen ist das Bild dieser beiden 
Psychopathien deutlich verschieden, so daß man die übliche Benennung 
beibehalten kann; in anderen aber ist kaum ein Unterschied nachzuweisen; 
die hypochondrischen Befürchtungen vermischen sich mit echt melancho¬ 
lischen Wahnideen, so daß man von „hypochondrischer Melancholie“ spre¬ 
chen kann. 

Betrachtet man die vollentwickelte Melancholie, wie sie in den Irren¬ 
anstalten zu beobachten ist, so erhält man den Eindruck, ein scharf ge¬ 
zeichnetes Krankheitsbild, ja eine Krankheitseinheit vor sich zu 
haben. Sie wird auch von vielen Psychiatern als solche beschrieben, sei 
es, daß sie noch eine Melancholia Simplex annehmen, sei es, daß sie sie 
in dem „manisch-depressiven Irresein“ aufgehen lassen. 

Der Psychotherapeut, der die leichteren Fälle sieht und tagtäglich 
bei seinen Patienten die Depression, die Hemmung, die Hoffnungslosigkeit 
beobachtet, sieht die Frage unter einem anderen Winkel. Ihm fällt vor 
allem auf, wie „melancholische Gedankenkomplexe“ sich mit den klinischen 
Erscheinungen der Neurasthenie, der Psychasthenie (nach Janet), d. h. der 
Zwangsgedanken, und der Hysterie vermischen. Er entdeckt solche Verstim¬ 
mungen auch bei Gesunden, bei sich selbst, wenn er ermüdet ist oder ge¬ 
mütserregende Erlebnisse durchgemacht hat. In der Melancholie der 
Anstalten sieht er deshalb nur die düstere, vollentwickelte Blume einer 
Giftpflanze, welche schon lange keimte und sich langsam entwickelte, bis 
sie die Bedingungen zu einem üppigen Wachstum fand. Die „melancho¬ 
lische Fühlanlage“ ist diese Pflanze. Sie keimt im Menschen schon 
lange bevor sie blüht, und zwar nicht als unsichtbares Samenkorn (Prädis¬ 
position), sondern schon als ausgestoßene kleine Pflanze. Somatische Ein¬ 
flüsse aller Art, welche schwächend auf den Organismus einwirken, können 
das Wachstum beschleunigen; sie wirken, können wir sagen, wie die Feuch¬ 
tigkeit; doch fehlt noch die Wärme, welche ein plötzliches Emporschießen 
bedingt. Diese Wärme bringen die Erlebnisse betrübender Art, aber nicht 
die Erlebnisse an sich — denn manchmal sind es nur kleine Ereignisse, 
wie ein Wohnungswechsel, oder sogar an sich glückliche, wie die Beför¬ 
derung eines Angestellten, die Heirat einer Tochter usw. —, sondern die 
Erlebnisse gesehen durch das Vergrößerungsglas der melancholischen Fühl¬ 
anlage. — Diese Überwertung des Ereignisses ist nicht die Folge einer 
Hirnkrankheit, sondern sie wird bedingt durch die angeborne und an¬ 
erzogene Fühlanlage des Patienten. 

Es gibt Menschen, welche von Jugend auf und während ihres ganzen 
Lebens schwer melancholisch sind; sie haben keine Freude am Leben, auch 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 


0 



66 


P. D u 1) o i s : 


wenn die äußeren Verhältnisse keine betrübenden sind; es sind keine 
Literaten, keine dichterischen Naturen, welche ihren Weltschmerz in Ro¬ 
manen und Gedichten ausdrücken; es sind tief unglückliche Menschen, 
welche sich jahrelang mit Selbstmordgedanken plagen und auch häufig zur 
Tat kommen. Viele Menschen, welche nie eigentlich krank werden, haben 
ein pessimistisches Naturell; sie unterwerten alle Lustempfindungen und 
überwerten alle Unannehmlichkeiten des Lebens. Alle diese Menschen sind 
echte „Melancholiker“, wenn auch nicht im engeren psychiatrischen Sinne. 
Was stets im Auge zu behalten ist. das ist die Unmöglichkeit, in diesem 
Gebiete Grenzen zu ziehen; die Übergänge sind fließend, und dies gilt 
für alle Psychoneurosen und Psychosen, auch wenn eine somatische Störung 
krankmachend mitgewirkt hat. 

Durch diese Überlegung wird auch die Behandlung in eine andere 
Richtung gelenkt. Den somatischen Faktoren wird die gebührende Auf¬ 
merksamkeit geschenkt, und kein vernünftiger Psychotherapeut wird es 
versäumen, schädliche materielle Einflüsse zu beseitigen und körperliche 
Krankheitszustände zu bekämpfen. Da aber der Fühlanlage, der Fühllage 
und dem Erlebnis eine viel größere Wichtigkeit beizumessen ist, so er¬ 
scheint die rationelle Psychotherapie als der wichtigste Teil der Be¬ 
handlung. 

Viele Psychiater sind von der Nutzlosigkeit eines solchen Vorgehens 
von vornherein überzeugt, weil sie annehmen, der Gemütszustand des 
Kranken erlaube eine Aufnahme vernünftiger Eingebungen nicht. Ja, sie 
warnen sogar vor einer direkten Bekämpfung der Wahnideen mittelst der 
Dialektik, da sie bei den Kranken nur Unruhe und Unwillen hervorrufe. 
Bis zu einem gewissen Grade haben sie recht. Es wäre ganz unklug, einen 
Melancholiker mit langen Auseinandersetzungen zu plagen, ihm die Un¬ 
richtigkeit seiner Vorstellungen mit einer gewissen Gereiztheit zu zeigen, 
ihn zu behandeln wie einen gesunden Menschen, der falsch urteilt. Auch 
kann ein solcher Kranker während Wochen und Monaten, ja selbst während 
Jahren nicht imstande sein, derartige Gespräche zu ertragen, geschweige denn 
zu verwerten. So ungünstig bleiben jedoch die Verhältnisse nicht während 
des ganzen Verlaufes der Krankheit. Sowohl in den Anfangsstadien, zur 
Zeit, da die Wahnideen noch nicht fixiert sind, als in der Heilungsperiode, 
wo die Aufhellung beginnt , ist das vernünftige Zureden von großer Be¬ 
deutung; es verkürzt entschieden den Heilungsvorgang. Ist auch dieser 
Vorzug aus leicht ersichtlichen Gründen nicht statistisch zu beweisen, so 
liegt doch entschieden eine Wohltat darin, daß der Patient nach jedem 
Gespräche sich erleichtert fühlt und diese Einflüsse sich addieren. 

Die Art und Weise, wie der Arzt bei dieser Psychotherapie handeln 
soll, kann nicht schablonenhaft angegeben werden; sie hängt von der Per¬ 
sönlichkeit des Patienten und von der Begabung des Arztes ab. Hier 
zeigt sich die Richtigkeit des alten Spruches: Si duo faciunt idem,, non 
est idem. 

Immerhin lassen sich einige Behandlungsprinzipien aufstellen, welche 
für den Psychotherapeuten von Wert sein können. 

Bei der Behandlung eines Melancholikers ist mein erstes Bestreben, 
ihn in die denkbar günstigsten Verhältnisse zu versetzen. Ich trenne ihn 
von der Familie, außer wenn ich von der Anwesenheit einer lieben und 
ruhigen Person einen guten Einfluß erwarten darf; diese Anwesenheit er- 



67 


Über Psychotherapie. 

‘leichtert mir auch die Überwachung; ich verordne Ruhe, sogar Bettruhe, 
gute Ernährung usw. Zur Opiumbehandlung greife ich gern, sobald stete 
Schlaflosigkeit mit Angstzuständen verbunden ist. Auf der Höhe der Er¬ 
krankung, wenn der Patient ganz unter dem Joche seiner traurigen Vor¬ 
stellungen liegt, beschränke ich mein Zureden auf kurze wohlwollende 
Worte, welche sein Zutrauen und seine Sympathie für den behandelnden 
Arzt erhöhen; er hat sie übrigens schon bewiesen, indem er freiwillig seine 
Hilfe nachgesucht hat. Sobald aber der Patient aus der tiefen Hemmung 
herauszukommen scheint, ist die direkte Psychotherapie am Platze. Sie 
besteht jedoch nicht darin, daß man barsch dem Patienten das Gegenteil 
behauptet, als er ausspricht, oder ihm nur Mut und Geduld empfiehlt. 
Folgenden Gedankengang vor allem suche ich dem Kranken beizubringen: 
„Sie behaupten immer, Sie seien verloren, es könne niemals gut werden 
usw. Ich mache Ihnen daraus keinen Vorwurf. Sie sind krank und können 
nicht anders reden. Andrerseits werden Sie begreifen, daß ich nicht der 
gleichen Ansicht sein kann; ich habe Ihnen schon oft genug gesagt, daß 
ich Sie als heilbar betrachte, und daß Sie alles in einem anderen Lichte 
sehen werden, wenn Sie einmal geheilt sind. Sie sind aber noch krank, 
schwer krank, und können darum nicht anders denken. Nun ist die Melan¬ 
cholie in einem gewissen Sinne mehr eine Gemütskrankheit als eine eigent¬ 
liche Geisteskrankheit. Selbstverständlich hat auch Ihre Vernunft gelitten, da 
Sie Ideen haben, welche von den anderen als unrichtig angesehen werden. 
Der Fehler liegt aber mehr auf affektivem Gebiete, indem Sie die Er¬ 
lebnisse überwerten. In allen Fragen, wo diese Erlebnisse nicht im Spiele 
sind, haben Sie Ihre volle Vernunft bewahrt. Wenn Sie nicht durch die Ge¬ 
mütsdepression daran verhindert würden, so könnten Sie logisch denken 
und eine Wahrheit richtig einsehen; kurz, Sie haben den Kopf nicht ver¬ 
loren. Verwerten Sie nun folgende logischen Überlegungen: 

In der linken Wagschale meiner Seele liegt zentnerschwer der Ge¬ 
danke, ich sei unheilbar und verloren. — Ich sage Ihnen jeden Tag das 
Gegenteil, aus voller Überzeugung. Sie haben gewiß schon manchmal ge¬ 
dacht: Wenn zwei Menschen das Gegenteil behaupten, so kann nur der 
eine recht haben; und es ist doch wahrscheinlicher, daß der Kranke sich 
täuscht und nicht der gesunde Arzt. 

Sie sind freiwillig zu mir gekommen; daraus schließe ich, daß Sie 
mir eine gewisse Kompetenz in diesem Gebiete zuschreiben. Sie können 
wohl mit der ungetrübt gebliebenen Vernunft zu dem Schlüsse kommen, 
daß ich mich nicht täusche. Andrerseits haben Sie mir oft gesagt, daß 
Sie an meine Offenheit glauben; das will doch heißen, daß ich Sie nicht 
täusche. Wenn Sie aber von einem Menschen sagen können: Er täuscht 
sich nicht und er täuscht mich nicht, so heißt das doch: er muß recht 
haben. Sie können gewiß, trotz Ihrer Melancholie, das Logische einer solchen 
Überlegung einsehen. — Nun legen Sie diese Vernunftgründe in die rechte 
Wagschale. Sie sind federleicht, ich weiß es und bilde mir nicht ein, daß 
sie die Wage ins Schwanken zu bringen und den Zentner der linken aufzu¬ 
wiegen vermögen. Fahren Sie aber fort, diese Überlegungen zu machen; er¬ 
lauben Sie, daß ich Ihnen täglich diese einfachen Wahrheiten sage; sie 
werden dann sehen, daß das Gewicht in der rechten Wagschale allmählich 
zunimmt, bis eines Tages die Wage nach dieser Seite sinkt. Es wird viel¬ 
leicht lange gehen, wochen- oder monatelang, aber die Heilung wird 



68 


P. Dubois: 


kommen, am so mehr, als die Krankheit, die wir Melancholie nennen, so 
wie so die Neigung hat, in Heilung Uberzugehen, namentlich wenn die 
äußeren Verhältnisse günstige sind, und dafür haben wir ja gesorgt“ 

Ein solches Zureden, natürlich in allen möglichen Variationen, hat 
einen sofortigen Einfluß auf viele Melancholiker; ihr Gemütszustand wird 
dadurch für Stunden und Tage ein besserer; es gibt Kranke, Welche sich 
momentan völlig befreit fühlen und dafür außerordentlich dankbar sind. 
Meist ist allerdings dieser Einfluß am anderen Tage wieder verschwunden 
und im gleichen traurigen Tone bringt der Kranke aufs neue seine Klagen 
vor. In einer halbstündigen Unterredung beseitigt man wiederum die ange¬ 
sammelten Wolken. Mit jedem Tage oder mit jeder Woche läßt sich die 
Summierung dieser Einflüsse nachweisen. Wohl gibt es Schwankungen, 
Rückschritte, bald infolge eines peinlichen Ereignisses, eines Briefes, eines 
Besuches, bald auch ohne nachweisbare Ursache. Aber die Besserung hält 
so genau Schritt mit der Zahl, mit der Dauer und mit der Intensität der 
psychotherapeutischen Einflüsse, daß an der Wirksamkeit dieser Behand¬ 
lung nicht zu zweifeln ist. — Natürlich beschränkt sich dieses Zureden 
nicht nur auf solche Erwägungen; der Arzt muß der Freund seines Pa¬ 
tienten werden, ihm helfen, die Weltbilder besser zu werten, ihn ethisch 
erziehen; das kann er nur mit Hilfe einer Dialektik, welche je nach den 
Anschauungen des Arztes und des Patienten religiös oder rationalistisch 
sein kann. Sehr vorteilhaft ist es, wenn in diesen Gebieten Patient und 
Arzt gleich denken; doch ist dies keineswegs notwendig. Der Arzt kann 
überzeugter Freidenker sein und dennoch eine gläubige Person sehr günstig 
beeinflussen, wenn er sich hütet, sie zu verletzen, und wenn er sich einfach 
an die Vernunft hält. Die Logik ist konfessionslos. 

Über die Verwendung der rationellen Psychotherapie bei anderen 
Psychosen muß ich mich kurz fassen, weil ich darin zu wenig Erfahrung 
habe; ich muß es den Psychiatern von Fach überlassen, diese Fragen 
näher zu prüfen. Immerhin kann ich einige Bemerkungen nicht unter¬ 
drücken. 

Ich besitze einige Beobachtungen, welche zeigen, daß Fälle, welche 
von Fachleuten als Dementia praecox, als Katatonie diagnostiziert wurden, 
durch eine geduldige Psychotherapie zur Heilung gebracht werden konnten. 
Die Analyse erwies, daß diese Patienten von vornherein psychasthenisch 
waren, daß sie die Erlebnisse ihrer Jugend, namentlich sexuelle, überwertet 
hatten. Durch die Reue waren sie in die Angst gekommen und hatten 
nun auf abergläubischen Vorstellungen ein ganzes System von Abwehr¬ 
maßregeln aufgebaut, welche einem Gesunden töricht Vorkommen. Auf 
diese Tatsachen haben Freud und seine Schüler, namentlich die Züricher 
Schule, ein helles Licht geworfen. Noch lehrreicher in Bezug auf diese 
Fragen sind die lebendigen Schilderungen Stadelmanns über die Katatonie. 
In allen diesen Fällen dürfen wir uns nicht mehr begnügen mit dem Auf¬ 
kleben einer psychiatrischen Etikette, welche meist eine schlechte Pro¬ 
gnose in sich schließt, sondern müssen den Knäuel der Vorstellungen, welche 
gefühlsbetont den Seelenzustand gestört haben, zu entwirren suchen; wir 
müssen Licht ins Dunkle bringen, die vergessenen, sogenannten unterbe¬ 
wußten, Vorstellungskomplexe ans Tageslicht fördern und durch eine psy¬ 
chische Behandlung die Gemütsruhe wieder herstellen. 



Über Psychotherapie. 


69 


Für die Paranoia hat Bleuler * schon gezeigt, daß die Verfolgungs¬ 
gedanken nicht infolge einer Krankheit auftreten, sondern daß sie ihren 
Grand in der Affektivität und Suggestibilität des Individuums haben. Oft 
haben die Patienten wirklich Erlebnisse durchgemacht, welche die Idee 
der Verfolgung nicht nnvernünftig erscheinen lassen. Krankhaft ist nur 
die Fixation dieser Vorstellung, und Bleuler frägt sich, wodurch sie be¬ 
dingt ist. Ich erkläre mir die Sache wie bei den Phobien. 

Der Mensch, welcher Paranoiker wird, kann sich manchmal in einem 
Gebiete hervorragend intelligent zeigen; er ist aber dennoch „psychasthe- 
nisch“ und stellt nicht richtig ein, wie der Neurastheniker, wie die Hy- 
sterica. Da er infolge seiner Fühlanlage eine große Eigenliebe, eine starke 
Eitelkeit hat und namentlich eine Kränkung von seiten anderer fürchtet, 
so überwertet er alle Erlebnisse, welche diese Eigenliebe verletzen. Er 
lebt in einer steten dumpfen Gemütsbewegung, welche seinen ohnehin 
schwachen Geist verwirrt, wodurch er die Ereignisse noch unrichtiger 
wertet, und zwar wiederum im Sinne der Empfindlichkeit. So wird 
seine Unruhe immer größer und seine Vorstellungen absurder. Das Gehirn 
solcher Menschen ist gewiß nicht rüstig und erleidet unter dem Drucke 
von dauernden Wahnideen molekulare Veränderungen; ein langsamer Ver¬ 
blödungszustand ist bei schweren Paranoikern nicht zu verkennen. Auf 
der gleichen Stufe steht der Quaerulant; auch bei ihm ist schon lange vor 
dem Ausbruch der Krankheit der Egozentrismus mit oft maßloser Eitelkeit 
nachweisbar. Er glaubt sich allen Menschen überlegen, mischt sich in 
alle Angelegenheiten; er fühlt sich gekränkt, wenn seine Meinung nicht 
durchdringt Wirkliche Kränkungen werden ihm durch ein derartiges Be¬ 
nehmen nicht erspart; er nimmt den Fehdehandschuh wieder auf und 
wird dabei immer kränker, bis er endlich in einer Anstalt langsam ver¬ 
blödet. 

Ist es zu solchen Zuständen gekommen, so ist die Aufgabe des 
Psychiaters keine beneidenswerte; der Kranke bleibt nicht einmal gern 
in der Anstalt und setzt dort sein Quaerulantenleben fort. Es fällt mir 
nicht ein, die Psychotherapie für diese Fälle zu empfehlen. Dagegen muß 
ich mich fragen, ob eine richtig geleitete Erziehung in der Jugend nicht 
prophylaktisch wirksam hätte sein können. Maßlose Eitelkeit ist allerdings 
schwer zu beseitigen, aber wir haben doch alle im Verlaufe unseres Lebens 
mehr oder weniger unsere jugendliche Eitelkeit verloren. 

Bei den Fällen von Verfolgungswahn, welche ich, und zwar aus 
Mitleid, in Behandlung nahm, habe ich keine Erfolge erzielt. Aber auch 
bei schweren Fällen habe ich wenigstens Besserungen konstatieren können, 
welche sicherlich nicht zufällige waren, sondern der erzieherischen Beein¬ 
flussung zugeschrieben werden mußten. Als nach Monaten die Ideen sich 
nicht mehr bekämpfen ließen und die Vorstellungen alberner wurden, 
schien mir auch der Blick und die ganze Haltung des Kranken eine ge¬ 
wisse Abnahme der Intelligenz zu verraten. Weiter besitze ich aus der 
Praxis einige Beobachtungen von leichteren Verfolgungsideen, die je¬ 
weilen in der Sprechstunde erfolgreich zu bekämpfen waren; diese Pa¬ 
tienten kommen etwa alle Jahre zu mir, um, wie sie selbst sagen, „sich 
den Kopf waschen zu lassen“. Könnten wiederholte solche „Kopfwaschun- 


* Affektivität, Suggestibilität, Paranoia von E. Blader, Zürich. 



70 


P. Dubois : Über Psychotherapie. 

gen“ einen jungen Mann, der zu Verfolgungsideen neigt, unter Umstän¬ 
den nicht retten? Darüber werden vielleicht die Psychotherapeuten und 
guten Hausärzte besser eine Antwort finden als die Irrenärzte, welche 
mit den schweren Fällen zu tun haben und auch nicht die Zeit finden, 
jeden Patienten einer Wiedererziehung zu unterwerfen. 

Es macht sich in der heutigen Medizin entschieden eine Umwand¬ 
lung bemerkbar. Während früher das Wort Psychotherapie nur ein mit¬ 
leidiges Lächeln hervorrief, hört man es heute fast täglich im Munde der 
inneren Kliniker, ja der Chirurgen und Gynaekologen. Im Anfang hat man 
darüber gelacht, dann hat man zugegeben: es steckt doch etwas dahinter; 
und nun treibt alles eifrig Psychotherapie und behauptet sogar, sie immer 
angewendet zu haben. Also gut, das ist alles, was ich wünsche; man bat 
den menschlichen Kopf wieder gefunden, möge man es nur nicht aufs 
neue vergessen. Auch erinnere man sich, daß die Psychotherapie noch 
in den Windeln liegt, und daß wir noch viel zu arbeiten haben, bis sie 
zur Reife gelangt. Soll sie aber gedeihen, so muß sie sich auf den Unter¬ 
bau der Psychologie gründen. Man könnte von der Psychotherapie sagen: 
Sie wird eine rationelle sein, oder sie wird nicht sein. 



2. VORLESUNG. 


Die akute epidemische Kinderlähmung. 

Von 

J. Grober, 

Essen. 


Meine Herren! Die Kenntnis der Krankheit, die wir bis vor kurzem 
gewohnt waren, als die spinale Kinderlähmung zu bezeichnen, hat in den 
letzten Jahren eine ungeahnte Erweiterung erfahren. Es hat sich heraus¬ 
gestellt, daß es sich dabei um eine Infektionskrankheit handelt, sogar um 
eine solche, die in weiter epidemischer Ausbreitung auftreten kann. 

Lassen sie uns einmal, ehe wir uns mit der Krankheit selbst, wie es 
unsere Aufgabe in dieser Vorlesung sein soll, beschäftigen, einigen all¬ 
gemeinen Fragen nachgehen, die sich an diese merkwürdige Erscheinung 
anknüpfen, daß eine Krankheit ihren Charakter ändert. Man kann doch 
eigentlich nicht sagen, daß wir die spinale Kinderlähmung nicht gekannt 
hätten. Ein jeder Arzt hat ab und zu, je nach der Größe seines prakti¬ 
schen Wirkungskreises, Fälle dieser Krankheit gesehen, und nur ganz 
wenigen Ärzten ist bisher der Gedanke, es handle sich um eine Infektions¬ 
krankheit, gekommen. Er war den meisten von ihnen ebenso fremd, wenn 
er es auch heute nach den Erlebnissen und Ergebnissen der beiden letzten 
Jahre nicht mehr ist, wie Ihnen heute wohl noch der Gedanke, daß auch 
die LandryschQ Paralyse eine Infektionskrankheit sei. Nur gelegentlich hat 
man in Deutschland und in Mitteleuropa überhaupt beobachtet, daß mehrere 
Individuen aus dem gleichen Lebenskreise an der sogenannten spinalen 
Kinderlähmung erkrankten; meist waren es singuläre Fälle, die sich für 
unser Auge zusammenhanglos aneinanderschlossen. Ob dort in Wirklich¬ 
keit Zusammenhänge bestanden haben oder nicht, bleibe zunächst un- 
erörtert. 

Wie kommt es, daß die Krankheit jetzt in anderer Verbreitung auf- 
tritt? Denn das ist sicher. Es ist sogar nicht ausgeschlossen, daß ihre 
Symptome sich verändert haben. Aber die veränderte Verbreitung sei zu¬ 
erst besprochen. Es ist nichts neues, daß eine Krankheit plötzlich im 
Siegeszug über die Lande zieht; im Mittelalter war das ein fast alljähr¬ 
liches Ereignis. Im fernen Orient ist es lokal wohl auch heute noch so. 
Im allgemeinen hat freilich die fortschreitende ärztliche Kunst, die Hygiene 



72 


J. Grober: 


als Wissenschaft der Krankheitsverhütnng and die zunehmende Reinlich¬ 
keit der Bevölkerung in halb oder ganz zivilisierten Ländern trotz der 
Zunahme und der Schnelligkeit des Verkehrs ein explosionsartiges Herein¬ 
brechen von Seuchen unmöglich gemacht. Auch der Zug der spinalen 
Kinderlähmung, wie wir sie jetzt noch nennen wollen, durch Europa und 
Amerika in den letzten Jahren ist durch diese Faktoren beeinflußt worden. 
Sonst wäre wohl die Ausbreitung eine noch ganz andere geworden. Solche 
Kreuzzüge der Seuchen werden nach unserer Kenntnis der Bedingungen 
durch ein auffallendes Mißverhältnis zwischen der durchschnittlichen Viru¬ 
lenz (V) des Erregers und der Empfänglichkeit, der Disposition, der Wider- 

V 

Standsfähigkeit (W) des Befallenen bedingt Für gewöhnlich mag sich im 

Durchschnitt der Bevölkerung und der Mikroben genommen etwa = 1 ver¬ 
halten; sie halten sich in ruhigen Zeiten die Wage. Wächst aber die Vi¬ 
rulenz, während die Widerstandsfähigkeit gleichbleibt oder gar sinkt, so 
steigt mit der Differenz zwischen beiden auch die Gefahr einer größeren 
Verbreitung einer Seuche. War das bei der Kinderlähmung der Fall? Wir 
kennen den Erreger nicht und können ihn schlecht fassen, wir können 
auch seine Virulenz noch nicht genau vergleichend bestimmen. W T ir können 
nur sagen: eine epidemische Ausbreitung der Krankheit haben wir unseres 
Wissens lange nicht gehabt oder sie ist vielleicht überhaupt noch nie er¬ 
folgt; wahrscheinlich ist deshalb die Empfänglichkeit, die Disposition ge¬ 
stiegen, wie wir das von vielen anderen Infektionskrankheiten wissen; es 
sei nur an die enorme Empfänglichkeit für den Influenzabazillus im Jahre 
1890 erinnert, nachdem Deutschland damals vor etwa 60 Jahren seine 
letzte Grippeepidemie durchgemacht hatte. Nun sind uns allerdings, 
wie eben hervorgehoben, Epidemien von Kinderlähmung aus der Ge¬ 
schichte der Medizin nicht bekannt, oder wenigstens erst aus den 
letzten Jahrzehnten bekannt geworden. Über eine gesteigerte oder früher 
schwächere Empfänglichkeit für das Virus läßt sich also genaueres 
nicht sagen. 

Eine andere Möglichkeit der Erklärung des Phänomens der jetzigen 
Pandemie muß an die Tatsache anknüpfen, daß die Krankheit über so 
weite Länderstrecken hin und in verschiedenen Kontinenten fast gleich¬ 
zeitig in weiter Ausdehnung aufgetreten ist. Die Disposition der Menschen 
pflegt aber für die gleiche Infektionskrankheit an verschiedenen Orten, 
namentlich weit auseinanderliegenden, nicht die gleiche zu sein. Eine 
gemeinsame Steigerung der Empfänglichkeit in Skandinavien, Mittel¬ 
europa, Nordamerika und Australien, wo in den letzten zwei Jahren 
überall Epidemien geherrscht haben, ist wenig wahrscheinlich. Man muß 
doch auch an eine gemeinsame Steigerung der Virulenz des Erregers 
denken. 

Oder sollte es sich um ein neues Virus handeln? Nach unseren bis¬ 
herigen Kenntnissen kann man eine Vielheit der Erreger für die Kinder¬ 
lähmung nicht unbedingt ausschließen. Unsere klinische Kenntnis beschränkt 
sich ja auf einen Symptomenkomplex, unsere epidemiologische auf die Über¬ 
tragbarkeit des Leidens in der jetzigen Epidemie. Ebenso wie wir das gleiche 
Krankheitsbild bei der Meningitis durch verschiedene Erreger bedingt 
sehen, die wir nur bakteriologisch von einander unterscheiden können, 
könnte es auch nur in ihren Erregern verschiedene Formen der Kinder- 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


73 


lähmnng geben, deren Virulenz einzeln verschieden ist, wechselt oder die 
überhaupt erst plötzlich die Fähigkeit erwerben, dem Menschen gefährlich 
zu werden. Es eröffnen sich von derartigen Betrachtungen aus wichtige 
Ausblicke auf die Entstehung der Infektionskrankheiten überhaupt, zu 
der die neueren bakteriologischen und serologischen Untersuchungen inter¬ 
essantes Material herbeigetragen haben. 

Mit dem Besprochenen kann kein Zweifel an der infektiösen Natur 
der Kinderlähmung ausgesprochen werden. Es handelt sich sicher in allen 
Fällen um einen belebten Erreger; wohl auch in denen, die vor der jetzigen 
größeren Ausbreitung der Krankheit beobachtet worden sind. Ein Zweifel 
scheint mir nur nach der Richtung erlaubt, ob alle Fälle, die heute Vor¬ 
kommen und früher vorgekommen sind, zu der epidemischen Form der 
Krankheit gehören oder ob nicht auch, wie wohl sicher früher, ein Teil 
von ihnen, namentlich die sporadisch auftretenden, durch andere, etwa 
ubiquitäre, jedenfalls nicht epidemisch sich verbreitende Erreger hervor¬ 
gebracht werden. Die Feststellung der Mikroorganismen, die die verschie¬ 
denen Fälle dieser Krankheit verursachen, würde geeignet sein, Klarheit 
zu schaffen. 

Die Geschichte der Kinderlähmung ist in wenigen Sätzen be¬ 
richtet. Daß die Krankheit auch in früheren Jahrhunderten vorgekommen 
ist, unterliegt keinem Zweifel und die Historiker der Medizin werden in 
überlieferten Krankengeschichten leicht solche Fälle wieder auffinden 
können, die eben damals nicht als einheitliches Krankheitsbild, sondern 
als Gliederlähmungen mit anderen mehr oder weniger ähnlichen Leiden 
zusammen beschrieben wurden. Der Entdecker der Kinderlähmung als 
eigenen Krankheitsbildes ist J. Heine, der 1840 aus Stuttgart seine ersten 
Beobachtungen mitteilte, die er 1859 in einer Monographie vervollstän¬ 
digte. Er schloß aus klinischen Beobachtungen, daß es sich um eine Ver¬ 
änderung der grauen Substanz der Vorderhörner handeln müsse. Franzö¬ 
sische Pathologen beobachteten in den Sechziger- und Siebzigerjahren bei 
den Folgezuständen der Kinderlähmung neben der Verkleinerung der Vor¬ 
derhörner die Degeneration und den bindegewebigen Ersatz der Ganglien¬ 
zellen in diesem Teile des Rückenmarks. Zwischen deutschen und franzö¬ 
sischen Autoren erhob sich dann ein Streit, ob es sich um eine primäre, 
durch Gift bedingte Veränderung der Ganglienzellen handle, wie die Fran¬ 
zosen (Charcot u. a.) behaupteten, oder ob die Veränderung der Ganglien¬ 
zellen die sekundäre Folge einer das Rückenmark ergreifenden weit aus¬ 
gedehnten Entzündung sei. Goldscheider und F. Schultze haben zuerst 
die später von skandinavischen Forschern wieder bestätigte und seitdem 
allgemein anerkannte Beobachtung gemacht, daß von den Gefäßen oder, 
wie wir jetzt annehmen können, den Gefäßscheiden des Rückenmarks aus, 
bei gleichzeitiger entzündlicher Veränderung der weichen Hirnhäute eine 
disseminierte Infiltration des Rückenmarks mit Leukocyten erfolgt. Diese 
Befunde haben sich bei den Sektionen bei Gelegenheit der jetzigen Epi¬ 
demie ebenso bestätigt wie an den von mehreren Forschern mit Erfolg 
infizierten Affen, die an der Krankheit zugrunde gegangen sind. Wir 
werden das bei Besprechung der pathologischen Anatomie noch genauer 
kennen lernen. 

Wir haben oben schon erwähnt, daß die Krankheit bisher nur spo¬ 
radisch beobachtet worden war. Gelegentlich hat man aber gesehen, daß 



74 


J. Grober: 


mehrere Fälle im Zusammenhang miteinander zeitlich oder örtlich auf¬ 
traten. In größeren Städten bemerkte man eine Häufung der Krankheits¬ 
fälle in gewissen Jahren und Jahreszeiten, namentlich im Sommer, in 
kleineren Orten beobachtete man wohl gelegentlich mehrere Fälle gleich¬ 
zeitig, etwa Geschwister oder Hausmitbewohner. Von eigentlichen Epide¬ 
mien wird erst seit den ersten Jahren des neuen Jahrhunderts berichtet 
1899 beobachtete Medin bei Stockholm eine kleine Epidemie. 19011, 
1904 und 1905 traten Epidemien in Norwegen auf, 1905 und 1906 solche 
auch in Schweden. Stär ehe teilte mit, daß 1906 in Holland mehrere 
kleine Epidemien beobachtet worden sind. Die amerikanischen Autoren 
Hoel und Bartlett geben in ihrer Zusammenstellung 35 Epidemieberichte, 
die sich über die ganze Erde verteilen. 1908 ist die Krankheit ebenso 
wie im nächsten Jahre in epidemischer Ausbreitung in Ober- und Nieder¬ 
österreich beobachtet worden. Die Epidemien in Schweden, Norwegen und 
Amerika umfaßten in einzelnen Jahren mehr als je 1O00 Fälle. In Deutsch¬ 
land trat seit dem Sommer des vorigen Jahres eine allmählich von Rhein¬ 
land und Westfalen aus nach der Provinz Hessen-Nassau, Oberhessen, der 
Gegend um Frankfurt, den südlichen Teilen von Hannover und nach Vor¬ 
pommern und Schlesien sich ausdehnende Epidemie auf, die Veranlassung 
gegeben hat, daß eine Reihe von Untersuchern sich mit den klinischen 
und epidemiologischen Eigenschaften der Krankheit beschäftigten, zum 
Teil mit sehr wertvollen Ergebnissen. Wenn auch der Erreger selbst noch 
nicht hat festgestellt werden können, so sind doch eine Anzahl seiner 
Eigenschaften bekannt; die Untersuchungen haben außerdem dazu geführt, 
daß die Krankheit uns heute in einem ganz anderen Lichte erscheint als 
vorher. Es sei übrigens darauf hingewiesen, daß zwar die experimentellen 
Untersuchungen, die neues gebracht haben, im wesentlichen aus Deutsch¬ 
land stammen, daß aber die veränderten Anschauungen über die Epide¬ 
miologie der Krankheit auch von Amerika wie von Norwegen aus be¬ 
kanntgegeben worden sind. Den Ärzten des letztgenannten Landes haben 
wir namentlich dann auch die Kenntnis der pathologisch-anatomischen 
Veränderungen des zentralen Nervensystems während des akuten Stadiums 
der Krankheit zu danken. Im letzten Jahre sind dann die überaus reich¬ 
lichen Mittel des Rockefeller Institut for medical research in New-York 
durch Flexner in den Dienst der ätiologischen Erforschung der Krankheit 
gestellt worden. 

Daß es sich bei der jetzigen Form der Kinderlähmung um eine In¬ 
fektionskrankheit handelt, daran kann, auch ohne daß ein spezifischer Erreger 
entdeckt ist, kein Zweifel sein. Dafür spricht einmal die Häufung und das 
epidemieartige Auftreten, indem innerhalb kurzer Zeit in verschiedenen 
Ländern Hunderte von Menschen daran erkrankten. Weiter spricht dafür, 
daß eine Anzahl, namentlich von deutschen Autoren, mit großer Wahr¬ 
scheinlichkeit die Verbreitung der Erkrankung auf Menschen als gesunde 
Zwischenträger zurückführen zu können glaubt. Der einzige deutsche Autor, 
der bisher solche Beobachtungen nicht hat machen können, ist Peiper 
in Greifswald. Krause gibt an, daß z. B. eine Großmutter die Krank¬ 
heit von einem Enkelkinde auf das andere, die in zwei verschiedenen 
Orten wohnten, übertrug. Ein Kind wurde von seiner Mutter angesteckt, 
die ihren an Kinderlähmung erkrankten Neffen besucht hatte. Ähnliche 
Angaben machen Müller, Langer mann und Eichelberg, Platon und 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 75 

Naunestad. Eichelberg fügt seinen Beobachtungen die Bemerkung hin¬ 
zu, daß er nach ihnen eine klinische Inkubationszeit von 10 bis 11 Tagen 
für wahrscheinlich halte, Langermann spricht von 3 bis 5 Tagen, Müller von 
5—7—8 Tagen. Peiper hebt demgegenüber hervor, daß, obwohl es sich bei 
seinen Beobachtungen um kinderreiche Familien handelte, doch nur jedesmal 
ein Kind erkrankte. Es scheint übrigens, auch nach den Beobachtungen von 
Krause und Meinickc, daß der Krankheitsstoff auch an der Wohnung 
haften könne; damit steht vielleicht im Zusammenhang, daß nach den 
Untersuchungen von Flexncr und Römer das Virus ausgezeichnet Ab¬ 
kühlung und Austrocknung (Glycerinisierung) übersteht, ohne wochen- und 
monatelang (bis zu fünf Monaten) hindurch seine Infektionskraft zu ver¬ 
lieren. Es könnte deshalb auch nicht wundernehmen, wenn es durch un¬ 
belebte Gegenstände, also nicht durch menschliche Bacillenträger, verbreitet 
wird. Eichelberg hat auf die Beziehungen zum Fußboden der Wohnung und 
zum Erdboden hingewiesen, er hat in einigen Fällen Verdacht gehabt, daß 
die Krankheit durch Schuhzeug oder durch Hantieren mit demselben 
übertragen worden ist. Er weist in dieser Beziehung mit Recht darauf 
hin, daß gerade das Kindesalter, das am meisten mit dem Erdboden an 
seinen Händen in Berührung kommt, das sogenannte Kriechalter, am 
häufigsten an Kinderlähmung erkrankt. 

Auch eine Reihe anderer Übertragungsmöglichkeiten ist in 
Betracht gezogen worden. So die Verbreitung der Erreger durch Nah¬ 
rungsmittel. Dabei kommt denn sogleich der Gedanke auf, es könne 
sich etwa um eine übertragbare Tierseuche handeln. Die Milch, das 
Obst, frisches Gemüse, auch das Wasser wurden als Träger des Erregers 
angesehen. Von den Veterinären erfahren wir, daß es eine infektiöse, der 
spinalen Kinderlähmung ähnliche Krankheit bei Pferden gibt. Von der 
sogenannten Geflügellähme ist viel die Rede gewesen, zumal in mehreren 
von der menschlichen Epidemie befallenen Orten auch diese Tierkrankheit 
vorher oder gleichzeitig beobachtet wurde. Pathologisch-anatomische Unter¬ 
suchungen sollen prinzipiell ähnliche histologische Veränderungen in den 
nervösen Centralorganen ergeben haben. Aber auch von Nagetieren (Ka¬ 
ninchen, Ratten) wird von ähnlichen epidemischen „Sterben“ unter ver¬ 
dächtigen Erscheinungen aus Orten mit Kinderlähmung berichtet: ich 
glaube, man ist in solchen Fällen leicht geneigt — und hat ein gewisses 
Recht, ja sogar eine gewisse Verpflichtung dazu —, alle zufälligen oder 
gesuchten Beziehungen als verdächtig anzusehen. Unser Interesse ist heute 
bei der Kinderlähmung nach ganz anderer Richtung betreffs der Verbrei¬ 
tungsart gezogen. Es ist aber nicht etwa ausgeschlossen, daß gerade aus 
den im vorstehenden mitgeteilten Veterinärbeobachtungen sich andere 
wichtige Punkte für das Verständnis der Krankheit ergeben. Vielleicht 
darf ich gerade bei dieser Gelegenheit hervorheben, daß mir ein engeres 
Zusammenarbeiten der Tier- und Menschenpathologen, aber auch der beiden 
Praktiker immer als ein höchst wünschenswertes Bündnis erschienen 
ist; ich bin überzeugt, daß beide ganz außerordentlich viel dabei lernen 
würden. 

Krause berichtet noch, daß mehrere Male in der Nähe von Orten 
mit Kinderlähmung eine Pflanzenkrankheit beobachtet worden ist, 
die nach ihm von F. Stahl gewordenen Mitteilungen durch ein auf Eichen 
wachsendes Oidium, der Microsphaera alvi nahestehend, hervorgebracht 



76 


J. Grober: 


wird. Diese Pflanzenkrankheit soll vor kurzem aus Amerika zu uns ge¬ 
langt sein. 

Endlich ist noch der mehrfach erörterten Frage der Übertragbarkeit 
durch Ectoparasiten (Flöhe, Wanzen, Läuse) von einem Menschen auf 
den andern zu gedenken, ohne daß etwa nach dieser Richtung hin beson¬ 
dere Verdachtsgrlinde vorlägen. 

Als Eintrittspforte des Krankheitsgiftes sind die Tonsillen und 
der Magendarmkanal besonders genannt worden. Die später zu be¬ 
sprechenden experimentellen Untersuchungen haben Injektionen in 
die Tonsillen jedoch nicht vorgenommen; bei Verfütterung virushaltigen 
Materials sind Infektionen nicht beobachtet worden. Die Erwähnung der 
beiden Organe und der Verdacht, daß hier die Einbruchspforten des Er¬ 
regers vorlägen, hat ihren Grund in klinischen Beobachtungen. Wie wir 
gleich ausführlicher besprechen werden, gehören zu den Anfangssymp¬ 
tomen des ersten Stadiums der Krankheit Erscheinungen von Angina wie 
von Reizungen des Magendarmkanals. Sektionen haben die — bisher nicht 
spezifische — Entzündung der beiden Organe, im Darm der Lymphfollikel 
nachgewiesen. Meist standen die Erscheinungen seitens der oberen Luft¬ 
wege oder seitens des Magendarmkanals im Vordergrund. Beide scheinen 
einander bis zu gewissem Grade auszuschließen. Auch regionäre Unter¬ 
schiede kommen vor. Krause sah z. B. in der Umgegend von Hagen meist 
Fälle mit Darmerkrankung, während im Rheinland (Grober) und in Hessen- 
Nassau (Müller, Langemann) durchschnittlich mehr Fälle mit anginösen 
Erscheinungen beobachtet wurden. Eine Verletzung der äußeren Haut als 
Eintrittspforte ist so gut wie ausgeschlossen. 

Auf welchem Wege die hypothetischen Erreger der Kinderlähmung 
von der Eintrittspforte zu den nervösen Zentralorganen gelangen, ist 
klinisch nicht bekannt. Da sieb aber die Entzündung beider Körperstellen, 
wie sich klinisch und anatomisch mit Sicherheit zeigen läßt, fast aus¬ 
schließlich an diesen Stellen im lymphatischen Gewebe abspielt, so liegt 
es nahe, auch den Übergang von einem zum anderen sich auf den Lymph- 
wegen vollziehend zu denken. Wir kennen ja auch eine Reihe von an¬ 
deren Erkrankungen des Zentralnervensystems, bei denen sich eine ähn¬ 
liche Affinität des Giftes zu den lymphatischen Organen nachweisen läßt. 
Eine sichere Entscheidung wäre nur dann möglich, wenn das Blut von 
Kranken im Infektionsstadium nicht infektiös befunden würde. Für diese 
Frage ist von keiner Bedeutung, daß Flexncr das Blut von künstlich infi¬ 
zierten Affen bereits als virulent erwiesen hat. Denn der natürliche Infek¬ 
tionsweg ist ein ganz anderer als der des Experiments. Ebenso wie diesen 
Befund, wird man auch deu Flexnerschen Nachweis, daß der Infektions¬ 
stoff in der Schleimhaut des Rachens und im lymphatischen Rachenring 
enthalten sei, nicht mit klinischen Tatsachen oder epidemiologischen Über¬ 
legungen über die Eintrittspforte des Giftes in Verbindung bringen dürfen, 
ln den Experimenten handelt es sich meist um eine sehr intensive Er¬ 
krankung und Überschwemmung des Körpers durch das Gift. Beide Be¬ 
funde Flexncrs beweisen nur für diese Ausnahmefälle die Anwesenheit der 
Erreger und lassen auch die Deutung zu, daß es sich um Ausscheidungs¬ 
phänomene handelt. 

Der Name der Krankheit läßt erkennen, daß es sich in der 
Hauptsache um Kinder handelt, die von ihr befallen werden. Wir haben 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 77 

früher eine Poliomyelitis acuta der Erwachsenen von der der Kinder ge¬ 
trennt, weil sie einige klinische Unterschiede zu zeigen schien. Die Be¬ 
reicherung unserer Kenntnisse durch die Epidemien der letzten Jahre hat 
diesen Unterschied illusorisch gemacht. Es handelt sich um die gleiche 
Krankheit. Die Hauptzahl der Kranken entstammt dem ersten Lebensjahr¬ 
zehnt Vorwiegend ergriffen sind das zweite, dritte und vierte Lebensjahr. 
Man kann nicht sagen, daß hierbei Unterschiede regionärer Natur eine 
Rolle spielten. Die Bevorzugung der Kinder dieser Jahre ist allen Epi¬ 
demien gemeinsam gewesen. Im schulpflichtigen Alter kommt die Krank¬ 
heit dann seltener vor. Ich habe den Eindruck gewonnen, als wenn eine 
zweite, wenn auch kleinere Erhebung der Frequenzkurve sich gegen das 
elfte bis dreizehnte Lebensjahr zeigte. Nach der Pubertät wird die Krank¬ 
heit selten, doch schont sie Erwachsene nicht. Ich habe in der letzten 
Epidemie einen 42jährigen Mann an akuter Poliomyelitis erkranken sehen, 
ähnliches wird auch von anderen Autoren berichtet. 

Es unterliegt keinem Zweifel — wir werden das später genauer 
ausführen —, daß eine große Anzahl von Fällen dieser Krankheit abortiv 
verläuft. Das sind einmal diejenigen Fälle, in denen Lähmungen nur ganz 
kurze Zeit, stunden- und tagelang, bestehen und danach insgesamt voll¬ 
ständig wieder verschwinden. Höchstwahrscheinlich gibt es aber auch an¬ 
dere abortive Fälle, in denen es nicht einmal zu Lähmungen kommt, die 
also unter dem Bilde einer kurz dauernden Allgemeininfektion günstig 
verlaufen. Wir werden sie nicht eher mit Sicherheit erkennen können, als 
bis wir den Erreger gefunden haben oder ihn wenigstens indirekt leicht und 
mit Sicherheit nachweisen können. Gerade bei Kindern der ersten vier 
Lebensjahre gibt es eine große Zahl von infektionsartigen Zuständen, die mit 
Fieber, Darm- und Erscheinungen seitens der oberen Luftwege einhergehen. 
Es ist wahrscheinlich unter ihnen in den letzten Jahren mancher abortive 
Fall von Kinderlähmung untergelaufen. Auch wenn leichte Reizerschei¬ 
nungen seitens des Zentralnervensystems durch die spezifische Erkrankung 
an Kinderlähmung bei solchen Kindern beobachtet wurden, so passen der¬ 
artige Symptome ja sehr gut in die sonstige Erregbarkeit des Nerven¬ 
systems kleiner Kinder bei vielen anderen Krankheiten hinein, so daß eine 
Verwechslung erklärlich ist. 

Die epidemische Kinderlähmung ist eine Sommerkrankheit. Fast 
in allen Epidemien ist die größte Ausbreitung an Zahl der Kranken, an 
Ausdehnung über Landflächen und an Schwere der Erscheinungen in der 
warmen Jahreszeit bemerkt worden. Flcxner hat zwar gezeigt, daß das 
Gift Austrocknung und Abkühlung im Gewebe gut übersteht. Außerhalb 
des Laboratoriums scheint Wärme zu seiner Erhaltung notwendig. Im 
November war die rheinisch-westfälische Epidemie des letzten Jahres er¬ 
loschen. Nur in Mitteldeutschland sind noch im Winter einige wenige 
Fälle im Anschluß an die Epidemie beobachtet worden. Bei ihnen steht 
natürlich nicht fest, ob es sich nicht etwa um sporadische Fälle gehandelt 
hat Es ist in dieser Beziehung auch die Möglichkeit zu bedenken, daß 
die im Sommer häufig lädierten Schleimhäute der kleinen Kinder dem 
Virus bessere Gelegenheit zum Eintritt bieten können. 

In Schweden und Norwegen, zum Teil auch in Amerika sind die 
Epidemien mehrere Jahre nacheinander in denselben Gegenden beobachtet 
worden. Es ist nicht ausgeschlossen, daß auch in Deutschland die erste 



78 


J. Grober: 


Epidemie nicht alsbald eine Nachfolgerin erhält. Es bedarf also der Über¬ 
legung, welche epidemiologische Prophylaxe nach unseren bisherigen Kennt¬ 
nissen in Betracht kommt. Daß die ersten erkrankten und verdächtigen 
Kinder isoliert, d. h. in Anstalten untergebracht werden müssen, versteht 
sich von selbst. Ob sich das für alle erkrankten Kinder durchführen lassen 
wird, hängt von der Zahl derselben und der zur Verfügung stehenden 
Betten ab. Im Interesse einer Unterdrückung der Epidemie und Verhin¬ 
derung weiterer Ausbreitung wäre es sicher. Denn jedes erkrankte Kind 
bildet eine schwere Gefahr für seine Umgebung, namentlich wenn die 
Möglichkeit der Weiterverbreitung durch Virusträger — analog den Ba¬ 
cillenträgern — in Betracht kommt, wie es wahrscheinlich ist. Desinfek¬ 
tion der Wohnräume der Erkrankten versteht sich von selbst. Die Hin¬ 
weisung der Angehörigen auf etwa verdächtige abortive Erscheinungen bei 
anderen Mitgliedern der Familie ist wünschenswert. Die Aufnahme der 
Kinderlähmung unter die vom Seuchengesetz betroffenen Krankheiten ist in 
einzelnen Landesteilen bereits durch lokale Verordnungen vorbereitet und ver¬ 
dientdurchgängige, auch internationale Nachahmung. Uber weitere allgemeine 
und die individuelle Prophylaxe wird an anderer Stelle zu sprechen sein. 

Die Ätiologie der Krankheit ist heute noch nicht geklärt, aber über 
den Erreger der epidemischen Form haben wir aus den Untersuchungen der 
letzten Jahre eine Reihe von wichtigen Tatsachen kennen gelernt, die 
wenigstens über einige Eigenschaften Klarheit geben. 

Bereits vor den großen Epidemien unserer Krankheit in den letzten 
Jahren sind wiederholt Häufungen von Fällen beobachtet und beschrieben 
worden; so von Strümpell, P. Marie, Eichhorst, Bergloh, Cardier, 
Baumann. Wiederholt erfährt man jetzt von Ärzten, daß sie sich, nun 
auf die epidemische Natur der Krankheit aufmerksam gemacht, an das 
Vorkommen von Gruppen und Haufen von Kinderlähmungsfällen in eigener 
Praxis erinnern, ohne daß sie damals Wert auf dieses als zufällig aufge¬ 
faßte Zusammenvorkommen gelegt haben. Es ist nicht unmöglich, daß man 
bei der Kenntnis, die wir heute von der Krankheit haben, auch schon 
früher mehr von Epidemien gehört hätte. Die Gruppenerkrankungen, von 
denen hier die Rede ist, bezogen sich übrigens nie auf mehr wie einige 
10 oder höchstens 20 Fälle. 

Ob alle Fälle der Kinderlähmung von einem und demselben Erreger 
verursacht werden, ist erst recht noch nicht festgestellt. Auch frühere 
Untersucher haben, wenigstens in der bei einzelnen Fällen entleerten 
Spinalflüssigkeit;, schon Mikroben gesehen. Sowohl Fr. Schnitze wie 
Geirsrold berichten von eigenartigen Diplokokken. In den histologischen 
Präparaten sind sie vermißt worden. Vathlo//' berichtet über den Fund 
eines Mikrokokkus in der Lumbalflüssigkeit, den er sowohl mit den Mi¬ 
kroben, die Geirsvold und Lie gefunden haben, als auch mit dem Staphylo¬ 
kokkus und dem Mierococeus tetragenus Gaffky in Zusammenhang bringen 
will. Potpcschnigg will in 14 Fällen in der Spinalflüssigkeit grampositive 
Diplokokken nachgewiesen haben. Einmal fand sich der gleiche Mikrobe 
auch im Blut. Auch von Meningokokken ist bei mehreren Untersuchern 
die Rede. Die ätiologischen Beziehungen zur epidemischen Genickstarre 
spielen überhaupt in der Auffassung mancher Autoren eine bedeutende 
Rolle. Wir werden später noch darauf zurückkommen. Eltermann will 
Rhizopoden gefunden haben. 



79 


Die akute epidemische Kinderlähmung. 

Es ist möglich, daß es sich in allen diesen Fällen um Täuschungen 
und Verunreinigungen gehandelt hat. Die Untersucher der deutschen und 
amerikanischen Epidemien haben in den Spinalflüssigkeiten und Gewebs- 
schnitten keine Mikoorganismen auffinden können. Auch die auf die aller- 
verschiedenste Art angelegten Kulturen haben stets ein negatives Ergebnis 
gehabt. Eine besonders große Zahl von klinischen Fällen scheint allerdings 
nicht bakteriologisch untersucht worden zu sein. Das hat bei einer Er¬ 
krankung, bei der der Tod in den letalen Fällen, wie wir sehen werden, 
meist recht rasch eintritt, auch seine Schwierigkeiten. Im Verlauf weiterer 
Epidemien werden vermutlich die Eltern erkrankter Kinder diese eher in 
Krankenanstalten unterbringen; dann wird man Gelegenheit haben, die 
Spinalflüssigkeiten in größerer Zahl auf ihren Mikrobengehalt zu unter¬ 
suchen, als dies bisher geschehen ist. 

Auch die negativen jetzigen Befunde ließen sich mit den positiven 
früheren unter der Voraussetzung wieder vereinigen, daß verschiedene Er¬ 
reger das annähernd gleiche Krankheitsbild hervorrufen könnten. 

Von Bedeutung sind vielleicht die Befunde von Bonhoff. Er sah 
neben pathologisch-anatomischen Veränderungen der nervösen Zentralsub¬ 
stanz, auf die später noch zurückzukommen sein wird, im Kern der soge¬ 
nannten Gliazellen Einschlüsse, kleine Punkte bis zur Größe von 3—4 u.^., 
die er mit der Landryschen Modifikation der iV/awwschen Färbung deut¬ 
lich machen konnte. Sie besaßen meist Eiform. Er sah sie auch in den 
Ependymzellen des Zentralkanals und in den Rundzellen. Bonhoff spricht 
sie nicht ohne weiteres als die Erreger an. Er stellt sie in Parallele mit 
den AV/Wschen und Guarnerischen Körperchen; zur Lyssa hat ja die 
Kinderlähmung auch sonst nähere Beziehungen. Er meint, es könne sich 
eventuell um die Erreger handeln oder etwa um Reaktionsprodukte der 
Kernsubstanz mit den Erregern. Auch bei Lyssa und Variola ist das 
Gift filtrierbar wie bei der Kinderlähmung. 

Diese Eigenschaft wird von allen Seiten bestätigt. Das Gift verträgt, 
wie namentlich Börner und Flexner gezeigt haben, Austrocknung und Auf¬ 
bewahrung in Glycerin, ebenso die Aufbewahrung bei niedrigen Tempe¬ 
raturen ziemlich lange, ohne an Kraft bei der Wiederverimpfung zu ver¬ 
lieren. Die besten Berkefeldfilter lassen es ohne wesentliche Verringerung 
der Virulenz passieren. 

Nur eine Möglichkeit besteht, das Gift nachzuweisen. Landsteiner 
und Fopper haben zuerst einem Affen das Virus beigebracht, der an typi¬ 
schen Lähmungen zugrunde ging und bei dessen Autopsie sie die typischen 
Veränderungen im Zentralnervensystem auffinden konnten. Der Befund 
wurde von Knöpfelmacher bestätigt. Fast gleichzeitig infizierten dann 
Flexner in New-York und Römer in Marburg Affen in ganz charakteristi¬ 
scher Weise. Römer brachte zuerst den Nachweis, daß es sich um ein be¬ 
lebtes Gift handeln müsse, indem er von einem erkrankten und gestor¬ 
benen Affen aus einen zweiten infizierte. 

Landsteiner und Popper injizierten das Rückenmark eines an Kinder¬ 
lähmung verstorbenen Kindes, nach entsprechender Verreibung, intra¬ 
peritoneal zweien Affen, außerdem noch Kaninchen, Meerschweinchen und 
Mäusen. Die letztgenannten drei Tierarten blieben gesund. Von den Affen 
erkrankte der eine 6 Tage nach der Impfung und starb 2 Tage später. 
Der zweite Affe bekam erst nach 2 1 /» Wochen Lähmungen, wurde getötet 



80 


J. Grober: 


und bei beiden Tieren zeigten sich die gleichen Veränderungen am Zentral¬ 
nervensystem, wie die Obduktion sie bei Kindern aufdeckt, die an Kinder¬ 
lähmung gestorben sind. Eine Weiterimpfung des Materiales gelang nicht 

Knöpf'elwacher hat das Rückenmark eines einjährigen, an aufstei¬ 
gender (Lundryscher) Paralyse verstorbenen Kindes zerrieben einem Affen 
intraperitoneal eingeimpft. Nach 4 Tagen erkrankte das Tier, wurde, 
nachdem sich ausgedehnte Lähmungen eingestellt hatten, 6 Tage später 
getötet. Auch hier fanden sich typische anatomische Veränderungen. Die 
Weiterimpfung auf einen zweiten Affen gelang nicht. 

Römer verwendete gleichfalls menschliches krankes Rückenmark, ließ 
dasselbe jedoch durch den Chirurgen intracerebral einimpfen. Nach 
6 Tagen erkrankte das Tier, nach 8 Tagen starb es nach typischen Er¬ 
scheinungen. Impfungen und Weiterimpfungen auf andere Tiere blieben 
ohne Erfolg. Dagegen erkrankte ein zweiter vom ersten aus ebenso ge¬ 
impfter Affe 10 Tage nachher; 2 Tage darauf starb er mit gleichfalls 
typischem Befund. 

Leiner und v. Wiesner, ebenso Landsteiner und Leraditi haben eben¬ 
falls die intracerebrale Methode der Giftinoculation mit Erfolg angewendet. 
Letztere haben festgestellt, daß die Speicheldrüsen manchmal das Gift 
enthalten. Erstere beobachteten eine Resorption des Giftes vom Dünndarm 
aus, das durch Opium ruhiggestellt worden war, und vom Magen aus, 
in den das Gift mit einer Sonde eingebracht worden war. 

Die umfangreichsten Untersuchungen, entsprechend den reichen 
Mitteln seines Instituts, sind von Flexner und seinen Mitarbeitern, nament¬ 
lich Lewis, angestellt worden. Seine Ergebnisse über die Eigenschaften des 
Giftes sind bereits oben mitgeteilt. Er konnte die Krankheit mit Hilfe 
des Rückenmarks kranker Menschen und Affen auf den verschiedensten 
Wegen positiv überimpfen : sowohl auf dem Blutwege, bei subkutaner In¬ 
jektion, bei Einbringung des Giftes in den Rückenmarkskanal und in die 
großen Nervenstümme der Extremitäten gelang es, die Krankheit bei 
Affen hervorzurufen, eigenartigerweise jedoch nur bei den Affen der alten 
Welt, während Versuche an amerikanischen Affen negativ ausfielen. Die 
ersteren stehen nicht nur nach der rein anatomischen Beobachtung, son¬ 
dern auch nach den Ergebnissen der Nutta/sehen Untersuchungen mittelst 
der U/ilenhuthsehen Bluteiweißdifferenzierungsmethoden dem Menschenge¬ 
schlecht viel näher als die plattnasigen Affen der neuen Welt. Der Unter¬ 
schied in der Empfänglichkeit ist daher wohl verständlich. Versuche von 
Flexner, die Krankheit durch Einbringen des Giftes in die Trachea, durch 
die Verfiitterung gifthaltigen Materiales zu überimpfen, fielen trotz der 
oben angezogenen Ergebnisse von Leiner und v. Wiesner negativ aus. — 
Flexner hat eine Reihe von Organen auf ihren Giftgehalt durch Uber¬ 
impfung untersucht. Er fand, daß das Blut zu bestimmter Zeit, nament¬ 
lich während der ersten Tage der Infektion, das Gift enthält; wie lange, 
ist noch nicht bekannt. Auch über den Grad der Giftigkeit sind sichere 
Daten noch nicht vorhanden. Nach einer subkutanen Injektion erwiesen 
sich die Achsel- und inguinalen Lymphdriisen — ebenso bei Römer — als gift¬ 
haltig und bei einem Affen, der vom Gehirn aus infiziert worden war, 
zeigte sich die Schleimhaut des Nasenrachenraums als Trägerin des Giftes. 
Negativ fielen die Untersuchungen aus, die sich auf den Giftgehalt von 
Milz, Leber, Knochenmark und retroperitonealen Drüsen bezogen. 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


81 


Die Entstehung der Lähmungen beim Affen, bei klinischer Beob¬ 
achtung, ist genau die gleiche wie beim Menschen. Aus den Angaben der 
verschiedenen Autoren mag folgendes darüber mitgeteilt werden: Die In¬ 
kubationszeit läßt in manchen Fällen Prodromalsymptome der Lähmungs- 
Periode erkennen. Die Tiere fühlten sich unbehaglich, zeigten geringe Freß- 
lust und Erscheinungen, die eine Reizung der Darm- oder Bronchial¬ 
schleimhaut — auch Durchfälle — annehmen ließen. Die Tiere wurden 
erregt, sie schrien oft laut, namentlich bei erzwungenen Bewegungen, 
häufig wurde lebhaftes Zittern des Kopfes und der Glieder beobachtet, 
der Blick des Tieres war unruhig, sie sträubten die Haare, manche Tiere 
legten sich ruhig in einen Winkel und waren nur schwer daraus zu ent¬ 
fernen. 

Die Inkubationszeit betrug durchschnittlich 9—10 Tage, schwankte 
aber von 4 Tagen bis zu 5 Wochen. 

Die Lähmung begann plötzlich, am häufigsten umfaßte sie beide 
Beine, oder ein Bein, oder alle vier Glieder. Auch bei den Affen kamen 
Lähmungen der Nackenmuskulatur vor, ebenso, was bei der Art der 
Impfung nicht wundernehmen kann, Lähmungen, die auf cerebralen und 
bulbären Läsionen beruhen. Man beobachtete meist paretische, selten 
spastische Lähmungen der Glieder, inkoordinierte Bewegungen, die zu 
Krampfanfällen führten, tonische und klonische Muskelkrämpfe und plötz¬ 
liche Todesfälle, die meist auf Miterkrankung des Atemzentrums be¬ 
ruhten. 

Die Ausbreitung des Virus scheint bei den Affen von der Impfstelle 
aus auf dem Lymphwege in die nächstgelegenen Teile des Zentralnerven¬ 
systems zu erfolgen ( Leiner und v. Wiesner ), vielleicht auf den Lymph- 
bahnen, die die peripheren Nerven umgeben. Daß bei intracerebraler 
Impfung die Extremitäten der gegenüberliegenden Seite zuerst erkranken, 
kann ebensowenig erstaunen, wie die zeitliche Bevorzugung der hinteren 
Extremität bei Impfung an den scheitelwärts gelegenen Zentralwindungen. 

Die Lähmung schritt zuerst mit großer Geschwindigkeit fort, oft 
so schnell, daß man die gesamte Ausbreitung derselben gleich auf einmal 
von vornherein wahrnahm. Zuerst kamen meistens die Extremitäten, dann 
der Rumpf, der Nacken und endlich die hochgelagerten Zentren an die 
Reihe. Bei mäßiger Schwere der Lähmung war die Hauptausdehnung der¬ 
selben spätestens 24 Stunden nach dem ersten Auftreten derselben erreicht. 
Von hier aus fand entweder eine Abnahme der Lähmungen statt oder der 
Tod trat ein. Jedenfalls breiten sich die Lähmungen nicht weiter aus. Es 
handelt sich durchgehends um schlaffe Lähmungen. Neben wirklich funk¬ 
tionsuntüchtigen Muskeln kam auch eine einfache Schwäche anderer Muskel¬ 
gruppen vor. Aber auch spastische Lähmungen traten ein. Eine eigentliche 
Landrysche Paralyse beim Affen ist bisher noch nicht erzielt worden. 

Von großer Bedeutung sind die Beobachtungen über die Immuni¬ 
tätsverhältnisse bei der natürlichen und künstlichen Kinderlähmung. 
Wickman, der in Schweden eine sehr ausgedehnte Epidemie von über 
1000 Fällen beobachtete, hat niemals ein zweimaliges überstellen der 
Krankheit gesehen. Von Harbitz und Scherl stammt die Angabe, gleich¬ 
falls aus Schweden, daß ein von Kinderlähmung heimgesuchter Bezirk im 
nächsten Jahre meist frei von der Krankheit blieb. Flexmr sowohl wie 
Römer weisen darauf hin, daß Affen, die eine leichte Infektion durehge- 

Fortschritte der Deutschen Klinik. II. IM. (j 



82 


J. Grober: 


macht and sie Uberstanden haben, eine zweite Infektion besser überstehen 
als gleichzeitig und gleichartig mit ihnen zuerst geimpfte Affen. Die 
Leichtigkeit der ersten Infektion war deutlich erkennbar gewesen; Läh¬ 
mungserscheinungen waren nur in geringem Grade zurückgeblieben, wenn 
die zweite Infektion erfolgte. Nach derselben traten wohl einmal leichte 
Infektionserscheinungen auf; eine Erneuerung der früheren Krankheits¬ 
erscheinungen erfolgte nicht. 

Es ist nicht ausgeschlossen, daß es gelingt, das Gift der Kinder¬ 
lähmung durch Hitze oder Kälte soweit zu beeinflussen, daß Präventiv¬ 
impfungen ohne Risiko und mit Erfolg gemacht werden können. Bei der 
kurzen Inkubationszeit aber ist es wenig wahrscheinlich, daß man nach 
stattgehabter Infektion noch eine erfolgreiche Immunisierung aktiver Natur 
wird durchführen können. Hier unterscheidet sich die Kinderlähmung in 
einem wesentlichen Punkt von der Wutkrankheit. Flexner hat Versuche 
nach dieser Richtung angestellt, die aber mißlangen. Auch Römer ist auf 
diesem Gebiete tätig. 

Die Untersuchungen, die von Krause und Meinike über die Ver- 
impfbarkeit der Krankheit durch Krankheitsprodukte angestellt wurden, 
blieben bei Affen ohne Erfolg. Dagegen teilen sie mit, daß es ihnen ge¬ 
lungen ist, am Kaninchen durch subdurale intravenöse und intraperitoneale 
Impfung von Gehirn- und Rückenmarksemulsionen typische Krankheits¬ 
erscheinungen hervorzurufen, die in Beziehung zur Kinderlähmung stehen, 
jedenfalls vom Zentralnervensystem ausgelöst werden. Es wurden Lähmun¬ 
gen beobachtet, spastische Krämpfe der gelähmten und ungelähmten Mus¬ 
keln, außerdem starke Rückensteifigkeit. Ähnliche Angaben werden auch 
von Duhm gemacht, der die Untersuchungen von Krause und Meinicke 
nachprüfte. Neuerdings hat Meinicke vom erkrankten Kaninchen aus Affen 
in mehreren Generationen typisch infizieren können. 

Eine Reihe von anderen Autoren haben die Befunde der letztge¬ 
nannten Autoren nicht bestätigt. Es ist darauf hingewiesen worden, daß 
bei Kaninchen auch andere Krankheiten mit ähnlichen Erscheinungen Vor¬ 
kommen. Aufschluß wird erst die dringend wünschenswerte histologische 
Beschreibung der Gewebsschnitte vom Rückenmark und Gehirn erkrankter 
Kaninchen geben können, denn der anatomische Befund ist recht 
charakteristisch. 

Man sieht zunächst bei der Herausnahme des Rückenmarks, häufig 
auch des Gehirns die Oberfläche der weichen Hirnhaut reichlich durch¬ 
blutet, besonders dort, wo größere oder mehrere Nervenstämme abgehen. 
Die Cerebrospinalflüssigkeit ist im ganzen etwas vermehrt, steht 
unter gesteigertem Druck, ist aber vollkommen klar. Gelegentlich beob¬ 
achtet man an ihr, noch mehr aber an dem Zentralnervensystem selbst, 
ein von außen sichtbares Ödem. Dies erkennt man unter anderem an 
einer lebhaften Spiegelung der Oberfläche, zu der auch die starke Fül¬ 
lung der kleinen Gefäße paßt. In der grauen Substanz bemerkt man ma¬ 
kroskopisch Blutungen von Punkt- bis Stecknadelkopfgröße. Eine gleich¬ 
mäßige Ausbreitung dieser Veränderungen ist selten, sie sind dort am stärksten 
vorhanden, wo die Ganglienzellen für die gelähmten Muskelgruppen liegen. 
Am verlängerten Mark sind die Erscheinungen die gleichen, auch am Ge¬ 
hirn können sie es sein, meist beobachtet man an dem letzteren neben 
extrem feuchter Oberfläche kleine, oft etwas verfärbte Fleckchen, die sich 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 83 

als Entzlindangs- und Degenerationsherde bei der mikroskopischen 
Untersuchung darstellen (Taf. I, Fig. 1).* 

Bei dieser findet man die ausgedehntesten Veränderungen im Rücken¬ 
mark. Auch mikroskopisch zeigen sich die Veränderungen weit verbreitet, 
am intensivsten aber an den vorher gekennzeichneten Stellen. Die Gehirn¬ 
häute sind verschieden stark, mit Leukocyten durchsetzt, die insbesondere 
sich in der Nähe der Gefäße, vermutlich deren Lymphscheiden, aufhalten. 
Entlang der Ausbreitung der Gefäße in die Substanz des Rückenmarks 
hinein setzt sich diese Infiltration in die Substanz des nervösen Organs fort, 
namentlich in die grauen Vorderhörner (Taf. I, Fig. 2). Die Leukocyten sind 
im Anfang solche des lymphocytären Typus, erst später treten auch poly- 
nucleäre Zellen auf. Auch die Spinalflüssigkeit enthält anfänglich reichlich 
Lymphocyten. Der pathologische Prozeß setzt sich also von den Meningen 
aus in die interstitiellen Räume des Rückenmarks fort; auch an den 
Nerven, die das Rückenmark verlassen, wandert der Infiltrationsprozeß 
entlang. Weiße und graue Substanz sind, zugunsten allerdings der letz¬ 
teren, an der lymphocytären Infiltration beteiligt. Ebenso zeigen sich an 
beiden Substanzarten auch hier kleine Blutungen, ferner Entzündungs-, 
Infiltrations- und Degenerationsprozesse im Rückenmark. Dabei wird die 
graue Substanz, namentlich die Vorderhömer derselben, erheblich stärker 
befallen als die anderen Teile des Rückenmarks. Hier beobachtet man 
einen besonders hohen Grad von Infiltration und ödem der Rückenmark¬ 
substanz, zwischen deren Zellen sich oft Hohlräume, die mit Ödemflüssig¬ 
keit gefüllt sind, bilden. Aber auch scheinbar ohne Zusammenhang mit 
der Gefäßscheideninfiltration sieht man Herde mit Rundzellen, ödem und 
kleinen Blutungen. Die Ganglienzellen selbst zeigen hyaline Degeneration, 
Verlust der Tigroidsubstanz und des Kerns. Lymphocytenwälle umgeben 
sie, oder die Ganglienzellen, wenn sie zugrunde gegangen sind, werden 
durch Leukocyten, dann allerdings meist polymorphkernige ersetzt. Ein¬ 
zelne Ganglienzellen scheinen besonders resistent zu sein und bleiben in¬ 
mitten dieses Gewebes erhalten, das sich dann später in Bindegewebe 
und endlich in einfache Narben um wandelt. 

Am Gehirn sind die Erscheinungen fast die gleichen; auch hier In¬ 
filtration der Meningen, die wie am Rückenmark im Zusammenhang mit 
den Lymphscheiden der Gefäße steht und mit ihnen in die Gehirnsubstanz 
eindringt. Auch hier Degeneration der Ganglienzellen, Einwanderung von 
Lymphocyten in die Gegend der degenerierten Zellen und an einzelnen 
Punkten kleine Blutungen. 

Flexner gibt an, daß bei seinen kranken Affen auch die Zwischen¬ 
wirbelganglien an dem Prozeß teilnahmen. Die Infiltration mit Lympho¬ 
cyten bleibt die gleiche. Die Degeneration der Ganglienzellen spielt sich 
fast ebenso ab, wie an der zentralen Substanz selbst, ihr Ersatz erfolgt 
durch Lympho- oder Leukocyten. 

Es kann Vorkommen, daß ein ganzes Vorderhorn im Rückenmark 
auf weite Strecken seiner Ganglienzellen verlustig geht und daß größere 
Ansammlungen von Ganglienzellen von einem vollkommenen Wall von 
Leukocyten eingeschlossen werden. 

♦ Ich verdanke das einem an Kinderlähmung verstorbenen Kinde entstammende 
Präparat der Freundlichkeit des Herrn Dr. //b/tw-Fsseii ; die mikrophotoqraphischen 
Aufnahmen fertigte mein Assistent Herr Dr. Itimlerspachvr in unserem Laboratorium an. 

6 * 



84 


J. Grober: 


Diese anatomischen und histologischen Befunde sind die gleichen, 
ob es sich um Kinder, Erwachsene oder Affen handelt. Ob sie auch in 
gleicher Weise beim Kaninchen vorhanden sind, müssen die weiteren Un¬ 
tersuchungen von Krause und Mcinicke lehren. Nachdem es den genannten 
Untersuchern gelungen ist, vom erkrankten Kaninchen aus bei Affen bei 
intraperitonealer Übertragung eine Kinderlähmung hervorzurufen, muß die 
von ihnen bei den Kaninchen erzeugte Erkrankung ebenfalls zu dieser In¬ 
fektionskrankheit gerechnet werden. Die sehr wünschenswerte pathologisch¬ 
anatomische Durcharbeitung des Zentralnervensystems der erkrankten 
Kaninchen durch einen unbeteiligten pathologischen Anatomen ist aber 
bisher nicht erfolgt Meinicke teilt an einer Stelle seiner letzten Arbeit 
mit, wo er von den Affen spricht, die durch Kaninchenmaterial infiziert 
waren, daß man die als charakteristisch geltenden histologischen Verän¬ 
derungen (Stase, Blutungen, diffuse und periradikuläre Infiltrate) auch 
im Zentralnervensystem der Passagetiere nachweisen konnte. Außerdem 
spricht er in der gleichen Arbeit davon, daß er mit Kratise und Hohn bei 
einigen, unter den charakteristischen Symptomen gestorbenen Kaninchen die 
gleichen histologischen Veränderungen nachweisen konnte, wie sie für die 
Poliomyelitisinfektion der Menschen und Affen charakteristisch sind. 

Das größte Verdienst um die pathologisch-anatomische Beschreibung 
des akuten Stadiums der Krankheit, das bis dahin fast vollkommen un¬ 
bekannt war, haben die nordischen Forscher Medin, Harbitz und Scheel, 
deren Untersuchungen im Jahre 1907 veröffentlicht sind. Sie haben den 
Gedanken ausgesprochen, daß es sich um eine Infektion handle, die von 
den Tonsillen oder vom Darm aus zu den Rückenmarkshäuten gelange, hier 
unter der Pia eine Ausbreitung erfahre und von hier aus den Gefäßscheiden 
folgend in Form von diffusen, stark zellhaltigen Infiltraten in die nervösen 
Zentralorgane eindringe, sich aber in den einzelnen Fällen bezüglich der Aus¬ 
dehnung des Prozesses in die Tiefe und Breite ganz verschieden verhalte. 

über die späteren Zustände des Rückenmarks nach durchgemachter 
akuter Infektion war man auch schon früher eingehend unterrichtet. Erb 
bezeichnet jedoch als die früheste ihm bekannt gewordene Untersuchung 
diejenige von Ro/jer und Danmsehino, die zwei Monate nach Beginn der Er¬ 
krankung ausgeführt wurde. Erb spricht von einer mehr oder weniger 
diffusen, akuten Myelitis der vorderen grauen Substanz, die in der Lumbal- 
und Cerebralanschwellung ihre größte Stärke erreicht. Man nahm eine 
primäre entzündliche Erweichung an, zahlreiche KörncheDzellen, stärkere 
Füllung der Gefäße, Schwund der Ganglienzellen, der Nervenfasern und 
Achsencylinder wurden notiert. 

Viel genauer sind wir seit alter Zeit über die Ausheilungs¬ 
stadien der Krankheit unterrichtet. Während das Rückenmark und 
das Gehirn im akuten Stadium der Erkrankung kaum Veränderungen 
zeigen, die mit bloßem Auge wahrgenommen werden können, tritt in 
den späteren Stadien die Deformierung des Rückenmarks sehr deutlich 
auf. Man erkennt ohne weiteres die Verringerung des Umfanges an den 
Vordersäulen und an den Vorderseitensträngen. Die Einschränkung der 
Ausdehnung und die Schrumpfung können so weit gehen und die ent¬ 
sprechenden Faserbündel können so unregelmäßig gestaltet sein, daß das 
Rückenmark im ganzen eine andere Form erhält und seine Zeichnung 
auf dem Durchschnitt deutliche Unterschiede für beide Seiten aufweist. 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


85 


Makroskopisch sieht man eine Farbveränderung der Vorderstränge. Sie 
erscheinen opak und sind manchmal etwas dunkler gefärbt. Die Vorder¬ 
wurzeln sind an den atrophischen Stellen stark zusammengeschrumpft. 

Die mikroskopische Untersuchung zeigt auch in diesem Stadium 
die herdweise Ausbreitung des Prozesses. In den Herden fehlen alle ner¬ 
vösen Elemente oder befinden sich im Zustande der Degeneration. Nament¬ 
lich die „Pigmententartung“ ist sehr häufig. An Stelle des nervösen Ge¬ 
webes befindet sich ein dichtes, reichlich kernhaltiges, meist recht festes 
Bindegewebe. Daneben sind die Gefäße eine Zeitlang vermehrt, später 
verringert. Man beobachtet häufig viele Corpora amylacea in dem Binde¬ 
gewebe. Die übrigen Teile des Rückenmarks außerhalb der Herde können 
frei sein. Es kommen aber auch ausgedehnte diffuse Veränderungen in 
der grauen und weißen Substanz vor. In der ersteren sieht man eine 
deutliche Verminderung der Ganglienzellen, die Vermehrung eines fein¬ 
faserigen Bindegewebes und zahlreiche Corpora amylacea. Außerhalb der 
grauen Substanz findet man, namentlich in den Vorderseitensträngen, eine 
ausgeprägte Sklerose, indem das Gliagewebe sich auf Kosten der Nerven- 
substanz erheblich ausgebreitet hat. 

Entsprechend der Atrophie der multipolaren Ganglienzellen sind auch 
die von diesen ausgehenden Nervenfasern überall atrophisch und degene¬ 
riert, sowohl innerhalb des Rückenmarks wie in den peripheren Nerven. 
Die Hinterstränge bleiben von dem pathologisch - anatomischen Prozeß 
meistens völlig frei. 

Daß es sich um eine sekundäre Degeneration der Ganglienzellen 
nach ödematöser und infiltrativer Entzündung handelt, kann heute als 
sicher angesehen werden. Eine Reihe von französischen Forschern der 
Charcots chen Schule, unter anderen auch Charcot selbst, hatten angenom¬ 
men, daß es sich um eine primäre, sogenannte parenchymatöse Myelitis 
handle, während andere schon damals von interstitieller Myelitis gespro¬ 
chen, die Erscheinung also im heutigen Sinn richtig aufgefaßt haben 
(Roger, Damaschino, Roth). 

Die Erscheinungen im Gehirn sind prinzipiell die gleichen wie am 
Rückenmark. Anatomisch liegt kein Grund vor, die cerebrale von der spi¬ 
nalen Kinderlähmung zu trennen, denn gerade die genau untersuchten 
Fälle der letzten Epidemien haben gezeigt, daß eine scharfe Abgrenzung 
zwischen beiden Krankheiten anatomisch nicht durchzuführen ist. Wir wer¬ 
den später zu besprechen haben, daß auch die klinische Trennung nur 
auf der Symptomatologie, nicht auf dem verschiedenen Wesen beider 
Krankheiten beruht. Ebenso werden wir die sogenannte Aandrysche Pa¬ 
ralyse wohl zu der Gruppe der Kinderlähmungskrankheiten hinzurechnen 
müssen; denn neuerdings sind mehrere Fälle beschrieben worden, in. denen 
der Verlauf der der bekannten aufsteigenden Lähmung war, die Autopsie 
aber einen typischen mikroskopischen Befund wie bei der Kinderlähmung 
aufdeckte. Von einem dieser Fälle konnte Knöpfelmacher einen Affen mit 
Kinderlähmung infizieren. 

Von der Atrophie der vorderen Wurzeln, die graudurchscheinend 
und sehr dünn sind, war schon die Rede. Das mikroskopische Präparat 
zeigt in ihnen einen starken Verlust an nervösen Elementen (degenerative 
Atrophie der Nervenfasern), Verdickung der Gefäßwände und deutliche 
Hypertrophie des Bindegewebes zwischen den noch erhaltenen Nervenfasern. 



86 


J. Grober: 


Die sensiblen Leitangsbahnen bleiben dabei natürlich ausgespart, nurjfdie 
motorischen fallen der absteigenden Degeneration anheim. 

Am deutlichsten tritt die Veränderung bei älteren Fällen durch die 
atrophischen Muskeln zutage. Sie sind es ja auch, die im Laienpublikum 
den Namen der Krankheit veranlaßt haben. Die Betrachtung der Glieder 
und der Muskelbündel zeigt deren Volumsabnahme. Später wird die mus¬ 
kulöse Substanz durch gelbes Fett- und weißliches Bindegewebe ersetzt, 
so daß etwa ein früher voluminöser Muskel ganz daraus bestehen kann 
oder vielmehr durch dasselbe ersetzt ist. Ist der entzündliche Prozeß im 
Rückenmark noch nicht allzu lange abgeklungen, so kann man nach einigen 
Jahren an einem und demselben Muskel die verschiedenen Formen der 
fettigen und bindegewebigen Degeneration beobachten. 

Mikroskopisch sieht man eine Volumsverminderung der einzelnen 
Muskelfasern. Zunächst sind die Kerne vermehrt, die Querstreifung ist 
nicht mehr deutlich zu erkennen. Danach beobachtet man trübe Schwel¬ 
lung der Muskelzellen, verschiedenartige Degenerationsformen derselben, 
namentlich die fettige Degeneration. Die ursprünglich vermehrten Kerne 
werden an Zahl geringer und schließlich kann ein ganzer Muskel voll¬ 
ständig verschwinden, obgleich meistens noch lange Zeit hindurch die ver¬ 
schiedenen Stadien der Degeneration nebeneinander beobachtet werden. 

Der Muskelfaseratrophie entsprechend, manchmal aber auch schon 
sehr früh reichlich einsetzend, tritt eine Vermehrung des interstitiellen 
Bindegewebes auf. Dieses füllt den Raum des früheren Muskels aus. Man 
beobachtet eine Vergrößerung der interstitiellen Räume, Vermehrung eines 
reichlich deutliche Kerne enthaltenden Bindegewebes, Vermehrung der 
Blutgefäße, namentlich der Kapillaren, und Verdickung der Wände der 
ersteren. Ein ganzer Muskel kann so durch einen derben, faserigen Strang 
ersetzt werden. Manchmal findet man eine auffällige Durchsetzung dieses 
Bindegewebes mit Fettmassen, die so überhand nehmen können, daß 
man den ehemaligen Muskel kaum vom Unterhautbindegewebe unter¬ 
scheiden kann. 

Daß die Sehnen der Muskelatrophie entsprechend verdünnt werden, 
versteht sich von selbst. 

Mit am augenfälligsten leidet das Knochensystem unter den Fol¬ 
gen der Kinderlähmung. Die Knochen nehmen am ferneren Wachstum des 
Körpers nicht teil. Es kommt zu mangelhafter Verbindung der verschie¬ 
denen entwicklungsgeschichtlich getrennten Teile des Knochens, die sonst 
im späteren Leben miteinander verwachsen. Die Ausbildung der normalen 
Fortsätze, namentlich an den Epiphysen, unterbleibt. Die Muskelansätze 
sind nicht mehr deutlich ausgeprägt. Die Knochen bekommen nicht ihre 
charakteristische Gestalt. Sie sind dünn, brechen leicht, ihre Marksubstanz 
ist auf Kosten der Rinde vermehrt, ihr Fettgehalt oft abnorm groß. Die 
Knochensubstanz ist, wie Röntgenaufnahmen zeigen, auf der kranken Seite 
an Dichtigkeit vermindert, ebenso die Knochenbälkchen, deren Züge spärlich 
sind und deren Aufbau nicht mehr das charakteristische architektonische 
Gefüge erkennen läßt. 

Die Gelenkenden sind nur wenig modelliert. Die Gelenkkapseln sind 
schlaff, die Gelenkflächen schleifen nicht aufeinander. Vielfach schlottern 
die gelähmten Glieder in ihren Gelenken. Die Gelenkbänder sind eben¬ 
falls schlaff. Dementsprechend nehmen die gelähmten Glieder die aller- 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


87 


verschiedensten Formen an. Die abenteuerlichsten Verkrümmungen können 
bei solchen Personen beobachtet werden, sowohl an den Extremitäten 
wie an den verschiedenen Teilen der Wirbelsäule. Namentlich ist der 
Klumpfuß häufig. Die Knorpel der Gelenke sind häufig ganz ver¬ 
schwunden. 

An der äußeren Haut der gelähmten Glieder beobachtet man be¬ 
sondere Veränderungen, die histologisch allerdings bisher noch nicht unter¬ 
sucht worden sind. Die Kapillargefäße .der Haut weisen fast immer eine 
deutliche Erweiterung auf. Viele dieser Kranken zeigen eine dauernde 
Untätigkeit der Schweißdrüsen an den gelähmten Gliedern, deswegen fühlt 
sich die Haut dabei meist trocken an und schilfert ab. Sie ist für Ver¬ 
wundungen auch kleinster Art leicht empfänglich. Die Haare und die Nägel 
der gelähmten Glieder weisen oft Anzeichen einer mangelhaften Bildung 
auf (Verkümmerung der Haarbälge und mangelhafte Entwicklung der 
Nägel). Die Haut ist im allgemeinen dünn. Sie trägt manchmal unter sich 
ein recht entwickeltes Fettpolster, das in die durch Fettgewebe ersetzten 
Muskeln übergeht Ob die einzelnen Bestandteile der Haut mikroskopische 
Veränderungen aufzuweisen haben, ist noch nicht bekannt. Nach dem Be¬ 
funde der Palpation über den unter der Haut gelegenen Arterien wäre 
das nicht ausgeschlossen. 

Ob auch an inneren Organen anatomische Veränderungen durch den 
Prozeß im Rückenmark oder durch die Allgemeininfektion hervorgerufen 
•werden, ist bisher nicht bekannt. Das erstere dürfte auch recht unwahr¬ 
scheinlich sein. 

Meine Herren! Nachdem wir die Natur der Kinderlähmung als In¬ 
fektionskrankheit erkannt haben, sind unsere Anschauungen Uber den Ver¬ 
lauf derselben andere geworden. Zwar haben schon eine Reihe von früheren 
Autoren den Verdacht geäußert, daß es sich dabei um eine Infektions¬ 
krankheit handle, aber der Verlauf ist in den bisherigen zusammenfassen¬ 
den Beschreibungen der Krankheit immer noch so geschildert worden, 
daß man nur zwei Stadien unterschied: das Stadium der akuten Lähmungs¬ 
und das der bleibenden Ausfallserscheinungen. Heute kennen wir und unter¬ 
scheiden folgende Absätze des Verlaufs: Wie alle Infektionskrank¬ 
heiten, so hat auch die Kinderlähmung ein Inkubationsstadium, indem, 
wie wir nach den bisherigen Erörterungen annehmen müssen, die Erreger 
von der Eintrittspforte aus in den Körper gelangen. Wir rechnen dieses 
Stadium bis zu dem Augenblick, wo sie in den Blut- oder Lymphkreislauf 
eintreten. Daran schließt sich das Infektionsstadium, in dem die Krank¬ 
heit sich deutlich als Infektion des ganzen Körpers oder doch mehrerer 
Organsysteme dokumentiert. Es ist die Zeit der Allgemeinerschei¬ 
nungen der Erkrankung. Während derselben gelangt das Krankheitsgift 
an den Sitz seiner spezifischen Verankerung, an das nervöse Zentralorgan 
und bringt hier die oben beschriebenen entzündlichen Veränderungen her¬ 
vor. Der Allgemeininfektion folgt das Lähmungsstadium, das man in 
verschiedene Unterabteilungen einteilen muß. In der ersten Zeitspanne, 
die sich häufig auf nur wenige Stunden beschränkt, treten rasch nach¬ 
einander bald vollständige, bald teilweise Lähmungen einzelner Muskel¬ 
gruppen auf, in den verschiedenen Fällen in sehr verschiedener Ausdeh¬ 
nung. Die Dauer dieses Abschnittes kann bis zu mehreren Tagen reichen. 
Mit ihm ist die Höhe der Infektion überstanden, in ihm erfolgt aber auch 



88 


J. Grober: 


der Tod, falls er eintritt. Die nächsten Tage bringen einen zweiten Unter¬ 
abschnitt des Lähmungsstadiums, der eine Zeit rascher Rückbildung 
von einzelnen, vielen oder allen Muskellähmungen umfassen kann. Je nach¬ 
dem verschwinden sie vollständig oder es bleiben diejenigen Muskelgrup¬ 
pen, deren zugehörige Vorderhornzellen sekundär unter dem Einfluß der 
poliomyelitischen Entzündung erkrankt oder vollständig degeneriert sind, 
bestehen. Die Dauer dieses raschen Rückgangsstadiums kann im voraus 
nicht bemessen werden. Auch dieses kann sich in wenigen Stunden ab- 
spielen, kann aber auch Tage bis zu einer Woche umfassen. Nunmehr 
scheint die Krankheit auf einem Ruhepunkt angelangt zu sein. Dem ist 
jedoch in Wirklichkeit nicht so, denn auch bei unbeeinflußtem Verlauf, 
oft erst recht bei Behandlung, schiebt sich vor das eigentliche Endstadium 
noch ein Abschnitt der langsamen Rückbildung ein, der Wochen, 
Monate bis zu einem Jahre in Anspruch nehmen kann. Während dieser 
Zeit gehen die Lähmungen des dritten Stadiums auch spontan noch lang¬ 
sam weiter zurück, bis schließlich eine Konstante erreicht wird, bei der 
ohne ärztliche Hilfe weitere Besserungen in den Lähmungen nicht mehr 
auftreten, in der sich endgültig zeigt, welche Teile des gelähmten Gliedes 
an dem ferneren Wachstum des Körpers nicht mehr teilnehmen werden 
und wo nur noch die weiteren degenerativen Erscheinungen an anderen 
Organen (Knochen, Gelenke, Haut) hervortreten. 

Das ist der Verlauf der schweren, nicht tödlichen Fälle. Man kannte 
bis vor kurzem nur den Verlaufsabschnitt, der vom ersten Lähmungs- bis 
zum Endstadium reichte. Auch jetzt noch in den Epidemien der letzten 
Jahre hat man, wie wir sehen werden, derartige Fälle beobachtet, in denen 
die Lähmungen anscheinend ohne jedes Vorstadium, aus heiterem Himmel 
und vollständiger Gesundheit heraus erfolgten. In den meisten Fällen aber 
ließ sich ein vorausgehendes Infektions-, in einzelnen auch ein Inkubations¬ 
stadium beobachten. 

Wir haben aber weiter gelernt, daß es Fälle gibt, in denen die 
Krankheit einen gaoz anderen Verlauf nimmt. Schon früher waren einzelne 
Fälle beobachtet worden, in denen sich während des raschen Rückgang¬ 
stadiums alle Lähmungserscheinungen zurückbildeten, so daß die ganze 
Krankheit nur wenige Tage, ja manchmal nur Stunden Dauer hatte. Solche 
Fälle sind uns heute in viel größerer Anzahl und auch so noch in sehr 
wechselnder Intensität der Erkrankung bekannt geworden. Endlich aber 
kennen wir jetzt Fälle, in denen es überhaupt nicht zu Lähmungen kommt. 
Sie umfassen also nur das erste und zweite Stadium und stellen somit 
eine rasch vorübergehende spezifische Allgemeininfektion dar, die früher 
als solche nicht erkannt worden ist, wenn sie auch vorgekommen sein 
mag. Das Bild der Krankheit, das uns früher als außerordentlich typisch 
bekannt war, hat somit eine sehr starke Variabilität erhalten. Rechnet 
man nun noch hinzu, daß, streng genommen, die Landrysehe Para¬ 
lyse und cerebrale Kinderlähmung auch nur Abarten der einen hier 
zu beschreibenden Infektionskrankheit darstellen, so wird die Mannigfal¬ 
tigkeit des klinischen Verlaufs und der Symptomatologie noch weit größer. 
Wir werden sie am besten kennen lernen, wenn wir den Verlauf eines 
schweren Falles bis zu seinen Endstadien genau verfolgen. Dabei ergibt 
sich Gelegenheit, sowohl auf Zeit und Art des Todes wie auf die Erschei¬ 
nungen der spontanen, rascheren Beendigung des Leidens einzugehen. 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


89 


Die Dauer des Inkubationsstadiums ist verschieden bemessen 
worden. Sie beträgt beim Menschen bei natürlicher Infektion im Durch¬ 
schnitt 7—9 Tage, kann aber wahrscheinlich von wenigen Tagen bis zu 
mehreren Wochen schwanken. Nähere Angaben darüber sind bereits bei 
der Besprechung der Epidemiologie gemacht worden. Die wenigen genauen 
Daten geben in dieser Hinsicht kein einwandfreies Bild, denn wir kennen 
bei dieser Krankheit noch nicht sicher die Rolle derjenigen Individuen, die 
bei der Verbreitung des Typhus, der Diphtherie, der epidemischen Genick¬ 
starre, der Ruhr und anderer Infektionskrankheiten die Rolle der soge¬ 
nannten Bacillenträger spielen. Man kennt mit anderen Worten den 
Zeitpunkt der Infektion in keinem Fall ganz genau. 

Während der Inkubationszeit befinden sich die meisten Kranken, 
soweit das bei den Kindern, um die es sich doch am häufigsten handelt, 
zu erkennen ist, vollkommen normal. Nur selten sieht man oder erfährt 
es nachträglich, daß sie sich während dieser Zeit nicht gut gefühlt haben. 
Die Klagen gehen dann meistens auf ein unbestimmtes allgemeines Un¬ 
wohlsein hinaus. Die Kinder sind ärgerlich, leicht erregbar, nehmen keine 
oder wenig Nahrung zu sich und schlafen viel, aber unruhig. Gelegentlich 
beobachtet man, daß Kinder, die sonst an irgend welchen Störungen, etwa 
an Hautaffektionen, Funktionsstörungen des Darms oder spasmophilen Er¬ 
scheinungen leiden, während der Inkubationszeit diesen mehr ausgesetzt 
sind. Aber es gehört wie gesagt zu den Ausnahmen, daß der Arzt in der 
Lage ist, die Inkubationszeit selbst mit zu beobachten oder näheres aus 
ihr zu erfahren. Denn meistens geht sie ohne Erscheinungen oder jeden¬ 
falls ohne Beachtung derselben vorüber. Die künstlich infizierten Tiere 
verhalten sich nicht viel anders, wie namentlich die Berichte von Flexner 
und Römer zeigen. 

Das Stadium der allgemeinen Infektion wird, wie bei sehr vielen 
Infektionskrankheiten, durch ein sich rascher oder langsamer einstellendes 
Krankheitsgefühl eingeleitet, das in allgemeinem Unwohlsein, körperlicher 
und psychischer Unruhe, meist auch Nahrungsverweigerung besteht. Sind 
die Kinder klein oder die Pflegerinnen unerfahren oder wenig sorgsam, 
so kann es Vorkommen, daß sowohl der Beginn wie das ganze zweite Sta¬ 
dium, die Allgemeininfektion, von ihnen übersehen wird. Dem aufmerksamen 
Beobachter entgehen aber selten die jetzt eintretenden ersten Organerschei¬ 
nungen. Bei genauerer Untersuchung zeigt sich z. B. ein rasch an Stärke 
zunehmender Katarrh der Rachenschleimhaut, namentlich der Mandeln, 
der auch schon in den letzten Tagen der Inkubationsperiode vorhanden 
gewesen sein kann. Wie bereits oben hervorgehoben, scheinen bezüglich 
des initialen Auftretens einer Angina regionäre Unterschiede zu existieren. 
In der rheinischen Epidemie des letzten Jahres war sie als Anfangsym¬ 
ptom erheblich häufiger vorhanden als z. B. die Erscheinungen des Ver¬ 
dauungskanals, die bei dem Auftreten der Krankheit zur gleichen Zeit in 
Westfalen, besonders in Hagen, nach den Mitteilungen von Krause häu¬ 
figer gewesen sind. 

Flexner hat gezeigt, daß die abgeschabte Rachenwand und die Ton¬ 
sillen eines infizierten Affen das Gift in virulenter Form enthielten. Aus 
diesem örtlichen Nachweis geht nicht hervor, daß es sich um die Eintritts¬ 
pforte handle; es kann ebensogut eine Stelle der Ausscheidung des Giftes 
im Körper sein. Sicheres ist bisher darüber nicht bekannt. Es ist oben 



90 


F. Grober: 


bereits erwähnt worden, daß man geneigt ist, die Mandeln als Eintritts¬ 
pforte für das Gift in das lymphatische System anzusprechen, das es 
offenbar bei seiner Verbreitung im Körper bevorzugt. Die Erscheinungen 
an der Schleimhaut des Rachens können sehr intensiv werden. Die 
Schleimhaut ist stark geschwellt, gerötet und empfindlich. Beläge sind 
nicht vorhanden, es sei denn, eine follikuläre Angina geselle sich, wie es 
manchmal vorkommt, hinzu. Wohl aber schwellen, auch ohne diese, die 
Drüsen am Halse an und werden manchmal schmerzhaft. 

In anderen Fällen treten die Erscheinungen seitens des Magen¬ 
darmkanals in den Vordergrund. Die Kinder bekommen Brechneigung 
und später Erbrechen; sie leiden an hartnäckiger Verstopfung oder reich¬ 
lichen Durchfällen, die den Charakter der Dünndarmstuhle zeigen, 
häufig sind die Entleerungen äußerst fäkulent. Die hierdurch und durch 
häufige Schweiße eintretende Wasserverarmung des Körpers macht sich 
alsbald bemerkbar: starker Durst, Nachlassen der Nierensekretion, man¬ 
gelnder Turgor der Haut und Trockenheit derselben bezeugen das. Die 
Darmerscheinungen können von sehr verschiedener Stärke sein. Sie können 
das ganze Krankheitsbild beherrschen, so daß man, namentlich bei kleinen 
Kindern, oft geneigt ist, überhaupt nur an eine Reizung der Darmschleim¬ 
haut zu denken, bei größeren Kindern kommt dann differentialdiagnostisch 
von anderen Infektionskrankheiten der Typhus und namentlich auch die 
paratyphischen Infektionen in Betracht. 

Den anginösen Erscheinungen schließen sich öfter absteigende 
Katarrhe der Schleimhaut der oberen Luftwege an, die weiter zu aus¬ 
gedehnter Bronchitis, namentlich auch zu Bronchopneumonien führen können. 
Wenn dann die Kranken in das Lähmungsstadium eintreten, so hat man 
den Eindruck, als wenn die Lähmungen im Gefolge und auch infolge der 
Bronchopneumonien aufgetreten wären. Übrigens hat man sie nach anderen 
Infektionskrankheiten, z. B. nach Masern, Scharlach, Diphtherie, auch nach 
Windpocken auftreten sehen. Wir haben aber keine Ursache anzunehmen, 
daß außer einer zufälligen Schwächung des Organismus durch die erste 
Infektionskrankheit ein ursächlicher Zusammerhang zwischen ihr und der 
Kinderlähmung besteht. Auch andere nicht infektiöse Krankheiten sind 
als Ursache oder Vorkrankheit der Kinderlähmung genannt worden. Man 
hat von seiten der Impfgegner die Vaccination als Ursache der Lähmung 
hinstellen wollen: indessen ist kein Fall bekannt, in dem für eine solche 
Annahme ein triftiger und sicherer Grund Vorgelegen hätte. Überall 
konnte man nachweisen, daß der Ausbruch der Krankheit mit der Schutz¬ 
pockenimpfung in keiner näheren oder weiteren ursächlichen Bezie¬ 
hung stand. 

Viele der erkrankten Kinder haben Steigerung der Körpertem¬ 
peratur, bei einer Reihe freilich fehlt Fieber vollkommen. Der Verlauf 
der Fieberkurve ist sehr verschieden. Meist entspricht er den entzünd¬ 
lichen Veränderungen auf den Schleimhäuten der Luftwege und des- 
Darmes, bewegt sich in mäßigen Tagesschwankungen um eine gesteigerte 
mittlere Höhe und hält für die Dauer des Infektionsstadiums an; beim 
Auftreten der ersten Lähmungen ist das Fieber meistens bereits ver¬ 
schwunden. In anderen Fällen, besonders in solchen, in denen die Infektion 
anscheinend rasch weiter eilt, beobachtet man eine febris continua, die 
sich dauernd zwischen 39° und 40° hält, auch in das Lähmungsstadium 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


91 


hinüberführt and besonders agonal hohe Werte erreicht. In einer kleinen 
Anzahl von Fällen endlich dauert das Fieber, das hier meist einen leicht 
septischen Charakter annimmt, keine sehr große maximale Höhe (38 5 bis 
39°) und erheblichere Tagesschwankungen (l 1 /* bis 2°) zeigt, über längere 
Zeit bis zum £nde des raschen Rückgangsstadiums der Lähmungen, 
während dessen die Temperatur langsam lytisch, absinkt. 

Während dieser Zeit ist der Puls meist beschleunigt, klein, weich, 
regelmäßig, der Blutdruck ist niedrig. Nur selten beobachtet man aus¬ 
gesprochenen Fieberpuls mit den erschlafften Wänden der Gefäße, noch 
seltener Unregelmäßigkeiten und Verlangsamungen der Herztätigkeit. 
Das letztere Symptom tritt nur dann auf, wenn entweder die meninge- 
alen Reizungen einen starken Druck auf die nervösen Zentralorgane aus¬ 
üben oder wenn der entzündliche Prozeß das verlängerte Mark, den Boden 
und das Dach des vierten Ventrikels oder die Pons in größerem Umfange 
ergriffen hat. 

Die Atmung ist beschleunigt, meistens vertieft, auch wenn keine 
Veränderung der Atmungsorgane vorhanden ist. Selten beobachtet man 
stärkere Cyanose. 

Viele Kranke zeigen während dieses Stadiums eine besonders große 
Neigung der Haut zum Schwitzen; dabei sollen manchmal, wovon ich 
mich nicht habe überzeugen können, diejenigen Extremitäten besonders 
stark ergriffen sein, deren Muskelgruppen nachher gelähmt werden. In 
den von mir beobachteten Fällen erstreckte sich die Schweißsekretion, die 
teilweise in enormer Intensität beobachtet wurde, auf alle Teile des Körpers. 
Diese Schweiße treten in Anfällen auf, auch wenn die Fieberkurve keinen 
stark wechselnden Charakter zeigt. 

Die Untersuchung des Blutes ergibt in den meisten Fällen eine 
Verminderung der Zahl der weißen Blutkörperchen, während die Werte 
für die roten und den Blutfarbstoff sich normal verhalten. Das Blutbild 
der Leukocyten zeigt öfter eine leichte Neigung zur Vermehrung der 
Lymphocyten. 

Im Urin findet man fast regelmäßig Eiweiß, selten hyaline Zylinder. 
Die Menge pflegt infolge der starken Schweiße verringert, das spezifische 
Gewicht erhöht zu sein; in einzelnen Fällen, und zwar durchaus nicht nur 
in jenen, in denen die Darmschleimhaut erkrankt ist, findet man Indikan; 
in einer Reihe von Fällen auch, und gar nicht so selten, Acetonkörper, 
die in der letzten Zeit auch bei anderen Infektionskrankheiten der Kinder 
beobachtet worden sind. Ob es sich dabei um eine Folge der Infektions¬ 
toxine oder die Folge der mangelhaften Nahrungszufuhr — im Hunger 
wird bekanntlich regelmäßig Aceton ausgeschieden — oder um eine 
qualitative Änderung des Stoffwechsels handelt, ist bisher nicht bekannt. 
Die Erscheinungen seitens der Nieren sind für den Verlauf ohne Bedeu¬ 
tung und gehen meist in kurzer Zeit vorüber. 

Eine Reihe von Anzeichen, freilich recht ungewisser und oft trüge¬ 
rischer Art, bietet das Nervensystem dem Untersucher dar. Zunächst 
findet man eine deutliche Unruhe in dem Verhalten des Kindes, es wirft 
sich im Bette hin und her, versucht bald diese, bald jene Lage, die es 
immer wieder anscheinend aus Unbequemlichkeit verläßt. Es ist mit den 
gewöhnlichen Mitteln nicht mehr zu besänftigen, auch bei der ärztlichen 



92 


J. Grober: 


Untersuchung schlecht zu fixieren, dabei weinerlich und leicht zu Klagen 
geneigt Manche Kinder neigen zu ausgesprochener Schlafsucht, träumen 
halb wachend, halb schlafend den Tag im Bette hin, ohne sich um Gegen¬ 
stände und Personen zu kümmern. Bei anderen ist das Gegenteil der Fall, 
sie schlafen am Tage wenig oder gar nicht, schlafen spät ein und wachen 
bei den leichtesten Störungen auf. 

Dabei zeigt sich meistens eine außergewöhnlich große Überempfind- 
lichkeit. Die geringsten Berührungen, namentlich aber die Bewegungen 
des Körpers, sowohl der Glieder wie die des Rumpfes, sind schmerzhaft 
Die Kinder schreien beim Aufsetzen, wollen sich nicht bewegen, das Bett 
nicht verlassen, sie nehmen die einmal eingebaltene Ruhestellung dauernd 
ein. Berührungen der Haut, auch leichterer Art, werden als Schmerzen 
empfunden, leichter Druck auf die Muskeln der Glieder oder die Knochen 
wird als sehr schmerzhaft bezeichnet Größere Kinder und Erwachsene 
klagen auch über das Auftreten von spontanen Extremitätenschmerzen, 
die denen zu gleichen scheinen, wie sie als „Muskelziehen“ auch in den 
ersten Stadien anderer Infektionskrankheiten beobachtet werden. Ed. Müller 
hat besonders auf diese Hypersensibilität aufmerksam gemacht und sie 
im Gegensatz zu der bei Meningitis vorhandenen gleichen Erscheinung 
als hypertonische Schlaffheit bezeichnet (schmerzhafte Schlaffheit 
[Grober]). Die Differentialdiagnose gegenüber den verschiedenen Formen 
der Meningitis ist wichtig und muß uns natürlich beschäftigen. Eine 
eigentliche Nackensteifigkeit im Sinne des Opisthotonus kommt bei der 
Kinderlähmung anscheinend nicht vor. Wohl halten die Kinder ihren Kopf 
stark gestreckt, aber nur um schmerzhafte Bewegungen zu vermeiden. 
Ein „Kissenbohren“ habe ich niemals beobachtet und wird auch von an¬ 
deren Untersuchern nicht angegeben. Im ganzen bietet die Körpermusku¬ 
latur das Bild einer unter geringem Tonus stehenden Parese, wobei die 
künftig gelähmten Muskeln in keiner Weise bevorzugt erscheinen. 

Das Bewußtsein ist meist vollkommen klar. Manchmal fällt eine aus¬ 
gesprochene Schlafsucht auf, in anderen Fällen ist der Schlaf meistens 
schlecht, weil die Kinder unruhig sind. Die manchmal während dieser 
Zeit eintretenden Krämpfe werden weiter unten besprochen 

Nimmt bei diesen Kindern, die ja an und für sich keine Indikation 
bieten, wenn nicht wegen der Differentialdiagnose gegenüber der Menin¬ 
gitis, eine Spinalpunktion vor, so findet man einen erhöhten, manch¬ 
mal bedeutend gesteigerten Druck. Die Flüssigkeit ist klar, reagiert alka¬ 
lisch, enthält deutlich Eiweiß; der spärliche Bodensatz besteht zum großen 
Teil aus Lymphocyten. Von den Bacillenbefunden von Geirsvold und 
Potpcschnigy war bereits oben die Rede. 

Die letzten Epidemien haben uns Fälle kennen gelehrt, in denen 
dieses Stadium das einzige war, das die Kranken durchmachten, ja es 
ist gelegentlich beobachtet worden, daß von einer Reihe von Kindern der 
gleichen Familie zu gleicher Zeit das eine nur eine Angina, das zweite 
das eben beschriebene Infektionsstadium und dritte eine wirkliche Kinder¬ 
lähmung im eigentlichen Sinne durchmachten. Die Schwere der Allgemein¬ 
infektion ist ohne Beziehungen zu dem weiteren Verlauf der Erkrankung. 
Sie kann nach den Erscheinungen der eben beschriebenen Art abklingen. 
ln anderen Fällen sind die Symptome der infektiösen Allgemeinerkrankung 
lange nicht alle vorhanden, oft nur auf einzelne beschränkt, und doch 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


9 3 


treten sogleich nachher im nächsten Stadium die schwersten und aus¬ 
gedehntesten Lähmungen auf. Es sind Fälle genug bekannt, in denen das 
Stadium der Allgemeininfektion auch von sorgsamen Müttern und Pflege¬ 
rinnen übersehen und die Lähmuugen als das erste Zeichen der Krank¬ 
heit beobachtet worden sind. Forscht man dann genauer nach, so läLit 
sich auch in diesen Fällen mit leichteren Erscheinungen der allgemeinen 
Infektion nachträglich einiges feststellen, was den Angehörigen aufgefallen 
ist und als Symptom der spezifischen Erkrankung aufgefaßt werden kann. 
So erfährt man, daß die Kinder schläfrig gewesen seien, über Müdigkeit 
in den Beinen geklagt hätten, Durchfall oder Halsschmerzen oder Krämpfe 
gehabt haben. Beim Gehen wird in solchen Fällen oft Schwerfälligkeit 
und eine sonst den betreffenden Jahren fremde Unbeholfenheit beobachtet. 
Einige Kinder zeigen Neigung zum Einknicken der Fuß- und Kniegelenke 
beim Gehen. Es ist weiter berichtet worden, daß in solchen Fällen früh¬ 
zeitig eine deutliche Bauchmuskelschwäche vorhanden war, dabei bestand 
Meteorismus und die BauchdeckenrefJexe waren verschwunden. 

Vielleicht handelte es sich hierbei bereits um einen Vorboten des 
nächsten Verlaufsabschnittes der Krankheit, der die eigentlichen Läh¬ 
mungen umfaßt. Sie können, wie bereits eben hervorgehoben, manchmal 
ganz plötzlich aus anscheinend völligem Wohlbefinden heraus auftreten. 
In den meisten Fällen wird an dieser Annahme eine ungenügende Beob¬ 
achtung schuld sein; indessen sind einzelne Fälle beschrieben, in denen 
bei Kindern, die sich unter dauernder Aufsicht des Arztes befanden, z. B. 
in Krankenanstalten oder in bereits infizierten Familien, von vorhergehen¬ 
den krankhaften Symptomen nichts zu bemerken war. Daß die Lähmungen 
in den meisten Fällen unerwartet eintreten, liegt daran, daß spezifische 
Symptome während der allgemeinen Infektion nicht Vorkommen. In der 
Regel wird jenes Stadium, wenn nicht gerade eine Epidemie herrscht, von 
den Angehörigen und vom Arzt als eine der vielen und meist harmlosen 
Infektionen angesehen, die bei Kindern die oberen Luftwege und den 
Darmkanal so häufig, namentlich im Sommer, zu befallen pflegen. 

Nur zufällig werden, meist am Morgen, die Lähmungen entdeckt, 
nachdem sie entweder in der Nacht oder bereits am voraufgehenden Tage, 
an dem die Patienten wegen ihrer Bewegungsschmerzen ruhig zu liegen 
pflegen, schon entstanden sind. Es wird z. B. beobachtet, daß das Kind 
beim Baden oder beim Ankleiden nicht mehr aufrecht sitzen kann, daß 
der Kopf sich der Schwere nach herabbeugt und daß einzelne Glieder 
überhaupt nicht bewegt werden können. 

Nach den Erfahrungen der letzten Epidemie pflegt zuerst die Mus¬ 
kulatur des Rumpfes gelähmt oder paretisch zu werden. Der Körper kann 
nicht mehr aufsitzen, die Muskulatur des Rückens ist schlaff, ebenso die 
des Nackens und der vorderen Bauchdecken. Auch der Ileopsoas ist häufig 
an dieser Parese beteiligt. Die Wirbelsäule weicht, dem Gesetz der Schwere 
entsprechend, je nachdem das Kind gesetzt wird, aus. 

Nach den Körpermuskeln kommen die der Extremitäten an die Reihe. 
Der Häufigkeit des endgültigen Bestehens nach beobachtet man in erster 
Linie Lähmungen der Beine, dann folgen solche der Bauchmuskeln, dann 
der Arme, dann des Rumpfes, endlich des Nackens und Halses. Lähmun¬ 
gen der Blase und des Mastdarmes sind selten. An den Gehirnnerven 
kommen öfters Paralysen vor, namentlich solche, die den Facialis betreffen. 



94 


J. Grober: 


Das deutet auf die schon besprochenen Erkrankungen des verlängerten 
Marks hin. Auch die motorischen Augenmuskeln sind manchmal von den 
Lähmungen betroffen; es ist noch keineswegs ausgemacht, ob es sich hier 
durchgängig um zentrale Lähmungen handelt oder ob etwa auch Erkran¬ 
kungen der peripheren Nerven in Betracht kommen. 

Die Lähmungen breiten sich, wenn sie genau beobachtet werden, 
rasch aus. Innerhalb weniger Stunden erreichen sie die größte Ausdehnung; 
nach den Bauchmuskeln ist es zeitlich zuerst meistens ein Bein oder ein 
Arm, der gelähmt wird, bald folgen andere Glieder, je nach der Schwere 
des Falles in verschiedener Anzahl und Anordnung, ohne jede bestimmte 
Reihenfolge. In den meisten Fällen freilich hat man den Eindruck, als 
wenn die Lähmungen von unten nach oben fortschreiten. Ähnlich etwa, 
wie dies bei der verwandten Landry sehen Paralyse der Fall ist. 

Die Ursache für das rasche Fortschreiten der Lähmung ist unbe¬ 
kannt. Es kommen anatomisch die entzündliche Infiltration und deren 
toxische Beeinflussung der nervösen Zentralsubstanz und das entzündliche 
ödem in Betracht. Da es sich, was die Mehrzahl der Lähmungen anlangt, 
um vorübergehende Erscheinungen handelt, so wird wahrscheinlich das 
ödem, das passageren Charakter hat, als die Ursache angesehen werden 
müssen. Nachinfektiöse toxische Einflüsse fehlen in den gelähmten und 
dann wieder freigewordenen Bezirken vollkommen. 

Der Beginn des Lähmungsstadiums kennzeichnet sich manchmal durch 
erneuten Anstieg des Fiebers, oder auch, wenn die Temperatur bisher 
normal gewesen war, durch erstmaligen plötzlichen Anstieg derselben. Die 
Körperwärme geht dabei oft nur für wenige Stunden bis auf 40 und 41° 
hinauf. Die Kranken zeigen starken Schweißausbruch, der sich anfallsweise 
oder kontinuierlich bis zu mehreren Tagen hinziehen kann. Die Symptome 
des Darmkatarrhs oder der Angina treten während dieses Stadiums meist 
vollkommen in den Hintergrund. Die Frequenz der Atmung steigt aber 
trotzdem an, wahrscheinlich infolge zentraler Vorgänge, ebenso ist der 
Puls beschleunigt; ob dabei eine Vaguslähmung in Betracht kommt oder 
sich darin nur eine Fieberwirkung zeigt, ist noch nicht untersucht. Die 
Kranken haben dabei vollkommen klares Sensorium. Andere schwerere 
Allgemeinerscheinungen fehlen, auch solche des Hirndrucks werden nicht 
beobachtet, Krämpfe sind dabei selten. 

Tritt der Tod während dieser Zeit ein — und er erfolgt, wenn über¬ 
haupt, hauptsächlich an dieser Stelle des Verlaufes —, so erfolgt er meist unter 
dem Bilde der Atemlähmung bei ungetrübtem Bewußtsein. Zuerst stellt 
das Zwerchfell seine Bewegungen ein, dann meistens gleichzeitig die Inter- 
costal- und die auxiliären Atemmuskeln. Bei dieser Form der aufsteigen¬ 
den Lähmung sollen angeblich öfter Pneumonien beobachtet werden; ob 
sie auf einer echten Vagusveränderung beruhen oder als Schluckpneu¬ 
monien aufgefaßt werden müssen, steht noch nicht fest. 

Die Dauer dieses Stadiums beträgt oft nur 1—2, selten mehr, bis 5, 
höchstens bis 7 Tage. 

Mit den Lähmungen gehen in einzelnen Fällen krampfartige Er¬ 
scheinungen einher, die auch während des Infektionsstadiums in Form 
von allgemeinen Konvulsionen gelegentlich eine wichtige Rolle spielen. 
Ob sie durch die Infektion der spinalen Kinderlähmung oder, wie es bei 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


95 


kleinen Kindern häufig vorkommt, durch den fieberhaften Zustand im all¬ 
gemeinen hervorgerufen werden, läßt sich heute noch nicht feststellen. Die 
Anschauung, daß einfache Krampfanfälle mit gleichzeitiger fieberhafter 
Infektion bei jungen Kindern gewissermaßen frustrane Fälle von Kinder¬ 
lähmung seien, kann ich nicht anerkennen. Es ist natürlich nicht ausge¬ 
schlossen, daß die oft genug festgestellte gleichzeitige Erkrankung des 
Gehirns in Form von meningealer Entzündung und infiltrativen Ödems 
Reizerscheinungen der motorischen Rindensubstanz hervorbringt Auch 
sonst findet man Anzeichen von Beteiligung des Schädelinhaltes, so z. B. 
ataktische Störungen, die auf eine Läsion des Kleinhirns hinweisen, und 
einzeln auch so deutliche meningitische Symptome, daß man an einer wirk¬ 
lichen Entzündung der Hirnhäute nicht zweifeln darf. 

Von anderen Erscheinungen von Seiten des Nervensystems ist vor 
allem von Wichtigkeit, daß die Sensibilität anscheinend nur selten Aus¬ 
fallserscheinungen zeigt. Das ist merkwürdig, weil man bei den frühzeitig 
gestorbenen Fällen auch in der hinteren grauen Substanz oft Entzündungs¬ 
herde gefunden hat. Dagegen bleibt häufig die erhöhte Reizbarkeit des 
Infektionsstadiums auch jetzt noch erhalten. 

Die Sehnenreflexe sind während des Lähmungsstadiums, abgesehen 
von den wirklich paralytischen Muskeln, auch dort häufig aufgehoben, wo 
Lähmungen nicht beobachtet werden, auch nicht solche vorübergehender 
Natur. Ebenso kann für die Hautreflexe, den Cremaster-, den Plantar- und 
die Bauchdeckenreflexe ein schematisches Verhalten nicht bezeichnet werden. 
Natürlich sind sie, wo die dabei tätigen Muskeln gelähmt sind, ver¬ 
schwunden. 

Das Kemigschs Symptom fällt in den allermeisten Fällen negativ 
aus, nur bei starken meningitischen Reizerscheinungen ist es angedeutet. 
Umgekehrt verhält sich das Babinskysche Phänomen, das ja mit einer 
Unterbrechung der motorischen Bahnen im Rückenmark in nahem Zu¬ 
sammenhang steht. Man beobachtet es fast regelmäßig. 

Eine Lähmung der Sphinkteren ist nicht häufig; Incontinentia ve- 
sicae kann bei kleinen Kindern auch allein durch den Zustand der starken 
Infektion bedingt sein und kommt auch bei anderen fieberhaften Krank¬ 
heiten vor. 

Der Zustand der gelähmten Glieder bedarf einer kurzen Beschrei¬ 
bung. Sie sind frei nach allen Dimensionen des Raumes passiv beweglich, 
soweit nicht die mechanischen Gelenkverhältnisse daran hindern. Sie 
machen den Eindruck eines toten Gliedes, sind erschlafft, antagonistische 
Wirkungen kann man nicht beobachten. Der Muskel setzt dem betasten¬ 
den Finger keinen Widerstand entgegen; man fühlt durch ihn bis auf 
den Knochen. Der Tonus der Muskulatur ist vermindert. Bei äußerlicher 
Betrachtung hat man von den Weichteilen des gelähmten Gliedes den Ein¬ 
druck der Erschlaffung, noch besser, des Verwelkens, und zwar sowohl 
von der Haut wie von den Muskeln, hier spielen vielleicht trophische 
oder schon vasomotorische Einflüsse eine Rolle. Von dem Erlöschen der 
Reflexe in den gelähmten Muskeln war bereits die Rede. Klinisch sticht 
dagegen die überaus lebhafte Empfindlichkeit für Reize aller Art sehr 
lebhaft ab. 

Die Ausdehnung der Gliederlähmungen ist außerordentlich verschieden, 
fast jeder Fall bietet ein besonderes Ilild. Beim ersten Auftreten der 



96 


J Grober: 


Lähmungen handelt es sich um eine akute Ausdehnung, sofern überhaupt 
mehrere Muskelgruppen davon ergriffen werden. Zuerst ist es nach den 
Rumpfmuskeln meistens ein Bein, an dem sich die Lähmung zeigt. Innerhalb 
weniger Stunden greift sie auf das andere Bein, die Körper- oder Arm¬ 
muskeln über. Dabei wird, wie schon besprochen, irgend eine Regel nicht 
eingchalten. Das ersterkrankte Glied ist nicht immer eines von denen, die 
dauernd gelähmt bleiben. Man beobachtet Lähmung eines Gliedes, Beines 
oder Armes, ferner hemiplegische, paraplegisehe und gekreuzte Lähmungen 
der Extremitäten. Alle Muskeln des Rumpfes, die Muskeln der Wirbelsäule 
und des Nackens können sich auch einzeln daran beteiligen. Auch wenn 
die Lähmung über ganz grobe Gebiete des Körpers verbreitet ist, kann sie 
ungleichmäßig sein und hier und dort, anscheinend wahllos, eine Extremität, 
eine Muskelgruppe oder auch einen einzelnen Muskel ergreifen. Zwischen den 
affizierten Muskeln können überall Lücken bleiben. Von solchen Muskeln, 
an denen man ebenso oft Lähmung wie Aussparung beobachtet, seien 
genannt: Tibialis anticus, Sartorius, tensor fasciae latae, supinator longus, 
deltoideus und biceps. 

Seitens der von den Gehirnnerven versorgten Muskulatur des Ge¬ 
sichtes sind es einmal die Augenmuskeln, die einzeln oder in Gruppen 
gelähmt sein können; außerdem sieht man öfter Lähmungen der vom 
Nervus facialis versorgten Antlitzmuskulatur. Im ganzen sind jedoch die 
Fälle mit Muskellähmungen auf dem Wege der Gesichtsnerven selten. 
Früher sind sie anscheinend überhaupt nicht beobachtet worden, in der 
letzten Epidemie etwas häufiger. 

Das Stadium der akuten Abnahme der Lähmungen beginnt 
meist gleichzeitig mit dem kritischen oder lytischen Abfall des Fiebers. 
Man sieht dabei, wie im Verlauf von einigen Tagen bis zu mehreren 
Wochen, je nachdem, langsamer oder rascher, ein größerer Anteil der 
Lähmungen zurückgeht, sich noch als Parese eine Zeitlang hält und völ¬ 
liger Wiederherstellung weicht. Pathologisch-anatomisch wird man diese 
Besserung mit dem Rückgang des interstitiellen Ödems um die Ganglien¬ 
zellen und Nervenfasern im Rückenmark zu erklären haben. Die Abnahme 
der Lähmungen erfolgt in sehr verschiedener Form. Es kann Vorkommen, 
daß ein Glied, das am Abend vorher noch vollkommen gelähmt war, am 
nächsten Morgen wieder ausgiebig bewegt werden kann. So sah ich ein 
Kind, bei dem beide Beine und ein Arm gelähmt waren, nach einer Nacht 
plötzlich wieder im Besitz der fast unbeschränkten Bewegungsfähigkeit 
eines Beines und des Armes, während ein Bein dauernd gelähmt blieb. In 
anderen Fällen erfolgt die Besserung langsam, aber doch sichtbar von Tag 
zu Tag. Bei noch anderen Kranken endlich ist an eine Verfolgung der 
Besserung von einem Tag zum anderen nicht zu denken. Fast wochen¬ 
weise stellt sich sehr langsam der Fortschritt ein. 

Es kann Vorkommen, daß während dieses Stadiums spontan alle 
Lähmungen zurückgehen, in den meisten Fällen bleibt aber ein Teil 
der ursprünglich ergriffenen Muskeln paralytisch. Welche Muskeln das 
sein werden, läßt sich während des akuten Stadiums nicht sagen. Auch 
während des langsamen Rückganges der Lähmungen ist ein pro¬ 
gnostisches Urteil über den Umfang der Besserung kaum zulässig, es 
sei denn mit Hilfe der Untersuchung der elektrischen Erregbarkeits¬ 
verhältnisse. 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


97 


Duchenne bat zuerst darauf hingewiesen, daß wenige Tage nach der 
eingetretenen Lähmung die Erregbarkeit der Muskeln durch den faradi- 
schen Strom gesunken und nach Beendigung der ersten oder im Laufe 
der zweiten Woche vollkommen geschwunden sei. Spätere Untersuchungen, 
die sich auf der weiteren Vervollkommnung der elektrischen Diagnostik 
aufbauten, bewiesen die Richtigkeit der Duchenn eschen Beobachtung und 
ließen sie als Teilerscheinung der sogenannten Entartungsreaktion er¬ 
kennen. Die faradische Erregbarkeit der Nerven sinkt gleichzeitig mit 
denen der Muskeln. Ebenso die galvanische Erregbarkeit der Nerven. Reizt 
man aber den Muskel direkt galvanisch — und auch mechanisch durch 
Beklopfen —, so zeigt sich zunächst seine Überempfindlichkeit: er reagiert 
bereits bei schwächeren Strömen als der gesunde Muskel. Man kann eine 
Umkehr des P/7wycrschen Zuckengesetzes feststellen, in dem die An. S. Z. 
bei gleicher Stromstärke deutlicher auftritt als die Ka. S. Z. Die Zuckungen 
des Muskels selbst erfolgen träge, langgezogen und sind von den blitz¬ 
artigen Zuckungen des normalen Muskels leicht zu unterscheiden. Es ist 
mehrfach auch von Duchenne angegeben worden, daß diejenigen Muskeln, 
die etwa eine Woche nach Bestehen der Lähmung alle Erscheinungen der 
Entartungsreaktion zeigten, dauernd gelähmt bleiben. Die sich wieder er¬ 
holenden Muskeln sollten nur einen Teil der Anzeichen der Entartungs¬ 
reaktion — mit Ausnahme der trägen Zuckung nämlich — darbieten. Ich 
habe mich bemüht, in den von mir beobachteten Fällen diese Verhält¬ 
nisse genau kennen zu lernen. Ich habe nicht den Eindruck, als ob die 
genannte Regel immer zu Recht bestände, denn ich sah mehrfach dauernd 
gelähmte Muskeln, die während des Stadiums der akuten Lähmungsab¬ 
nahme einfache Herabsetzung der Erregbarkeit zeigten und erst später 
Entartungsreaktion aufwiesen. In einem Falle habe ich ein Muskelgebiet, 
in dem während dieser Zeit sichere Entartungsreaktion bestand, sich 
wieder völlig erholen sehen. 

Die Erscheinungen seitens des Nervensystems sind während dieses 
Stadiums die gleichen wie während des Abschnittes der Lähmungen. Mit 
der Abnahme derselben an einzelnen Stellen ändert sich auch die Schlaff¬ 
heit und der niedrige Tonus der Muskulatur, die Reflexe stellen sich all¬ 
mählich wieder her. Aber auch die nur zeitlich gelähmt gewesenen Mus¬ 
keln weisen gegenüber den normalen Verhältnissen eine leichte Atrophie 
auf, die noch einige Zeit beobachtet werden kann. 

Die Erscheinungen der allgemeinen Infektion, die auch während des 
Lähmungsstadiums noch teilweise vorhanden waren, verschwinden nicht 
alle sogleich mit dem Fieber, aber sie klingen doch im Laufe der nächsten 
Wochen ab. Die Kranken klagen über Müdigkeitsgefühle und leichte 
Schmerzhaftigkeit in den Muskeln nach körperlichen Anstrengungen. Die 
Sehnenreflexe finden sich öfter etwas gesteigert, eine leichte Neigung zu 
Hautschweißen bleibt eine Zeitlang noch zurück, ebenso eine meist uner¬ 
hebliche, aber doch erkennbare Anämie. 

In den meisten Fällen freilich findet die Krankheit nicht hiermit 
ihr Ende, das Stadium der akuten Abnahme beseitigt nicht alle Lähmun¬ 
gen, sondern es bleiben eine Anzahl derselben zurück, ohne eine Besserung, 
wenigstens eine wesentliche, erfahren zu haben. Aber auch hier können 
im Laufe der Zeit noch spontane Besserungen eintreten. Einmal findet 
während der nächsten Monate, ja während des nächsten halben Jahres, 


ForBchritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 


7 



98 


J. Grober: 


sogar bis zu dreiviertel und einem Jahre noch eine langsame Abnahme 
der Lähmung selbst statt; man kann sich vorstellen, daß ein Teil der 
Ganglienzellen in den Vorderhörnern nicht vollständig degeneriert ist und 
sich langsam wieder erholt. Vielleicht übernehmen auch andere Ganglien¬ 
zellen die motorischen und trophischen Funktionen der zugrunde gegan¬ 
genen. Eine Besserung kann während dieser Zeit aber auch dadurch ein- 
treten, daß der Kranke durch Übung lernt, paretische Glieder und Mus¬ 
keln so zu benutzen, als ob sie gesund wären, wobei namentlich die Er¬ 
lernung der richtigen Abstufung der Antagonisteninnervation von Wert 
sein muß. Außerdem können andere Muskeln mit ähnlicher Funktion für 
einzelne gelähmte ersetzend eintreten. Bei der Lähmung ganzer Glied¬ 
maßen ist das natürlich ausgeschlossen. Hier kommen nur die beiden 
vorher geschilderten Möglichkeiten spontaner Besserung in Betracht 

Die Besserung geht sehr langsam vor sich. Nur bei Untersuchungen, 
die wochenlang auseinanderliegen, lassen sich Unterschiede mit dem Me߬ 
band, im Verhalten der Reflexe und an der Ausgiebigkeit der Bewegun¬ 
gen, eventuell an dem Grad der elektrischen Erregbarkeit erkennen. Sie 
treten auch nicht in allen Fällen spontan ein, sondern oft nur bei ent¬ 
sprechender Behandlung. Und auch diese kann versagen. Diejenigen Mus¬ 
kelgruppen und Muskeln, die von vornherein eine deutliche Lähmung 
zeigten, nicht nur eine Parese, neigen durchschnittlich am wenigsten zu 
einer Abnahme der Lähmungserscheinungen. An ganzen Extremitäten, die 
gelähmt waren, beobachtet man während dieses Stadiums wohl unter 
keinen Umständen eine Aufhebung der Lähmung aller Muskeln, die Bes¬ 
serung bezieht sich vielmehr immer nur auf einzelne Muskeln. 

Das elektrische Verhalten entspricht durchaus auch während dieser 
Periode der Abhängigkeit der Muskeln von den motorischen und trophi¬ 
schen Ganglienzellen der Vorderhörner. Die gesteigerte galvanische direkte 
Erregbarkeit der Muskeln, die auch mechanisch leichter als normal erreg¬ 
bar sind, sinkt nach etwa 2—ßmonatlichem Bestehen ab, die charakteristi¬ 
sche langsam wogende Zuckung bleibt so lange erhalten, wie noch Muskel¬ 
substanz vorhanden ist, was manchmal, auch bei schweren Fällen von 
ausgedehntem Muskelschwund noch an einzelnen Stellen lange, z. B. Jahre 
hindurch, der Fall sein kann, es sei denn, daß Besserungen erzielt werden, 
bei denen dann die Erregbarkeit allmählich wieder wächst. Eine Heilung 
der Entartungsreaktion ist sehr selten und nur dort möglich, wo es sich 
um ihr Auftreten in bestimmten Muskelteilen gehandelt hat; diese gehen 
zugrunde und werden ersetzt. 

Der Allgemeinzustand der Kranken läßt nun weiter nichts zu wün¬ 
schen übrig. Sie bleiben fieberfrei, zeigen keine Anzeichen der überstan¬ 
denen Infektion mehr und das einzige Symptom derselben ist die zurück¬ 
bleibende Lähmung. Das Abklingen der allgemeinen Erkrankung in seinen 
verschiedenen angeführten Merkmalen, die rasche Abnahme der Lähmun¬ 
gen ist vorüber. Die Kranken fühlen sich wohl, bewegen sich, soweit sie 
dazu imstande sind, ohne Schwierigkeit und ohne Klagen, während ihnen 
das gelähmte Glied wie ein ..totes Stück Fleisch“ vom Körper hängt und 
durch seine alsbald schon bemerkbare Atrophie auffällt. Die gelähmten Muskeln 
sind im äußersten Grade schlaff, die Haut bleibt kühl, zeigt Neigung zur 
Cyanose, zeichnet sich auch in einigen Fällen durch reichliches Schwitzen 
wie in anderen durch vollständiges Versagen der Schweißdrüsentätigkeit 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


99 


aus. Die Reflexe bleiben natürlich dauernd geschwunden. Die Sensibilität 
ist nur in einigen Fällen insofern gestört, daß man eine leichte Abnahme 
der Schmerzempfindung, nach einigen Autoren auch des Kitzelgefühles 
(Erb) beobachtet. Es läßt sich dafür sowohl die veränderte Gefäßversor¬ 
gung der Haut und ihrer Nervenendapparate verantwortlich machen, die 
unter der mangelhaften Beschaffung sauerstoffhaltigen Blutes leiden 
müssen, wie auch eine in einigen, auch schon bei Sektionen von Kranken, 
die dem Leiden vor seiner jetzigen epidemischen Ausbreitung erlegen 
waren, früher festgestellte Ausdehnung des pathologischen Degenerations¬ 
prozesses auf die zentrale und auf die hintere graue Substanz des Rücken¬ 
marks. Namentlich bei den infizierten Tieren hat man auch in tödlichen 
Fällen — also ganz früh nach der Infektion — Beteiligung dieser Ab¬ 
schnitte der zentralen nervösen Substanz gesehen. 

Bei Kindern beobachtet man schon nach verhältnismäßig kurzer Zeit, 
daß gelähmte Glieder hinter dem anderen normalen Glied im Wachstum 
Zurückbleiben, namentlich fällt das an der Länge der Extremitäten auf. 
Das ist einzeln auch dann der Fall, wenn nur einer oder wenige Muskeln 
gelähmt sind. Die trophischen Zentren des Rückenmarks für Muskeln und 
Knochen scheinen also verschiedenartig zn sein. 

Es bleibt uns nunmehr die Aufgabe, den klinischen Befund bei den 
Kranken im Endstadium zu schildern. Er ist äußerst mannigfaltig in 
seiner Form, insofern höchst verschiedenartige Deformierungen des Körpers 
durch die Krankheit zustande kommen können, leichte und schwere, solche, 
die den ganzen Menschen in seiner Lebensart und Beschäftigung, in seinem 
Beruf auf das äußerste schädigen und ihn völlig daran behindern, und 
solche, die dem Betreffenden kaum selbst bemerkbar werden und ihn in 
seinen Bewegungen nur wenig beschränken. Die grotesken Formen freilich, 
wie sie Heine in seiner Monographie abgebildet hat, kommen heute dank 
der Fortschritte der Behandlung der Folgezustände der Lähmungen, die 
wesentlich auf chirurgischem Gebiet liegt, in Mitteleuropa nur noch selten 
zur Beobachtung. Die romanischen Länder sowie der nähere und fernere 
Orient machen davon allerdings eine Ausnahme. Dort bemerkt man noch 
häufig Krüppel infolge von Kinderlähmung als Bettler ihrem Berufe nach¬ 
gehen. Immerhin sieht man namentlich in der Sprechstunde und bei dem 
Musterungsgeschäft auch bei uns starke Deformitäten, die die Kunst des 
Orthopäden und des Schneiders im bürgerlichen Leben sonst zu verdecken 
gelernt haben. 

Die Lähmungen verteilen sich in verschiedener Weise auf die Muskeln 
der Körper: die von verschiedenen Seiten aufgestellten tabellarischen Über¬ 
sichten hierüber stimmen fast alle mit der folgenden von Baumann ge¬ 
gebenen überein: Von 85 Fällen zeigten 16 eine totale Lähmung eines 
oder beider Beine, 5 das gleiche mit Freibleiben der Zehenbewegungen. 
Von den Fällen mit teilweiser Lähmung der Beinmuskeln waren 29mal 
die Dorsalflektoren des Fußes, 12mal der Quadriceps femoris, resp. der 
Kniestrecker, lOmal die Musculi peronei, 8mal die Wadenmuskeln und 
ebenso oft die Kniebeuger — um nur die häufiger ergriffenen Muskeln 
zu nennen — gelähmt. An den Armen fand sich 3mal die vollständige 
Lähmung eines oder beider Glieder, eine solche mit Ausnahme der Finger¬ 
bewegungen 2mal. Bei den Fällen mit teilweiser Lähmung war der Muse, 
dcltoideus 8mal, der Biceps und der Daumenballen je ömal beteiligt. 

7* 



100 


J. Grober: 


Die anderen Maskein der Arme waren seltener ergriffen. Bezüglich der 
Rumpf- und Bauchmuskulatur gibt Baumann an, daß der Muse, serratus 
anticus 3mal, die Bauch- und RUckenmuskeln insgesamt 2mal ergriffen 
gewesen seien. 

Auffällig ist die von altersher bekannte Bevorzugung der vom N. pero¬ 
neus versorgten Muskeln, ebenso die erst von Baumann wieder besonders 
betonte Verschonung der distalen Muskeln zu ungunsten der proximalen, 
die weit häufiger ergriffen werden. Der Nervus peroneus ist bezüglich 
seiner Blutversorgung nach Hoffmann schlecht gestellt, er ist außerdem 
stark exponiert gelegen, er wird von den meisten Menschen wohl auch 
funktionell mehr benutzt als andere Nerven. Moili hat schon vor Edinger 
auf diese Disposition funktionell überlasteter Muskeln zu Lähmungen 
auch bei anderen Allgemeinerkrankungen des Zentralnervensystems hin¬ 
gewiesen. Merkwürdigerweise bleiben trotzdem die auch vom N. peroneus 
versorgten distalen Muskeln des Fußes, namentlich die Dorsalflektoren 
häufig frei von Lähmung, wenn andere von diesem Nerven versorgte 
Muskeln gelähmt sind. Es kommt auch vor, daß die distalen Muskelgruppen 
bei totalen Lähmungen einer Extremität eher ihre Bewegungsfähigkeit 
erhalten als die anderen Muskeln, deren Lähmungen sich zurückbilden. 

Baumann gibt noch eine allgemeine Übersicht über die von ihm 
beobachtete Art der Ausbreitung der Lähmungen: 

Lähmungen oder Paresen an den Beinen: 61 
„ „ „ „ „ Armen: 10 

an beiden Gliedern: 14 
85 

Die gelähmten Muskeln haben im Endstadium an Umfang eingebüßt, 
und zwar in sehr verschiedenem Grade. Man findet die allerverschieden¬ 
sten Unterschiede gegen die Norm, von der einfachen Verminderung der 
Masse derselben bis zum vollkommenen Schwund der Muskelzellen. Manche 
gelähmte Glieder scheinen in Wirklichkeit nur aus Knochen und Haut zu 
bestehen. Die mikroskopische Untersuchung zeigt an Stelle der kontraktilen 
Substanz bindegewebige Züge, in denen einzelne Muskelzellen erhalten 
geblieben sind. In anderen Fällen haben die Muskeln scheinbar ihr nor¬ 
males Volumen behalten. Befühlt man sie, so sind sie weich, schwammig 
und ohne jede Elastizität; die anatomische Untersuchung zeigt die Er¬ 
setzung der Muskelfasern durch gewucherte Fettmassen, in denen sich 
einzeln ebenfalls noch Muskelzellen in Gruppen vorfinden können, die 
meistens von bindegewebiger Kapsel, wenigstens an einigen Stellen, ein¬ 
gefaßt sind. 

Diesem Zustand entsprechend, lassen sich nunmehr auch galvanische 
Zuckungen des Muskels bei direkter Reizung nicht mehr hervorrufen. Nur 
an einzelnen Stellen, eben da, wo noch Muskelsubstanz erhalten geblieben 
ist, findet man manchmal eine eingedeutete träge Zuckung als Rest der 
Entartungsreaktion. 

Bezüglich der Funktionen anderer Organe zeigen sich keine Ein¬ 
flüsse der iiberstandenen Infektion; die Dauer des Wohlbefindens wie des 
Lebens wird durch eine auch noch so ausgedehnte Lähmung nicht beein¬ 
flußt. Eine Prädisposition für Krankheiten anderer Organe bleibt nach 
unserem bisherigen Wissen nicht zurück. Erb hat sich mit Entschiedenheit 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


101 


dahin ausgesprochen, daß auch das Rückenmark keine Dispositionen zu 
weiteren Erkrankungen zeige, wohingegen Strümpell berichtet, daß er 
mehrmals Kranke mit alter Kinderlähmung an progressiver Muskelatrophie 
habe erkranken sehen. 

Die vegetativen Funktionen des Körpers werden im Endstadium der 
Kinderlähmung in keiner Weise gestört. Das hängt mit dem Versorgungs¬ 
gebiet der Ganglienzellen der vorderen Wurzeln zusammen. Aber auch 
Organfunktionen, die der Mithilfe des Zentralnervensystems auf das in¬ 
nigste bedürfen, wie z. B. die Funktionen der Sinnesorgane oder des Ge¬ 
schlechtsapparates, werden durchaus nicht beeinträchtigt. Bleibende Stö¬ 
rungen des Gehirnes, z. B. die Lähmung einzelner motorischer Gesichts¬ 
nerven ist zum mindesten außerordentlich selten. 

Die Störungen erstrecken sich nur auf das motorische Gebiet, greifen 
von hier aus, wie es sich von selbst versteht, auf die Reflexe Uber und 
beziehen sich weiter auf die Funktionen der Ganglienzellen der grauen 
Vorderhörner auch als trophische Zentren für die von ihnen motorisch 
versorgten Körpergebiete. 

Die Sensibilität ist, wie wir schon mehrfach hervorgehoben haben, 
niemals gestört. Die früher von Strümpell vertretene Anschauung, daß es 
sich während des Infektionsstadiums auch um eine Neuritis, d. h. auch 
um eine Beteilung der primären Nervenbahnen handeln könne, ist wohl 
dahin zu berichtigen, daß die Überempfindlichkeit während dieses Stadiums 
vielmehr als das klinische Zeichen der entzündlichen Reizung der Menin¬ 
gen und der entzündlichen, aber meist vorübergehenden ödemisierung 
auch anderer benachbarter Teile des Rückenmarks, in denen sensible 
Bahnen verlaufen, auf gef aßt werden muß. Wir haben durch die zahlreichen 
Sektionen, die während der letzten Epidemie gemacht werden konnten, 
eine viel weitere Ausbreitung des Krankheitsprozesses kennen gelernt, als 
man sie vorher in der zentralen nervösen Substanz angenommen hatte. 
Es ist nicht ausgeschlossen, daß gelegentlich auch einmal derartige Stö¬ 
rungen an anderen Stellen als in den Vorderhörnern dauernde Reste 
hinterlassen, z. B. auch in den peripheren Nerven; damit könnten vielleicht 
auch die von Erb angegebenen seltenen Veränderungen der Sensibilität 
im Endstadium erklärt werden. Auch ich habe gelegentlich den Eindruck 
gehabt, als ob die Schmerzempfindung in solchen Extremitäten an Inten¬ 
sität verloren habe. Erb gibt weiter an, daß auch das Kitzelgefühl ge¬ 
schwächt sei. Es ist jedoch möglich, daß derartige Änderungen der Sensi¬ 
bilität auch durch die gleich näher zu beschreibenden trophischen Verän¬ 
derungen der Haut hervorgebracht werden. 

An der Atrophie der Muskeln haben sich auch die Knochen be¬ 
teiligt. Die Glieder sind im Wachstum zurückgeblieben, befinden sich noch 
auf der Stufe der Entwicklung, in der sie gelähmt wurden, ja manchmal hat 
man den Eindruck, als ob selbst gegen dieses Entwicklungsstadium eine Ab¬ 
nahme an Masse eingetreten sei. Die Längenunterschiede der Knochen 
gegenüber den gesunden Gliedern können bis zu vielen Zentimetern be¬ 
tragen. Auch die Dickenunterschiede sind höchst beträchtlich. Die Unter¬ 
suchung der Knochen ergibt, daß die unter dem Periost gelegene Knochen¬ 
masse an Dicke abnimmt und die Knochenbälkchen mehr und mehr ver¬ 
schwinden. Der Knochen wird daher biegsam, manchmal geradezu weich, 
und vor allen Dingen brüchig. Frakturen solcher Knochen erfolgen bei 



102 


J. Grober: 


recht geringen Angriffen auf ihre Festigkeit. Die Frage nach der Ursache 
der Knochenatrophie kann auf mehrfache Weise beantwortet werden. Zu¬ 
nächst steht durch die Untersuchungen von Roux und seinen Schülern 
fest, und zwar nach zahlreichen Tatsachen aus dem Gebiet der natürlichen 
wie der experimentell veränderten Ontogenese, daß die Funktion als 
solche im jugendlichen Organismus einen Reiz zum Wachstum darstellt, 
dessen allgemeine biologische Bedeutung wir sowohl aus seinen Beziehun¬ 
gen zu den Weigert ?:chen Anschauungen über die formative und chemische 
Hypertrophie, auf denen bekanntlich die Ehrlichsche Seitenkettentheorie 
fußt, wie auch in seiner Bedeutung z. B. für die Frage der Kompen¬ 
sation von Kreislaufstörungen, durch die Hypertrophie des Herzmuskels, 
erkennen. Fällt nun der Reiz der Funktion weg, die wir für den Knochen 
in seiner Tätigkeit als Lastträger und Hebel bei Bewegungen der an¬ 
setzenden Muskeln ansehen, so bleibt auch das weitere Wachstum aus. 
Die zweite Erklärung der Knochenatrophie wäre darin gegeben, daß wir 
in den grauen Vorderhörnern neben den motorischen Ganglienzellen auch 
solche mit trophischer Funktion annehmen müssen. Diese gehen bei den 
pathologischen Prozessen im Rückenmark mit den ersteren zugrunde. Wir 
haben Grund anzunehmen, daß die einzelnen trophischen Zellen verschie¬ 
dene Organe versorgen, denn man hat öfter Fälle beobachtet, in denen 
neben einer geringfügigen Atrophie der Knochen eine verhältnismäßig 
stärkere der Muskeln vorhanden war und ebenso andere mit umgekehrtem 
Verhältnis. So sah ich ein lßjähriges Mädchen mit einer seit zwei Jahren 
bestehenden Lähmung, die nur den Tibialis anticus betraf. Außerdem war 
aber das Knochenwachstum dieses Beines ganz erheblich gegen das der 
anderen Seite zurückgeblieben. Ähnliche Beobachtungen sind auch von 
Volkmann beschrieben worden. 

Endlich kommt als Ursache der Atrophie auch der Knochen die 
mangelhafte Ernährung in Betracht. Denn, wie wir gleich ausführlicher 
bei den Veränderungen der Haut besprechen werden, sind vasomotorische 
Veränderungen an den gelähmten Gliedern durchaus gewöhnlich. Auch 
die Arterienlumina scheinen nicht mit zu wachsen, der Blutdruck bleibt 
niedrig, die Blutversorgung der gelähmten Glieder leidet Not. 

Auch die Gelenke stehen unter dem trophischen Einfluß von 
Ganglienzellen; deren Untergang bedeutet für sie in Verbindung mit man¬ 
gelnder Funktion abnorme Veränderung ihrer Form. Entweder schleifen 
sich innerhalb der Gelenkkapseln die von Knorpel bedeckten Knochenvor¬ 
sprünge ab, so daß sie zu Schlottergelenken werden oder eine langdauernde 
Fixation von Gelenkenden in bestimmter Lage bringt sie zum festen Zu¬ 
sammenwachsen. Jedenfalls wird die äußere Form der Knochenenden durch 
diesen Prozeß erheblich beeinflußt. Das Röntgenbild gibt hierüber, wie 
über die Abnahme der Knochensubstanz und der Knochenbälkchen deut¬ 
liche Auskunft. Zunächst zeigen die Glieder in den meisten Fällen, wenn 
sie ganz gelähmt sind, eine abnorme Beweglichkeit und Schlaffheit der 
Gelenke, deren Bänder unelastisch und nachgiebig geworden sind. Man 
kann den Gelenken passiv die seltsamsten und ungewöhnlichsten Stellun¬ 
gen geben, die Glieder fallen aus ihnen, einfach dem Gesetz der Schwere 
folgend, in eine Mittellage zurück. 

Die Haut ist meist schlaff, welk, liegt in Falten, zeigt keinen Tur¬ 
gor, ihre Oberfläche ist trocken, kleine Schüppchen lösen sich in großen 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


103 


Mengen ab. Die Haut ist spröde, die normale Talgdrüsensekretion hat 
aufgehört. Die Farbe der Haut ist bläulichweiß, oft cyanotisch. Sie fühlt 
sich in einigen Fällen, namentlich an den tief herabhängenden Partien 
teigig und ödematös an und ist dann hier meistens mehr gelblichweiß 
gefärbt. Beim Befühlen stellt man ebenso wie mit dem Hautthermometer 
eine erhebliche Abkühlung des gelähmten Gliedes fest. Die Ursachen für 
alle diese Erscheinungen, zu denen man auch lokale Abnormitäten der 
Schweißsekretion rechnen kann, liegt in vasomotorischen Störungen, 
die offenbar vom Rückenmark aus Uber das sympatische Nervensystem 
das gelähmte Glied erreichen. Ich finde dasselbe bisher in keinem Falle 
genügend untersucht. Es ist nicht ausgeschlossen, daß es sich auch 
primär an dem infektiösen anatomischen Prozesse beteiligt. Die Existenz 
trophischer Nerven, die vom Rückenmark direkt Uber die peripheren 
Stämme zu den Hautdrüsen verlaufen, ist experimentell namentlich von 
Luchsitiger bei Pferden, von Nöggerath und mir bei Hunden, Katzen und 
Meerschweinchen in unveröffentlichten Untersuchungen aus dem P/iüger- 
schen Institut, klinisch aber durch eine Reihe von symptomatologischen 
Beobachtungen nachgewiesen. Indessen kommt auch für die Tätigkeit der 
Hautdrüsen die vasomotorische Veränderung und die pathologische Ernäh¬ 
rung in Betracht, wie aus der Abkühlung der Haut, aus ihrem sonstigen 
Aussehen hervorgeht. Zu den seltensten Erscheinungen gehört es, daß bei 
den Kranken trotz des Fehlens von Sensibilitätsstörungen im Endstadium 
der Kinderlähmung Decubitus auftritt. 

Die Reflexe, soweit es sich um Haut- und Sehnenreflexe an den 
gelähmten Gliedern handelt, sind wegen der Unterbrechung des Reflex¬ 
bogens überall da aufgehoben, wo alle die Muskeln gelähmt sind, die bei 
dem Auftreten der Reflexe tätig sind. Bei Lähmung nur eines Muskels 
treten dabei gewöhnlich die anderen stellvertretend und ersetzend für ihn 
ein. Andrerseits kommt es auch vor, daß bei Lähmungen, die sich wäh¬ 
rend des ersten Jahres ihres Bestehens noch zurückgebildet haben, die 
Reflexe dauernd ausbleiben oder wenigstens nur äußerst schwer auszulösen 
sind. Ich habe mehrere derartige Fälle gesehen und ebenso beobachtet, 
daß auch bei nur paretischer Muskulatur die Reflexe vorübergehend ganz 
erloschen waren. 

Hier mag eingefügt werden, daß man bei kleinen Kindern unter 
einem Jahr gelegentlich eine Schwäche des Blasensphincters beob¬ 
achtet, die im Anschluß an eine Kinderlähmung Wochen und Monate hin¬ 
durch andauern kann, in den meisten Fällen aber nachher wieder völlig 
verschwindet. 

Die Deformierung des Körpers im Anschluß an Kinderlähmung be¬ 
trifft neben den Extremitäten vor allen Dingen den Rumpf. Sind es an 
jenen vorwiegend Schlottergelenke und Kontrakturen, die wir beobachten, 
so treten infolge der motorischen und trophischen Lähmungen an Muskeln 
und Knochen des Stammes namentlich Verbiegungen der Wirbelsäule auf, 
indem sowohl die seitlichen wie die nahe an den Wirbeln gelegenen Mus¬ 
keln in sehr verschiedener Verteilung gelähmt bleiben können. Die über¬ 
wiegende Wirkung ihrer Antagonisten führt dann je nachdem ebenso zur 
Skoliose wie zur Lordose, auch zur Kyphoskoliose. Wir wissen jetzt, daß 
ein großer Teil der in früher Kindheit durchgemachten Erkrankungen 
an Kinderlähmung unbeobachtet bleibt oder nicht diagnostiziert wird. Es 



104 


J. Grober : 


ist nicht ausgeschlossen, daß die aus früher Jugend stammenden, bisher 
bei Abwesenheit von Tuberkulose (Gibbus) nicht immer leicht erklärbaren 
Rückgratsveränderungen, auf solche nicht erkannte Erkrankungen an 
Kinderlähmung zurückzuführen sind. 

Die Ursachen für die angeführten Deformitäten sind verschiedener 
Art. Eine große Rolle spielen die rein mechanischen Verhältnisse. Liegt 
der Fuß eines gelähmten Kindes dauernd frei, sich einfach nach den Ge¬ 
setzen der Schwere richtend, im Bett, so wird es sehr bald zu einer 
Flexion und Auswärtsrotation der Fußspitze kommen. Versucht ein halb¬ 
gelähmter Kranker, sich auf seinem paretischen Beine fortzubewegen, so 
wird der nachgeschleppte Fuß allmählich abnorme Lagen annehmen und 
sie durch den ständigen Druck des Körpers beibehalten. — Ein zweites, 
sehr wichtiges Moment ist die Wirkung der Antagonisten der ge¬ 
lähmten Muskeln. Da ihnen der gewohnte Widerstand fehlt, können die¬ 
selben ihre Kontraktionen mit viel größerer Kraft und Dauer ausführen 
wie normal; sie übertreiben also ihre Bewegungen durch die Dauer der¬ 
selben sogar bis zur Überdehnung oder Uberstreckung, die dann bestehen 
bleibt. Endlich kommt als letztes Moment für die Entstehung der Defor¬ 
mitäten noch die Wucherung des Bindegewebes in den gelähmten 
und atrophierenden Muskeln in Betracht; dasselbe retrahiert sich, 
die Muskeln werden kürzer, die Sehnen angespannt. Auf diese Weise kann 
auch seitens der gelähmten Muskeln eine Überdehnung oder Überbeugung 
stattfinden. 

Von den zahlreichen Deformitäten, die nach Kinderlähmung Zurück¬ 
bleiben können, sollen hier nur die allerwichtigsten aufgeführt werden. An 
den Beinen sieht man Kontrakturen des Hüftgelenkes und auch des Knies, 
ferner das Genu in- und eversum, das durchgebogene Knie, den Pes varus, 
valgus, calcaneus, equinus und endlich den Pes equinovarus. Von den 
Kyphosen, Skoliosen und Lordosen der Wirbelsäule sprachen wir schon. 
An den Armen sieht man Kontrakturen der Schultermuskeln, die dieses 
Gelenk feststellen und den Oberarm unbeweglich machen, Kontrakturen 
des Ellbogengelenks in Beugestellung, in Uberstreckung nach rückwärts 
sowohl wie nach den Seiten. 

Hand und Fingergelenke findet man meist in extremer Beugestellung, 
die jedoch manchmal einen oder mehrere Finger frei läßt und die Hand 
besonders abenteuerlich erscheinen läßt. 

Nach der gegebenen Beschreibung der Erscheinungen und nach dem 
uns nunmehr bekannten Verlauf der Erkrankung können Schwierigkeiten 
in der Differentialdiagnose nur selten erwartet werden. Es ist richtig, 
wie namentlich von Erb betont worden ist, daß nicht jede Lähmung im 
Kindesalter als eine Kinderlähmung im eigentlichen Sinne angesehen 
werden darf. Aber solche, die damit verwechselt werden können, gibt es 
doch nur verhältnismäßig wenige. Die Krankheit verläuft in den aller¬ 
meisten Fällen so, daß ihre Erkennung keine Schwierigkeiten bietet. Im 
Verlauf derselben finden sich eine Reihe von Symptomen, die die Eigen¬ 
art der Krankheit bezeichnen und ihre Erkennung erleichtern. Solche be¬ 
sonders charakteristische Anzeichen sind das rasche Entstehen der Läh¬ 
mungen nach einem kurzen Infektionsstadium, die Geschwindigkeit, mit 
der die Lähmungen sich ausbreiten und zu einem gewissen Teil wieder 
zurückbilden, das Fehlen der Reflexe, das absolut normale Verhalten der Sen- 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


105 


sibilität, das rasche und intensive Auftreten der Entartungsreaktion. Die Folge¬ 
zustände der Kinderlähmung sind insbesondere an den so deutlich ausge¬ 
prägten sekundären Kontraktionen nnd der Muskelatrophie in Verbindung 
mit der Anamnese zu erkennen. 

Gewiß zeigt die Krankheit auch Unterschiede in den einzelnen 
Fällen. Sie sind zum Teil schon oben berührt worden. Es mag hier noch 
darauf hingewiesen werden, daß zwischen der Erkrankung bei Kindern 
und Erwachsenen gewisse Unterschiede bestehen, die aber in der uns bekannten 
verschiedenen Reaktion des ausgewachsenen Körpers gegenüber Infektionen 
und anderen Schädlichkeiten begründet liegen. Der Erwachsene weist im all¬ 
gemeinen viel weniger hohe Körpertemperatur auf, auch die anderen fieber¬ 
haften Erscheinungen pflegen bei ihm nur gering ausgeprägt zu sein. Es 
ist uns bekannt, daß der kindliche Organismus viel mehr zu Krämpfen 
und krampfartigen Zuständen neigt; wir finden diese Neigung auch beim 
Auftreten der Kinderlähmung wieder. Erwachsene haben viel weniger 
unter Spasmen zu leiden wie Kinder. Ein weiterer Unterschied liegt darin 
begründet, daß das Wachstum, wenn die Krankheit einen Erwachsenen 
betrifft, bereits beendet ist. Daher können nicht so ausgedehnte De¬ 
formitäten durch Wachstumsverhinderungen Vorkommen, wie wir das 
bei Kindern gesehen haben. Der kindliche Organismus gibt im all¬ 
gemeinen der Infektion viel eher nach. Infolgedessen sind die Todes¬ 
fälle, die bisher bei der Epidemie der letzten Jahre beobachtet wur¬ 
den , fast alle auf das Kindesalter entfallen. Andere Unterschiede 
zwischen dem Verlauf der Krankheit bei Kindern und Erwachsenen gibt 
es nicht. Die Differentialdiagnose hat also hierauf keine weitere Rück¬ 
sicht zu nehmen. 

Im folgenden seien diejenigen Krankheiten des Rückenmarks, die 
mit der Kinderlähmung wegen ähnlicher Symptome verwechselt werden 
können, kurz aufgeführt. Eigentlich sind es nur akut auftretende Lähmun¬ 
gen, die für eine Verwechslung in Betracht kommen. Nur da, wo eine 
Anamnese fehlt und bereits das Endstadium erreicht ist, dessen Beur¬ 
teilung verlangt wird, kommen auch andere Krankheiten des Rückenmarks 
mit langsamerem Verlauf in Betracht. Bezüglich der Meningitis wird auf 
die früheren Erörterungen verwiesen. 

Zunächst ist der cerebralen Kinderlähmung zu gedenken, bei 
der nach den bisherigen Anschauungen ähnliche Erscheinungen wie bei 
der spinalen Form auftreten sollten, nur mit dem Unterschied, daß ent¬ 
sprechend dem Sitz der organischen Läsion die Lähmungen keine atro¬ 
phischen im eigentlichen trophischen Sinne sind, sondern Atrophien nur se¬ 
kundär aus Nichtgebrauch entstehen, daß dabei die Entartungsreaktion unter 
allen Umständen fehlt und nur eine allmähliche Abnahme der Anspruchs¬ 
fähigkeit auf alle Alten elektrischer Reizungen stattfindet. Außerdem sind 
die Reflexe nicht abgeschwächt, sondern gesteigert, wie überhaupt die 
spastischen Erscheinungen in den Vordergrund treten. Wir haben nun 
aber aus den Fällen der letzten Epidemien gelernt, daß sowohl anatomisch 
wie klinisch die Veränderung gleichzeitig das Rückenmark und das Gehirn 
betreffen kann. Daß der anatomische Prozeß bei beiden Arten von 
Kinderlähmung, von denen man ein akutes Stadium bisher mit Deutlich¬ 
keit eigentlich nur bei der spinalen Form hatte nachweisen können, ab¬ 
solut der gleiche ist, war ebenfalls früher noch nicht bekannt. Wir dürfen 



106 


J. Grober; 


also wohl mit den meisten neueren Autoren, die sieh mit dieser Frage be¬ 
schäftigt haben, annehmen, daß es sich um verschiedene Lokalisationen 
einer und derselben Krankheit, resp. einer und derselben Infektion handelt. 
Die Mittel, mit denen man die beiden Unterformen dieser Krankheit nach 
der Lokalisation klinisch unterscheiden kann, sind soeben kurz gestreift 
worden. Naturgemäß kommen auch Kombinationen vor. 

Bei der chronischen spinalen Kinderlähmung handelt es sich 
nur um eine Verlangsamung des Auftretens der Lähmungen; alle übrigen 
Symptome und der Verlauf gestalten sich dem der akuten spinalen Kinder¬ 
lähmung völlig gleich, so daß weder die Symptome noch die Folgeerschei¬ 
nungen, auch nicht der Verlauf der anderen Stadien außer diesem einen 
Differenzen erkennen lassen, so daß der gleiche Name mit dem unter¬ 
scheidenden Eigenschaftswort durchaus am Platze ist. Ob es sich um 
die gleiche Krankheit, etwa in einer Unterform handelt, ist noch nicht 
sicher. Hier würden ätiologische Forschungen und Übertragungsversuche 
Klarheit bringen. 

Von anderen akuten Erkrankungen des Rückenmarks wären etwa 
bei der Differentialdiagnose neben der Meningitis noch die plötzlich 
apoplexieähnlich auftretenden Erkrankungen zu erwähnen, von denen 
für das Kindesalter namentlich die Hämatomyelie in Betracht kommt. 
Das fehlende Fieberstadium, die regelmäßig nachzuweisenden Sensibilitäts¬ 
störungen, Lähmungen der Blase und des Mastdarms bei ihr, lassen ernst¬ 
hafte Schwierigkeiten bei der Unterscheidung nicht entstehen. 

Auch zentrale und Querschnittentzündungen des Rückenmarks sind 
wegen der Beteiligung der Hinterhörner und wegen der meist gesteigerten 
Reflexe nicht schwer von unserer Krankheit zu trennen. — Die Kom¬ 
pressionsmyelitis weist zwar in einzelnen Fällen einen sehr plötzlichen 
Beginn der Lähmungserscheinungen auf, aber es handelt sich bei ihr um 
eine so ausgesprochene Querschnittserkrankung, die sich nur in einer be¬ 
stimmten Höhe des Rückenmarks abspielt und keine besonderen Faser¬ 
systeme bevorzugt, daß man auch unter Berücksichtigung der meist nach¬ 
weisbaren tuberkulösen Veränderungen und Deformierungen der Wirbel¬ 
säule die beiden Krankheiten leicht trennen kann. 

Chronische Erkrankungen des Rückenmarks kommen nur dann dif¬ 
ferentialdiagnostisch in Betracht, wenn man nur die ausgebildete Lähmung, 
aber nicht den ganzen Verlauf der Krankheit zu begutachten hat. Dabei 
sind natürlich fast alle Krankheiten des Nervensystems zu beachten, bei 
denen sich sekundär Muskelatrophien herausbilden. In erster Linie steht 
die eigentliche progressive Muskelatrophie, bei der das Verhalten der 
Entartungsreaktion, der langsame Fortschritt in den Lähmungen und die 
Auswahl ganz bestimmter Muskeln charakteristisch sind. Die Pseudo¬ 
hypertrophie kann wegen der nicht vorhandenen Atrophie (im eigent¬ 
lichen Sinne) und wegen der fehlenden Lähmungen kaum mit der Kinder¬ 
lähmung verwechselt werden. Die spastische Spinalparalyse der 
Kinder und ebenso die spastische Hemiplegie bei ihnen ist durch die 
in ihren Namen schon ausgedrückten spastischen Erscheinungen, die Mus¬ 
kelspannungen , die Steigerung der Sehnenreflexe, das Fehlen der Ent¬ 
artungsreaktion und die spastischen Kontrakturen in der Folge so charak¬ 
terisiert, daß an einen Vergleich nur selten gedacht zu werden braucht. 
Daß Lähmungen einzelner peripherer Nerven oder ganzer 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


107 


Plexusgebiete ähnliche Erscheinungen wie die Kinderlähmung in ihrem 
Endstadium hervorrufen können, ist nicht zweifelhaft. Aber die Ursache 
derselben, ihre Ausbreitung, die häufig vorhandenen Sensibilitätsstörungen 
und namentlich das Fehlen eines Infektionsstadiums erleichtern die Unter¬ 
scheidung. Bezüglich des letzteren Punktes ist zu bemerken, daß wir ja 
allerdings bei der Neuritis und Polyneuritis Lähmungen vor uns haben, 
die mit einem derartigen Stadium beginnen und die auch in gewissen 
Fällen den Kinderlähmungen sehr ähnlich sehen können. Strümpell hat 
sogar der Anschauung Ausdruck gegeben, und zwar schon zu einer Zeit, 
wo der infektiöse und epidemische Charakter unserer Krankheit nur ver¬ 
mutet werden konnte, daß in manchen Fällen das Gift der Kinderlähmung 
sich nicht nur im Rückenmark und Gehirn, sondern in den peripheren Nerven 
lokalisiere und hier eben eine Polyneuritis hervorbringe. Einige andere 
Autoren haben die gleiche Anschauung vertreten, wesentlich auf Grund 
klinischer Erscheinungen. Anatomische Untersuchungen über die Beteili¬ 
gung des peripheren Nervensystems, sei es in Verbindung mit dem 
zentralen oder ohne dieselbe, sind bei der Kinderlähmung meines 
Wissens noch nicht veröffentlicht worden. Sie wären jedoch von großem 
Interesse. 

Uber die Prognose unserer Krankheit haben wir heute ein ganz 
anderes Urteil gewonnen als wie noch vor wenigen Jahren. Dasselbe ist 
nach der einen Seite hin günstiger, nach der anderen ungünstiger ge¬ 
worden. Man hielt die Prognose quoad vitam früher unter allen Umständen 
für günstig. Wir wissen heute, daß in den Epidemien der letzten Jahre eine 
Sterblichkeitsziffer von 10—15%,, im Durchschnitt 13% die Regel ge¬ 
wesen ist. Andrerseits haben wir gelernt, daß es leichte Formen der 
Krankheit gibt, die über das erste Stadium, das der Infektion, kaum 
hinauskommen und danach, ohne an deutlichen Erscheinungen seitens des 
Nervensystems, jedenfalls ohne an Lähmungen erkrankt zu sein, wieder 
genesen. Hier ist also die Prognose im ganzen erheblich günstiger ge¬ 
worden. Man hat jedoch früher bereits darauf hingewiesen, daß schwäch¬ 
liche, namentlich schlecht ernährte Kinder der ersten Lebensjahre oder 
solche, bei denen man andere chronische Krankheiten gefunden hat, der 
Kinderlähmung leichter erliegen. Ja, man führte früher jeden Todesfall 
der Kinderlähmung auf eine andere interkurrente Krankheit zurück. Erb 
weist jedoch darauf hin, daß namentlich diejenigen kleinen Kinder, die 
während des Lähmungsstadiums gleichzeitig an Krämpfen erkranken, be¬ 
sonders in ihrem Leben bedroht sind. 

Die Zahl der Formen der spinalen Kinderlähmung hat sich für uns 
durch die Feststellung, daß der Prozeß gleichzeitig mit dem Rückenmark 
auch die höher gelegenen Teile des Zentralnervensystems ergreifen kann, 
vermehrt Daß Entzündungserscheinungen mit folgenden Lähmungen, Ge¬ 
biete des verlängerten Markes, der Brücke und der Vierhiigel sowie an¬ 
derer wichtiger Teile des höher gelegenen nervösen Zentralorgans das 
Leben mehr gefährden als solche des Rückenmarks, liegt auf der Hand. 
Hier sind es namentlich die Fälle, die unter dem Bilde der aufsteigenden 
Lähmung, der Landryschen Paralyse verlaufen, die eine besonders 
schlechte Prognose geben. Es mag hier noch einmal hervorgehoben werden, 
daß nicht etwa alle Fälle von Landry scher Lähmung ohne weiteres als 
Abart der Kinderlähmung anzusehen seien. Es ist vielmehr durchaus 



108 


J. Grober: 


möglich, daß verschiedene Arten von Virus dieselbe aufsteigende Paralyse 
erzeugen können. 

Meine Herren! Die Prognose der Krankheit ist, nachdem sie in das 
Lähmungsstadium eingetreten ist, was die Dauer des Lebens anlangt, 
günstig. Auch die ursprünglich vorhandene, zuerst eintretende Lähmung 
bleibt in ihrer Ausdehnung fast niemals bestehen. Man beobachtet, daß in 
den ersten Tagen sehr viele Körpermuskeln gelähmt zu sein scheinen und 
daß doch im Verlauf einiger Tage eine große Anzahl von Muskeln ihre 
Bewegungsfähigkeit wieder erlangen. 

Wir haben bereits oben darauf hingewiesen, daß es auch bei Berück¬ 
sichtigung feiner Unterschiede nicht möglich ist, aus dem Verhalten der 
gelähmten Muskeln gegenüber äußeren Einflüssen, z. B. dem elektrischen 
Strom, zu erkennen, welche von ihnen sich wieder und welche sich nicht 
erholen werden. 

Was während dieses ersten Stadiums der Besserung nach Verlauf 
von höchstens 3—4 Wochen durch einen raschen Rückgang noch nicht 
geschwunden ist, hat wenig Aussicht, während des zweiten Stadiums der 
Rückbildung und der Ersetzung ausgefallener Muskelfunktionen durch an¬ 
dere, sich wieder spontan herzustellen. Was nach Ablauf eines Jahres 
etwa von der Krankheit an Lähmungen noch zurückgeblieben ist, kann 
auf spontane Besserung nicht mehr rechnen und nur durch eine ge¬ 
eignete Behandlung eine recht verschieden weit gehende Beeinflussung 
erfahren. 

Das seuchenhafte Auftreten der Krankheit macht besondere Vor¬ 
schriften zur Prophylaxe derselben notwendig. In einzelnen europäischen 
Staaten ist die Krankheit für anzeigepflichtig erklärt worden. Die Unter¬ 
bringung der Kranken in Anstalten, sowohl wegen ihrer Behandlung wie 
wegen des Schutzes der übrigen Bevölkerung ist durchaus zweckmäßig. 
Trotzdem wir den Erreger noch nicht kennen und auch über seine Ver¬ 
breitungsweise wenig unterrichtet sind, ist eine ausgiebige Desinfektion 
der Wohnung — mit Formalin nach Iiönter — und der Kleidung, ferner eine 
ärztliche Überwachung der Umgebung des Erkrankten recht wünschens¬ 
wert. Beachtung der antiseptischen Mundpflege wäre dabei zu empfehlen, 
nachdem Flexner zeigte, daß das Gift durch eine Lösung von HjO s rasch 
zerstört wird, und nachdem Levaditi und Landsteiner Mentholpräparate 
als wirksam gegen das Gift erkannten. Geschwister von erkrankten Kindern 
sollten nicht in die Schule gelassen werden, bevor sie über die Inkubations¬ 
zeit hinaus, d. h. länger als 14 Tage gesund von dem erkrankten Kinde 
getrennt gewesen sind. Irgendwelche Gegenstände sind bisher mit Sicher¬ 
heit nicht als die Überträger der Krankheit erkannt worden. Dieselbe 
scheint vielmehr fast ausschließlich am lebenden Menschen zu haften. 
Deshalb sind Maßnahmen bezüglich der Nahrungsmittel oder anderer 
Rohstoffe vorerst nicht angezeigt, wenn wir freilich auch gewärtig sein 
müssen, daß die bakteriologische und epidemiologische Forschung uns hier 
jeden Tag Überraschungen bringen kann. Von einer prophylaktischen 
Impfung mit Vaccine oder mit Serum können wir uns heute noch keinen 
Erfolg versprechen, der aber auch nicht abzulehnen ist. 

Immerhin muß darauf hingewiesen werden, daß sowohl Römer wie 
Flexner ganz neuerdings im Tierexperiment Tatsachen beobachtet haben, 
die die Gewinnung einer brauchbaren Immunisierung — aktiven und pas- 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


109 


siven — auch für den Menschen nicht aasgeschlossen erscheinen lassen. 
Flexner hat z. B. geimpfte Affen während der Inkubationszeit erfolglich 
intradural mit Serum von Affen geimpft, die eine Infektion überstanden 
hatten. 

Die Bekämpfung der Krankheit beginnt mit derjenigen des 
Prodromalstadiums. Man wird freilich nur zu Zeiten und an Orten einer 
epidemischen Ausbreitung der Krankheit während etwaigen leichten Un¬ 
wohlseins kleiner Kinder an die Möglichkeit einer kommenden Kinder¬ 
lähmung denken. Aber auch sonst sollte unserer Anschauung nach der¬ 
artigen Fällen ein größeres Gewicht beigelegt werden, als es gewöhnlich 
geschieht. Solche Zustände sind fast immer der Ausdruck dafür, daß der 
Organismus sich im Kampf mit irgend welchen Eindringlingen befindet. 
Ihn dabei zu unterstützen und soweit wie möglich zu schützen, ist die 
vornehmste Aufgabe des Arztes. Die gefährlichen Folgen derartiger Infek¬ 
tionszustände leichter Art werden zweifellos oft unterschätzt, weil sie sich 
meist erst nach geraumer Zeit und nicht im augenscheinlichen Zusammen¬ 
hang mit der ursprünglichen Erkankung nachweisen lassen. Die Bekämp¬ 
fung eines solchen Prodromalstadiums kann bei dem Fehlen jeglicher 
ätiologischer Hinweise naturgemäß nur eine symptomatische sein. Nach¬ 
dem bei der Kinderlähmung angenommen werden muß, daß die Eintritts¬ 
pforten des Virus im lymphatischen Rachenring oder in den lymphatischen 
Organen der Darmwand gelegen sind, kommt eine gewissermaßen prophy¬ 
laktische Behandlung dieser Körperteile während des Prodromalstadiums 
in Betracht Man wird für äußerste Sauberkeit des Mundes besorgt sein, 
wird ältere Kinder mit desinfizierenden Lösungen häufig gurgeln und 
spülen lassen, bei kleinen Kindern, die noch nicht gurgeln können, die¬ 
selben durch den Spray auf die Schleimhaut wirken lassen und nament¬ 
lich etwa auffällige Erkrankungen der Tonsillen und der anderen lymphati¬ 
schen Apparate des Rachenringes energisch behandeln. Auch dem Darm muß 
die Aufmerksamkeit des Arztes zugewendet bleiben. Eine gründliche Ent¬ 
leerung desselben ist vor allem anzustreben, gleichgültig, ob Durchfälle 
oder Verstopfungen bestehen. Die desinfizierende Wirkung des Kalomels 
wird bestritten und wieder behauptet. Unserer Anschauung nach soll man 
sich der Möglichkeit dieser Wirkung nicht entschlagen und gleichzeitig 
seine ausgezeichnete purgierende Wirkung gerade bei Kindern zu würdi¬ 
gen wissen. Daß es leichte Entzündungen der Darmschleimhaut erzeugen 
kann, erscheint durchaus nicht schädlich, kann vielmehr im Gegenteil als 
derivierende Beeinflussung benutzt werden. Übrigens gibt es ja auch andere 
Laxantien für Kinder. 

Während des eigentlichen Infektionsstadiums müssen die oben ge¬ 
nannten Maßnahmen fortgesetzt werden. Da man erwarten kann, daß 
bereits während dieser Zeit das Gift auf den Lymphbahnen zum Rücken¬ 
mark dringt, so kommen hier auch lokale Ableituugsmittel in Betracht, 
z. B. Senfteige und Schröpfköpfe, die zweckmäßig auf beiden Seiten der 
Wirbelsäule von oben nach unten, an verschiedenen Tagen an verschie¬ 
denen Stellen angebracht werden können. Um die Verbreitung des Virus 
im Körper zu hindern, hat man versucht, mittelst Einreihung von grauer 
Salbe oder auch von Collargolsalbe die Erreger dabei abzufangen. Die 
Erfolge sind kaum wesentlich. Ob man bei der wahrscheinlichen Protozoen¬ 
natur des Krankheitserregers mit den neueren Arsenpräparaten, nament- 



110 


J. Grober: 


lieh dem Atoxyl und seinen Derivaten, weiter kommt, finde ich bisher 
noch nicht untersucht. Man würde zweckmäßig intraspinale Injektionen 
des Atoxyls vornehmen, vielleicht kämen auch gleichzeitige Collargol- 
injektionen in Betracht. 

Was oben von der Bedeutung der leichten Fälle für das Prodromal¬ 
stadium gesagt worden ist, gilt in wesentlich erhöhtem Grade für das 
Infektionsstadium. Auch die verdächtigen Fälle sollen gleich den sicheren 
mit sorgfältiger Ausräumung des Darmes und Reinigung der Halsorgane 
behandelt werden. Außerdem ist hier die Ernährung mit kühler, flüssiger 
Kost unter allen Umständen am Platze. Bei den meisten Kindern, die 
von der Krankheit befallen werden, wird schon von vornherein Milch die 
einzig angebrachte Nahrung sein. Daß die Kinder ins Bett gehören, ver¬ 
steht sich von selbst, die Entfernung aller störenden Geräusche, leichte 
Verdunkelung des Zimmers und die Anwesenheit nur einer Pflegerin soll 
die Anschauung zum Ausdruck bringen, daß für das fernere Wohlbefinden 
des Kranken um so besser gesorgt ist, je ruhiger er sich hält und gehalten 
wird. Vermeidung von Abkühlungen der Oberfläche des Körpers erscheint 
zweckmäßig. Aus diesem und dem vorhergenannten Grunde bleiben auch 
bei Fiebererscheinungen mit hohen Temperaturen die Kinder von den 
sonst hierbei üblichen lauwarmen Vollbädern mit kühler Übergießung ver¬ 
schont, man kann statt dessen häufig zu wechselnde Einwicklungen des 
ganzen Körpers in nasse, kühle Leinentücher vornehmen, oder, was auch 
in vielen Fällen möglich ist, die Fiebererscheinungen medikamentös be¬ 
kämpfen, wobei bei der Auswahl der Medikamente wegen der Wirkung 
auf den Kreislauf das Alter der Kinder eine wichtige Rolle spielt. 

Es erscheint zweckmäßig, von allen irgendwie eingreifenderen Ma߬ 
nahmen abzusehen, weil das Zentralnervensystem sich bei diesen Kranken 
sicher unter dem Einflüsse sehr schwerer Reizzustände befindet, die wir 
durch Blutzufluß oder andere Wirkungen zu verstärken gar keine Ur¬ 
sache haben. 

Der eben erwähnte Grundsatz der Ruhe muß während des Stadiums, in 
dem die Lähmungen zuerst auftreten, mit größter Strenge durchgeführt 
werden. Eine sorgfältige Überwachung der Kranken ist hierzu notwendig, 
wie auch schon während des Infektionsstadiums eine gute Krankenpflege 
als die beste Prophylaxe gegen Verschlimmerung angesehen werden muß. 
Die Kranken sollen völlig ruhig im Bett gehalten werden, für dessen 
gleichmäßige Temperatur ebenso wie im Zimmer Sorge getragen werden 
muß. Kinder sind während dieses Stadiums manchmal unruhig. Dagegen 
und gegen etwa auftretende Krämpfe geht man am besten mit sedativen 
Mitteln vor, z. B. mit Brompräparaten. Mir hat sich das Bromural 
in einigen Fällen gut bewährt. Die Dosen des Mittels bedürfen jeweiliger 
Abstufung nach dem Alter der Kinder. 

Bekommt man, wie es nicht ganz selten der Fall ist, die Kranken 
erst im Lähmungsstadium oder in der unmittelbar darauffolgenden Periode 
zu Gesicht, in der die Lähmungen ihre erste meist rasche Rückbildung 
erfahren, so wird man geneigt sein, die bisher nicht angewendeten Mittel, 
die wir oben für die ersten Stadien angegeben haben, noch zu versuchen. 
Von ihnen würde ich raten, nur die Reinigung des Darmes mit vor¬ 
sichtigen Abführmitteln vorzunehmen und außerdem, was auch in anderen, 
vorher schon behandelten Fällen fortgesetzt werden kann, das Rücken- 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


111 


mark vorsichtig den Wirkungen ableitender Mittel auszusetzen, die 
in Form von Senfpflastern, Schröpfköpfen, Jodpinselungen längs der 
Wirbelsäule, wie schon oben beschrieben, angebracht, versucht werden 
können. 

Ob therapeutisch eine Entleerung der Spinalflüssigkeit emp¬ 
fehlenswert ist, läßt sich nur aus den klinischen Erscheinungen des Hirn¬ 
drucks beurteilen oder aus dem festgestellten Anfangsdruck bei einer 
Spinalpunktion. Ihre Vornahme sollte — soweit angängig — jede starke 
Erregung für den Kranken vermeiden. 

Nachdem der Gedanke aufgetaucht war, daß man den spezifischen 
Erreger entdecken könne, lag es nahe, auch an die Gewinnung einer u r- 
sächlichen Behandlung heranzutreten. Wir können wohl mit Bestimmt¬ 
heit annehmen, daß es sich nicht um einen den Kokken und Bakterien 
nahestehenden Erreger handelt, sondern daß er aus der Reihe der Pro¬ 
tozoen hervorgegangen sein wird. Infolgedessen war auf die Gewinnung 
eines Immunserums nach unserer heutigen Kenntnis nicht zu rechnen. 
Die Immunisierung von Affen mit dem abgeschwächten Krankheitsgift 
oder durch überstandene Infektionen überhaupt ist nach den Untersuchun¬ 
gen von Flexner und Börner möglich. Die Ähnlichkeit des Krankheitsgiftes 
der spinalen Kinderlähmung mit dein der Wutkrankheit ließe eine all¬ 
mähliche Immunisierung des bereits erkrankten Organismus mit steigen¬ 
den Dosen des abgeschwächten Giftes nach der von Pasteur bei der Lyssa 
mit Erfolg eingeschlagenen Methode erwarten, wenn nicht die Inkubations¬ 
zeit der Kinderlähmung so kurz wäre und die Entwicklung der Krank¬ 
heitserscheinungen so rasch erfolgte. Im Inkubationsstadium die Krank¬ 
heit zu erkennen, ist mangels ätiologischer Diagnose unmöglich; sind aber 
einmal die Lähmungen aufgetreten, so ist eine Beeinflussung nach unseren 
heutigen Anschauungen durch aktive Immunisierung so gut wie ausge¬ 
schlossen; und eine allgemeine Präventivimmunisierung analog derjenigen 
gegen die Pocken dürfte bei der verhältnismäßig geringen Ausbreitung 
der Krankheit noch nicht auf Zustimmung rechnen. Ob man nicht viel¬ 
leicht jedoch die jugendliche Umgebung eines Kranken — die Kinder 
derselben Eltern, des gleichen Hauses und derselben Schulklasse — auf 
solche Weise schützen könnte, muß weiteren Untersuchungen Vorbehalten 
bleiben. Römer drückt sich in dieser Beziehung ziemlich erwartungs¬ 
voll aus. 

Haben wir Mittel, die vorhandenen Lähmungen zu rascherer Rück¬ 
bildung zu bringen? Diese Frage ist für das erste rasche Stadium der 
Rückbildung mit „nein“ zu beantworten. Das geht klar aus dem anato¬ 
mischen Befunde hervor, denn diese Rückbildung erfolgt nur da, wo es 
sich lediglich um das entzündliche Ödem der nervösen Substanz gehandelt 
hat, und wir können annehmen, daß dieses überall resorbiert wird. Die 
Zerstörung von Ganglienzellen aber oder ihre vorübergehende Erkrankung 
wird nicht in den ersten Wochen, sondern in dem zweiten Rückbildungs¬ 
stadium einer Besserung zugänglich, die wir allerdings durch eine Reihe 
von Maßnahmen glauben unterstützen zu können. Theoretisch genommen, 
würde man vielleicht auch während des ersten Riickbildungsstadiums das 
entzündliche ödem noch durch ableitende Mittel günstig beeinflussen 
können. Ich habe indessen schon oben hervorgehoben, daß das von so 
schweren akuten Reizen bedrängte Rückenmark und Gehirn zweckmäßig 



112 


J. Grober: 


von allen anderen Einwirkungen, über deren Art wir nicht unterrichtet 
sind, frei gehalten wird. 

Aus diesem Grande halte ich auch eine wfihrend des zweiten Rück¬ 
bildungsstadiums oder gar schon vorher empfohlene elektrische Behand¬ 
lung des Rückenmarks selbst, wie sie vielfach angeraten worden ist, nicht 
für richtig. Die Einwirkungen des galvanischen Stromes auf das nervöse 
Zentralorgan sind uns noch viel zu wenig bekannt und sind sicherlich so 
differenziert, daß wir uns nur theoretischen Vorstellungen über sie hin¬ 
geben können, in Wirklichkeit aber weder wissen, wie sie wirken, noch ob sie 
nutzen oder schaden. Es nutzt nichts, etwa von molekularen Umlagerangen 
in den Ganglienzellen zu sprechen oder von einer Innervierung bereits 
halb zugrunde gegangener, Ganglienzellen oder Nervenfasern oder auch 
von vasomotorischen Einflüssen, denn über alle diese Dinge besitzen wir 
nicht die mindeste sichere Kenntnis. Wohl aber wissen wir, und gerade 
von den Ganglienzellen, daß sie im erkrankten Zustande für Reize, nament¬ 
lich für gehäufte, äußerst empfindlich sind. Aus diesen Gründen kann ich 
eine galvanische Behandlung des Rückenmarks weder während des Läh- 
mungs-, des ersten, und des ersten Teils des zweiten Rückbildungsstadiums 
bis zum Ablauf von 2—3 Monaten nach Beginn der Infektion nicht emp¬ 
fehlen. 

Ganz anders verhält es sich mit der faradischen Behandlung der 
Muskulatur. Ich habe bereits oben auseinandergesetzt, daß die degenera- 
tive Atrophie der Nervenfaser rasch fortschreitet und daß sich bereits 
nach kurzer Zeit eine Abnahme des Muskelvolumens zeigt. So wie das der 
Fall ist, im allgemeinen aber etwa einen Monat nach dem Auftreten der 
Lähmung, soll man vorsichtig mit dieser Behandlung beginnen. Man massiert 
dabei mit der faradischen Rolle die Muskeln der gelähmten Glieder, und 
zwar mit Strömen von solcher Stärke, daß eben gerade eine Zuckung der¬ 
selben sichtbar wird, die aber nur lokal und niemals schmerzhaft sein darf. 
Sie soll im Anfang auch nur kurze Zeit, jedesmal etwa 3—5 Minuten täg¬ 
lich, gehandhabt werden und kann allmählich, wenn keine Schädigungen 
bemerkt werden, bis zu der doppelten und dreifachen Zeit und zu etwas 
stärkeren Strömen ausgedehnt werden. Direkte galvanische Erregung der 
Muskeln nimmt man zunächst nicht vor, kann sie aber später bei weiterer 
Wiederherstellung anwenden, um kräftige isolierte Zuckungen eines Mus¬ 
kels auszulösen. Eine galvanische Reizung der zugehörigen Nerven ebenso 
wie eine gleiche Behandlung des Rückenmarks soll erst versucht werden, 
wenn man überzeugt ist, daß sich der pathologisch-anatomische Prozeß 
konsolidiert hat. Niedrige Stromstärke ohne Polwechsel bei lokaler Appli¬ 
kation der Elektroden ist hier zweckmäßig. 

Die faradische Behandlung der Muskulatur hat zum Ziel die Ver¬ 
hütung der Atrophie der Muskelfasern während der Zeit, wo noch eine 
Regeneration der nervösen Elemente erwartet werden kann. Zweifellos tritt 
durch sie eine gewisse Hemmung dieser Atrophie ein, ja man kann sogar 
nach jahrelangem Bestehen der Lähmung noch gelegentlich eine Volum¬ 
vermehrung der mäßig atrophischen Muskeln unter dieser Behandlung be¬ 
obachten. Eine gute Modifikation, die gleichzeitig eine bei der Dauer der 
Erkrankung für die Patienten notwendige Abwechslung darstellt, ist die 
Behandlung mit faradischen Wannenbädern und dem Vierzellenbad, respek¬ 
tive den für dasselbe angegebenen Ersatzvorrichtungen. 




Zu ./. Grober } Die akute epidemische 
K i n derläh m u ng . 


Fortschritte der Deutschen Klinik , 
11. bd. 




113 


Die akute epidemische Kinderlähmung. 

Überhaupt ist es von äußerster Wichtigkeit, eventuell dem Kranken 
selbst, zum mindesten aber den Angehörigen von vornherein klar zu ma¬ 
chen, daß es sich im günstigsten Falle um eine nur langsam erreichbare 
Besserung handelt. 

An Stelle der Elektrizität kann periodenweise die passive Muskel¬ 
massage zur Kräftigung der gelähmten Glieder benutzt werden. Aktive 
und passive gymnastische Bewegungen sind aber während der ersten Mo¬ 
nate nach der Erkrankung noch zu vermeiden. 

Wie bei vielen Lähmungen, die von einer Läsion der nervösen Sub¬ 
stanz ausgehen, hat man auch hier Strychnininjektionen versucht, die, 
wochenlang fortgesetzt, .mit ansteigender Dosis freilich fast immer einen 
wenig bestrittenen Mißerfolg ergeben haben. Schon Heine, der erste Be¬ 
arbeiter unserer Krankheit, sah nichts Gutes von ihnen. Es ist aber frag¬ 
lich, ob man bei frühzeitiger Anwendung, etwa während der langsamen 
Rückbildung, nicht doch mit ihnen einzeln Erfolg hat. 

Die Beeinflussung des Allgemeinzustandes verdient besondere Beach¬ 
tung, weil zweifellos, je besser der Ernährungszustand des Körpers ist, 
um so größer auch die Aussichten sind, daß die gelähmten Glieder im 
Wachstum weniger zurück bleiben. Man soll deshalb diese Kinder unter 
möglichst günstige Existenzbedingungen bringen, sie reichlich, aber nicht 
reizend ernähren, dabei auf zweckmäßige Eiweißzufuhr Bedacht nehmen 
und die Aufrechterhaltung des Appetits wie die Regelung der Darmfunk¬ 
tionen nicht außer acht lassen. 

Zur Unterstützung dieser Maßnahmen empfehlen sich lange Zeit, 
durch Monate und Jahre, fortgesetzte Solbäder, die zwei- bis dreimal in 
der Woche mit ansteigender Stärke gegeben werden sollen. Noch besser 
wirkt häufig ein dauernder Aufenthalt an der See, wobei Wannenbäder 
in warmem Seewasser die Solbäder an Wirkung noch Übertreffen können. 
Auch einfacher Klimawechsel, Aufenthalt im Hochgebirge, auch wohl auf 
dem Laude, bewirkt oft eine wesentliche Anregung der Wachstumspro¬ 
zesse und Besserung der Konstitution, die auch den gelähmten Gliedern 
zustatten kommt. 

Die soeben angegebenen diätetischen und sonstigen allgemeinen Vor¬ 
schriften müssen, wenn sie Erfolg haben sollen, durch lange Zeit, oft durch 
Monate und Jahre hindurch fortgesetzt werden. Sie beziehen sich also auch 
auf die Behandlung des letzten stationären Stadiums der Krank¬ 
heit, die die größten Anforderungen an die Geduld des Kranken und häu¬ 
fig auch an die des Arztes stellt. In einigen solchen Fällen, die erst so 
spät in meine Behandlung gekommen sind, habe ich neben einer lokalen 
elektrischen und Massagebehandlung für den Allgemeinzustand Günstiges 
von einer Arsenkur gesehen, unter der sich Stoffwechsel und Ernährung 
auch der gelähmten Knochen und Muskeln erheblich besserten. 

Es tritt während dieses Stadiums aber weiterhin die gymnastische, 
orthopädische und chirurgische Behandlung in den Vordergrund, die auch 
in vielen Fällen und nach mancher Richtung hin während der zweiten 
Hälfte der langsamen Rückbildung am Platze ist. Vor allem handelt es 
sich um die Ausführung von erst passiven, dann aktiven Bewegungen, die 
die noch vorhandenen Kräfte der Muskeln üben und die wieclerkehrenden 
Kervenimpulse stärken können. Mit solchen Bewegungen soll langsam und 

8 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 



114 


J. Grober: 


vorsichtig begonnen werden, man steigert sie nur sehr allmählich und er¬ 
reicht neben der Kräftigung der Muskulatur, daß die bei Lähmungen län¬ 
gerer Dauer so leicht drohenden Kontrakturen verhütet werden. Ihnen ist 
auch während der Bettruhe schon durch entsprechende Verbände und 
Fixationen entgegen zu arbeiten, leider häufig nur mit dem Erfolg, daß 
die Gelenke in einer nicht allzu ungünstigen Stellung festwachsen, die 
Beweglichkeit aber bei eintretender Besserung der Muskeltätigkeit erst 
allmählich und mit großem Aufwand von Zeit, Kraft und Schmerz wieder 
erreicht werden kann. 

Zwei besondere chirurgische Operationen sind für die Folgezustände 
der Kinderlähmung vorgeschlagen und angewendet worden. Noch während 
des Stadiums der langsamen Rückbildung kommt die Nervenpfropfung 
in Betracht. Hierbei werden aufgesplitterte Teile eines normalen Nerven 
an den peripheren Stumpf der Nervenscheide eines degenerierten moto¬ 
rischen Nerven angenäht. Die sich neubildenden Ausläufer der lebenden 
und zentral trophisch versorgten Nervensubstanz wachsen für gewöhnlich 
in den Bahnen der degenerierten Nerven weiter, von ihnen aus die Mus¬ 
keln mit neuen motorischen Impulsen versorgend. Die Aussichten der 
Nervenpfropfung sind nicht immer so günstig, wie es nach dieser Schil¬ 
derung scheinen mag. Neben dem Mißlingen der Operation und der Frage, 
ob die neu sich bildenden Nervenfaserendigungen auch wirklich bis in die 
Peripherie der gelähmten Muskulatur gelangen, ist dabei zu bedenken, daß 
die normalen Verhältnisse eines gesunden Nerven zerstört und zum min¬ 
desten schwer geschädigt werden, für deren Ersatz sichere Aussicht nicht 
ohne weiteres vorhanden ist. 

Viel günstiger liegen die Verhältnisse für den anderen chirurgischen 
Eingriff, bei dem es sich um eine Sehnenüberpflanzung handelt. Das 
ist natürlich nur dann möglich, wenn an einem Gliede nur einzelne Mus¬ 
keln gelähmt sind. Dann aber kann man die Sehnen von normalen Mus¬ 
keln, deren Funktion nicht so wichtig ist oder die durch mehrere Muskeln 
gleichzeitig ausgeübt wird, ebenso durchtrennen wie diejenigen von ge¬ 
lähmten Muskeln und nun den zentralen Sehnenstumpf eines normalen mit 
dem peripheren eines gelähmten Muskels zusammennähen, was in vielen 
Fällen glänzend gelungen ist. 

Bleiben alle diese Maßnahmen erfolglos oder handelt es sich um die 
Lähmung und gleichzeitige Verkürzung eines ganzen Gliedes, so ist auch 
die Kunst des Chirurgen ebenso wie die beharrliche Arbeit des Internen 
vergebens. Das sind die Fälle, von denen Erb sagt, daß sie allen Witz und 
Geist der Orthopäden in Anspruch nehmen und man kann wohl sagen, 
daß diese Kunst in Verbindung mit der Technik der Feinmechaniker es 
fertig gebracht hat, daß auch bei ganz schweren Lähmungen nicht nur 
eine vollkommene kosmetische Täuschung erreicht wird, sondern mit Hilfe 
von fein erdachten Bewegungsapparaten selbst vollkommen mißgestalteten 
und fast muskellosen Gliedern wenigstens bestimmte Arten von Bewegun¬ 
gen wieder ausführbar werden, so daß die Kranken oft unmerkbar für 
ihre Umgebung einem Beruf nachgehen können, der keine schweren körper¬ 
lichen Leistungen verlangt. 

Meine Herren! Die Aufmerksamkeit der Ärzte ist mit Recht zur¬ 
zeit auf die Kinderlähmung gelenkt. Denn abgesehen davon, daß sie uns 



Die'akute epidemische Kinderlähmung, <115 

in ihrer neuartigen Erscheinung als Infektionskrankheit interessiert und 
allgemeine Fragen Uber die Entstehung und den Wandel dieser Krankheits¬ 
arten in Fluß bringt, stellt sie bei ihrer gröberen Ausbreitung und den 
schweren Schäden, die sie in vielen Fällen dem erkrankten Individuum 
zufügt, eine für die praktische Tätigkeit des Arztes sehr wichtige Er¬ 
krankung dar. Wahrscheinlich werden wir in absehbarer Zeit, namentlich 
auf ätiologischem und epidemiologischem Gebiete besser über sie unter¬ 
richtet sein als heute; es darf die Hoffnung auch nicht ganz unterdrückt 
werden, daß die Studien Uber Immunisierung auch praktische Ergebnisse 
zeitigen möchten. 

Der Abschluß der Darstellung des Verlaufes der Kinderlähmung mag 
noch Anlaß zur Erörterung zweier nicht unwichtiger Fragen geben, die 
sich auf die Stellung des Krankheitsbildes zu anderen ähnlichen Er¬ 
krankungen im nosologischen System und auf den Namen der Krank¬ 
heit beziehen. Beides hängt in einigen Punkten zusammen. 

Die Kinderlähmung wurde früher nach den bekannten Symptomen- 
komplexen in eine spinale, eine zentrale und in eine — seltenere — chro¬ 
nische, meist spinale Form geschieden. Nach der Erkenntnis, daß es sich 
bei den Krankheitsfällen der Epidemien um eine infektiöse nnd seuchen- 
haft sich ausbreitende Krankheit handelte, war das weitere Beiwort „epi¬ 
demisch“ gerechtfertigt. Eben aus den hierbei gewonnenen Sektionsbefun¬ 
den war aber zu erkennen, daß eine scharfe Grenze zwischen spinaler und 
cerebraler Lähmung nicht existierte, und daß häufig klinisch und ana¬ 
tomisch Verbindungsformen Vorkommen. Auch ist die Krankheit nicht nur, 
wenn auch überwiegend bei Kindern beobachtet worden. „Akute, epi¬ 
demische, zentral bedingte Lähmung“ würde wahrscheinlich der viel 
zu lange, aber richtige Name für die epidemischen Fälle sein. Die 
lateinische Bezeichnung hat den anatomischen Sitz in den Vordergrund 
gestellt, aber sie trifft nach unserer heutigen Kenntnis auch nicht mehr 
ausschließlich zu, denn eine Entzündung der grauen Vorderhörner des 
Rückenmarks (Poliomyelitis) ist zwar häufig, aber nicht immer, bei der cere¬ 
bralen Form schon gar nicht, anatomische Haupterscheinung des krankhaften 
Prozesses. Es handelt sich vielmehr um eine ganz überwiegend verschiedene 
Teile der zentralen nervösen Substanz ergreifende Entzündung, die man 
mit dem von mir bereits vorgeschlagenen unschönen Wort der Polypo- 
liitis acuta epidemica bezeichnen kann. 

Wir Ärzte wissen ja heute alle, was wir unter der Krankheit ver¬ 
stehen. Deshalb dürfte die Bezeichnung genaueste Rücksichten entbehren 
kennen. Das Kaiserliche Gesundheitsamt hat ihr nach dem Vorgang von 
Paul Krause den Namen „akute epidemische Kinderlähmung“ ge¬ 
geben. Mir scheint, daß hierin — auch mit Rücksicht auf die sogleich zu 
erörternde Stellung der Kinderlähmung zu anderen Krankheiten — der 
gegenwärtige Stand unserer Kenntnisse, wenn wir die vorwiegende Betei¬ 
ligung des Kindesalters bedenken, am besten zusammengefaßt ist. Mit der 
von derselben Stelle ausgegebenen lateinischen Bezeichnung Poliomyelitis 
acuta infantum kann ich mich aber des zu vagen anatomischen Begriffes 
wegen nicht einverstanden erklären. Hier muß ein allgemeinerer Aus¬ 
druck gefunden werden, etwa in der Art wie der oben angeführte Poly- 
poliitis. 


8* 



116 


J. Grober: 


Man hat auch vorgeschlagen, von Heine-Medinscher Krankheit zn 
sprechen, am damit diejenigen beiden Ärzte, die sich bis heute mit 
am meisten um die Erforschung des Leidens verdient gemacht haben, 
zu ehren. Aber abgesehen davon, daß es sich dabei um eine Ungerechtig¬ 
keit gegen die Forscher der Zukunft, z. B. gegen den zukünftigen Ent¬ 
decker des Erregers handelt, ist mit einer derartigen namentlichen 
Bezeichnung gar nichts über die Krankheit selbst ausgesagt. Besonders 
wenn es sich um neue Krankheitsformen oder neue Bezeichnungen 
handelt, haben solche Namensbenennungen stets Schwierigkeiten und 
Verwirrungen bereitet. Es sollte deshalb die Sitte, nach ärztlichen Per¬ 
sonennamen Krankheiten und Symptome zu benennen, möglichst ver¬ 
mieden werden. Eine mäßig gute anatomische und ätiologische oder 
klinische Bezeichnung gibt für den Lernenden einen besseren Anhalte¬ 
punkt des Gedächtnisses, als eine neue Namensbezeichnung zu den vielen 
bereits vorhandenen. 

Die Benennung einer Krankheit hängt auch mit von ihrer Einreihung 
in das nosologische System ab. Dazu ist für die Kinderlähmung zunächst 
hervorzuheben, daß noch nicht sicher ist, ob wir es überhaupt mit einer 
einheitlichen Erkrankung zu tun haben. So lange wir den Erreger nicht 
kennen und nachweisen können, so lange namentlich noch nicht in den 
sporadischen Fällen die Überimpfung die infektiöse Natur auch dieser 
nachgewiesen hat, kann von Einheitlichkeit keine Rede sein. Daß es 
sich bei der Krankheit der letzten Epidemien um eine akute Infektions¬ 
krankheit mit seuchenhaftem Charakter, also mit deutlicher und leichter 
Übertragbarkeit handelt, ist ohne jeden Zweifel. Mit Wahrscheinlichkeit 
können wir jetzt auch die sporadischen Fälle, wie wir sie früher beob¬ 
achtet haben und sie auch jetzt noch in nicht verseuchten Gegenden sehen, 
als akute Infektion ansehen, denn ihre Symptome stimmen bis zu einem 
sehr hohen Grade mit denen der dort beobachteten Fälle überein. Sicher 
ist das aber keinesfalls, und namentlich nicht, ob etwa in allen diesen Fällen 
die gleichen Erreger die Ursache der Erkrankung darstellen. Ebenso¬ 
gut könnten es verschiedene Mikroorganismen sein, die auf dem gleichen 
Wege in die gleichen Organteile hineingelangen, wie wir das ja für die 
Pneumonie, die Angina, die Meningitis und die Sepsis als etwas durchaus 
geläufiges kennen. Daß cerebrale und spinale Form der Epidemien zu¬ 
sammengehören, steht fest; ob auch die chronische Form epidemisch oder 
in den Epidemien vorkommt, ist noch nicht bekannt. Weil man die 
Landry sehe Paralyse sich hat unter dem anatomischen Bilde der 
Kinderlähmung in den Epidemien entwickeln sehen, brauchen natürlich 
noch nicht alle Fälle derselben dazu zu gehören, wenn auch aus theore¬ 
tischen Überlegungen heraus es recht verlockend erscheinen mag, hier 
nur eine Abart der Infektion zu sehen. Gewiß macht die Landrysche 
akute aufsteigende Lähmung den Eindruck einer Infektionskrankheit. 
Aber zur weiteren Befestigung der Annahme einer Zugehörigkeit derselben 
zur Kinderlähmung müssen noch eine ganze Reihe von Fällen ätiologisch 
und anatomisch so genau untersucht werden, wie der von Knöpfelmacher 
beobachtete. 

Ob wir auch noch andere Erkrankungen des Nervensystems uns 
durch das Virus der Kinderlähmung entstanden vorstellen müssen, z.B. wie 
Strümpell annahm, gewisse Formen der Polyneuritis, kann heute noch nicht 



Die akute epidemische Kinderlähmung. 


117 


entschieden werden; ebensowenig wie die K&rdinalfrage, ob die Lehr- und 
Handbücher nunmehr die Kinderlähmung ganz unter den Infektionskrank¬ 
heiten — was für einen Teil derselben sicher zutrifft — oder unter den 
Nervenkrankheiten behandeln sollen. 

Meine Herren! Die Unsicherheit in allen diesen Fragen aber wird 
der Ansporn für die Forschung sein, die Krankheit in ihrem Ursprung 
und in ihrer Eigenart, namentlich aber in ihrer Heilbarkeit immer ge¬ 
nauer kennen zu lernen. Möchten uns neue Epidemien der Kinderlähmung 
gerüsteter ihnen gegenüber finden als wir es heute sind. 

Literatur: Baumann, Kasuistik d. Poliomyelitis ant. ac. Monatscbr. f. Psychiatr. 
und Neurologie, Bd. 17, S. 485. — Bonhoft', ZuEÄtiologie der Heine-Medin$c\\ew Krank¬ 
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Münchener med. Wochensclir., 1909, Nr. 49, S. 2253. — Duchenne d. B., Paralvsie atroph, 
graisseuse de Penfance. Gaz. hebdom., 1855. — Eichelberg, Über spinale Kinderlähmung. 
Deutsche med. Wochensclir., 1910, Nr. 3. — Ellermann, zitiert nach Wickmann. — Erb, 
Akute Entzündung der grauen Vordersäulen. In Ziemssens Handb. d. spez. Path. u. Therap. 
Bd. 11, 1876. — Flexner und Lewis , Transmission of acute poliomyelitis to monkeys. 
Journ.~of the Amer. med. association. Bd. 53, S. 1639; Transmission of epidemic polio¬ 
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da, Bd. 53, Nr. 25; Epidemic poliom. in monkeys. Ebenda, Bd. 54, Nr. 1; Dasselbe. 
Ebenda, Bd.54, Nr. 7; Experimental epid. poliom. in monkeys. Ebenda, Bd. 54, Nr. 14; 
Active immunisation and passive serum protection. Ebenda, Bd. 54, Nr. 22; Dasselbe. 
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Scheel. —Gesundheitsamt, Kaiserl., Ratschläge an Ärzte f. d. Bekämpfung der akuten 
epidemischen Kinderlähmung. Berlin, Scheinzer, 1910. — Goldscheider, Deutsches Arch. 
f. klin. Med., Bd. 23, zitiert nach Baumann. — Grober, Rheinisch-westfälische Epidemie 
von spinaler Kinderlähmung. Med. Klink, 1903, Nr. 47. — Harbitz und Scheel, Pathol.- 
anatom. Untersuchungen über akute Poliomyelitis und verwandte Krankheiten. Christiania 
1907; Epidemic acute poliomyelitis in Norwav 1903—1906. Journ. f. the Amer. med. 
association, 1907, Nr. 17; Akute Poliomyelitis und verwandte Krankheiten. Deutsche med. 
Wochensclir., 1907, Nr. 48. — Heine J., Über spinale Kinderlähmung. Stuttgart 1859. 
— Holt und Barlett , The epidemiologie of acuta poliomyelitis. Amer. Journ. of the 
med. Sciences, 1908, Mai. — Hojtmann, Arch. f. klin. Chirurgie, Bd. 69, S. 677, zitiert 
nach Baumann. — Knöpfeimach er, Experimentelle Übertragung der Poliomyelitis an¬ 
terior acuta auf Affen. Med. Klinik, 1909, Nr. 44. — Kramer, über spinale Kinder¬ 
lähmung. Ebenda, 1909, Nr. 52. — Krause , Zur Kenntnis der westfälischen Epidemie 
von akuter Kinderlähmung. Deutsche med. Wochensclir., 1909, Nr. 42. — Krause und 
Meinicke, Zur Ätiologie der akuten epidemischen Kinderlähmung. Ebenda; Dasselbe. 
Ebenda, 1910, Nr. 14. — Landsteiner und Popper, Zeitschr. f. Immunitätsforschung und 
f. exper. Therapie, Bd. 2, Heft 4. — Landsteiner und Levaditi, Comptes rendues Soc. 
de biologie, 1909, Bd. 67; Recherehes sur la paralvsie infantile experimentale. Ebenda, 
10. Januar 1910. — Langermann, Akute epidemische Kinderlähmung im Kreise Gießen. 
Korrespondenzbl. d. ärztl. Vereine, Hessen 1909, Nr. 12. — Leiner und v. Wiesner , Polio¬ 
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Levaditi und Landsteiner, Etüde experimentale de la poliomyelite aigue. Soc. de biol., 
1910, 19. Februar und 5. März. — Marie, P., Vorlesungen über Erkrankungen 
des Rückenmarks. — Merlin, Poliomyelitis. Arch. de med. des enfants, 1898. — 
Moeli, Neurolog. Zentralbl., 1895. S. 98. — Müller, Ed., Frühstadien der spinalen Kinder¬ 
lähmung. Münchener med. Wochensclir., 1909, Nr. 48; 1 Die spinale Kinderlähmung. 
Berlin, Springer, 1910. — Xaunestad, Epidemie von Poliomyelitis ant. ac. im Arzt¬ 
distrikt Hvaler. Sommer 1904. Norsk Magazin f. Laegevidensk.. 1906, Nr. 4. — Pciper, 
Auftreten der spinalen Kinderlähmung in Vorpommern. Deutsche med. Wochensclir., 1901, 
Nr. 9. — Platon, Epidemie v. Poliomyelitis ant. ac. Tidskr. f. d. norske Laegeforning, 
1905, Nr. 17—18. — Potpeschnigg , Bakteriol. Untersuchungsergebnisse bei Poliomyelitis. 
Wiener klin. Wochensclir., 1909, Nr. 39. — Peckzeh, Akute spinale Kinderlähmung im 
rheinisch-westfälischen Industriegebiet. Med. Klinik, 1909. Nr. 45. — Börner, Unter¬ 
suchungen zur Ätiologie der epidemischen Kinderlähmung. Münchener med. Wochensclir., 

1909, Nr. 49; W eitere Mitteilungen zur experimentellen Affenpoliomyelitis. Ebenda, 

1910, Nr. 5. — Römer und Joseph, Über das Virus der epidemischen Kinderlähmung. 



118 


J. Grober: Die akute epidemische Kinderlähmung. 


Ebenda, 1910, Nr. 7; Spezifisch wirksames Serum gegen das Virus der epidemischen 
Kinderlähmung. Ebenda, 1910, Nr. 11; Zur Natur und Verbreitungsweise des Poliomye- 
litisvirus. Ebenda, 1910, Nr. 20; Beiträge zur Prophylaxe der epidemischen Kinderläh¬ 
mung. Ebenda, 1910, Nr. 18. — Roger und Damaschino, Recherches anatomo-pathologigues 
sur la paral. spinal, des enfants. Gaz. m&l. de Paris, 1871, Nr. 41 ff. — Roth, Anatom. 
Befund bei spinaler Kinderlähmung. Virchovs Archiv, Bd. 58. — Schultze Fr. y Zur Lehre 
von der spinalen Kinderlähmung und analoger Lähmung Erwachsener. Virchows Archiv, 
Bd. 68. — Stärcke, Bijdrage tot bet denkbeeid poliomyelitis. Nederld. Tijdschr. voor 
Geneeskunde, 1906, I, 121; II, 112 c. — Strümpell, Die Ursachen der Erkrankungen des 
Nervensystems. Deutsches Arch. f. klin. Med., Bd. 35; Lehrbuch, Bd. III, S.324, ll.Aufl.; 
Schmidts Jahrbücher, 1888, zitiert nach Baumann. — Volckmann , zitiert nach Erb. — 
Wathloff y Über Poliomyelitismikroben. Norsk Magazin f. Laegevidensk., 1906, Nr. 3. — 
Wickmann, Über die akute Poliomyelitis und verwandte Krankheiten (Hei nc-Med insehe 
Krankheit). Jahrb. f. Kinderheilkunde, Bd. 68, Ergänzungsband; Beiträge^zur Kenntnis der 
Heine-Medimehen Krankheit. Berlin 1907, S. Karger; Über Prognose der akuten Polio¬ 
myelitis und ätiologisch verwandter Krankheiten. Zeitschr. f. klin. Med., Bd. 63, S. 263. 



3. VORLESUNG. 


Der Vegetarismus. 

Von 

H. Determann, 

Freibarg i. B.-St. Blasien. 


Meine Herren! Noch vor relativ kurzer Zeit wäre die Darstellung 
der vegetarischen Lebensweise in einem klinischen Lehrbuch kaum an¬ 
gängig gewesen. Wenn auch von vielen Laien und von manchen Ärzten 
die Nützlichkeit derselben behauptet wurde, so verlangte doch die Schul¬ 
medizin wissenschaftliche Beweise für diese Annahme; ohne eine solche 
erkannte sie den Vegetarismus als vernünftige Therapie bei Kranken und 
als Lebensweise bei Gesunden nicht an. Auch ich dachte so. Bevor ich 
Gelegenheit hatte, mich praktisch mit vielen und verschiedenartigen 
Kranken zu beschäftigen, verwarf ich die vegetarische Lebensweise als 
physiologisch unhaltbar. In der Praxis mußte sich meine Meinung langsam 
gewissen Tatsachen anbequemen. Die vegetarische Lebensweise wurde mir 
von meinen Patienten aufgedrängt. Es ist uns Ärzten ja oft vorgekommen, 
daß Laien eine neue Heilmethode anfingen und nach anfänglichem Kampfe 
gegen diese laienhaften Heilversuche auch wir veranlaßt wurden, uns mit 
dieser Bestrebung zu beschäftigen; oft wurde nach langem Suchen ein 
guter Kern in ihr gefunden. So ist es ja der Hydrotherapie und manchen 
anderen Zweigen der physikalischen Therapie gegangen. Durch schwere 
Kämpfe hindurch haben einzelne Forscher das Odium auf sich genommen, 
diesen Zweigen Anerkennung zu verschaffen. Sie haben den Anfang ge¬ 
macht zu einer wissenschaftlichen Erforschung und so bewirkt, daß die 
in breiten Massen des Volkes schon längst erkannte Nützlichkeit wissen¬ 
schaftlich begründet wurde. 

Wenn ich in den ersten Jahren meiner praktischen Tätigkeit Leute 
antraf, die wegen irgend welcher Leiden oder auch als Gesunde nur von 
Pflanzen lebten, so suchte ich ihnen diese meiner damaligen Ansicht 
nach unsinnige Gewohnheit auszureden, aber in vielen Fällen gelang mir 
das nicht. Die betreffenden Leute — und es waren häufig nicht die unver¬ 
nünftigsten — waren teilweise so überzeugt von der Nützlichkeit der 
vegetarischen Kost, daß ich stutzig wurde und mich zunächst empirisch 



120 


H. Determann. 


daran machte, nnn meinerseits in solchen Fällen, die den von mir beob¬ 
achteten glichen, die vegetarische Kost in verschiedenen Formen za ver¬ 
ordnen. 

Durch Studium der Literatur war, wie ich bald merkte, wenig Auf¬ 
klärung zu bekommen. Die vegetarische Literatur war laienhaft ab¬ 
gefaßt , beschränkte sich meist auf Konstatierung, daß in diesem oder 
jenem Falle die vegetarische Kost nützlich gewesen sei. Sie verhielt sich 
gegenüber den Ergebnissen der Wissenschaft meistens kritiklos. Aber 
auch ein großer Teil der sogenannten wissenschaftlichen Literatur — 
besonders der früheren — ist keineswegs einwandfrei. Sehr oft hat man sich 
gar nicht die Mühe gegeben, den Gründen für die vegetarische Kost tiefer 
nachzuforschen, sondern man hat sie einfach als undiskutabel abgelehnt, 
weil sie nicht dem Schoße der Schulmedizin entsprossen war. 

Und doch ist die vegetarische Ernährung schon vor Jahrtausenden 
bei Kranken und Gesunden zielbewußt angewandt worden. Wie ein roter 
Faden, der nur hie und da unterbrochen ist, zieht sich durch die Ge¬ 
schichte der Medizin das Verbot des Fleisches, allerdings vermischt mit 
allen möglichen anderen gesundheitlichen Vorschriften. Aber es scheint, 
daß zu allen Zeiten gelegentlich etwas gutes in der Verordnung der 
pflanzlichen Ernährung gefunden wurde. Jedoch machen uns so wie damals 
auch jetzt die Vegetarier die Beurteilung des Nutzens ihrer Lebensweise 
schwer. Sie beschränken sich nicht auf das Verbot des Fleisches, sondern 
sie bestreben sich, auch in jeder anderen Beziehung gesundheitlich richtig 
zu leben. Sie vermeiden meistens Alkohol sowie die anderen Genußmittel, 
wie Kaffee, Tee, Tabak usw. Sie fordern zu einfacher Lebensführung auf, 
zu reichlicher Körperbewegung, Arbeit in frischer Luft, suchen die Kleidung 
gesundheitlich richtiger zu gestalten, sie sind Anhänger des Luftbades. 
Häufig wollen sie ganz zur Natur zurückkehren, indem sie sich an ge¬ 
sundheitlich und klimatisch begünstigte Plätze zurückziehen und dort alle 
diese genannten Grundsätze durchzuführen sich bestreben. Ja, oft be¬ 
schränken sich ihre Vorschriften nicht nur auf das körperliche Wohl, 
sondern sie erstreben eine moralische Besserung der ganzen Menschheit, 
zunächst in Form der moralischen Selbstzucht. Man muß zugeben, daß 
diese Bestrebungen geeignet sind, die Menschheit auf ein höheres ge¬ 
sundheitliches und moralisches Niveau zu heben, und man sollte aus 
diesem Grunde schon die Bestrebungen der für ihre Sache begeisterten 
Vegetarier nicht belächeln oder unbesehen verwerfen. Nur ist es für uns 
Ärzte außerordentlich schwierig, das gesundheitliche Gebiet, soweit es 
durch die vegetarische Kost an sich betroffen ist, zu trennen von dem 
durch die anderen genannten Momente bedingten. 

Wenn wir zu einem Schluß kommen wollen, müssen wir die Frage 
stellen, welchen Einfluß hat die vegetarische Kost auf die Ge¬ 
sundheit des Menschen? Aber schon hier stoßen wir auf Schwierig¬ 
keiten, denn wir müssen uns vorher darüber klar sein, was ist vegetari¬ 
sche Kost? Darüber sind sich die Vegetarier nämlich selbst nicht einig. 
Es gibt Orthodoxe und Liberale, Alt- und Jungvegetarier. Zunächst die 
strengsten, das sind die Rohköstler. Sie behaupten: der Mensch muß 
sich seine Kost auf dem Feld, im Wald, auf Büschen und Bäumen selbst 
suchen. Der Genuß der Nahrungsmittel muß mit einer gewissen körper¬ 
lichen Arbeit erkauft werden. Nun, das kann man beim besten Willen 



Der Vegetarismus. 


121 


nicht zu allen Jahreszeiten und in allen Gegenden; man würde nicht viel 
finden. Und so kaufen sich die Rohköstler die Früchte auf dem Markte, 
aber sie essen sie in rohem Zustande. Bei Leibe darf nicht gekocht 
werden, das widerspricht der Natur. Die Rohkost haben aber offenbar 
viele nicht vertragen, denn der größeren Gruppe von Vegetariern gehören 
diejenigen an, welche pflanzliche Nahrungsmittel kochen und dann 
genießen. Diese sehen ein, daß unser Magendarmkanal nicht imstande ist, 
die rohen Früchte und Gemüse, so wie sie hier uns dargeboten werden, 
zu bewältigen. Sie sehen auch ein, daß in unserem Klima Früchte nicht 
in den Mengen wachsen, daß man davon allein leben könnte. Sie machen 
die Konzession, daß Körner- und ähnliche Früchte in gemahlenem und ge¬ 
kochtem Zustande gegessen werden können. — Dann kommen diejenigen, 
welche von den Vegetariern strengster Richtung schärfer bekämpft werden 
wie die Nichtvegetarier, das sind die Leute, die auch Milch, Käse, 
Butter, Honig, ja manchmal Eier zu sich nehmen. Bei diesen bleibt 
als einziges Merkmal ihrer vegetarischen Lebensweise noch die Vermeidung 
von Fleisch. Zwischen diesen verschiedenen Formen von vegetarischer Er¬ 
nährung gibt es nun alle möglichen Übergänge. Da aber in der vege¬ 
tarischen Literatur meistens nicht genau angegeben ist, was in den be¬ 
treffenden angeführten Fällen gegessen wurde, so ist es begreiflich, daß 
die Schlüsse, welche aus den Mitteilungen gezogen werden, fast unbrauchbar 
sind, denn es macht einen gewaltigen Unterschied aus, ob jemand nur 
von rohen Früchten und Gemüsen mit ihrem geringen Eiweißgehalt und 
der schlechten Ausnutzbarkeit lebt, oder ob einer eine wohl vorbereitete 
und gekochte, mit Milch, Butter, Käse, Eiern vermischte Kost zu sich 
uimmt. 

Weiterhin wirkt noch verwirrend, daß die Vegetarier außer dem 
gesundheitlichen Moment mancherlei ethische, ästhetische, moralische 
Gründe ins Feld führen, um ihre Sache zu verfechten. — Da kommt zu¬ 
nächst das Schlagwort: Tiermord. Wir müssen morden, um zu essen, 
und der Mensch sollte sich schämen, so grausam Tausende von tierischen 
Existenzen zu vernichten, nur um seiner Lust nach Fleisch zu fröhnen. 
Aber die Vegetarier vergessen, daß das ganze organische Leben auf dem 
Prinzip der gegenseitigen Verdrängung oder Vernichtung aufgebaut ist. 
Nicht bloß die Menschen morden, nein die Tiere morden einander, auch 
die Pflanzen werden „gemordet“. Zwischen Pflanzen und Tieren besteht 
andrerseits ein fließender Übergang. Außerdem schaffen wir zahllosen 
Tieren erst eine Existenz, weil wir sie brauchen. Wenn das nicht der 
Fall wäre, würden gewisse Tiergattungen wahrscheinlich, weil sie nicht 
gebraucht werden, aussterben oder ganz zurücktreten. — Sodann wird be¬ 
hauptet , es sei im höchsten Grade unappetitlich und gesundheitsschädlich, 
verwestes Fleisch zu essen. Dem gegenüber ist zu bemerken, daß 
auch Pflanzen verwesen und daß, wenn auch in Zersetzung befind¬ 
liche Tierteile meistens unangenehmeren Geruch von sich geben wie 
verwesende Pflanzenteile, der Unterschied kein prinzipieller ist. Es 
wird sich kaum jemand, der nicht aus Prinzip vegetarisch lebt, deshalb 
vor dem Fleisch ekeln, weil es in einem gewissen Grade von Zersetzung 
begriffen ist. 

Sodann schuldigen die Vegetarier die Anwesenheit von Parasiten 
im Fleisch an. Aber auch in den Pflanzen sind solche nicht in geringerer 



122 


H. Determann: 


Zahl. Bei einiger Vorsicht lassen sich die Schädlichkeiten des Fleisches in 
dieser Hinsicht ausmerzen. 

Ferner werde der Charakter des Menschen durch das Fleisch 
verdorben. Er werde jähzornig, unedel, blutdürstig, er bekäme raabtier¬ 
artige Instinkte. Das Studium der vergleichenden Völkerkunde ergibt uns 
die Unrichtigkeit dieser Anschauung. Die fast nur von Fleisch und Fischen 
lebenden Eskimos sind das mildeste freundlichste Volk der Welt Gewisse 
nur von Pflanzen lebende Völkerstämme können direkt als grausam und 
unedel bezeichnet werden. Sodann wird der Mensch in anatomischer Be¬ 
ziehung auf seine Eignung für vegetarische oder tierische Kost betrachtet 
Die Vegetarier behaupten, die Form und Art der Zähne, die Art des 
Darmes, kurz die ganze Konstitution weise den Menschen auf die 
Pflanzenkost hin. Das Studium der Konstitution ist ein so schwieriges, 
daß wir uns hüten müssen, daraus allein Schlüsse zu ziehen. Außerdem 
paßt sich die Konstitution den Bedingungen an. 

Wenn wir die Frage: „Ist die vegetarische Ernährung nützlich oder 
sogar nützlicher als die gemischte Kost?" entscheiden wollen, so müssen 
wir von allen diesen nicht eigentlich zur Sache gehörigen Umständen, also 
erstens von der Vermischung der vegetarischen Ernährung mit anderen 
gesundheitlichen Vorschriften, sodann von der Vermischung der gesund¬ 
heitlichen Seite des Vegetarismus mit den ethischen, ästhetischen etc. 
Momenten absehen und zu folgender Fragestellung kommen. 

1. Ist die vegetarische Kost so gut wie die Fleisch- resp. 
gemischte Kost geeignet, die Gesundheit aufrecht zu erhalten. 
Leistet sie dasselbe? 2. Hat die vegetarische Kost Vorzüge vor 
der Fleischkost, d. h. vermeidet sie Schädlichkeiten, die der 
Fleischkost anhaften? 

Diese Fragen führen uns notgedrungen in das Gebiet der Physiologie 
des Stoffwechsels. In bezug auf jene erste Frage ist es wichtig zu er¬ 
örtern 


die Frage nach dem minimalen Eiweißbedarf. 

Wir müssen unseren Stoffwechsel in zweierlei Beziehung auffassen: 
zunächst in dynamisch-energetischer, sodann in stofflicher. In 
ersterer Beziehung werden nur die Einnahmen und Ausgaben nach ihrem 
Calorienwerte betrachtet. Die Einnahmen sind die in den Nahrungsmitteln 
enthaltenen brennbaren Nährstoffe: Eiweiß, Fette, Kohlehydrate. Die 
Ausgaben sind Wärme, Arbeit, sodann die größtenteils als Schlacken 
zu bezeichnenden: Urin, Kot, Schweiß usw., Haut, Haare, Nägel, Blut, 
Sperma, Milch. Dazu kommt der Verlust durch die innere Stoffwechsel¬ 
arbeit: Zertrümmerung, Umformung, Wiederaufbau der Stoffe. Diese 
Aktiva und Passiva müssen bei der Bilanz miteinander übereinstimmen; 
wird weniger eingenommen, wie die Ausgaben erfordern, so wird vom 
Körperbestand gezehrt, zunächst vom Fett, dann aber auch vom Körper¬ 
eiweißbestand. Weiterhin aber ist die stoffliche Bedeutung des Stoff¬ 
wechsels zu berücksichtigen. Alle Nährstoffe, Eiweiße, Kohlehydrate und 
Fette können zur Verbrennung beim laufenden Verbrauch benutzt werden, 
aber nur eine Nahrungsstoffart ist geeignet, die durch Abnutzung er¬ 
folgende Organschädigung zu ersetzen, das sind die Eiweißstoffe. Während 



Der Vegetarismus. 


12» 

es daher gleichgültig ist, ob wir Fett oder Kohlehydrate bevorzugen, 
vorausgesetzt, daß der Gesamtcalorienbedarf gedeckt wird, sind wir ge¬ 
bunden an die Aufnahme eines bestimmten Eiweißquantums, eben des¬ 
jenigen, das zum Ersatz des verloren gegangenen Organbestandes not¬ 
wendig ist, denn sonst leidet der Organismus Schaden. Wie groß muß 
nun dieses Eiweißquantum im Minimum sein? Voit gewann auf statistischer 
Grundlage an einer Reihe von Arbeitern, an deren Lebensbedingungen er 
nichts änderte, gewisse Durchschnittswerte der täglichen Einnahme von 
Eiweiß, Kohlehydraten und Fetten, die lange Zeit als Norm angesehen 
wurden. Die Forschen Zahlen von 118^ Eiweiß, 56</ Fett, 500$r 
Kohlehydrate als Gesamttagesbedarf wurden in letzter Zeit nicht mehr 
allgemein als richtig angesehen, d. h. man kam zur Ansicht, das Eiwei߬ 
quantum sei im Durchschnitt zu hoch bemessen. 

Man hatte früher nicht berücksichtigt, daß diese Zahlen nicht etwa 
die Frage beantworteten, mit wie viel Eiweißstoff kann man auskommen, 
sondern die Frage, wie viel Eiweißstoffe werden erfahrungsgemäß von 
Leuten, die unter bestimmten Bedingungen leben, täglich genommen? In 
Wirklichkeit lassen sich aber diese Zahlen verschieben, d. h. bei Gleich¬ 
bleiben der Gesamtbilanz, also des Gesamtcalorienwertes kann der Eiwei߬ 
gehalt vermindert, der Kohlehydrat- und Fettgehalt der Nahrung ver¬ 
mehrt werden, ohne daß Schaden eintritt. Es kann also durch Kohle¬ 
hydrate und Fett an Eiweiß gespart werden. Diese eiweißsparende Eigen¬ 
schaft der Kohlehydrat- und Fettzufuhr ist bei den früheren Studien nicht 
genügend berücksichtigt worden. Während nämlich überschüssig genommene 
Fette und Kohlehydrate in Form von Körperfett deponiert werden, 
existiert für überschüssig genommenes Eiweiß, abgesehen von den ersten 
Tagen der Mehraufnahme kein Depot im Körper; es wird unter allen 
Umständen verbrannt; also auch, wenn es zum Ersatz abgenutzter Organ¬ 
teile nicht benötigt ist. Wenn wir die Eiweißzufuhr steigern, so ändert 
das unsere Stickstoffbilanz. Es läuft gewissermaßen das Eiweiß nutzlos, 
d. h. ohne sichtbare Kraftäußerung durch den Körper durch. Mit jedem 
neu hinzugefügten Quantum wird ein neuer Stickstoffgleichgewichtszustand 
erreicht, gleichzeitig wird die Verbrennung von Kohlehydraten und Fetten 
eingeschränkt, so daß der gesamte Energieumsatz wiederum derselbe 
bleibt. Auf diese Weise läßt sich der Eiweißumsatz bis zu einer ansehnlichen 
Höhe emportreiben. 

Nun meinte man noch bis vor ganz kurzer Zeit, und auch jetzt 
halten noch viele daran fest, daß eine gewisse ständige Überschwemmung 
des Körpers mit Eiweiß nützlich, ja notwendig sei; es sei gefährlich, den 
Körper, wenn auch nur für kurze Zeit von Eiweißstoffen zu entblößen, 
da sonst bei gelegentlicher größerer Abnutzung für den Ersatz des ver¬ 
loren gegangenen in den Organen kein Material zum Wiederaufbau vor¬ 
handen sei. Dann entständen dauernde Schädigungen der Organe. Andrer¬ 
seits sind Stoffwechselversuche vorgenommen worden, um zu beweisen, 
daß man mit weniger Eiweiß auskommen könne, so von F. Hirschfeld, 
G. Klemperer, Rumpf und Schlimm, Taniguti, Hemer, Albu, Caspnri. 
Es zeigte sich, daß bei verschiedenen Leuten offenbar der Bedarf ein 
ganz verschiedener war, daß er abhängt von zahlreichen Umständen 
und daß kurze Versuchsperioden daher kaum zu einem bündigen Schlüsse 
führten. 



124 


H. Determann: 


Neuerdings hat nun Chittenden in breiterer Weise diese Frage 
untersucht, und er hat durch seine Feststellung, daß man mit weniger 
Eiweiß, wie man früher glaubte, auskommen könne, den Vegetariern große 
Freude bereitet; ja sie reklamieren ihn als einen der ihren. Das muß 
von vornherein als falsch bezeichnet werden. Chittenden hat nur Unter¬ 
suchungen über das Eiweißquantum, nicht über die vegetarische Kost ge¬ 
macht. Auch täten die Vegetarier gut, auf breiterer statistischer Grund¬ 
lage einmal das von ihnen selbst genommene Eiweißquantum zu unter¬ 
suchen. Schon bei meinen immerhin an Zahl beschränkten Prüfungen fand 
ich, daß sehr häufig die Vegetarier darüber sich ganz falsche Vor¬ 
stellungen machen. An einer Reihe von ihnen wurde von mir festge¬ 
stellt, daß das tägliche Eiweißkostmaß keineswegs gering war. Die große 
Menge von Bananen, Nüssen, Mandeln und dergleichen geben bei guter 
Zubereitung ein ansehnliches Quantum gut ausnutzbaren Eiweißes. So 
fand ich oft Zahlen von 70—120 g täglicher Eiweißzufuhr, jedenfalls viel 
mehr als wie die betreffenden Vegetarier vorher selbst glaubten. 

Chittenden hat nun groß angelegte, auf Monate ausgedehnte 
Stickstoffbilanzen an einer großen Reihe von Personen (25) verschie¬ 
denster Berufsarten angestellt. Seine Personen lebten auch unter den 
verschiedensten Bedingungen und wurden unter denselben sorgsam ge¬ 
halten. Das ist im Gegensatz zu früheren Versuchen als besonders wichtig 
hervorzuheben. Zum Teil waren es Zimmerarbeiter, Gelehrte, zum Teil 
Soldaten, zum Teil athletischen Klubs angehörige junge Leute. Es zeigte 
sich, daß alle diese Personen mit wesentlich weniger Eiweiß, als man 
früher für möglich hielt, sich im Stickstoffgleichgewicht hielten, nämlich 
mit 56—67 g täglich. Nach anfänglichem Gewichtsverlust blieb auch das 
Körpergewicht gleich. Dabei war die körperliche und geistige Leistungs¬ 
fähigkeit durchaus auf der Höhe; nach bestimmter und wiederholter An¬ 
gabe von Chittenden fühlten sich die Versuchspersonen während der 
ganzen langen Versuchsdauer wohler als vorher, es wurden körperliche 
und geistige Anstrengungen eher besser vertragen wie früher. Die meisten 
lobten und liebten die neue Lebensweise. Etwas Fleisch war gestattet, 
aber der größte Teil der Nahrung wurde in vegetabilischer Form ge¬ 
nommen; Alkohol und andere Anregungsmittel wurden vermieden. 

Durch diese von wissenschaftlicher Seite vorgenommenen 
breit angelegten Versuche ist zum erstenmal die Auskömmlich- 
keit. einer geringen Eiweißzufuhr für lange Zeit bewiesen 
worden und auch die mancherlei Einwände, welche Chittenden gegenüber 
gemacht wurden, können kaum die Tatsache der Möglichkeit einer ge¬ 
ringen Eiweißzufuhr bei gesunden unter verschiedenen Bedingungen leben¬ 
den Menschen bei körperlichem und geistigem Wohlbefinden und, was das 
Wichtigste ist, unter Erhaltung des Stickstoffgleichgewichtes erschüttern. 
Allerdings wiegt Rubners Meinung viel, der trotz der Chittendenschen 
Untersuchungen an den Forschen Zahlen festhalten möchte. Ruhncr 
meint, die Brücke müsse stärker sein als die gewöhnliche Belastung es 
erfordere. Wir müssen also nach Maßgabe der Chittendenschen Resultate 
unsere Ansichten von früher quantitativ revidieren. Das Zurücktreten 
der Eiweißmenge im Körper kann nicht mehr als so bedenklich an¬ 
gesehen werden wie es früher geschah. Es ist nicht ganz unwahrschein¬ 
lich , daß auch der eiweißhaltige Organbestand unter etwas andere Be- 



Der Vegetarismus. 


125 


dingungen des Stoffwechsels tritt, wenn weniger Eiweiß eingenommen 
wird, als wenn eine Überschwemmung mit Eiweißsubstanzen vorhan¬ 
den ist. Vielleicht ist der Kern des Eiweißmoleküls bei sparsamerer 
Eiweißzufuhr haltbarer als im entgegengesetzten Fall. Angesichts der 
Chittendenschcn Untersuchungen wird es auch verständlich, daß ein zeit¬ 
weiliger Eiweißhun&er nicht so bedenklich ist, wie man früher 
glaubte, und daß er gelegentlich bei Menschen und Tieren ohne Schaden 
vertragen wird. Dafür liegen ja manche Beispiele vor, so bei Raubtieren, 
die oft gewiß viele Tage hindurch keine geeignete Nahrung finden, so 
bei den Menschen im Urzustände, die, fast nur von Jagd lebend, sicher 
oft genug Hunger litten, so auch während mancher konsumierender, akuter 
Krankheiten, die den Eiweißbestand des Körpers angreifen und nach 
denen sich doch meistens eine dauernde Schädigung der Organe nicht 
zeigt. Es scheint, daß für den Ersatz des abgenutzten Zellmaterials doch 
nur sehr wenig Eiweiß nötig ist, daß andrerseits die Zellen nicht so 
ohne weiteres von dem organisierten Eiweiß abgeben. 

Besonders bemerkenswert ist, daß, wie die Chiitendenschen Unter¬ 
suchungen zu beweisen scheinen, bei geringem Eiweißkostmaß sehr 
große körperliche Anstrengungen ohne Störung der Stickstoffbilanz, 
ohne nennenswerten Gewichtsverlust, ohne Störung des Befindens ver¬ 
tragen wurden. Allerdings waren alle diese Versuchspersonen von Chitten- 
den auf die neue Lebensweise eingewöhnt. Es ist wahrscheinlich, daß in 
der ersten Zeit des Überganges zu schwerer körperlicher Tätigkeit eine 
Vermehrung des Eiweißquantums nützlich ist, besonders bei solchen 
Leuten, die über große Muskelmassen verfügen. Daher die Erfahrung, 
daß Sportsleute in der ersten Zeit der vermehrten Leistungen viel Eiwei߬ 
stoffe zu sich nehmen. Es mag sich da um vorteilhafte nervöse Zuströmun¬ 
gen handeln, die vielleicht im Zusammenhang mit dem erhöhten Eiwei߬ 
stoffwechsel stehen, bei Fleisch mag es sich um Einwirkung der Ex¬ 
traktivstoffe in dieser Richtung handeln. Jedenfalls weiß man, daß solche 
Menschen und Tiere, die viel Fleisch essen, zu einmaligen maximalen 
Kraftleistungen wohl mehr fähig sind als die von Pflanzen lebenden. 
Letztere scheinen mehr zu langdauernden, aber in ihren Summen viel er¬ 
heblicheren Leistungen geeignet zu sein. So das Kamel, das Pferd, der 
Ochse, das Renntier usw. Allerdings ist zu bemerken, daß die fleisch¬ 
fressenden Eskimohunde gewaltiges sowohl an plötzlichen Anstrengungen 
als an Dauerlauf usw. leisten. Auf alle Fälle ist das wichtigste zur 
Bewältigung großer Muskelleistungen ein großer Gesamtcalorienwert 
der Nahrung, besonders auf Rechnung der Kohlehydrate und Fette, 
denn jedesmal, wenn eine Zulage von stickstofffreien Stoffen folgt, fällt 
die Eiweißzersetzung. Kohlehydrate und Fette sind, wie gesagt, ex¬ 
quisite Eiweißsparer, und zwar Kohlehydrate besser als Fette, insofern 
als sie schneller zur Verfügung stehen. Es ist also nicht so sehr eine 
geringe Eiweißzufuhr bei großen körperlichen Anstrengungen bedenklich, 
als eine geringe Fett- und Kohlehydratezufuhr. Nicht Eiweißstoffe so sehr, 
als Fette und Kohlehydrate sind die Quelle der Muskelkraft. 

Es ist von den Verfechtern der vegetarischen Lebensweise behauptet 
worden, körperliche Leistungen würden von ihnen besser vertragen wie 
von Gemischtessern. Eine Zeitlang wiesen ja die häufigen Siege von Ve¬ 
getariern bei Wettgehen, Wettlaufen, Wettradfahren usw. auf diesen Schluß 



126 


H^Determann: 

hin. £ Abgesehen davon, daß der Nachweis des Nutzens der Pflanzenkost 
in dieser Beziehung noch viel einwandfreier, als es geschehen ist, erfolgen 
müßte, haben die Vegetarier Eiweißquantum und Vegetarismus verwechselt. 
Aus den Chittendenschen Untersuchungen geht nur hervor, daß eine 
niedrige Eiweißzufuhr nicht nur erlaubt ist, sondern daß damit große 
körperliche und geistige Leistungen vollständig vereinbar sind. Insofern 
bedarf die Forderung der Sozialpolitiker nach mehr Eiweiß und Fleisch 
fürs Volk einer quantitativen Revision. 

Der vorhin aufgestellten Tatsache, daß es kein Depot für über¬ 
schüssig aufgenommenes Eiweiß im Körper gibt, scheinen die Erfahrun¬ 
gen der Tierzüchter zu widersprechen, welche fanden, daß eine echte 
Fleischmast, also eine Zunahme an Muskeleiweiß, an Hämmein z. B. sich 
erzielen läßt. Bei diesen Tieren, welche vor allem reichlich Kohlehydrate 
und Fette zugeführt bekommen, macht sich allerdings eine eiweißsparende 
Wirkung in Form einer echten Zellmast geltend. Ähnliches mag auch 
beim Menschen eine kurze Zeit lang gelingen. Gewöhnlich jedoch erfolgt 
eine Eiweißmast beim Menschen nur unter gewissen Umständen, besonders 
dann, wenn die Gewebe aus gewissen Gründen von Eiweiß mehr oder 
weniger entblößt sind und nun eine Wiederergänzung des verloren ge¬ 
gangenen stattfinden muß. Dabei ist aber doch anzunehmen, daß häufig 
der wertvolle Kern des Eiweißmoleküls erhalten bleibt und nur mehr oder 
weniger leicht ersetzbare Atomgruppen desselben abgespalten werden, die 
nun durch eine eiweißreiche Ernährung relativ leicht wieder angegliedert 
werden können. Zustände von „Gewebshunger“ liegen vor: 

a) beim wachsenden Körper, h) bei solchen Organismen, die dauernd 
größere Mengen von Eiweiß abgegeben haben oder noch abgeben, algo 
bei Rekonvaleszenten nach schweren Krankheiten, bei stillenden Frauen, 
bei Eiterungen, bei Albuminurie, Blutungen usw., c) bei bedeutender Ein¬ 
schränkung der Darreichung von Fett und Kohlehydraten, wie z. B. bei 
Entfettungskuren, wenn also die Eiweißsparer größtenteils wegfallen. 

In allen diesen Fällen ist es natürlich gut, für eine gewisse Zeit ein 
größeres Quantum von Eiweiß, als wie es Chittenden als notwendig hin¬ 
stellt, zu geben. 

* * 

* 

Wenn so mit großer Wahrscheinlichkeit durch neuere Unter¬ 
suchungen festgestellt wurde, daß es möglich ist, mit einem geringeren 
Eiweißquantum auszukommen, wie man früher meinte, so knüpft sich 
daran logischerweise die Frage: 

Ist der minimale Eiweißbedarf zugleich der optimale? 

Wir müssen uns bei Beantwortung dieser Frage daran erinnern, 
daß, während Kohlehydrate und Fette gleich im Stoffwechsel verwertet 
oder bei Nichtbedarf in Form von Körperfett deponiert werden, ein 
größeres Depot für Eiweiß nicht im Organismus besteht. Vielmehr wird 
das überschüssige Eiweiß immer gleich verbrannt, gleichgültig ob irgend 
welche Leistungen das erfordern oder nicht. Die Avidität des Stoffwechsels 
zum Eiweiß ist also eine größere als wie die zu Kohlehydraten und Fetten; 
vorausgesetzt, daß alle drei zur Verbrennung bereit liegen. Allerdings 



127 


Der Vegetarismus. 

gilt das Dar für die zirkulierenden Eiweißstoffe; die organisierten werden 
nur relativ schwer ergriffen, so lange Kohlehydrate und Fette in geeigneter 
Form zur Verfügung stehen. Während also Kohlehydrate und Fette 
nur bei Bedarf durch den Stoffwechsel gewissermaßen ange¬ 
zogen werden, treibt Eiweiß den Stoffwechsel nur durchseine über¬ 
schüssige Anwesenheit über das Bedürfnis hinaus. Es ist wohl sicher er¬ 
laubt anzunehmen, daß, wenn ständig derartige überschüssige Eiwei߬ 
mengen vorhanden sind, in irgend einer Weise überflüssige Stoffwechsel¬ 
arbeit geleistet wird. Wir können ja nur bei der Bilanzaufstellung die Ein¬ 
nahmen und Ausgaben messen. Diejenigen Ausgaben, welche durch die 
innere Arbeit des Stoffwechsels erfolgen, wie sie bedingt sein kann durch 
den Übergang von Nahrungseiweiß zu Körpereiweiß, in der Zertrümmerung 
des Körpereiweißes bei seinem Abbau oder die Umformung von einer Ei¬ 
weißform in die andere, entgehen unserer Berechnung bei der Beurteilung 
der Gesamtleistung des Körpers. Dasselbe gilt übrigens für die Umformung 
der Kohlehydrate und Fette, nur wird beim inneren Eiweißstoffwechsel 
außerordentlich viel mehr Kraft verbraucht. Wenn wir aber annehmen, 
daß nur ein bestimmtes Eiweißquantum für die Organabnutzungen nötig 
ist, so ist es in Rücksicht auf den dynamischen Stoffwechsel unpraktisch, 
Eiweiß als Kraftquelle resp. als Brennmaterial zu benutzen, weil es ein 
unökonomischer Nahrungsstoff ist gegenüber Kohlehydraten und 
Fetten. Letztere erfordern weniger Kraftaufwand zu ihrer Verarbeitung 
wie Eiweißstoff, auch werden sie gänzlich zu Kohlensäure und Wasser ver¬ 
brannt, während Eiweiß nur bis zu einer gewissen Stufe abgebaut wird 
und der Rest unausgenutzt durch die Nieren ausgeschieden wird. 

Angesichts des Umstandes, daß nur ein gewisses Quantum Eiweiß 
nötig ist und das darüber hinaus genommene überschüssige Eiweiß 
schwerer zertrümmert wird wie Kohlehydrate’ oder Fette, welche für den 
dynamischen Stoffwechsel denselben Dienst tun, liegt der Gedanke nahe, 
daß eine hohe Eiweißzufuhr, die den minimalen Bedarf um ein 
sehr erh'ebliches übersteigt, nicht zweckmäßig für diejenigen 
Organe ist, in denen der Abbau des Eiweißes vor sich geht. Mit einer 
solchen Überanstrengung jener Organe würde wahrscheinlich eine Schädi¬ 
gung gegeben sein. Am naheliegendsten und auch am besten durch Unter¬ 
suchungen gestützt, ist diesbezüglich die Nierenfunktion, aber auch 
für einige andere Organe werden sich bei darauf gerichteter Forschung 
wahrscheinlich ähnliche Verhältnisse ergeben. Bemerkenswert ist die 
jüngst von Japanern (Yukawa) festgestellte Störung der Ausnützung von 
Kohlehydraten und auch anderen Nährstoffen durch plötzliche überreichliche 
Eiweißzufuhr bei vorher absolut vegetarisch lebenden japanischen Bonzen. 
Es zeigte sich bei diesen beim Übergang zu gemischter Kost ein Verlust 
an Körperkraft und Gewicht, gewissermaßen also ein Hungerzustand. 

Dem gegenüber könnte eingewandt werden, daß die Darreichung 
eines sehr großen Eiweißquantums in mancher Beziehung steigernd und 
fördernd auf gewisse Lebensfunktionen wirkt. So spricht man viel davon, 
daß geistige Arbeiter mehr Eiweiß brauchen wie körperliche. Auf diesen 
Punkt hat Chittenden seine Untersuchungen gerichtet. Er hat gefunden, 
daß die unter seinen Versuchspersonen befindlichen geistigen Arbeiter 
kein größeres Eiweißbedürfnis (nach der Stickstoffbilanz beurteilt) haben 
wie die körperlichen. Auch begeht man gewöhnlich bei der Berechnung 



128 


H. Determannj 


des Eiweißquantums einen Fehler insofern, als man sich an das relative 
Maß, d. h. das Verhältnis des Eiweißqaantums zum Gesamtcalorienwert 
hält. Dieses Verhältnis ergibt bei geistigen Arbeitern einen großen 
Quotienten Eiweiß: Gesamtbrennwert der Nahrung; weil die Gesamt¬ 
nahrungsmenge bei geistigen Arbeitern geringer ist gegenüber der 
von körperlichen, erscheint das gleich groß bleibende Eiweißquantum 
relativ groß. 

Auch hat sich gezeigt, daß direkt durch das Nervensystem der Stoff¬ 
wechsel, auch der Eiweißstoffwechsel nicht angeregt werden kann. Die 
Anregung kann nur bei eventuellem Mehrverbrauch von Eiweiß bei ge¬ 
steigerter Anstrengung zustande kommen durch — meistens unbewußte — 
Erhöhung der Muskeltätigkeit, und diese wird durch Fette und Kohle¬ 
hydrate gerade so gut garantiert wie durch Eiweiß. 

Es ist mir also nach allen diesen Überlegungen wahrscheinlich, daß 
eine Herabsetzung des Eiweißquantums unter das Forsche Maß nicht nur 
erträglich, sondern auch nützlich ist Bei der Berechnung des Eiwei߬ 
quantums der Nahrung machen aber die Vegetarier fast immer den Fehler, 
daß sie nicht mit der geringen Ausnutzbarkeit der pflanzlichen 
Eiweißstoffe rechnen. Selbst wenn man die Cellulose möglichst aus den 
Pflanzen entfernt oder durch Zerkleinerung die Eiweißstoffe den Magen- 
und Darmsäften möglichst zugänglich macht, so bleibt doch die Aus¬ 
nutzung der pflanzlichen Eiweißstoffe eine geringere wie der tierischen, 
und die so oft von den Vegetariern hervorgehobene Billigkeit der Vege- 
tabilien erfährt hierdurch eine Einschränkung. Andrerseits kann man ja 
nicht nur nach dem Prinzip der Ausnutzung Vorgehen, sondern alle 
höheren Organismen brauchen Anregungsmittel für den Darm. Raubtiere 
fressen zerkleinerte Knochen, Pflanzenfresser brauchen eine gewisse Menge 
Cellulose als Beimischung zur Nahrung. Die von mir schon erwähnte 
Tatsache, daß viele Vegetarier ein so hohes Eiweißquantum wie Gemischt¬ 
esser zu sich nehmen, führt zu der weiteren Fragestellung: 

Bietet bei gleichem Eiweißkostmaß die vegetarische Kost gegen¬ 
über der Fleisch-Pflanzenkost gesundheitliche Vorteile? 

das heißt, hat die Pflanzenkost positiv nützliche Eigenschaften in sich, 
oder vermeidet sie Schäden, die der Fleischkost anhaften? Die Vegetarier 
gehen von der Ansicht aus, daß die vegetarischen Eiweißstoffe der Nahrung 
spezifisch anders seien als die animalischen. Wir müssen uns zum Zweck 
der Beantwortung jener Frage kümmern um das Schicksal der Eiwei߬ 
körper im Organismus. Der frühere Stand unserer Kenntnisse der physio¬ 
logischen Chemie in dieser Beziehung wäre für die Vegetarier günstiger. Man 
dachte sich, daß die Eiweißstoffe bei der Verdauung nur grob zu Albumosen 
und Peptonen gespalten und dann wieder aufgebaut würden. Dabei war es 
nicht schwer, sich die Erhaltung der biologischen Spezifizität der 
verschiedenen Eiweißarten vorzustellen. Auf diesem Standpunkte der 
Forschung beharren auch jetzt noch viele vegetarische Schriftsteller. Nun 
ist es aber durch neuere Untersuchungen sicher geworden, daß die Ei¬ 
weißstoffe tatsächlich in viel kleinere Atomgruppen gespalten werden, daß 
sie tief zerfallen, „denaturiert“ werden, um dann langsam von Stufe zu 
Stufe wieder aufgebaut zu werden. Angesichts dieser weitgehenden Zer- 



Der Vegetarismus. 


129 


trümmerung ist es denn doch einfacher, anzunehmen, daß erst in den 
Körpersäften resp. Organen des betreffenden Individuums spezifische 
Eiweißkörper hergestellt werden. Daß der tierische Organismus im hohen 
Grade die Fähigkeit hat, spezifisches Organeiweiß in ein anderes umzu¬ 
bauen, darauf weist das Beispiel hin, daß beim hungernden Lachs aus 
der Muskelmasse die Geschlechtsorgane aufgebaut werden. Insofern es sich 
nur um einfache Eiweißarten, nicht um die gleich zu besprechenden 
Nucleine handelt, müssen wir daher wahrscheinlich tierisches und pflanz¬ 
liches Eiweiß gleichstellen. Allerdings wird ein Teil des Nahrungseiweißes 
wahrscheinlich unverändert resorbiert, und zwar handelt es sich dabei be¬ 
sonders um artverwandte Eiweißarten. Wenn wir nach dieser Auffassung 
uns richten wollten, so wäre es ja am praktischsten, man nähme als 
Nahrungseiweiß immer von derjenigen Tiergattung, deren spezifische 
Eiweißeigenschaften man möglichst zu erwerben wünscht, so wie es der 
Vogelembryo zur Verfügung hat. In gewissem Maße tun wir das ja zu 
therapeutischen Zwecken in Form der Einverleibung gewisser Eiweißkern¬ 
verbände zwecks Immunisierung oder damit verwandter Therapie. In¬ 
stinktiv und wahrscheinlich mit Nutzen handeln wir so, indem wir dem 
wachsenden Kinde möglichst artverwandtes Eiweiß, also Ammen- oder 
Muttermilch darreichen. Ähnliche Gedankengänge bewegten wohl in frü¬ 
heren Zeiten die Krieger und Jäger, das Herz des Gegners respektive 
eines starken und mutigen Tieres zu essen; ähnliche Gedankengänge ver¬ 
anlassen auch wohl den Kanibalen zu seinen Festschmäusen. 

Mit der Verfolgung des Gedankens, daß das anfgenommene Eiweiß 
seine Eigenschaften beibehielte, haben die Vegetarier also insofern kein 
Glück, als gerade pflanzliche Eiweißstoffe am tiefsten gespalten 
werden müssen, um im Stoffwechsel verarbeitet werden zu können. 
Aber in der Notwendigkeit dieser tiefen Spaltung kann andrerseits ein 
Nutzen der vegetarischen Kost liegen, denn mit der schnellen Resor- 
bierung der tierischen Eiweißstoffe tritt wahrscheinlich auch eine Über¬ 
schwemmung des Stoffwechsels mit denselben leichter auf und der Körper 
hat dann das Bedürfnis, sich schnell des überschüssigen Eiweißes zu ent¬ 
ledigen. Vielleicht ist die langsamere Verwertung der pflanzlichen Eiwei߬ 
stoffe im Stoffwechsel in ähnlicher Weise ein Vorteil, wie es die Dar¬ 
reichung von stärkehaltigen Nahrungsmitteln gegenüber den zucker¬ 
haltigen zur Vermeidung der Überschwemmung des Organismus mit Zucker 
darstellt. 

Bedeutung der Nucleine des Fleisches für den Organismus. 

Andere Schädlichkeiten der Fleischkost. 

Die Verwertung der einfachen Eiweißstoffe im Organismus ist also 
wahrscheinlich in chemischem Sinne die gleiche, ob sie nun vom Tier oder von 
Pflanzen stammen. Nun sind im Fleische aber noch andere eiweißartige 
Stoffe vorhanden, die sich prinzipiell von den einfachen Eiweißarten unter¬ 
scheiden; das sind die Nucleine, d. h. die aus den Kernen der Zellen 
stammenden, hochzusammengesetzten Eiweißkörper. Sie sind besonders in 
den Muskeln enthalten, ferner besonders auch in Milz, Leber, Thymus und 
in einigen anderen Organen. Aber auch pflanzliche Nahrungsmittel sind 
nicht frei davon; so sind sie besonders reichlich in Erbsen, Bohnen, Linsen. 

9 


Fortschritt© der Deutschen Klinik, n. Bd. 



130 


H. Determann: 


Die Harnsäure, diese von den Vegetariern als so verderblich hingestellte 
Substanz, welche alles verkleben, verkleistern soll, welche zu zahlreichen 
Krankheiten, Gicht, Rheumatismus, Arteriosklerose, Nierenerkrankungen 
und Nervenleiden angeblich den Anlaß gibt, stammt aus den Nuclein- 
körpern der Nahrung und des Körpers, und zwar aus den in den Nucleinen 
enthaltenen Purinbasen. Der Purinstoffwechsel ist von dem allgemeinen 
Stickstoff-, d. h. Eiweißstoffwechsel unabhängig. Man mag noch so viel 
nucleinfreies Eiweiß der Nahrung hinzufiigen, die Harnsäureausscheidung 
bleibt davon unberührt. 

Im ganzen sind nun in der Fleischnahrung bedeutend mehr Harn¬ 
säurebildner als in der pflanzlichen, aber auch in Milch und Eiern sind 
sehr wenig. Außer der exogenen Harnsäure, d. h. der aus der Nahrung gebil¬ 
deten, müssen wir aber bei allen unseren Stoffwechselversuchen die endo¬ 
gene, d. h. die aus eigenem zerfallenen Zellmaterial stammende berück¬ 
sichtigen ; daher ist die Bestimmung der Harnsäureausscheidung nur unter 
gewissen Umständen ein Mittel zur Beurteilung der Umformung der Nah- 
rungsnucleinkörper im Organismus. 

Es spricht manches dafür, daß die Zufuhr von großen Mengen 
Nucleinkörpern gewisse Schäden in sich trägt, allerdings sind wir weit 
entfernt von der präzisen Definierung dieser Schäden. Am nächsten sind 
wir derselben noch bei der Pathologie der Gicht. Wir sind zu der Auf¬ 
fassung berechtigt, daß die Zurückbehaltung der Harnsäure im Körper 
oft eine ursächliche Rolle spielt. Es sind aber die Versuche, die Harn- 
säureausscheidungs-, resp. -Zurückhaltungsunterschiede im Körper näher zu 
erklären, bis jetzt nicht geglückt. 

Haig meinte behaupten zu können, daß die Harnsäure das Blut dick¬ 
flüssig mache (Collämie), daß sie auch an anderen Stellen des Körpers 
Verklebungen und damit verbundene Störungen verursache. Ich habe mich 
in der letzten Zeit mit Untersuchungen der Zähigkeit (der mehr oder weniger 
großen Flüssigkeit) des Blutes beschäftigt, und wiederholt gefunden, daß Vege¬ 
tarier ein etwas flüssigeres Blut als Fleischesser haben. Jedoch ist es bei nähe¬ 
rer Prüfung wahrscheinlich geworden, daß der Unterschied gegenüber Gesun¬ 
den nicht auf dem Fleischgehalt, sondern mehr auf dem Eiweißgehalt der 
Nahrung beruht. Im allgemeinen nehmen ja Vegetarier weniger Eiweiß 
als Fleischesser zu sich, manchmal ist ihr Eiweißkonsum aber ein recht 
erheblicher und in diesen Fällen schien auch die Zähigkeit des Blutes 
eine größere zu sein. Man sieht daraus, wie vorsichtig man sein muß 
mit der Deutung solcher Untersuchungsresultate. Es hätte nahe gelegen, 
die geringere Zähigkeit des Blutes bei Vegetariern als Stütze ihrer Lehre 
zu benutzen und aus diesem Befunde wichtige Schlüsse zu ziehen bezüg¬ 
lich der Erleichterung der Fortbewegung des Blutes infolge seiner 
größeren Flüssigkeit, aber erstens ist es nicht ohne weiteres erlaubt, diese 
Folgerungen ohne Berücksichtigung aller anderen Faktoren bezüglich der 
Blutbewegung zu machen, sodann war, wie gesagt, nicht die Pflanzenkost, 
sondern die eiweißarme Kost die Ursache der Befunde. Das ist aber ein 
großer Unterschied. Haig empfiehlt nun ein reichliches Eiweißmaß, und 
zwar, weil er fälschlicherweise die Muskelkraft vom Eiweißgehalt der 
Nahrung abhängig macht; nur soll sie frei von Harnsäurebildnern sein. 
Ich kann mich insofern seiner Lehre nicht anschließen, als ein zu hohes 
Eiweißmaß möglicherweise dem Organismus eine zu hohe innere Stoff- 



Der Vegetarismus, 131 

wechselarbeit zumutet. Aach die Lehre von der Coll&mie steht ganz in 
der Laft 

Es bestehen so große individuelle Verschiedenheiten des Parin¬ 
stoffwechsels, so individuell verschiedene Ausscheidungsmög¬ 
lichkeiten und -Kräfte, daß wir äußerst vorsichtig sein müssen in der 
Beantwortung der Frage, ob die Aufnahme von hohen Mengen 
von Nucleinen jedesmal etwas schädliches darstelle. So ist es 
zu erklären, daß der eine große Mengen von derartigen Schädlichkeiten 
verträgt, der andere nicht, daß bei dem einen Gicht entsteht schon auf 
mäßige diätetische Schädlichkeiten, während der andere sich alles an 
Schlemmerei und reichlichen Fleischgenuß erlauben kann. Schon die Mes¬ 
sung der ausgeschiedenen Harnsäure ist überhaupt nicht maßgebend für 
ihre Schädlichkeit Bei manchen Kranken mag im Gegenteil eher eine 
Zurückhaltung und eine geringe Ausscheidung als krankhaft angesehen 
werden können. Es spricht auch vieles dafür, daß wenigstens für 
die meisten Menschen eine gewisse Menge Harnsäurebildner keineswegs 
schädlich ist. Sie bilden z. B. in Form von Fleischbrühe ein wichtiges 
Anregungsmittel für die Verdauungsorgane und damit oft auch für 
Wohlbefinden und Gesundheit. Diese Stoffe mögen so wie viele Me¬ 
dikamente und andere Einflüsse auf den Organismus in großen Dosen 
schädlich, in kleinen nützlich sein. Der größte Teil unserer Therapie 
beruht ja auf dem Wesen des Reizes, gewissermaßen der „Störung“, 
der „Alteration“, die wir in Szene setzen, um eine Anpassung der 
Funktion der Organe an die neuen Bedingungen herbeizuführen und 
dadurch dieselben zu größeren Leistungen anzuspornen. Es ist also in 
gewissem Sinne eine funktionelle Ubungsbehandlung die wir treiben, 
wobei immer als erstes Erfordernis gelten muß, jedem Individuum je 
nach Leistungsfähigkeit das richtige Maß von Reiz anzumuten, also den 
Reiz zu dosieren. 

Immerhin können wir gewisse Regeln unseren Ausführungen ent¬ 
nehmen. Besonders dann, wenn durch die Lebensweise eine Herabsetzung 
gewisser umformender oder ausscheidender Kräfte wahrscheinlich gemacht 
wird, sollen wir vorsichtig sein in der Quantität der Darreichung 
von Harnsäurebildnern, also besonders von Fleisch. Die dadurch 
wahrscheinlich bedingte Überlastung gewisser für den Eiweißstoffwechsel, 
besonders für den Purinstoffwechsel verantwortlicher Organe läßt höchst 
wahrscheinlich langsam Krankheitsbilder entstehen, die oft lange Zeit mit 
unklaren, unausgesprochenen Erscheinungen sich vorbereiten. Das gilt für 
Arteriosklerose, für Gicht, für manche Nervenkrankheiten, für gewisse 
Nierenerkrankungen. Natürlich muß man bei der Beurteilung der Sachlage 
die Lebensweise, körperliche Bewegung, Anwendung gewisser physikalischer 
Maßnahmen etc. berücksichtigen. Jedoch würde uns eine Erörterung 
dieser Dinge zu weit abseits vom Weg führen. 

Von der Schädlichkeit des Kreatins und des Kreatinins wissen 
wir sehr wenig, ebenso wenig von der Rolle der Leimstoffe im Stoff¬ 
wechsel. Ob manche Fermente, manche Stoffe der inneren Sekretion, 
manche Schutzstoffe, die wir im Fleisch der Tiere mit aufnehmen 
können, eine ständige Rolle für uns spielen, ist angesichts der tiefgehen¬ 
den Zertrümmerung der Eiweißkörper nicht wahrscheinlich, aber doch 
möglich. 


u 



132 


H. Determann: 


Der Umstand/ daß unser Magen mehr mit dem Bewußtsein zu¬ 
sammenhängt als der Darm, bat die Vegetarier dazu geführt, zu be¬ 
haupten, die Fleischnahrung erfordere eine größere Verdauungsarbeit. 
Dem ist nicht so. Der Aufenthalt fleischlicher Nahrung ist zwar im 
Magen ein relativ langer und nach diesem Umstande beurteilen wir 
häufig die Verdaulichkeit. Die Verdauung der pflanzlichen Nahrungsstoffe, 
die besonders im Darm stattfindet, ist aber im Gegenteil im Durchschnitt 
eine schwierigere und länger dauernde. 

Wir wissen, daß gewisse, beim Gesunden durch Bakterienzer¬ 
setzung entstehende Abkömmlinge des Eiweißes, besonders aro¬ 
matische Substanzen, bei eiweißreicher Kost mehr ins Blut ausgeschieden 
werden wie bei eiweißarmer, bei Fleischkost mehr als bei Pflanzenkost. 
Auch hier sind die Beweise leider noch nicht erbracht für die Hypothesen, 
die auf Grund dieser Schädigungsmöglichkeit den Fleischgenuß für ge¬ 
sundheitswidrig hinstellen. Ich spreche hier nur von der „normalen“ Ei¬ 
weißfäulnis, nicht von den unter manchen Umständen vorkommenden 
Zuständen stärkerer Eiweißzersetzung, die natürlich schwere Erscheinun¬ 
gen hervorrufen können und bei denen der Kohlehydratreichtum der 
Pflanzenkost und die raschere Fortbewegung des Darminhaltes fäulnis¬ 
widrig wirkt. 

Daß etwa die durch die langdauernde Salzsäurebindung an 
Eiweißstoffe bedingte Chlorentziehung eine Schädigung des Organismus 
bedeute, ist nicht anzunehmen, denn die Säuremengen werden ja gleich 
im Darm durch entsprechende Mengen alkalischen Darmsaftes neutrali¬ 
siert, so daß wieder ein Reaktionsgleichgewicht in den Körpersäften sich 
einstellen muß. Auch werden ja alle diese Säfte wieder resorbiert und so 
weiterhin die Reaktion der Körpersäfte wieder ausgeglichen. 

Die Bedeutung des Mineralstoffwechsels für den Gesamtstoff¬ 
wechsel ist leider noch zu wenig geklärt, als daß wir aus der Darreichung 
mehr oder weniger großer Mengen von Salzen, die in gewissen Nahrungs¬ 
stoffen vorwiegend enthalten sind, einen Nutzen oder Schaden annehmen 
können. Es sind wohl die im Fleisch enthaltenen Aschebestandteile, die 
man aus manchen Gründen für notwendig halten muß, größtenteils durch 
Darreichung von geeigneten pflanzlichen Nahrungsmitteln zu ersetzen. 

Andrerseits ergibt die Forschung noch keinen Anhaltspunkt für 
die Nützlichkeit der Pflanzensäuren resp. Pflanzensäurealkalien, wo¬ 
für die ärztliche Erfahrung in manchen Krankheitsfällen in hohem 
Maße spricht. Die Beeinflussung der Zustandsform der Eiweißlösungen 
durch feine Konzentrationsänderungen der Salze, wie sie durch neuere 
Studien erkannt wurde, spricht dafür, daß es sich bei der Wirkung um 
feinere, tief in die Colloidchemie der Eiweißkörper hineingreifende, für die 
Zellenernährung äußerst wichtige Änderungen der Körperflüssigkeiten 
handeln könnte. Es ist nicht unmöglich, daß auf vegetabilische Eiwei߬ 
körper die Salzbeeinflussung eine andere ist wie auf animalische. Schon 
darin liegt auch bezüglich Pflanzen und Fleisch ein Unterschied, daß in 
ersteren die Salze sich in organischer Bindung befinden, während sie in 
tierischen Eiweißlösungen größtenteils in Form von freien Ionen Vorkommen. 
Weiterhin ist zu überlegen, daß die Vegetabilien sehr wenig Koch¬ 
salz enthalten, daß Obst und Gemüse hypotonischen Salzlösungen ent¬ 
sprechen, daß manche Mineralien, die in Krankheitszuständen oft ange- 



Der Vegetarismus. 


133 


wandt werden, vom Organismus aus Pflanzen viel besser assimiliert werden 
können wie aus tierischen Produkten, z. B. Eisen aus Spinat, aus Salaten etc. 
Die Begründung der „Nährsalztheorie“ durch Ijahmann , welche vor 
ihm schon der Physiologe Bunge und ■ der Chemiker Hensel aufstellten, 
muß andrerseits als durchaus ungenügend hingestellt werden. 

Ob und inwiefern etwa durch die vegetarische Kost ein entgiften¬ 
der Einfluß auf die Zwischenprodukte der Eiweißkörper im Stoffwechsel 
ausgeUbt wird, ist noch zu wenig geklärt, als daß man darüber sich be¬ 
stimmt äußern könnte. In manchen Schriften ist auf Erfahrungstatsachen 
hin von dieser entgiftenden Rolle die Rede, ohne daß eine genügende 
Erklärung gegeben wird. 

In neuerer Zeit hat Bircher-Benner die vegetarische Kost von einem 
ganz andern Gesichtspunkte empfohlen. Er hält Pflanzenkost, besonders 
die Eiweiße derselben, prinzipiell für hochwertiger als Fleischkost Er be¬ 
hauptet, die vom Sonnenlicht stammenden Spannkräfte, welche in der 
organischen Materie der Pflanzen bei ihrem Aufbau aufgespeichert seien, 
kämen bei Pflanzennahrung dem Körper voll und ganz zugute, während 
beim Übergang der Pflanzenkost in das tierische Eiweiß diese Spannkräfte 
schon teilweise entladen, also in dieser energetischen Beziehung auf einen 
geringeren Wert herabgedrückt wären. Auch Kochen, Gären und andere 
Prozesse, die eine Veränderung der Pflanzenkost bezwecken, veranlaßten 
ein Sinken der chemischen Energie. Je nach Ernährung erhielte so der 
Mensch ein größeres oder geringeres Quantum von Energie, die hoch¬ 
wertigsten Nahrungsmittel—„Akkumulatoren erster Ordnung“ — seien rohe 
Früchte, Gemüse, Getreide und Milch, „Akkumulatoren zweiter Ordnung“ 
sei die gekochte oder gebackene vergorene Pflanzenkost und Eier, die 
„dritter Ordnung“ seien Käse und Fleisch. Wenn auch zuzugeben ist, 
daß frische grüne Pflanzenkost einen günstigen Einfluß auf Gesunde und 
besonders auf gewisse Kranke hat, so ist es doch nicht angängig, eine 
verlockende Hypothese ohne beweisende Grundlage zum beherrschenden 
Ernährungsprinzip zu machen. Besser wäre der Versuch, dieselbe durch 
umfangreiche Versuche zu stützen. Auf alle Fälle ist es fraglich, ob die 
günstige Folge einer frucht- und gemüsereichen Ernährung auf der 
Grundlage beruht, wie sie sich Bircher-Benner konstruiert hat. Daß die 
strahlende Energie von großer Bedeutung für das Wachstum der Pflanzen 
ist, steht außer Zweifel, ob sie aber in Form einer geeigneten Ernährung 
durch diese aus uns übertragen werden kann, ist nicht bewiesen. 

Vielfach findet man in vegetarischen populären Schriften, die Nah¬ 
rungszufuhr sei überhaupt einzuschänken und der Vegetarier äße 
im allgemeinen weniger als der Gemischtesser. Das ist, in dieser allge¬ 
meinen Form gesprochen, unrichtig, da nach zahlreichen Berechnungen 
meinerseits die Vegetarier im Durchschnitt eine genügende Calorienmenge 
zu sich nehmen. Nur muß man berücksichtigen, daß bei ihnen vieles un- 
ausgenutzt wieder ausgeschieden wird; aber es ist das doch wohl nicht 
mehr wie bei denen, die infolge übermäßiger Eiweißzufuhr zu einer reich¬ 
lichen Stickstoffausscheidung im Harn gezwungen sind. Der Behauptung 
jener Vegetarier, die die für gewöhnlich gereichte Calorienmenge für zu 
hoch halten, kann man weiterhin entgegenstellen, daß es bis jetzt nach 
exakten Versuchen, die von einwandfreien Forschern vorgenommen sind, 
nicht gelungen ist, auf die Dauer eine Einschränkung der Gesamtnahrung 



134 


H. Determann: 


mit einem geringeren C&Iorienwert pro Körperkilo dnrchzusetzen, als wie 
er sich unter Berücksichtigung aller Umstände als Minimaldurchschnitts¬ 
wert herausgestellt hat. Man kann sich also nicht einen geringeren 
Kraftwechsel angewöhnen. So hat Caspari an einem für seine An¬ 
sicht begeisterten Vegetarier mit allen wissenschaftlichen Kautelen einen 
solchen Versuch unternommen, der schließlich wegen unaufhaltsamen Ge¬ 
wichtsverlustes abgebrochen werden mußte. 

Es scheint mir also nach vorurteilsloser Prüfung der in Betracht 
kommenden Frage, daß tatsächlich eine Verschiebung unserer Ernährung 
nach der vegetarischen Seite im ganzen zweckmäßig erscheint. Wir können 
mit der Pflanzennahrung in jeder Beziehung die Bedürfnisse des Organismus 
decken, wir können damit so viel leisten wie die Gemischtesser, vielleicht 
mehr. Die hervorragende körperliche und zum Teil auch geistige Leistungs¬ 
fähigkeit gewisser, fast nur von Pflanzen lebender Völkerschaften scheint 
auch die Nützlichkeit der Pflanzenkost zu beweisen. Wahrscheinlich sind 
die Unterschiede in der Art der Ernährung überhaupt nicht maßgebend 
für Leistungen und Qualität der Völker, vorausgesetzt, daß der Gesamt¬ 
brennwert der Nahrung genügt. Die vegetarische Lebensweise ist eben 
nicht, wie die Vegetarier so häufig glauben machen möchten, Sache einer 
bestimmten Überzeugung, eines bestimmten Glaubens, einer Lebensauf¬ 
fassung, einer Weltanschauung, sondern Sache von Naturnotwendig¬ 
keiten. Es gibt Länder, in denen vernünftiger- und zweckmäßigerweise 
mehr Früchte zur Ernährung verwandt werden wie Fleisch; da in ihnen eine 
vegetarische Ernährung billiger ist wie die gemischte Kost, werden natur¬ 
gemäß die ärmeren Volksschichten sich mehr der vegetarischen Ernährung 
zuwenden wie die Reicheren. Es gibt aber im hohen Norden Länder, in 
denen man auf Fleisch- und Fettgenuß angewiesen ist. Klimatische, 
geographische und vor allem wirtschaftliche Momente, nicht 
religiös-ethische Vorstellungen, ja nicht einmal gesundheit¬ 
liche Überlegungen bestimmen die Ernährung der Völker. 

Es verdient daher, wenn wir auf die Verhältnisse in unserem Vater¬ 
lande Rücksicht nehmen, die Frage, ob man mit einer Pflanzenkost 
resp. Pflanzenmilchkost billiger lebt wie mit einer gemischten Kost, 
eine um so genauere Berücksichtigung, als, wie ich hoffe, bewiesen wurde, 
daß die Pflanzenmilchkost keinerlei Schädlichkeiten, sondern sogar gewisse 
Vorteile in sich trägt. Man sollte aufhören, wie das so häufig sogar in 
Leitartikeln in den Tageszeitungen geschieht, auszurechnen, wieviel von 
dem relativ teuren Fleisch jeder Einwohner von Deutschland pro Tag 
haben muß, um gut genährt zu sein; jedenfalls ist es falsch, das Fleisch 
gerade als das notwendigste hinzustellen. Angenehm ist es, es zu essen, 
aber notwendig nicht. Man braucht nur die so oft mit Fleisch überfütterten 
Kinder reicher Familien zu vergleichen mit den ausreichend, aber fleisch¬ 
arm ernährten Kinder armer Eltern. Wie oft sind die ersteren krankhaft 
blaß, gelb, sie sind matt und leistungsschwach, die letzteren von guter 
Farbe. Soviel läßt sich jetzt sicher sagen: fast alle Menschen könnten 
den Fleischgenuß auf die Hälfte bis zu einem Drittel des gewöhnlich von 
ihnen genommenen Quantums einschränken, sicher ohne sich zu schaden, 
höchstwahrscheinlich aber mit Nutzen. Es gibt pflanzliche und auch zu¬ 
gleich eiweißreiche Nahrungsmittel genug, die durchaus allen gesundheit- 



Der Vegetarismus. 


155 


lieben Anforderungen der Volkseruährung entsprechen und viele Familien- 
miitter würden got tun, die Frage der billigen und doch zweckmäßigen 
Ernährung besser zu studieren, anstatt, wie es oft geschieht, teure, als 
äußerst nahrhaft angepriesene, in Wirklichkeit fast inhaltlose sogenannte 
Nährmittel oder Nährpräparate für ihre blaß aussehenden Kinder zu 
kaufen. Auch wäre es für manche Politiker und Parlamentarier, Journalisten 
usw. gut, sich ernährungsphysiologisch in dieses Gebiet einzuarbeiten, wenn 
sie darüber schreiben oder reden wollen. 

Ich habe eine Tabelle aufgestellt über den Preis der ca. 
100 <7 Eiweiß, die wir im höchsten Falle täglich nötig haben, in einigen 
der gebräuchlichsten Nahrungsmittel und Nährpräparate. 

lOOy Nahrungseiweiß kosteten in Freiburg i. B. im Winter 1908/09 
in Form von: 



Ursprünglicher 

Ungefähre 

Definitiver Geld 


Preis unter Be- 

Ausnutzung«- 

wert von 100g 


rürksichtigung 

groß» dos 

auenutzharem 


des Abfalls 

Eiweißes 

Eiweiß 


zirka Mark 

°'o 

Mark 

Bohnen . 

. . 016 

820 

020 



(in Mehlform) 


Erbsen. 

. . 017 

820 

021 



(in Mehlform) 


Linsen . 

. . 0*17 

820 

0-21 



(in Mehlform) 


Aleuronatmehl. 

. . 0-20 

960 

021 

Magerkäse . 

. . 0-30 

890 

0*34 

Milch. 

. . 031 

890 

035 


(beim Kind besser) 

Kartoffeln (viel Abfall). 

. . 0*21) 

700 

041 

Dunkles Brot. 

, . 0'42 

800 

052 

Leguminosenmehl (Knorr) . . . 

. . 0 50 

820 

0 60 

Kastanien, gute Qualität (viel Abfall) 044 

700 

0-65 

Haferflocken usw. 

. 0 00 

900 

0*66 

Weißbrot. 

0-00 

900 

0*66 

Buchweizenmehl. 

. 0-58 

80*0 

072 

Schellfisch (sehr großer Abfall) . 

. 0-85 

975 

0 89 

Eier (10% Abfall). 

. 134 

971 

1-37 

Ochseufleisch. 

. 1*32 

97 5 

1-35 

Nüsse, gute Qualität (großer Abfall] 

. 1-00 

600 

1-66 

Wild, Rehschlegel (großer Abfall) 

. 1T>2 

97’5 

1 66 

Bananen, frische (großer Abfall) . . 

. 1*26 

750 

1-68 

Mandeln, gute Qualität (großer Abfall) 1*10 

600 

1*83 

Filet. 

. 180 

97 5 

1 84 

Huhn (großer Abfall). 

2’— 

97*5 

2-05 

Nutrose. 

. 235 

97 5 

249 

Somatose. 

. 560 

980 

5 72 

Valentines Fleischsaft. 

. 50 — 

980 

51 — 


Aus dieser Tabelle geht deutlich hervor, um wie vieles billiger im 
Durchschnitte die Eiweiße der Pflanzenkost sind. Die erste Kolonne 
zeigt den ursprünglichen ungefähren Preis einer Menge des genannten 
Nahrungsmittels, die 100^ Eiweiß enthält. Dabei ist der Abfall schon 
angerechnet, aber noch nicht der Ausnutzungsausfall. Uber die Ausnutzungs¬ 
größe gibt uns die folgende Kolonne in der Tabelle Aufschluß. Man sieht, 
daß die Ausnutzung bei Pflanzen nicht so groß ist wie beim Fleisch, aber 






















136 


H. Determano : 


doch noch genügend, um im ganzen bei vegetarischer Ernährung viel 
billiger zu leben als bei Fleischernährung. Auch bei vegetarischer Kost 
gelingt es, mit einem geringeren Volumen auszukommen, wenn man sie 
passend zusammenstellt, besonders durch Fettzusatz zur Nahrung. Manche 
pflanzlichen Nahrungsmittel, die durch die Industrie in Mehlform ange- 
boten werden, Körnerfrüchte, Leguminosen, Nüsse, Mandeln oder die noch 
durch den Koch-, Back- usw. Prozeß vorbereitet werden, müssen andrer¬ 
seits zu den ziemlich gut ausnutzbaren gerechnet werden. 

Auch die Fette, welche aus Pflanzen hergestellt werden, sind billiger 
wie die vom Tier stammenden. Jedoch ist gegen den Zusatz von tierischen 
Fetten zur Pflanzenkost außer dem höheren Preis nichts einzuwenden. 
Auch Milch und alle Milchprodukte sind sicher relativ unschädlich und 
dabei nicht teuer. 

Wir müssen allerdings gesunden Menschen etwas gröbere Kost 
geben. Es ist nicht gut möglich, alle Speisen in fein vermahlener Form 
und durch Kochprozeß gut vorbereitet einem kräftigen Menschen mit 
gesundem Gebiß vorzusetzen. Auf der anderen Seite machen sich die 
Vegetarier des größten Fehlers schuldig durch Empfehlung gerade der 
gröbsten Brotsorten, sowie durch Empfehlung, den Kochprozeß zu ver¬ 
meiden. Gerade bei der Rohkost ist die Ausnutzung zumal der Eiwei߬ 
stoffe eine sehr geringe. Auch ist die mit der erschwerten Aufschließung 
der Nahrungsmittel im Darm verbundene Gasbildung sicher für die meisten 
Menschen äußerst lästig, ja, sie kann zu ernsten Krankheitserscheinungen 
führen. Eine gewisse Anregung des Darmes wird gut sein, aber eine 
Übertreibung ist durchaus zu verwerfen. Einseitig und langweilig braucht 
die vegetarische Kost keineswegs zu sein, man kann sie durch Geschick¬ 
lichkeit bei der Speisenzusammenstellung, durch Sorgfalt in der Zube¬ 
reitung fast so schmackhaft gestalten wie eine gemischte. Diese Erfahrung 
habe ich durch langjährige eigene Übung in diätetischer Beziehung ge¬ 
macht. 

Wir Ärzte haben vor allem die Verpflichtung, bei in irgend einer Be¬ 
ziehung bedrohten Menschen auf schwache Stellen hinzuweisen. Zu diesen ge¬ 
hört häufig eine Schwäche des Stoffwechsels in bezug auf den Umsatz von Ei¬ 
weiß und besonders von Nucleinen. Es soll auch mit meiner Empfehlung 
der größtenteils vegetarischen Kost nicht gesagt sein, daß nun 
ein schnelles Übergehen zu derselben empfehlenswert sei, das 
würde schon deshalb nicht gehen, weil sich Magen und Darm langsam an eine 
veränderte Ernährung anpassen müssen. Unser Verdauungskanal hat viel¬ 
fach nicht die Länge und den Drüsenapparat, um die cellulosereichere 
Pflanzenkost derartig der Resorption im Darm zugänglich zu machen, 
daß keine Unzuträglichkeiten, vor allem keine Darmstörungen entstehen. 
Das gilt besonders für Leute mit sitzender Beschäftigung. Der Darm der 
Menschen ist sicherlich individuell verschieden stark. Daher auch die Un¬ 
terschiede im Ertragen der Pflanzenkost. Man müßte Länge, Oberfläche 
und Drüsenbeschaffenheit des Darmes in großen Reihen bei den ver¬ 
schiedenen Völkerschaften noch mehr studieren, als es bis jetzt geschehen 
ist. Nur durch Generationen können wir uns langsam wiederum einen Darm, 
der für reine Pflanzenkost geeignet ist, erwerben. Viele allerdings mögen 
von vornherein mit einem so guten Darm ausgestattet sein, daß sie sich 



Der Vegetarismus. 


137 


an eine rein vegetarische Kost, resp. Rohkost gewöhnen können. Manche 
Rohköstler mögen in der Anlage ihres Darmes schon sich so sehr dem 
Wiederkäuertypus nähern, daß rohe Pflanzennahrung relativ gut ver¬ 
daut wird. Die meisten, besonders auch die Stadtbewohner sind jedoch 
zu einer Rohkost absolut nicht veranlagt. Aber auch das Gegenteil soll 
vermieden werden. Der Mangel an cellulosehaltigen Speisen, die reichliche 
Fleischkost und die sorgfältige Koch- und andere Vorbereitung regen den 
Darm so wenig an, daß die Darmtätigkeit bei den meisten Menschen, 
besonders bei den Frauen eine zu träge geworden ist. Der Landbewohner 
mit seiner gröberen und pflanzenreicheren Kost leidet nicht an Ver¬ 
stopfung. So lange aber nicht eine Umformung unserer Hotel- und Re¬ 
staurantkost eintritt, wird es, besonders für ledige junge Leute schwer 
sein, selbst wenn sie wollen, das Fleisch in der Ernährung in den Hinter¬ 
grund zu stellen. Man ist dem „Verständnis“ der Wirte vollständig aus¬ 
geliefert Die wenigen, zum Teil nicht hervorragend guten und zum Pro¬ 
sperieren meist zu billigen vegetarischen Restaurants füllen die Lücke in 
der öffentlichen Ernährungsmöglichkeit noch nicht aus. Es bietet sich hier 
für Sozialpolitiker, die auf dem Gebiete der Volksernährung tätig sind, 
Gelegenheit zur Betätigung auf einem wichtigen praktischen Arbeitsfeld. 

Von den Gegnern der vegetarischen Bewegung wird häufig das 
kränkliche und blasse Aussehen der Vegetarier als Beweis gegen die Nütz¬ 
lichkeit ihrer Ernährung angeführt. Es ist dem gegenüber zu bemerken, 
daß gerade wegen ihrer Kränklichkeit oder ausgesprochenen Krankheit 
so viele die Pflanzenkost versucht haben, und es ist unbedingt zuzugeben, 
daß nicht wenige ihre Gesundheit dabei wiedergefunden haben. Eine große 
Reihe von überzeugten Vegetariern versichern, daß nach vielen anderen 
Heilverfahren erst der Übergang zur Pflanzenkost sie von ihren Krank¬ 
heitserscheinungen, z. B. von neurasthenischen Beschwerden, Darmstörun¬ 
gen u. dgl., befreit habe. 

* * 

* 

Wenn ich noch einmal alles bis jetzt Besprochene zusammenfasse, 
so scheint mir die Pflanzenkost, wenn man Milch, Milchpräparate und 
Eier hinzunimmt, für die Ernährung in gesundheitlicher Be¬ 
ziehung durchaus zweckmäßig zu sein. Sie hat gegenüber der so¬ 
genannten gemischten Kost, also derjenigen, bei welcher Fleisch etwa zwei¬ 
mal täglich vorgesetzt wird, keinerlei Nachteile, wenn die Auswahl der 
Nahrungsmittel richtig erfolgt und die Zubereitung in der Küche eine 
sorgsame ist Ein zu hoher Eiweißgehalt der Nahrung bringt 
wahrscheinlich Schädlichkeiten für die Gesundheit mit sich, beson¬ 
ders aber bedeutet er wahrscheinlich eine Überlastung gewisser Or¬ 
gane, wenn zu viel Harnsäurebildner eingeführt werden. Es ist nicht 
nötig, das Fleisch zu vermeiden, sondern nur es erheblich zu beschrän¬ 
ken, der Eiweißgehalt der Pflanzenkost läßt sich durchaus genügend groß 
gestalten. Ein prinzipieller Unterschied zwischen Fleisch- und 
Pflanzeneiweißstoffen besteht wahrscheinlich nicht, die langsamere 
Aufspaltung der Pflanzeneiweißstoffe wäre höchstens ein Vorteil. Die 
Pflanzenmilchkost ist ferner viel billiger als die vorwiegende 
Fleischkost Die Ausnutzung ist allerdings schlechter, aber das läßt sich 
durch die Kochkunst wesentlich bessern. 



138 


H. Determann: 


Wie gestaltet sich aber nun praktisch die Durchführung einer 
laktovegetabilischen Kost? 

Sehr viele, die eine vorwiegende Pflanzenkost versucht haben, sind 
nach kurzer Zeit zu ihrer gewohnten Ernährungsweise zurückgekehrt» 
teils weil sie dieselbe langweilig und eintönig fanden, teils weil sich Ver¬ 
dauungsbeschwerden einstellten. Sie kamen daher zu der Ansicht: „für 
mich taugt die vegetarische Kost nicht“. Leider wird auf die Zubereitung 
und Abwechslung vegetarischer Speisen im allgemeinen noch zu wenig 
Gewicht gelegt. Man meint, jeder, der vegetarisch leben soll, müsse zu¬ 
gleich zu einer spartanischen Einfachheit der Lebensweise zurückkehren. 
Das mag im Interesse der Volkserziehung gut sein, aber für unsere 
Zwecke ist es nicht nötig, oft auch nicht durchführbar. Es läßt sich auch 
innerhalb des vegetarischen Regimes sehr gut eine große Abwechslung 
und Vielartigkeit, eine große Schmackhaftigkeit erzielen. Die Kost braucht 
keineswegs übermäßig voluminös zu sein, sie braucht auch den Magendarm nicht 
durch zu große Gasbildung zu belästigen. Es kommt also auf die Kunst 
der Auswahl und die Kunst der Küche an, und ich gebe zu, daß 
es eines gewissen Nachdenkens, einer gewissen Sorgsamkeit bedarf, um 
bei Wegfall des Fleisches verwöhnte Leute zu befriedigen. 

* * 

* 


Betrachten wir nun im folgenden, wie sich aus den verschieden¬ 
sten Rohmaterialien durch die Kunst der Küche schmackhafte 
Speisen hersteilen lassen: 

1. Körnerfrüchte. Zunächst lassen sich alle Mehlarten, Reis, Gries, 
Mais, Hafer, Grünkern, Buchweizen, Gofio, Sago und Tapioka in Brei¬ 
oder Suppenform geben. Zu diesen, besonders den Breien, kann man 
passenderweise etwas Rahm, Eier, je nach Geschmack Zucker oder Salz 
hinzusetzen; auch als Klösse gekocht sind die meisten dieser Mehlarten 
ein schmackhaftes Beigericht. Noch besser schmecken sie in Croquette-, 
Bällchen-, Steak- (Bratlinge-) oder Koteletteform gebracht, paniert und ge¬ 
backen. An Geschmack fast gleich, aber ihrer Form wegen weniger 
beliebt, sind die gleichen Bestandteile in Auflaufform. Eine einfache Ver¬ 
bindung von Mehl und Eiern — Makkaroni, Nudeln, Spätzle — kann in 
verschiedener Form serviert werden, gekocht, gebacken, als Croquettes, 
Timbale, Bratlinge, Kotelettes oder mit etwas geriebenem Käse als Auf¬ 
lauf. Für solche Leute, die wenigstens die Idee haben wollen, daß ihnen 
Fleisch vorgesetzt würde, kann man noch Mehlspeisen als Beilage zu Ge¬ 
müsen geben in Form der sogenannten „Harzer Würstchen“, die aus 
Eiern, Milch, geriebenen Kartoffeln und Schrotbrot bestehen und in 
Zwiebackkrumen gewälzt, in Butter schön hellbraun gebraten sind; sodann 
die „Maisröllchen“, welche aus steifem Maisbrei bestehend mit gehackten 
Mandeln, 1—2 Eiern und etwas Salz ebenfalls goldgelb gebraten werden; 
ferner die „vegetarischen Klops“, eine aus Linsengrieß und Bohnen oder 
Erbsenbrei, etwas Zwiebeln, Salz, Eiern, Butter, Aciagurken bestehende 
Masse, die in einer mit Sellerie, Zwiebel, Porree und Wirsingkohl sowie 



Der Vegetarismus. 


139 


etwas gehackten Kapern oder Pilzen, etwas Salz and Zitronensaft ango- 
rührten Sauce serviert werden. Auch der „vegetarische Hackbraten“ gehört 
hierher: eine Mischung von Grankernmehl, Buchweizengrütze und ge¬ 
mahlenen Linsen wird mit Eiern, Salz, etwas Zwiebeln, Petersilie zu einem 
festen Teig gebracht, gerollt und auf beiden Seiten braun gebraten. Ein 
weiteres Gericht ist beispielsweise „Becher von Polenta“: Maisgrieß in 
Wasser abgebrannt, mit Butter und geriebenem Käse vermischt und in 
flache Törtchenform gefüllt. In der Mitte wird ein Häufchen würflig ge¬ 
schnittenen Schweizerkäse getan und mit der Masse bedeckt; wenn das 
ganze kalt geworden, wird es paniert und ausgebacken. Sodann „Prager 
Pastetchen“: ausgehöhlte Semmeln werden eingeweicht, gebacken, dann 
mit Rührei und gewiegten Champions gefüllt. 

Eine Reihe dieser nur als Beispiel angeführten Speisen ist wirklich 
außerordentlich schmackhaft und sowohl in bezug auf den Gesamtcalorien- 
wert durch Zusatz von Butter als auch in bezug auf den Eiweißgehalt 
mit Leichtigkeit wertvoll zu gestalten. 

Eines der wichtigsten Nahrungsmittel ist natürlich das Brot in seinen 
verschiedenen Arten. 

2 . Hülsenfrüchte. Einige Verbindungen derselben sind schon genannt. 
Alle Hülsenfrüchte lassen sich natürlich als Gemüse gekocht oder in Brei- 
form geben, so grüne und gelbe Erbsen, weiße Bohnen, Linsen etc.; aber 
auch in Verbindung mit Eiern als Aufläufe, Klösse, Croquettes, Bratlinge, 
Koteletts zubereitet, werden die Hülsenfrüchte bei einigermaßen geschickter 
Küche zu recht wohlschmeckenden Speisen verarbeitet. Besonders schmack¬ 
haft sind solche von geschälten Linsen. Dieselben werden weich gekocht, 
getrocknet, passiert, mit Eiern, eventuell noch etwas Mehl gebunden, in 
Kotelettsform gebracht, paniert, gebraten. Durch Einstecken eines Makka¬ 
ronistengels, eventuell mit Papiermanschette, wird ein Knochen vorge¬ 
täuscht. Die „Koteletts“ werden mit brauner Butter serviert. 

3. Kartoffeln. Mit denselben läßt sich für die vegetarische Küche 
viel anfangen. Abgesehen von ihrer einfachen Form als Salzkartoffel, Kar¬ 
toffelbrei, derselbe in Butter wieder angebraten, Bratkartoffel, Pommes 
frites, Strohkartoffeln in verschiedenen Tunken, lassen sich die Kartoffel 
mit Eiern vereinen in Form von Bällchen, Croquettes, Auflauf, Reibekuchen. 
Sehr beliebt sind als Beilage zu jedem Gemüse Kartoffelpastetchen, kleine 
Pastetchen ans Kartoffelbrei mit Champignon-Rühreifüllung oder als Ge¬ 
richt allein mit Gemüsefüllung. 

4. Kastanien. Diese Frucht, die in manchen Ländern, wie Korsika, 
das erste und wichtigste Nahrungsmittel bildet, läßt sich vielfach der Ab¬ 
wechslung halber anstatt Kartoffel oder Mehlspeisen verarbeiten, so ge¬ 
dämpft, geröstet oder in Breiform, in Croquettes oder in Steakform, in 
Verbindung mit Gemüsen, insbesondere Rosenkohl usw. 

5. Gemüse und Salate. In frischen Gemüsen schwelgt der Vege¬ 
tarier; für ihn ist daher die schönste Jahreszeit das Frühjahr, in dem 
alle diese Gemüse in zartester und bestverdaulicher Form vorhanden 
sind. Im Herbst ist es etwas anderes, dann werden die Gemüse härter, 
zäher, schwerer durch die Verdauungssäfte aufzulösen und es gibt daher eine 
ganze Reihe von Menschen, die, während sie im Frühjahr anstandslos 



140 


.H. Determann: 


große Mengen von Gemüsen vertragen, sich im Herbst davon enthalten 
müssen wegen eintretender Verdannngsbeschwerden. Die Gemüse schmecken 
wohl am besten in frischer Form, so Spinat, Mangold, Spargel, Artischoken, 
grüne Erbsen, Prinzeß- und Schneidebohnen, Karotten, Sauerampfer, alle 
Kohlarten, Kohlrabi, Blumenkohl, Rüben, Schwarzwurzel, Gurken, Tomaten, 
Stachis, Sellerie, Zichorie, Kardons. Dazu kommen die verschiedenen Pilz¬ 
arten, besonders der außerordentlich wohlschmeckende Steinpilz, den man 
frisch gebraten oder gekocht als Kuchenfüllung, gedämpft oder auch als 
Konserven, besonders in Essig bereitet, bald schätzen lernt. Weiterhin 
lassen sich die Gemüse als Hacksalat zubereiten, das ist besonders im 
Herbst gut, wenn die Gemüse zäher sind. Zur Verwendung als Auflauf 
eignen sich besonders Blumenkohl, Spargel, Tomaten; auch lassen sich 
diese sowie einige andere Gemüse gut mit Rührei oder Omelette verar¬ 
beiten. Weiterhin kann man manche Gemüse in Koteletts- oder Schnitten¬ 
form bringen; besonders schmackhaft sind Spinat oder Grünkohlschnitten. 
Zur Füllung von kleinen Blätterteigpastetchen eignen sich Erbsen, Karotten, 
Spargel oder Bohnen gedämpft, auch Maronen oder Champignons. Unter 
„Gemüsewindbeutel“ versteht man einen lockeren Teig aus Mehl, Butter, 
Wasser und Eiern, der als Windbeutel gebacken und mit klein geschnit¬ 
tenem, gedämpftem Gemüse gefüllt wird. 

Weiterhin kommen in Betracht Gurken, Tomaten, Kohlrabi oder 
Sellerie, ausgehöhlt mit einer vegetarischen Masse (Ei, Brötchen, Cham¬ 
pignon) gefüllt und geschmort Sehr beliebt sind Tomaten auf türkische 
Art (mit einer Reisfüllung), Kohlröllchen (Wirsing oder Kohlblätter mit 
einer vegetarischen Masse). Beide Gerichte werden in geschmortem Zu¬ 
stande serviert. Sodann Tomaten im Schlafrock: Tomaten in einer Hefen¬ 
teigmasse gebacken. Russische Nocken: gelber Erbsenbrei, Sauerkraut, Eier 
vermischt und als Croquettes gebacken. Aus Tomaten lassen sich über¬ 
haupt sehr viele schmackhafte Speisen gestalten. 

Dieses sind nur einige Beispiele, dieselben lassen sich beliebig ver¬ 
mehren. 

Als Salat mit Essig und öl oder mit Zitronensaft zubereitet 
eignet sich Kopfsalat, Endivien, Kresse, Rapünzchen, Hopfen, alle 
frischen Gemüse, besonders Bohnen, Kohl, Sellerie, rote Rüben, ferner 
Kartoffeln. 

6 . Früchte. Dieselben sind bei manchen Vegetariern so beliebt, daß 
sie zu gewissen Jahreszeiten fast nur davon leben. Wer Gelegenheit ge¬ 
habt hat, das Leben und die Ernährungsweise der im Süden wohnenden 
Völkerschaften einige Zeit hindurch zu studieren, wird begreifen, in wel¬ 
chen Mengen man, besonders im heißen Klima, Früchte verzehren kann. 
Wenn man sie richtig auswählt, braucht auch der Nähr- resp. Eiweißgehalt 
nicht so überaus schlecht zu sein. So sind z. B. Bananen, Mandeln, Nüsse 
eiweißreich, die Oliven, Nüsse, Palmkerne sowie andere fetthaltige Früchte 
sorgen für hohen Fettgehalt, auch bringen Datteln, Feigen und andere 
sehr süße Früchte einen verhältnismäßig hohen Betrag von Zucker. In 
Betracht kommen von Früchten alles Stein-, Kern- und Beerenobst, Me¬ 
lonen, Kürbis, Hagebutten, Rhabarber, Orangen, Datteln, Feigen, Bananen, 
Mandeln, Nüsse, roh oder gekocht oder getrocknet, als Kompott oder 



Der Vegetarismus. 


141 


Marmelade, als Füllung von Omelettes, als Bratlinge oder Schnitten, be¬ 
sonders Bananen und Rhabarber, als Tunken zu Mehlspeisen jeder Art. 

Die Mandeln sind noch mit großem Vorteil zu verwenden bei Her¬ 
stellung der Mandelmilch, eines äußerst schmackhaften, nahrhaften Ge¬ 
tränkes, das vor der eigentlichen Milch häufig den Vorzug besserer Ver¬ 
daulichkeit hat. Die Fruchtsäfte lassen sich außer zu Saucen noch zu der 
sogenannten roten Grütze, einer Verbindung von Johannisbeer- oder Him¬ 
beersaft mit Mondamin, Reis oder Sago verwenden. Auch sind viele Früchte 
resp. Fruchtgelees geeignet als Auflage oder Füllung von Torten, Kuchen 
oder Aufläufen. In Verbindung mit Reis sind besonders schmackhaft Äpfel, 
Birnen und gestoßene Nüsse. 

7. Milch, Eier und Milchpräparate. Von der Milch war schon wieder¬ 
holt die Rede, sie wird als Zusatz zu mancherlei Speisen verwandt. Besser 
noch als die Milch selbst ist der Rahm dazu geeignet. Die Butter darf 
unbedenklich in großen Mengen den Speisen zugesetzt werden, man 
kann mit ihr mit großer Leichtigkeit den Calorienwert der Speisen 
steigern. 

Die Eier sind zu empfehlen zunächst in einfacher Form, gekocht, 
als Rühreier, Spiegeleier, Omelette Soufflee, Eier im Tiegel, verlorene Eier, 
auf Toast oder in verschiedenen Tunken, Sahnen-, Kräuter-, Tomaten-, 
Senf- oder Bdarnaiser Tunke, Eierkäse. 

Sodann in Verbindung mit Mehl als Eierkuchen, Eierhaber, Pfann¬ 
kuchen, Pfannkuchenröllchen, Kaiserschmarren u. dgl. 

Mit Gemüsen zusammen sind Eier zu verwenden in Form folgender 
Gerichte: Rührei oder Omelette mit Spargel,Tomaten oder Pilzen, Kräutern; 
gefüllter Pfannkuchen (sehr beliebt); dünner Pfannkuchen mit Spinat be¬ 
strichen, aufgerollt; aufgezogener Eierkuchen (ebenfalls sehr beliebt); dünner 
Pfannkuchen mit Erbsen- oder Linsenmus bestrichen, auf gerollt, in zirka 
zwei Finger dicke Streifen geschnitten, in kleiner Auflauf form mit etwas 
Milch und Ei 10—15 Minuten gebacken. 

Auch die Vereinigung von Eiern mit Früchten in Form der Ome¬ 
lette mit Einlage ist sehr zweckmäßig. 

Eine große Abwechslung und eine wesentliche Besserung des Ge¬ 
schmackes kann der vegetarischen Ernährungsweise verliehen werden durch 
Zusatz von Käse in den verschiedensten Formen, in natürlicher Form, 
gerieben, als warme Käsebrötchen (welsh rarebit) etc. 

Auch in Verbindung mit Eiern und Mehl lassen sich besondere 
Käsespeisen herstellen, so Käseauflauf, Törtchen oder Blätterteig- 
pastetchen mit der gleichen Masse gefüllt, Käseomelette, Käsebiskuits, 
Käsestangen. 

Als Getränke kommen in Betracht: Milch, Kefir, Sauermilch, 
Buttermilch, Sahne, Kakao, Schokolade, Tee, Malzkaffee, coffeinfreier 
Kaffee, Limonaden der verschiedensten Art. 

Gewürze. Obgleich die ganz feine Küche gewürzarm ist und sich 
meistens mit Zucker, Salz, Zitrone begnügt, ist innerhalb des vegetarischen 
Regimes nichts gegen mäßige Anwendung anderer Gewürze einzuwenden. 
Dieselben können je nach Geschmacksrichtung gewählt werden. Selbstver- 



142 


H. Determann: 


ständlich muß ihre Auswahl von der Art der Krankheit abhängen, so be¬ 
sonders bei Nierenerkrankungen. 

Die Fleischextrakte werden am besten durch ähnlich schmeckende 
pflanzliche Produkte wie Maggis Würze, Knorrs Sos u. dgl. versetzt 

-X- * 

* 

Schon aus dieser kurzen Skizzierung der praktischen Anwendung vege¬ 
tarischer Lebensweise läßt sich ersehen, daß dieselbe keineswegs ein¬ 
tönig und langweilig iu sein braucht. Wir sind heutzutage küchen¬ 
technisch zu sehr auf die verschiedenartige und sorgfältige Zubereitung von 
Fleischspeisen eingearbeitet, als daß wir uns die Mühe gegeben hätten, in der 
gleichen Weise vegetarische Speisen schmackhaft zu gestalten, wie wir es 
bei Fleischspeisen gewöhnt sind. Und doch zeigt das vergleichende Studium 
der Kochkunst der verschiedenen Völker, daß eine besondere Ausbildung 
in der Zubereitung der einzelnen aus dem Pflanzenreich stammenden 
Nahrungsmittelgebiete möglich ist; so in Frankreich in der Herstellung 
von Gemüsespeisen. Es mag sein, daß die Qualität der Gemüse in Frank¬ 
reich eine bessere ist, aber sehr viel trägt zu der außerordentlichen 
Schmackhaftigkeit der Gemüse in Frankreich auch die Zubereitung bei; 
eine Zubereitung, die wir in Deutschland nicht im entferntesten erreicht 
haben. Ebenso können wir von den Österreichern in bezug auf die Zu¬ 
bereitung von Mehlspeisen viel lernen. Wer einmal längere Zeit in Tirol 
oder sonst wo in österreichischen Ländern sich aufhielt, wird noch mit 
Vergnügen und etwas Sehnsucht an die schönen dort gereichten „Speisen“ 
wie Kaiserschmarren und derartiges denken. In Rußland hat man es zu 
einer besonderen Fertigkeit auf dem Gebiete der Beerenfrucht- und Pilz¬ 
bereitung gebracht. 

Man sieht also, daß es bei einiger Mühegabe möglich ist, die Küche 
noch weiter auszuarbeiten und so die Ein wände derjenigen, die behaupten, 
die vegetarische Küche sei eintönig und monoton, zu beseitigen. 

Und doch mag es Leute geben, die trotz aller der Gründe, die ich 
vorhin zur Rechtfertigung einer vorwiegenden Pflanzenkost anführte, das 
Fleisch nicht entbehren, auch nicht in seiner Menge reduzieren können 
oder wollen. So lange, als es sich um Gesunde handelt, ist vom ärztlichen 
Standpunkte aus nicht jedesmal eine Änderung unbedingt anzustreben. 
Wie ich schon sagte, mögen bei vielen Leuten die umformenden und aus¬ 
scheidenden Kräfte so groß sein, daß auch die Einführung eines gewissen 
größeren Maßes von den manche Organe überlastenden Substanzen nicht 
besonders schädlich ist. 


* 


* 


Anders aber ist es bei Kranken, bei denen der Arzt überlegen 
muß, auf welche Weise, zumal in ursächlicher Beziehung, der Krankheit bei- 
zukommen ist. Besonders dann, wenn es wahrscheinlich ist, daß die Krank¬ 
heitserscheinungen mit der Überlastung oder Erkrankung eines Organs 
Zusammenhängen, entsteht die Aufgabe, durch die möglichste Weglassung 
derjenigen Momente, welche dem betreffenden Organ Arbeit aufladen. 



Der Vegetarismus. 


143 


«inzugreifen. Daß in dieser Beziehung richtig ausgewählte Ernährung eines 
der wesentlichsten Mittel zur Behandlung ist, liegt auf der Hand. Es ist 
aber nicht gesagt, daß eine solche Entlastung eines oder mehrerer Organe 
für die ganze Lebensdauer stattzufinden hat; vielleicht genügt es hie und 
<ia, eine gründliche Änderung des Stoffwechsels, besonders der Belastung 
der betreffenden Organe durch eine zeitweilige, nach bestimmten Gesichts¬ 
punkten angeordnete vegetarische Lebensweise einzuführen. In anderen 
Fällen wird es wiederum gut sein, ein für allemal die Ernährung nach 
der vegetarischen Seite hin festzulegen, dann, wenn man nämlich Grund 
hat anzunehmen, daß ein irgendwie nennenswerter Fleischgenuß überhaupt 
schädlich ist. Ich betone aber auch bei dieser Gelegenheit, daß die hier 
von mir niedergelegten Bemerkungen nur die Frucht längerer ärztlicher 
und klinischer Erfahrungen sind, und daß wir leider weit von einer genauen 
wissenschaftlichen Begründung des Nutzens der von mir und anderen auf 
empirischem Wege gewonnenen Erkenntnisse entfernt sind. 

Es ist nun die Frage zu überlegen: in welchen Krankheits¬ 
fällen sollen wir eine vegetarische Lebensweise anordnen? 

Ich habe während 18 Jahren Gelegenheit gehabt, den Erfolg solcher 
kürzerer oder längerer vegetarischer Kuren in einigen Fällen bis zu einer 
Gesamtdauer von 15 Jahren zu beobachten und zu verfolgen, und ich 
muß wiederholen, wie ich anfangs der Arbeit sagte, daß ich immer wieder 
überrascht und zu neuen Versuchen ermutigt werde durch die häufig 
geradezu glänzenden Resultate, die nach kritischer Überlegung doch wohl 
zum Teil der vegetarischen Lebensweise zuzuschreiben sind. Gewiß werden 
auch wir, so wie manche Vegetarier es aus anderen Gründen tun, neben 
der vegetarischen Lebensweise viele andere nützliche Maßnahmen emp¬ 
fehlen. Aber vielfach waren in meinen Fällen dieselben schon seit Jahren 
durchgesetzt worden, es kam dann die von mir verordnete pflanzliche 
Ernährungsweise hinzu und schon nach Monaten stellte sich ein nennens¬ 
werter Erfolg ein. Die Forderungen der verschiedenen Einzelerkrankungen 
an Verdaulichkeit, Ausnützung, Calorienwert der Nahrung lassen sich 
mit Leichtigkeit auch bei einer pflanzlichen Kost mit Milch resp. Ei er¬ 
füllen. 

Es kommt in Betracht zunächst das große Gebiet der funktionellen 
Nervenkrankheiten. Die Anzeichen, daß es sich bei gewissen Gruppen 
derselben um Zusammenhang mit Stoffwechselanomalien handelt, weisen 
uns mit besonderem Nachdruck auf die Überlegung des eventuellen 
Nutzens einer diätetischen Behandlung in vielen Fällen hin. 

Die bei Neurasthenikern oft bedeutende Vermehrung von Harn¬ 
säure, Phosphorsäure und Oxalsäure etc., das Erscheinen von Zucker im 
Urin wurde wiederholt als Stütze für die Theorie, daß Stoffwechselanomalien 
dabei eine Rolle spielen, angeführt. Es würde also die Störung eine über 
das ganze Nervensystem verbreitete sein, und es braucht dieser Annahme 
nicht die Tatsache zu widersprechen, daß so außerordentlich häufig die 
psychischen und cerebralen Symptome bei der Neurasthenie in den Vorder¬ 
grund treten. Es ist nicht auffallend, daß die Hirnrinde als der feinst 
organisierte und wichtigste Teil des Nervensystems sich vor allem an den 
Störungen beteiligt. Auch wird dieselbe bei vielen Neurasthenikern am 
meisten gebraucht. Allerdings ist es bis jetzt nicht bewiesen, daß auch 



144 


H. Determann: 


den feineren Abnormitäten des Seelenlebens nutritive oder sonstige 
Veränderungen der Hirnsnbst&nz zugrunde liegen. Wenn nach diesen Be¬ 
merkungen auch keineswegs das Wesen der Neurasthenie geklärt erscheint, 
so macht es uns doch die Wirksamkeit so vieler den Stoffwechsel 
energisch beeinflussender Mittel wahrscheinlich, daß in vielen Fällen, vor 
allem in den erworbenen Formen, die Regulierung zwischen Ersatz und 
Verbrauch im Nervensystem und vielleicht die Beschaffenheit der Er¬ 
nährungsflüssigkeit, des Blutes, gestört ist Und das würde uns einen 
Hinweis auf die Behandlung geben. Man muß sich bei der Erwägung, ob 
eine vegetarische Kost empfohlen werden soll, allerdings danach richten, 
welche Lebensweise der betreffende Patient vorher innegehalten hatte. Sie 
eignet sich dementsprechend besonders für Leute, die vorher relativ 
viel Fleisch assen. Wenn wir uns nach Symptomen richten wollen, so 
scheinen mir Patienten mit zahlreichen Kopf beschwer den, Blutandrang zum 
Kopfe, Wallungen, großer cerebraler Ermüdbarkeit, Empfindlichkeit der 
Sinne am meisten für eine solche Ernährungsweise geeignet zu sein; zumal 
Frauen im klimakterischen Alter, welche dann zu den früheren ner¬ 
vösen Erscheinungen noch die besonderen des Klimakteriums hinzube¬ 
kommen, fühlen sich meistens wesentlich wohler bei einer Kost, die alle 
Reizmittel, darunter auch das Fleisch vermeidet Auch hier scheint mir 
besonders eine Herabsetzung des Eiweißquantums, wie übrigens bei den 
vorher mit Fleisch überernährten Neurasthenikern überhaupt zweckmäßig 
zu sein. Auch eine Reihe von psychischen Erregungszuständen bis zu den 
Psychosen hin werden oft mit Vorteil pflanzlich ernährt Man muß nur 
eine große Reihe solcher Patienten unter dieser Ernährungsweise bei Ver¬ 
gleich zu der früheren beobachtet haben, so wird man sich dem Eindruck, 
daß sie etwas nützliches in sich enthalte, nicht entziehen können. Auch 
Mastkuren lassen sich mit einer lactovegetabilischen Kost gut durchführen, 
mit Leichtigkeit läßt sich besonders durch Butterzusatz der Calorienwert 
der Nahrung bis zu hohen Maßen steigern. Daß bei vielen funktionellen 
Nervenkrankheiten auch der suggestive Einfluß der neuen Ernährungsweise 
eine Rolle spielen mag, soll keineswegs geleugnet werden. 

Auch die verschiedenen Formen von Muskelkrämpfen, seien es 
durch funktionelle oder organische Krankheiten bedingte, vermindern sich 
zuweilen auf eine im wesentlichen vegetarische Ernährung hin. Das meine 
ich besonders in einigen Fällen von Paralysis agitans, von Chorea, von 
Beschäftigungskrämpfen, von Tic der Gesichts-, Kopf-, Nacken-, Kehlkopf¬ 
muskulatur beobachtet zu haben. Bei der Epilepsie ist ja schon seit 
langer Zeit eine vorwiegende Pflanzenkost empfohlen worden. Auch ich 
kann mich dem günstigen Urteil dieser Ernährungsweise durchaus an¬ 
schließen. Abgesehen von der Salzarmut der Pflanzenkost scheinen aber 
auch andere in derselben enthaltene Momente günstig zu wirken; in 
welcher Weise, ist noch durchaus unklar. Am meisten erklärlich wäre die 
Wirkung, wenn man die Epilepsie als Folge von Ernährungsstörungen 
der Hirnrinde ansieht. 

Sodann kommen in Betracht die sensiblen Erregungszustände, 
zumal bietet die vegetarische Lebensweise nicht selten eine Handhabe bei der 
Behandlung sich lange hinziehender Neuralgien. Ich meine in einigen 
schweren Fällen von Ischias und Supraorbitalneuralgie eine gute Unter- 



Der Vegetarismus. 


145 


Stützung gefunden zu haben durch diese Ernährungsweise. Natürlich ist 
es angesichts der Vielheit der Behandlungsmaßnahmen schwer, mit Sicher¬ 
heit eine Maßnahme als erfolgreich hinzustellen. Ein wichtiges Kriterium 
war für mich häufig die freudige Anerkennung des Patienten selbst, daß 
bei der neuen Lebensweise die Schmerzen linder und erträglicher seien. 
Angesichts des Umstandes, daß ein Zusammenhang vieler Neuralgien mit 
Stoffwechselanomalien sichergestellt ist, erscheint der Erfolg der häufig 
vegetarischen Ernährungsweise erklärlich. 

Allerhand Erregungszustände von seiten der Sinnesorgane 
dürften auch hie und da eine Indikation für vegetarische Kost abgeben, 
so die als Begleiterscheinungen mancher funktionellen Nervenkrankheiten 
auftretenden Störungen des Sehaktes ohne organische Beimischung, so¬ 
dann die zahlreichen nervösen Gehörstörungen, insbesondere die quälen¬ 
den, auf nervöser Grundlage beruhenden Geräusche. Jedenfalls ist es 
bemerkenswert, daß viele Kranke ohne nachdrückliche Empfehlung 
meinerseits bei der Pflanzenkost jahrelang blieben mit der Begrün¬ 
dung, daß ihr Befinden, besonders in bezug auf die genannten Störungen 
so besser sei. 

Auch einige Patienten mit Neigung zu starker Schweißbildung 
gaben mir einen günstigen Erfolg der von mir verordneten Lebens¬ 
weise an. 

Außer den funktionellen Nervenerkrankungen kommen aber auch 
manche organische für die vegetarische Ernährung in Betracht. Wie¬ 
derum zunächst besonders solche, bei denen Blutandrang zum Kopf, zu¬ 
mal bei hohem Blutdruck, vorhanden ist. Ich habe auch manchmal bei 
Tabikern, besonders solchen, die an schmerzhaften Erscheinungen litten, 
eine vegetarische, aber genügend eiweißreiche Kost angewandt. Ich hatte 
den Eindruck, daß sie nicht selten dazu beitrug, die Erscheinungen zu 
mildern; so fügten sich die Patienten gern der neuen Lebensweise, ja 
sie behielten sie freiwillig oft längere Zeit, manche für immer bei. 

Weiterhin gibt es innerhalb des Gebietes der Magenerkrankun¬ 
gen eine Keihe, welche durch eine vegetarische Kost eine unbedingte 
Besserung erfahren, so besonders diejenigen Magendarmerkrankungen, 
welche man als nervös bezeichnet. Viele Formen der sogenannten ner¬ 
vösen Dyspepsie können mit großem Vorteil vegetarischer Ernährung 
zugeführt werden, zumal solche Fälle von Hyperacidität, die in Ver¬ 
bindung mit neurasthenischen Erscheinungen auftreten. Es scheint ein 
Widerspruch darin zu liegen, daß einerseits die großen Säuremengen am 
besten durch Eiweißkörper, und zwar am schnellsten durch tierische Ei¬ 
weißkörper gebunden werden, andrerseits doch die vegetarische Kost sich 
als nützlich erweist. Es kommt das daher, weil durch den Wegfall großer 
Eiweißmengen, zumal von Fleisch, die Anregung zur Produktion großer 
Magensaftmengen mit dem entsprechenden Salzsäuregehalt wegfällt, also 
eine Produktionsverminderung von Magensaft angestrebt wird. Die vege¬ 
tabilischen Eiweißkörper würden aus dem Grunde den pflanzlichen vor¬ 
zuziehen sein, weil sie häufig in Verbindung mit Kohlehydraten gegeben, 
wohl mehr dem Darm zur Aufspaltung übergeben werden, als das bei 
fleischlichen Eiweißstoffen der Fall ist. Auch die verschiedenen Formen 
des Magensaftflusses werden zweckmäßig mit einer vegetarischen 

Fortschritt© der Deutschen Klinik. II. Bd. JQ 



146 


H. Determann: 


Lebensweise behandelt. — In bezug auf das Magengeschwür 
scheint man auch in weiten Kreisen neuerdings der längeren Durchfüh¬ 
rung einer laktovegetabilischen Kost zugeneigt zu sein. Auch nach meiner 
Erfahrung erweist sich dieselbe unbedingt als nützlich; allerdings ist es 
notwendig, dabei dann alle die in der früheren Aufstellung genannten 
mechanisch oder chemisch reizenden Speisen, also vor allem alle Ge¬ 
würze , aber auch viele Käsespeisen und dergleichen, manche Gemüse 
und Früchte, besonders die mit ätherischen ölen versehenen, weg¬ 
zulassen. Die Verdaulichkeit einer Pflanzen-Milch-Eierkost wird ohne 
viele Mühe durch die Küchenkunst und die richtige Auswahl der Nah¬ 
rungsmittel so gut sein wie die einer gemischten oder vorwiegenden 
Fleischkost. 

Auch bei Verringerung der Magensaftmenge pflegt eine halb- 
vegetarische Kost nützlich zu sein. Unsere Ansichten bezüglich der Auf¬ 
enthaltsdauer der verschiedenen Speisen im Magen bedürfen, nachdem 
die Physiologie der Verdauung eine Umformung erfahren hat, einer Re¬ 
vision. Es wird sich besonders bei derselben zeigen, daß wir das Ziel, 
welches wir bei der sekretorischen Schwäche des Magens anstreben, näm¬ 
lich den Magen möglichst zu entlasten und dem Darm relativ frühzeitig 
die sorgfältig vorher durch den Kochprozeß vorbereiteten Speisen zuzu¬ 
schieben, am besten mit einer fast rein vegetarischen Kost erreichen. 
Aus demselben Grunde, d. h. um den Magen möglichst zu entlasten, 
werden sich auch bei manchen muskulären Schwächezuständen des 
Magens pflanzliche Speisen besser eignen als Heisch, das erfahrungs¬ 
gemäß sich viel länger im Magen aufhält; natürlich darf in diesem Falle 
die vegetarische Kost nicht zu flüssigkeitsreich und zu voluminös sein; 
meistens wird man deshalb Milch dabei fortlassen müssen. 

Der große Erfolg, welchen man mit vegetarischer Ernährung zu¬ 
weilen bei Darmerkrankungen erreicht, ist nicht jedesmal ganz ein¬ 
fach zu erklären; nur dann, wenn man aus der Untersuchung des Stuhl¬ 
ganges und Urins die Sicherheit gewinnt, daß gerade Fleisch schlecht 
verdaut wird und daß eine erhebliche Eiweißzersetzung im Darm statt¬ 
findet, ist von vornherein die vegetarische Kost motiviert. Bei der 
Diagnose werden aber häufig Gärungsdyspepsie und Fäulnisdyspepsie 
nicht auseinandergehalten. Ich habe mehrere Leute behandelt, die mir 
angaben, sie hätten seit langer Zeit gegen ihre Neigung zu schweren, 
zum Teil stinkenden Durchfällen alles mögliche versucht, vorwiegende 
Pflanzenkost sei nicht gestattet worden. Auf eigene Faust hätten sie 
jeden Fleischgenuß vermieden und siehe da, der gänzliche Wegfall des 
Fleisches hatte sich als außerordentlich wohltätig erwiesen. Ja, unter 
diesen Patienten befanden sich einige, die selbst Rohkost, allerdings 
hauptsächlich aus Bananen, Datteln, Feigen und Apfelsinen bestehend, an¬ 
geblich gut vertrugen. Natürlich ist es schwer, nachträglich ohne eigene 
Untersuchung der Dannfunktion sich ein Urteil zu bilden. Immerhin 
müssen uns solche Angaben von Patienten zur sorgfältigen Funktions- 
priifung des Darmes auffordern. So wird man sehen, daß häufiger als 
inan früher meinte eine vegetarische Lebensweise bei Darmerkrankungen 
angezeigt ist. Natürlich bedarf es gerade bei der diätetischen Behand¬ 
lung der Darmkrankheiten besonders sorgfältiger Feststellung derjenigen 



Der Vegetarismus. J47 

Speisen, die innerhalb der vegetarischen Kost vom Patienten gut oder 
schlecht verdaut werden (Fette, Kohlehydrate). 

Sodann ist die Stuhlverstopfung ein außerordentlich geeignetes 
Gebiet für die vegetarische Lebensweise. Für die davon geplagten Pa¬ 
tienten mache ich schon seit vielen Jahren ausgiebigen Gebrauch davon. 
Ich nehme dann, wenn nicht andere begleitende Krankheitserscheinungen 
zur Vorsicht mahnen, auch bei den unkomplizierten atonischen Formen 
eine grobe Kost, besonders bestehend aus Gemüsen, Früchten, Hülsen¬ 
früchten, grobem Brot, Salaten unter genügendem Zusatz von Fett. Mit 
Leichtigkeit läßt sich eine solche Diät in bezug auf den Cellulosegehalt so 
differenzieren, daß man für jeden Fall das richtige trifft, vorausgesetzt, 
daß man mit dem betreffenden Patienten seine Diät sorgfältig und wieder¬ 
holt durchspricht 

Konstitutionskrankheiten. In erster Linie ist unter ihnen die 
Gicht als geeignet für pflanzliche Ernährung zu bezeichnen. Ist doch bei 
ihr am meisten ein Zusammenhang mit Störungen des Purinstoffwechsels 
sichergestellt worden. Natürlich wird man auch diejenigen Pflanzen ver¬ 
meiden, welche viel Nucleine enthalten, wie besonders die Hülsenfrüchte. 
Ich kann aus meiner Erfahrung bestätigen, daß bei lange genug fortgesetzter, 
sowohl eiweißarmer als auch purinfreier Kost gichtische Erscheinungen eine 
entschiedene Besserung zeigten. Das ergab sich mir auch in solchen Fällen, 
in denen das Experiment einigermaßen einwandfrei gemacht werden 
konnte, nämlich derart, daß bei Beibehaltung der übrigen Lebensweise 
nur die vegetarische Kost als neues Mittel hinzukara. 

Auch bei Fettsucht lassen sich Vegetabilien gut verwenden, wenn 
auch in geringerer Auswahl als bei anderen Erkrankungen. Es kommen 
in Betracht besonders solche Speisen, die den Magen füllen, ohne einen 
besonderen Calorienwert zu haben. Man versucht durch reichliche Verab¬ 
reichung von Gemüsen, Salaten und nicht süßen Obstarten das quälende Ge¬ 
fühl der zu geringen Magenfüllung, welches bei den zu Entfettenden so 
häufig den Anlaß zur Unterbrechung der Kur gibt, zu vermeiden. Auf 
diese Weise gelingt es oft ohne Mühe, den Tagesumsatz recht niedrig 
zu gestalten. Das Eiweißkostmaß darf allerdings dann nicht zu viel be¬ 
rücksichtigt werden. Es ist dabei nicht nötig, das Fleisch in den Hinter¬ 
grund zu stellen, jedoch braucht man es nicht auf Kosten der anderen 
Ernährung, wie es so häufig geschieht, zu vermehren. Mehlspeisen werden 
von mir fast gänzlich weggelassen, ebenso bin ich zurückhaltend mit der 
Darreichung von Fetten. 

Daß auch manche Form von Diabetes melitus mit einer modi¬ 
fizierten Pflanzen-Fleischkost mit Erfolg behandelt werden kann, ist 
bekannt. Bei schweren Formen von Diabetes spielen die Gemüsetage eine 
wichtige Rolle, aber auch in der übrigen Zeit sind ja die Gemüse und 
Salate, in richtiger Auswahl gegeben, eine außerordentlich wertvolle Be¬ 
reicherung der Verpflegung; auch gewisse Früchte können vielen Kranken 
gegeben werden. Mit besonderem Nachdruck kann man die fetthaltigen 
Früchte verordnen. Ich erinnere bei dieser Gelegenheit auch an die als 
Ersatz für die Milch zweckmäßigerweise zu verordnende Mandelmilch. 
Daß bei schweren Formen von Diabetes eine Haferkur zuweilen von ekla¬ 
tantem Nutzen ist, wird von verschiedenen Seiten bestätigt Auch ich 

10* 



148 


H. Determann : 


machte verschiedentlich Gebrauch davon, besonders in Form der Einfügung 
von Hafertagen ein- bis zweimal wöchentlich. 

Mit einer guten Anssicht anf Erfolg kann man die Pflanzenkost in 
strenger oder modifizierter Form bei manchen Herz- und Gefä߬ 
erkrankungen verwenden. In erster Linie ist die in vielartigen Formen 
auftretende Arteriosklerose zu nennen. Ihr enger Zusammenhang mit 
Stoffwechselstörungen, mit Gicht, Diabetes melitus besonders, mit chroni¬ 
schen Vergiftungszuständen, legt uns nahe, nun alles aus der Kost fort¬ 
zulassen, was die Spannung im Gefäßsystem erhöhen könnte. Besonders 
schwierig, aber auch besonders erfolgreich gestaltet sich die Durchführung 
der Pflanzenkost dann, wenn sich Arteriosklerose verschiedener Gefä߬ 
gebiete mit Fettsucht vergesellschaftet. Gerade dann sind die pflanzlichen 
(inkl. Milch und Eier) Entfettungskuren besonders in Form von Gemüse- 
und Obstgenuß am Platze. Das tägliche Eiweißquantum ist im Einzelfall 
genau festzusetzen. 

Weiterhin sind die zahlreichen nervösen Herz- und Gefä߬ 
störungen ein geeignetes Feld für vegetarische Kuren, sei es, daß sie 
eine Teilerscheinung allgemeiner Neurosen bilden oder eine klinische Selbst¬ 
ständigkeit als Krankheitsbild beanspruchen. 

Aber auch organische Herzkrankheiten erfahren oft eine nen¬ 
nenswerte symptomatische Besserung durch Einführung gänzlichen oder 
teilweisen Fleischverbotes, so in bezug auf die Pulsfrequenz, vielleicht auch 
auf Insufficienzerscheinungen. 

Die besten Erfolge sah ich von vegetarischer Kost, und zwar streng 
durchgeführter, beim Morbus Basedowii. Auch hier hatte ich, aller¬ 
dings selten, Gelegenheit, die Wirkung einer Pflanzenkost allein zu prüfen, 
jedoch war in einigen Fällen, in denen schon alle die bekannten physi¬ 
kalischen Maßnahmen, welche sich oft als so hilfreich erweisen, ohne 
nennenswerten Nutzen angewandt waren, der Nutzen der neuen Er¬ 
nährungsweise von sichtbarem Erfolg auf Pulsfrequenz, Hitze- und Schwei߬ 
bildung an der Körperperipherie, Durchfälle, Unruhe, Abmagerung. Aller¬ 
dings wurde nur eine Besserung der Symptome, nicht eine Heilung der 
Krankheit erzielt. 

Gut begründet ist die Darreichung eines relativ geringen Eiwei߬ 
kostmaßes bei chronischen Nierenkrankheiten. Wissen wir doch, daß 
die Nieren in erster Linie die Aufgabe haben, für die Eliminierung der¬ 
jenigen Eiweißverbände der Körpersäfte zu sorgen, welche weder zum 
Ersatz der abgenutzten Organteile, noch zur Deponierung verwandt werden 
können. Bei erkrankten Nieren ist es gewiß zweckmäßig, diese Aufgabe 
zu erleichtern. Ob die Fleischeiweiße, besonders die Nucleine, in beson¬ 
derem Maße Ansprüche an die Nierenfunktion stellen, ist nicht sicher. 
Es liegt nahe, anzunehmen, daß sie, wie auf andere Organe, so auch auf 
die Nieren reizend wirken können. In der Kost der Nierenkranken muß 
jedenfalls die Milch eine große Rolle spielen. 

Bekannt ist die Wichtigkeit der Darreichung frischer Gemüse und 
Früchte beiScorbut. Auch in einem Falle von hämorrhagischer Diathese 
unbekannten Ursprungs erwies sich mir eine 3 Monate lang durchgeführte 
Pflanzenkost mit Bevorzugung alles Grünen, wie Salaten, frischen Gemü¬ 
sen etc., entschieden als nützlich. Über vegetarische Ernährung bei Barlow- 



Der Vegetarismus. 


149 


scher Krankheit besitze ich keine Erfahrungen. Zu versuchen wäre eine 
systematische „grüne“ Pflanzenkost bei Hämophilie, bei Polycythaemie. — 
Es ist ja leider nicht so bald zu hoffen, daß eine Ermutigung zu einer 
Pflanzenernährung bei diesen und ähnlichen Krankheiten durch Forschungs¬ 
ergebnisse erfolgt; wir müssen einstweilen, das ist offen zu gestehen, 
tappend empirisch Vorgehen. Aber wie oft müssen wir das in der Therapie 
innerer Krankheiten! 

Ebenso ist es mit der vegetabilischen Kost bei chronischen Ver¬ 
giftungen, besonders mit Blei. Auch dabei meinen eine Reihe von Ärzten 
gute Erfolge gesehen zu haben. Aber Irrtümer sind in dieser Beziehung 
nicht ausgeschlossen. Auch wurde bei Gallensteinen, bei manchen Leber¬ 
erkrankungen eine rein vegetarische Kost des öfteren versucht; ob eine 
Besserung auf die Änderung der Ernährung erfolgte oder ob andere Um¬ 
stände dabei mitsprechen, ist schwer zu sagen. 

Die neuerdings mehr und mehr sich ausbreitende Auffassung, daß 
viele Erkrankungen der Haut der Ausdruck von Konstitutions-und Stoff¬ 
wechselanomalien sind, läßt auch bei ihnen oft eine mehr oder weniger 
strenge vegetarische Ernährung motiviert erscheinen. Und in der Tat, der 
auffallende Erfolg bei vielen Fällen von Pruritus, Furunkulose, chroni¬ 
schem Ekzem, Urticaria, Psoriasis etc. fordert uns auf, die Pflanzenkost 
häufiger zu versuchen, wie wir es bisher gewöhnt sind zu tun, auch wenn 
wir noch keinen Aufschluß Uber das Zustandekommen des Erfolges geben 
können. 


* * 

* 

Gewiß ließen sich zu den von mir genannten Krankheitsformen noch 
manche hinzufügen, in denen sich hie und da eine gänzliche oder teil¬ 
weise vegetarische Kost von Nutzen erweist. Aus den verschiedensten an¬ 
deren Gebieten sind ja auch solche Fälle mitgeteilt worden. Immerhin 
möchte ich nicht so weit gehen, die vegetarische Kost nun für alles und 
jedes zu empfehlen. Inwieweit man nun sich mit einer wochen- oder 
monatelangen vegetarischen Kur begnügen will oder für Jahre lang eine 
solche Ernährung oder „intermittierende“ Kuren einführen will, hängt von 
der Schwere und Art der Krankheit ab, ebenso ob man das Fleisch gänz¬ 
lich vermeidet oder es in mäßigen Mengen gestattet. Auch innerhalb der 
vegetarischen Kost müssen natürlich außerordentlich große Unterschiede 
bei den verschiedenen Krankheiten gemacht werden, denn auch die pflanz¬ 
lichen Nahrungsmittel sind keineswegs alle unschädlich. Sehr oft wird man 
Milch, häufig auch Eier hinzusetzen, in gewissen Fällen jedoch ist eine 
strenge vegetarische Kost, zuweilen sogar Rohkost angebracht. 

Viele Leute vertragen auch die vegetarische Kost schlecht wegen der 
lästigen Gasbildung im Darm. Bei diesen ist die Darreichung von 
gasbeschränkenden Mitteln, wie Fenchel, Pfefferminz oder dergleichen in 
Tee- oder Tropfenform, oft ein gutes Korrigens. Oft aber geling es nicht, 
diesen begleitenden Ubelstand so weit zu beseitigen, daß die Pflanzenkost 
durchzuführen ist. Im übrigen gibt es sehr wenig Kontraindikationen. 
Jedenfalls ist der Kalkreichtum vieler Pflanzen kein Gegengrund zur An¬ 
wendung bei Arteriosklerotikern. 



150 


H. Determann : Der Vegetarismus. 


Ich habe es nicht gewagt, bei Anführung der einzelnen Krankheiten 
Ernährungsschemata aufzustellen, aus Besorgnis, zu schablonenhaft vorzu¬ 
gehen. Denn tatsächlich müssen wir uns bei Auswahl und Bemessung der 
Kost weniger nach Namen der Krankheit als nach Konstitution und 
Organfunktion richten. Auch würde die Aufstellung eines oder mehrerer 
Durchschnittsmenüs als Grundlage wenig Wert haben, da zu häufig die 
Geschmacksrichtung, die Erfahrungen des Patienten, das Milieu, Klima, 
Jahreszeit etc. neben der Rücksicht auf einzelne Organe veranlassen wür¬ 
den, davon abzuweichen. 

Es heißt also die vegetarische Kost differenzieren, für jeden 
einzelnen Krankheitsfall zuschneiden; nur so wird man zu einem all¬ 
seitig günstigen Erfolg bei sorgfältigster Indikationsstellung kommen. So wird 
man aber auch andrerseits den großen Nutzen der vegetarischen Kost für 
Kranke kennen lernen. Dieselbe wird sich ihr Indikationsgebiet erobern 
wie viele andere, besonders physikalische Heilverfahren, welche, anfäng¬ 
lich mit Mißtrauen betrachtet, jetzt anfangen, Allgemeingut der Ärzte 
zu werden. 



4. VORLESUNG. 


Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik 
und Röntgentherapie innerer Krankheiten. 

Von 

Paul Krause, 

Bonn. 

Meine Herren! Die Anwendung der Röntgenstrahlen ist in den letzten 
Jahren auch in der inneren Medizin zu diagnostischen und therapeutischen 
Zwecken mehr als früher zur Geltung gekommen. Es liegt das vor allem 
daran, daß die Methodik eine bessere geworden ist. Durch kritische Bearbeiter 
wurden systematisch große Gebiete neu erschlossen, mühevolle Einzelunter¬ 
suchungen waren dazu erforderlich. Wenn ich Ihnen über einige Fort¬ 
schritte in der Röntgendiagnostik und Röntgentherapie in der inneren 
Medizin berichten soll, so ist es unbedingt erforderlich, daß ich Ihnen vor¬ 
her eine Übersicht über die hauptsächlichsten neueren Errungenschaften 
in der Röntgentechnik gebe. 

I. Fortschritte in der Röntgentechnik. 

I. Der Röntgenapparat. 

Die Röntgenapparate sind aus einem recht unvollkommenen Instru¬ 
mentarium durch gründliche wissenschaftliche Untersuchungen und die 
ganz außerordentlich rege Erfindertätigkeit zu Wundern moderner Technik 
geworden. Der Induktorenbau hat eine vor 15 Jahren ungeahnte Vervoll¬ 
kommnung erfahren, die alten Unterbrechertypen sind verbessert, neue 
entdeckt worden, ich erinnere nur an den elektrolytischen Wehnelt-Unter¬ 
brecher. Der größte Fortschritt scheint mir in den letzten zwei Jahren 
durch die Konstruktion der unterbrecherlosen Apparate erzielt zu sein, 
der Röntgen„apparat“ ist dadurch eine fast unverwüstliche „Maschine“ 
geworden, daher soll auf die Prinzipien ihres Baues an dem Beispiele des 
mir seit Jahresfrist durch täglichen Gebrauch vertraut gewordenen „Ideal¬ 
apparates“ näher eingegangen werden. 

Eine zurzeit in Deutschland weit verbreitete unterbrecherlose Röut- 
geneinrichtung ist der Idealapparat, welcher von He'tubjer, Gebiert und 
Sehall in Erlangen-Berlin gebaut wird. 



152 


P. Krause: 


Das Konstruktionsprinzip soll etwas näher erklärt werden. 

Betrachtet man die Stromkurve einer Röntgenröhre bei Betrieb mit 
einem Funkeninduktor unter Durchgang von Schließungsstrom, so ergibt 
sich, daß eine Art von Wechselstrom vorhanden ist. Im allgemeinen kann 
man wohl sagen, daß das Röntgeninstrumentarium um so besser kon¬ 
struiert ist, je kleiner die Stromimpulse negativer Art, resp. verkehrter 
Richtung werden. Die Röntgenapparate moderner Bauart geben tatsächlich 
im allgemeinen bei guter Konstruktion nur verschwindend kleine Spannungs¬ 
impulse verkehrter Richtung an. Durch sogenannte Gleichrichter hat die 
Elektrotechnik schon seit langem die negativen Wechselströme in der 


Fig. 1. 



Weise gerichtet, daß die negativen Wellen in die positive Richtung ge¬ 
dreht weiden (s. Fig. 2). Zum Betriebe solcher Gleichrichter verwendet 
man Motore, welche sich mit jedem Wechselstromzyklus um genau ’/* oder 
1 Wechselumfang drehen, je nachdem man sie 2- oder 4polig baut. Mit 
der Welle ist eine Kontaktvorrichtung verbunden, welche die negative 
Wechselstromwelle in dem Momente des Durchganges durch Null in die 
positive Richtung umschaltet. Das Verdienst, dieses Prinzip zuerst zur 
Konstruktion von Röntgenapparaten übertragen zu haben, gebührt dem 
Ingenieur Koch in Dresden, welcher es bereits im Jahre 1903 anwandte. 
Der Apparat von Koch hat sich in der Praxis damals nicht eingeführt. 
Nach Ablauf seines Patents griffen amerikanische Konstrukteure den Ge¬ 
danken auf. Der in Philadelphia von Snook konstruierte unterbrecherlose 







Uber einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


153 

Apparat ist in Amerika, wie ich aus eigener Erfahrung weiß, zurzeit weit 
verbreitet. In Deutschland ist durch die Aktiengesellschaft von Reiniger, 
Gebiert und Schall eine auf dem gleichen Prinzip beruhende Röntgenein¬ 
richtung hergestellt worden, der sogenannte Idealapparat. Er besteht 
nach der Beschreibung von Oberingenieur Janus in der Zeitschrift für 
medizinische Elektrologie und Röntgenkunde (1909) aus einer Umformer¬ 
maschine, welcher den Gleichstrom, wie er gewöhnlich in den städtischen 
Lichtstromleitungen vorhanden ist, in Wechselstrom verwandelt. Mittelst 
eines auf der verlängerten Welle des Umformers sitzenden Gleichrichters 
wird dieser hochgespannte Wechselstrom in pulsierenden Gleichstrom um¬ 
geformt Zur Dosierung des Stromes dient ein besonderes fahrbares 
Tischchen. Das Leitungsschema der Idealmaschine ist in Fig. 1 dargestellt. 

Die in der Zeichnung links mit + und mit — bezeichneten Lei¬ 
tungen sind die Stromzuführer. Der Umformer U trägt auf seiner Anker¬ 
welle einerseits einen Konduktor, welcher Gleichstrom empfängt, andrer¬ 
seits zwei Schleifringe, welche 
mit zwei diametral gegen¬ 
überliegenden Punkten der 
Ankerwicklung verbunden sind 
und von denen man einpha¬ 
sigen Wechselstrom abnehmen 
kann. Die Anordnung ist im 
Prinzip dieselbe, wie bei dem 
Synusoidaltransformer, wie er 
für die vier Zellenbäder be¬ 
nutzt wird. Die in der Minus¬ 
leitung im Leitungsschema 
eingeführten Regulierwider¬ 
stände sind in praxi zu einem 
sogenannten Anlasser ver¬ 
einigt. Derselbe dient dazu, 
den Umformer langsam auf 
seine volle Tourenzahl zu 
bringen, ohne daß wesentliche 
Stromstöße aus dem Anschi ul i- 
leitungsnetz erfolgen. Die Spannung und Stromstärke, welche der an dem 
Schleifring entnommene Strom aufweist, stehen zu dem zugeführten Gleich¬ 
strom in einem bestimmten Verhältnis: bei 110 Volt Gleichstrom ist die 
Wechselstromspannung ca. 75 Volt, bei 220 Volt Gleichstrom ca. 150 Volt. 
Die aus den Schleifringen'entnehmbare Stromstärke ist aber größer als die 
Stromstärke der Gleichstromseite, und zwar sind z. B. 20 Ampere Gleich¬ 
strom ca. 28 Ampere Wechselstrom. 

In dem Sehaltschema der Fig. 1 verläßt der Wechselstrom die Schleif¬ 
ringe des Umformers, geht durch einen Regulierwiderstand hindurch und 
erreicht durch eine Schaltvorrichtung den Transformator T. Die Schalt¬ 
vorrichtung dient dazu, die Zahlen der Primärwindungen verändern zu 
können. 

Der Transformator besteht aus einem rechteckigen Rahmen, welcher 
aus einzelnen dünnen, von einander durch Lacküberzug isolierten Eisen¬ 
blechen zusammengesetzt ist und zwei konzentrisch übereinander ange- 


Kig. 2. 





154 


P. Krause: 


ordneten Drahtwicklungen. Die eine dieser Drahtwicklnngen ist die 
Primärwicklung, welche aus verhältnismäßig wenigen, dicken Windungen 
Kupferdrahtes besteht. Die andere Wicklung, welche den indizierten Strom 
liefert, ist die Sekundärwicklung, welche aus sehr vielen untereinander 
und gegen die Primärwicklung und den Eisenkern isolierten dünnen Kupfer¬ 
drahtwindungen besteht. Die sekundäre Spannung wird um so höher, je 
größer das Verhältnis Primärspannung, Primärwindungszahl, sekundäre 
Windungszahl wird. Man bezeichnet es als Übersetzungsverhältnis. Durch 
Verkleinerung der Primärwindungszahl mit Hilfe der oben erwähnten 
Schalteinrichtung wird das Übersetzungsverhältnis vergrößert. Bei der ge¬ 
ringsten primären Bindungszahl erhält man sekundär die höchste Span¬ 
nung, mit der größten die niedrigste Spannung. Je nach der Röhrenhärte 
soll man demnach die Schalteinrichtung auf die kleinste bei harten Röhren 
und auf die größte bei weichen Röhren einstellen. Bei mittleren Röhren¬ 
härten wird man eine Mittelstellung zu wählen haben. Der Wechselstrom 

an den Klemmen h — a des Trans- 
Fig. 3. formators hat eine höchste Span¬ 

nung von ca. 170.000 Volt, 
welcher etwa eine Funkenlänge 
von 25—30 cm entspricht. Sie 
genügt selbst zum Betriebe sehr 
harter Röhren. Nun gelangt 
der Hochspannungswechselstrom 
zum Gleichrichter. Derselbe be¬ 
steht aus zwei Isolationsscheiben, 
welche auf der verlängerten 
l Achse der Umformermaschine 

sitzen und einer Anzahl von 
Stromabnahmevorrichtungen. Auf den beiden Scheiben sind durchgehende 
Metallsegmente angebracht, welche die elektrische Verbindung zwischen 
den Stromabnahmevorrichtungen herstellen. Die Segmente beider Scheiben 
sind gegeneinander, in nahezu halbkreisförmiger Ausdehnung auf der in 
der schematischen Darstellung ersichtlichen 2poligen Umformmaschine ver¬ 
setzt. Bei einer 4poligen Maschine trägt jede Maschine zwei Segmente von 
nahezu 1 / t Kreislänge. Die Gleichrichtung wird am besten verständlich bei 
Verfolgung der Leitungswege. Nehmen wir an, in einem gegebenen Zeit¬ 
momente seien sie derart gerichtet, daß o positiv ist, dann erreicht der 
Strom den Funkenständer b, geht in Form eines kleinen nur 1 - 2 mm 
langen Funkens auf das angegebene S der rechten Scheibe über, während 
bei />j durch den isolierenden Teil der rechten Scheibe dem Strom der 
weite Weg verlegt wird. 

Vom Segment S springt der Strom als kurzer Funke auf den Funken¬ 
ständer c über, kann auf der linken Scheibe nicht weiter, sondern muß 
zum positiven Pol D der Röntgenröhre K, verläßt dieselbe an der Ka¬ 
thode e, um zum Funkenständer / zu kommen. Von hier aus ist der Weg 
nach b x durch die rechte Scheibe verlegt, dagegen über das Segment 
der linken Scheibe nach dem Funkenständer <7 über den Strom zur nega¬ 
tiven Klemme h des Transformators zurückkehrt. 

Wechselt nun der Strom seine Richtung, daß h positiv, o negativ 
wird, so hat die Umformerachse eine Bewegung von 1 Umdrehung ge- 




Über eiuige Fortschritte in (1er Röntgendiagnostik etc. 


155 


Fiff. 4. 


macht. Es steht deshalb das Segment 5, im Bilde nach vorne, das Seg¬ 
ment nach hinten. Der Stromverlauf ist dabei folgendermaßen: 

Von h aus nach g x über das nun nach vorne liegende Segment S x 
nach c und dem positiven Pol d der Röntgenröhre k. Von der Kathode e 
aus geht der Strom über /über das nun nach hinten liegende Segment S 
nach B x zu dem nun negativen Pol A des Transformators zurück. Die 
Parallelwege über g bis / und c bis b werden auch hier durch den iso¬ 
lierenden Teil der Scheibe für den Strom versperrt. Wir erkennen, daß 
in jedem Falle der Strom die Röntgenröhre in einer und derselben Rich¬ 
tung passiert. Da nun der Wechselstrom in dem Umformer U in direkter 
Abhängigkeit von der Stellung des Ankers zu den Polen der Maschine er¬ 
zeugt wird, die Scheibe aber zwangläufig mit dem Anker umlaufen, so 
ist die Gleichrichtung des 
Wechselstromes eine notwen¬ 
dige Folge und absolut ver¬ 
bürgt. Aus diesem Grunde ist 
es auch unmöglich, daß die 
einmal richtig eingeschal¬ 
tete Röntgenröhre verkehrten 
Strom erhält und wir er¬ 
reichen tatsächlich eine pul¬ 
sierende Spannung, deren 
Kurve der Fig. 2 entspricht. 

Die zu dieser Spannung ge¬ 
hörende Stromkurve ist in 
Fig. 3 in die punktierte Span¬ 
nungskurve eingezeichnet und 
entsteht folgendermaßen: 

„Von Null an steigt die 
Spannungskurve in die Höhe, 
bis in die Nähe der maxima¬ 
len Spannung der Durchbruch 
der Röntgenröhre erfolgt. Vor¬ 
her war die Stromstärke gleich 
Null. Im Momente des Durch¬ 
bruches aber schnellt die 

Stromkurve plötzlich empor, sinkt aber infolge Spannungsabfalles durch 
die Belastung des Transformators bis auf einen durch den jeweiligen 
Härtegrad der eingeschalteten Röntgenröhre bedingten Wert zurück 
und bleibt auf diesem eine Weile stehen, bis die zurücksinkende 
Spannung auch den Strom kleiner und schließlich Null werden lassen. 
Zwischen je zwei Impulsen sehen wir also, wie beim Induktorbetrieb, eine 
Zeitlang eine Ruhepause für die Röntgenröhre. Je nachdem mehr oder- 
weniger große Spannungsabstände der Transformator aufweist, liegt der 
fast horizontale Teil der Kurve niedriger oder höher. Bei dem Transfor¬ 
mator der Idealmaschine ist der Spannungsabfall sehr gering und deshalb 
dieser Kurventeil sehr weit nach oben gerückt, so daß die tatsächliche 
Kurve sich fast an die rechte Seite der Spannuogskurve anlegt. Verwendet 
man eine für die Röntgenröhre zu hohe Spannung, so wird der Durch¬ 
bruch bereits vor Erreichung des Scheitelwertes der Spannung erfolgen 



























156 


P. Krause: 


und die Ruhepause zwischen zwei Impulsen wird kürzer, eventuell auch 
fast völlig verschwinden, ganz kann die Ruhepause nicht zum Verschwin¬ 
den gebracht werden, weil die Umschaltung eine gewisse Zeit dauert, 
während welcher eine gewisse Spannung an den Röhrenklemmen fort¬ 
fällt.“ 

Die Regulierung des Apparates ist eine so überaus einfache, daß sie 
von jedem vorgenommen werden kann. Die Maschine wird mittelst des An- 

Fig. 6. 



lassers angelassen, wozu ca. 3 5 Sekunden gehören, dann wird das Über¬ 

setzungsverhältnis des Transformators je nach der Röhrenhärte auf nie¬ 
drige, mittlere oder hohe Spannung gestellt und dann der Transformator 
und damit auch der Röhrenstrom mittelst Drehschalters eingeschaltet. Die 
Belastung der Röhre kann mit der Kurbel des Regulierwiderstandes ge¬ 
regelt werden. 








157 


Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 

Das Äußere des Idealapparates stellt Fig. 4 dar. Hat man sich mit 
dem Idealapparat eingearbeitet, dann wird man ihn ungern vermissen 
wollen. Die Bedienung ist außerordentlich einfach. Die Leistungen des 
Apparates sind bei kurzen Expositionen gut. Eine gewisse Schwierigkeit 
bestand bei meinem eigenen Apparat in der ersten Zeit bei Durchleuch¬ 
tungen. Die Röhren wurden zu sehr angegriffen. Seit wir aber prinzipiell 
nur mit einer Stromphase zu Durchleuchtungszwecken arbeiten, vor allem 
seit dem wir gute, für den Idealapparat besonders geeignete Röhren zur 
Verfügung haben, sind wir zufrieden. Vor allem haben sich uns eine 
Anzahl von Gundelach-Röhren seit mehreren Monaten vortrefflich bewährt. 
Zweifellos stellen die unterbrecherlosen Apparate einen großen Fortschritt 
der Apparattechnik dar r sie werden bei weiterer Vervollkommnung noch 
mehr als es bis jetzt der Fall ist, die Apparate mit Unterbrecher ver¬ 
drängen. 

Andere deutsche unterbrecherlose Apparate. 

1. Der Apparat Eresko von Seifert, welcher in seiner Anordnung 
wie in seinem Aussehen dem Apparate von Snook entspricht. Er soll zur 
Momentphotographie sehr geeignet sein. 

2. Der Apparat von Siemens und Halske, dessen Aussehen und An¬ 
ordnung das Bild Fig. 5 zeigt. Sein Transformator besitzt 6 Unterabtei¬ 
lungen, welche eine Sekundärspannung von 40.000, 50.000, 60.000, 70.000, 
80.000 und 120.000 Volt ermöglichen. Dadurch kann die Röntgenröhre in 
verschiedener Weise belastet werden. Seine Konstruktion ist im Prinzip 
eine ähnliche wie die des Idealapparates. 

Nach ähnlichem Prinzip ist in Frankreich der Apparat von Maury, von Gaiffe, 
von Ropiquet konstruiert. 

3. Der von Grisson konstruierte „Grissonator“, über den ich eigene 
Erfahrung nicht besitze; auf das Prinzip kann hier nicht näher eingegangen 
werden. 

Apparate für Momentaufnahmen. 

In den letzten Monaten sind weitere technische Fortschritte in dem 
Bau von Apparaten erzielt worden, welche in Bruchteilen einer Sekunde 
Röntgenaufnahmen gestatten. Es sind zu nennen der Apparat derPoly- 
phosgesellschaft in München, mit welchem eine Aufnahme in J/sooo Se¬ 
kunden gemacht sind, der Blitzapparat von Dessauer, der Blitzapparat 
von Reiniger, Gebbert und Schall, der Apparat „Telix“ von Koch und 
Sterzei in Dresden. 

Mit dem Blitzapparat von Reiniger, Gebbert und Schall bekommt 
man diagnostisch brauchbare gute Bilder in 1 / 300 Sekunde. 

Es ist begreiflich, daß die Konstrukteure sich gegenseitig durch Bau 
von Röntgenapparaten zur Momentphotographie überbieten wollen. Vom 
praktischen Standpunkte muß aber betont werden, daß die Momentbilder 
für viele Fälle ja sehr wünschenswert sind, daß sie aber meistenteils nicht 
diejenige feine Zeichnung aufweisen, welche Sekundenaufnahmen zeigen. 
Ob nun die Aufnahme in VöO oder in Viooo Sekunden gemacht wird, scheint 
mir für praktische Zwecke vollständig gleichgültig. Will man Knochen¬ 
strukturen haben, wird man doch stets Sekundenaufnahmen machen. Außer¬ 
dem kommt es ja bei der Erzielung von guten Bildern nicht bloß auf 
den Apparat, sondern ebensoviel auf die Qualität der Röntgenröhre an. 



158 


I*. Krause: 


II. Die Röntgenröhren. 

'ffifr^Kin sehr großer Fortschritt ist in den letzten Jahren in der Kon¬ 
struktion der Röntgenröhren erzielt worden. Auf Grund eigener, jahre¬ 
langer Erfahrung will ich einige der deutschen Fabrikate besprechen und 
auf ihre Konstruktion kurz eingehen. 

1. Die Gundelach-Röhren aus Gehlberg in Thüringen. 

Sie haben in den letzten Jahren wohl die größte Verbreitung in 
Deutschland gefunden und sind in der Tat gerade für den Gebrauch an 


Fi«. 6. 



unterbrecherlosen Apparaten besonders geeignet. Die gebräuchlichsten For¬ 
men der Gundelach-Röhre finden sich auf S. 158, Fig. 6—8. Als neueste 













Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


159 


Type dieser Röhren bringt Gundelach eine in den Handel, bei welcher 
er den Antikathodenspiegel mit einer Aluminiumblende umgibt (s. Fig. 8). 
Es soll dadurch eine schärfere Zeichnung bewirkt werden. Wir können diese 
Annahme bestätigen. Allerdings ist es mir einmal passiert, daß bei sehr 
intensivster Belastung der Aluminiumspiegel vollständig zerschmolzen und 
zerstäubt ist. Es wird deshalb in den letzten Wochen eine Blende aus 
einem besonders hergestellten Aluminium gebraucht, welches erst bei mehr 
als 800° schmelzen soll. Um die Antikathodenspiegel gegen das Zerschmelzen 
unempfindlicher zu machen, sind für die zu Momentaufnahmen bestimmten 
Röntgenröhren außerordentlich starke Platinbeläge angewendet (v. Fig. 6). 
An diesen Röhren findet sich die bekannte Osmoregulierung. 


Fig. 0. 



Müller -Itöhre mit Schntzstoff. 


Gundelach gibt davon nach Alb er$-Schönberg folgende Beschreibung : „Zur An¬ 
wendung kommt ein kleiner Kondensator, bestehend aus durchschlagsicherem Glas¬ 
zylinder, welcher beiderseits mit einer starken Schicht eines Halbleiters belegt, durch 
ein besonderes Verfahren sehr aufnahmefähig für Gase gemacht worden ist. Die obere 
Belegung ist dann noch mit einem zweiten Glaszylinder bedeckt. Ist das Röntgenrohr 
zu hart oder mit anderen Worten, ist der Luftgehalt der Röntgenröhren zu gering ge¬ 
worden, so läßt man den einen Drahtbügel an die Antikathodenklappe, den anderen 
stellt man so weit von der Kathodenkappe entfernt, daß ein Nebenschlußfunke ent¬ 
stehen muß, welcher etwa ebenso lang ist wie der Nebenschlußfunke, den die Röntgen¬ 
röhre nach der Regenerierung besitzen soll. Es wird nun bei der Einschaltung der 
Röntgenröhre in den Stromkreis der größte Teil des Stromes durch den Kondensator 
gehen, weil ja die Röntgenröhre einen höheren Widerstand hat, wobei etwas Gas aus 
den Belägen herausgetriebeu wird. Ist das Vakuum der Röntgenröhre auf den ge¬ 
wünschten niedrigen Grad gebracht worden, so schlägt man beide Drahtbügel zurück. 



160 


P. Krause: 


Bei der Beurteilung des Vakuum kann der Nebenschlußpunkt, welcher zwischen dem 
Bügel des Kondensators und der Antikathodenklappe überspringt nicht als Maßstab 
dienen, denn die Länge dieses Funkens muß naturgemäß bedeutend kürzer sein als die 
eigentliche Nebenschlußfunkenstrecke der Röntgenröhre, weil der Kondensator einen 
ziemlich hohen Widerstand hat.“ 

Diese Regeneriervorrichtang arbeitet ganz unabhängig vom jeweiligen 
Vaknnm des jeweiligen Röntgenrohres nnd wirkt also auch dann mit Sicher¬ 
heit, wenn bereits wegen zu großer Härte kein Strom mehr durch die 
Röntgenröhre hindurchgeht. Die Anwendung zweier gasabscheidender 
Schichten, welche durch Glas voneinander getrennt sind, hat den großen 
Vorzug, daß die Gasabgabe gleichmäßig aus allen Teilen der Schichten 
stattfindet, so daß auch wirklich die ganze okludierte Gasmenge, welche 
sehr beträchtlich ist, nach und nach nutzbar gemacht werden kann. 

2. Die Röhren von Müller in Hamborg. 

Die Miiller&che Wasserkühlröhre, welche auf Anregung und mit Hilfe 
von Prof. Walter konstruiert worden ist, ist eine der besten Röhren, welche 
wir haben. Ein Bild davon findet sich in Fig. 9 u. 10. Für Unterbrecherappa¬ 
rate, speziell Apparate mit Wehnelt- 
Unterbrechung hat sich die Röhre ganz 
vortrefflich bewährt. Ich habe einzelne 
mehr als 10.000 Expositionsminuten ge¬ 
braucht , für Durchleuchtungszwecke 
eignen sie sich deshalb besonders, weil 
ihre Konstanz eine recht große ist 
Auch für lang dauernde Bestrahlung, 
z. B. zu therapeutischen und experi¬ 
mentellen Zwecken, sind sie sehr geeignet 
Ich habe, seitdem ich den Idealapparat 
im Gebrauch habe, stets sehr bedauert, 
daß ich die mir seit einem Jahrzehnt vertraute Müller-Röhre dafür nicht 
gebrauchsfähig fand. Hoffentlich gelingt es recht bald, auch für die unter¬ 
brecherlosen Apparate geeignete Müller-Röhren zu konstruieren* 

3. Die Röntgenröhren von Bauer in Berlin. 

Es sind Luftkühlröhren mit einer Kupferantikathode, welche in den 
untersten Teilen gerippt ist. Ihr unterstes Ende sitzt auf einem Glasrohr, 
welches unmittelbar durch die Außenatmosphäre gekühlt wird. 

An den meisten Röhren ist eine Kohlenkühlregulierung vorhanden. 
Bauer hat auch eine eigenartige Regulierung durch ein Luftventil ange¬ 
bracht, welches sich aber anscheinend in der Praxis nicht gut eingeführt 
hat. Die Bauer-Röhren sind für Momentaufnahmen bei hoher Belastung, 
z. B. auch für den Idealapparat, als auch für therapeutische Zwecke bei 
lang dauernden Bestrahlungen sehr geeignet (s. Fig. 11). 

4. Die Röntgenröhren der Polyphosgesellschaft in München. 

Die charakteristische Form dieser Röhre findet sich in Fig. 12. Die 
Röhre ist von Dr. J. Rosenthal konstruiert. Ihre Antikathode besteht aus 


* Anmerkung: Seit Anfang September 1910 habe ich eine besonders für den 
Idealapparat konstruierte Müller-Wasserkühlröhre im Betrieb, welche allen Anforderungen 
entspricht; sie verträgt stärkste Belastungen und gibt gute Bilder. 


Fig. 10. 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


161 


einem massiven Eisenklotz, der an der Auftreffstelle der Kathodenstrahlen 
mit Platin überzogen ist. Es werden daneben auch Eisen-Iridiumröhren 
fabriziert, welche sich für stärkere Belastung gut eignen. Die Polyphos- 
röhren geben besonders scharfe und kontrastreiche Bilder, wie die treff¬ 
lichen Aufnahmen von Prof. Rieder in München, welcher sie fast ausschlie߬ 
lich benutzt, beweisen (s. Fig. 12). 


Fig. 11. 



Fig. 12. 



Auch andere Röhrenfabrikanten, wie z. B. .Burger-Berlin, Reiniger, 
Gebbert und «Sc/ta/Z-Berlin, Bee/y-Berlin, liefern gute Fabrikate, wie mehr¬ 
fach berichtet wird. Eigene Erfahrungen darüber stehen mir nicht _zu 
Gebote. 

III. Nebenapparate. 

Ein besonders großer Fortschritt wurde durch die Einführung der 
Blendenapparate in die Röntgentechnik erzielt. Das Hauptverdienst fällt 
dabei Albers-Schönberg in Hamburg zu. Durch Abblendung der sekundären 
Strahlen ist außerordentlich viel zu erreichen. Die Bilder erlangen eine 
größere Schärfe und Schönheit. Die Struktur an den Knochen wird bei 
geeigneter Abblendung direkt plastisch, schwieriger darzustellende Skelett- 

11 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 









162 


P. Krause: 


teile, wie die Wirbelsäule, das Hüftgelenk, das Becken, sind einer aus¬ 
reichenden Röntgenuntersuchung erst dadurch möglich geworden. 

Besonders empfehlenswert ist die gut durcbgearbeitete Kompres¬ 
sionsblende von Albers-Schönberg, deren Anwendung weniger Übung und 
Technik erfordert als irgend eine andere. Da die Stellung der Röntgen¬ 
röhre ein- für allemal die gleiche ist, so gelingt es, damit Bilder herzu¬ 
stellen, welche auch bei verschiedenen Untersuchern gleiche Aufnahme¬ 
bedingungen darbieten. Der Abstand der Röntgenröhre von der Körper¬ 
oberfläche ist bei allen Aufnahmen der gleiche. Auch eine Plattenersparnis 

findet statt, da für gewöhnlich nur 
Fig 18 zwei Plattenformate 13/18 und 18/24 

notwendig sind. 

Daß die Schärfe der Knochen¬ 
struktur dadurch ganz besonders scharf 
wird, wird jeder zugeben müssen, 
der damit gearbeitet hat. Ein weiterer 
Vorteil besteht auch darin, daß durch 
Anwendung der Blende eine Fixa¬ 
tion des betreffenden Körpergelenkes 
möglich wird. 

Als wertvoll erweist sich die 
Abblendung auch bei der Durchleuch- 
tungstechnik. 

Bei der Durchleuchtung wird 
häufig auch heute noch dagegen ge¬ 
fehlt, daß das Untersuchungszimmer 
nicht vollständig abgedunkelt werden 
kann. Eine vollständige Verdunkelung 
ist aber unbedingtes Erfordernis für 
eine gut durchzuführende Durchleuch¬ 
tung. Die Röntgenröhre muß in einem 
vollständig lichtdichten Kasten unter¬ 
gebracht sein, so daß das fluores¬ 
zierende Licht verdeckt wird. Die 
früher gebräuchliche Abdeckung mit 
Hilfe eines schwarzen Tuches erweist 
sich als völlig unzulänglich. Auch die 
Unterbringung der Röntgenröhre in 
eine Pappschachtel ist durchaus unge¬ 
nügend. Die Röhre wird am besten 
in einem Kasten untergebracht, welcher gegen die Einwirkung der Röntgen¬ 
strahlen Schutz gewährt. Dieser Durchleuchtungs- und Schutzkasten muß so 
aufgehängt sein, daß er leicht nach oben und unten beweglich ist 

An dom Durchleuchtungskasten ist eine Schieberblende allzubringen, welche 
möglichst leicht zu bedienen sein soll. Kundblenden, etwa in der Form von Irisblenden, 
sind weniger praktisch. In fast vollkommener Weise wird diesen Anforderungen durch 
den Durchleuchtungskasten entsprochen, welchen nach den Angaben von Albers- 
Schiinbrrg und Walter die Firma für Röntgen- und elektromedizinische Apparate von 
Richard Seifert in Hamburg in den Handel bringt. Der Kasten hängt in einem Ge¬ 
stelle, wodurch er leicht in vertikaler Ebene verstellbar ist. Die an dem Kasten unter 
Musterschutz stehende Schlitzblende lallt eine Durchleuchtung an beliebiger Körper¬ 
stelle zu. 




Uber einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 1G3 

Kin recht brauchbarer Durchleuchtungskasten ist ferner derjenige von Kohl in 
Chemnitz (s. Fig. 13). Er ist zugleich als Schutzkasten gebaut und so bemessen, daß die 
größten Röntgenröhren eingesetzt werden können. Er ist aus poliertem Nußbaumholz 
angefertigt, innen mit Röntgenschutzstoff und Blei ausgekleidet und mit zwei Bleiglas¬ 
fenstern versehen, so daß das Funktionieren der Röhren von außen beobachtet werden 
kann. Man vermag in einer zweckmäßig geformten Gabel den ganzen Schutzkasten mit 
etwas mehr als l / 4 Umdrehung zu drehen und in jeder beliebigen Lage festzustellen. 
Die Gabel ist auch um eine vertikale Achse drehbar und kann in jeder gewünschten 
Lage fixiert werden. Das den Kasten tragende Stativ kann mittelst Kurbel und Schnecke 
tief gestellt werden, es ist auf Rollen leicht fahrbar. Drei Schrauben mit Kurbeln an 
der Fußplatte lassen das Stativ leicht feststellen. Zur Abblendung ist eine Irisblende 
angebracht, die allerdings zweckmäßig durch eine Schlitzblende ersetzt werden würde. 
Die beiden Bleiglasfenster scheinen mir zu groß zu sein. Ich ließ zur Abdunklung zwei 
undurchlässige Tücher anbringen, welche aber nicht genügen, um alles Licht zurück¬ 
zuhalten. Auch ist zu empfehlen, daß der Kasten, wenn er zur Durchleuchtung ver¬ 
wandt werden soll, insofern noch verbessert wird, daß hinter der Irisbleude ein Stück 
schwarzes Rapier angebracht wird, ebenso ein Aufbau aus Pappe oder aus dünnem Holz 
um die Kathode und Antikathode, damit auf diese Weise jede Lichterscheinung seitens 
der Röhre abgeblendet wird. 

Sehr bewährt hat sich in dem letzten Jahre das mehrfach verbesserte 
Beclere-Stativ, welches von Reiniger , Gebiert und Schall in den Handel 
gebracht wird. Es ist sowohl für Durchleuchtungen sowie Aufnahme- und 
therapeutische Zwecke geeignet. Ein Nachteil besteht allerdings bei ihm 
ebenfalls, nämlich die Röntgenröhre ist nicht vollständig abgeblendet. Ich 
ließ mir deshalb sowohl um die Antikathode, wie um die Anode ein 
schwarzes Tuch, welches fest mit dem Kasten verbunden ist, anfertigen. 
Vor das Blendenloch muß ein schwarzes Papier geklebt werden, erst dann 
kommt es zu einer vollständigen Verdunklung, vor allem wenn man zwi¬ 
schen dem Patienten und dem Blendenkasten eine schwarze Tuchwand an¬ 
bringt, wie an dem Gestelle bereits vorhanden ist. 


IV. Meß- und Schutzapparate. 

Sehr vorteilhaft ist es, daß wir in dem Milliamperemeter ein 
Meßinstrument kennen gelernt haben, welches sowohl bei schwacher als 
auch bei stärkster Röhrenbelastung durchaus zuverlässig ist, allerdings nur 
unter der Voraussetzung, daß hierbei in dem Stromkreise, in welchem die 
Röntgenröhre und das Milliamperemeter eingeschaltet sind, verkehrt ge¬ 
richtete Ströme fehlen; besonders geeignet ist es deshalb bei unterbrecher¬ 
losen Apparaten nach Art des Idealapparates (s. Fig. 14). 

Es ist dadurch möglich geworden, viel genauer, als das früher der 
Fall war, bestimmte Vorschriften für die Aufnahmetechnik zu geben. Für 
den Idealapparat sind z. B. als Mittelwerte für die Aufnahmetechnik zu 
nennen: 


Aufnahmen von: 

Halswirbelsäule ... 20 Milliamperemeter 6 Sekunden 

Nierensteine.... 25 ,, 6 .. 

Knie.18 .. 4 „ 

Hand. 20 ,. 0 2 

Ellbogen.20 „ 1—2 ,, 


Auch als Dosierungsinstrument für therapeutische Zwecke ist 
das Milliamperemeter sehr gut brauchbar, wenn man die Röhrenhärte 

11* 







164 


P. Krause: 


Fig. 14. 


und den Focusabstand berechnet. Walter hat in einer vorzüglichen Arbeit 

die Einzelwerte verglichen. Bei einer Röhren¬ 
härte von etwa 6 W (nach der Walter¬ 
skala) und einem Focusabstand von etwa 
13 cm mit einem Strom von etwa 30 bis 
40 Milliamperemeter wird in 6 Sekunden im 
Durchschnitt eine V» Erythemdose = 2x nach 
Kienböck erzielt (s. u.). Sehr zu berücksich¬ 
tigen ist allerdings dabei die Dicke der Röh¬ 
renwand. Je dicker sie ist, desto mehr wer¬ 
den Röntgcnstrahlen durch sie zurückgehalten. 
Wenn auch damit nur eine annähernde Dosie¬ 
rung möglich ist, so ist doch bei der leich¬ 
ten Anwendbarkeit der Methode ein recht 
beträchtlicher Fortschritt erzielt. Die von 
Prof. Walter ausgerechnete Tabelle soll hier 
im Auszuge wiedergegeben werden. 



Werte der Erythemdose 


für senkrecht getroffene Hautflächen und nicht gefilterte Strahlen bei Antikathoden 
mit platinierter Vorderfläche und einer Glasdicke der Röhrenwand von beziehungs¬ 
weise 0'4, 0‘6 und 0'8 mm in Milliampereminuten (nach Walter). 



Röhren¬ 

härte 

2 

3 

4 


& 

r 

ii 

BW. 


Focushaut- 

abstand 

in 

Zentimeter 

Glasdicke 

Glasdicke 

Glasdicke 

1 

Glasdicke 

i 

Milli¬ 

meter 

04 

0-0 

0-8 

0*4 

0-0 

0-8 

0-4 

0-6 0’8 

04 

00 

0-8 1 ' 


10 

14 

20 

28 

71 

9 5 

13 

4*9 

64' 85 

38 

46 

5-7 f 

! 



15 

32 

44 

64 

16 

2P5 

29 

11 

145 19 

8*5 

104 

12 8 ii 

I ! 


20 

57 

81 

114 

28-5 

38 

52 

19*5 

25 51 34 

152 

186 

228 

1 



25 

90 

128 

180 

45 

60 

83 

305 

40 56 

23 7 

29 

355 




30 

129 

184 

258 

04 

86 

118 

44 

58 76 

34 

41 5 

51 

* 

£ 


35 

175 

250 

350 

87 

117 

160 

60 

79 104 

46 5 

57 

70 

5 1 


40 

229 

328 

458 

1 

114 

153 

209 

78 

! 

102 136 

61 | 

74 5 

91 

II 

ZZ 

1 


Schntzinaßregeln. Seitdem wir wissen, daß die Röntgenstrahlen 
nicht bloß auf die Haut, sondern auch auf die inneren Organe, besonders 
auf Hoden, Eierstöcke, Milz, Lymphdrüsen, Darmfollikel, Knochenmark und 
Blut einen stark schädigenden Einfluß ausüben, ist es dringend notwendig 
geworden, durch geeignete Schutzvorrichtungen die Kranken, das Warte¬ 
personal und die Untersucher zu schützen. 

Als Schutz für das Personal kommt in erster Linie eine starke, 
mit Blei ausgeschlagene, bewegliche Holzwand, welche zwischen die Röntgen¬ 
röhre und den, den Apparat bedienenden Personen geschoben wird. 

Ganze Schutzhäuser, aus Holz mit Blei beschlagen, haben keinen Zweck 
mehr, seitdem wir darauf sehen, daß die Röntgenröhren selber stets in 
mit Blei ausgeschlagenen Schutzkästen untergebracht werden. 

Der Schutz des Kranken gegen unnötige Röntgenbestrah¬ 
lung wird vor allem dadurch erzielt, daß die Röntgenröhre in einem mit 





Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


165 


Blei ausgeschlagenen Kasten gebracht wird, welcher mit einer geeigneten 
Blendenvorrichtung versehen ist. Bei therapeutischen Bestrahlungen wird 
man durch Müllerschen Bleischutzstoff, durch Bleifolien, welche in Wachs¬ 
leinwand oder Billrothbattist eingenäht sind (zwecks Verhinderung von 

chronischer Bleiintoxikation) Körperstellen, welche 
vig iS. vor Röntgenstrahlen geschützt werden sollen, ab¬ 

decken. 

Ein wichtiges Erfordernis sind geeignete 
Maßnahmen zum Schutze der untersuchen¬ 
den Ärzte. Besonders bei der Durchleuchtung, 
welche stets nach Möglichkeit abgekürzt werden 
soll, was sehr häufig bei der Demonstration 

Fig. 16. 


Schutzbrille aus Bleiglas. 

von interessanten Krankheitsfällen vergessen 
wird, soll darauf geachtet werden. Der Durch¬ 
leuchtungsschirm muß stets mit dickem Blei¬ 
glas bedeckt sein, welches nur die ganz harten 
Strahlen durchläßt Dadurch ist schon ein recht 
beträchtlicher Schutz geschaffen. Schürzen, Män¬ 
tel, Handschuhe aus dem ü/üJ/erschen, mit Blei 
imprägniertem Gummistoff sind zweckmäßig und 
sollten in keinem Röntgenlaboratorium fehlen 
(s. Fig. 15). Die Anwendung des Kopfschutzes 
ist recht unbequem und wohl auch nur für besondere Untersuchungen 
erforderlich; ein Standpunkt, den ich auch in bezug der Bleiglasschutz¬ 
brille einnehme (s. Fig. 16). 


V. Härtemesser. 

In der ersten Zeit der Röntgentechnik gab es keine Möglichkeit, 
sich über das Durchdringungsvermögen der Strahlen exakt zu orientieren. 
Im allgemeinen wird der Kontrast in den Röntgenbildern um so größer, 
je geringer die Härte ist, allerdings sind zu weiche Röhren ebensowenig 
brauchbar wie zu harte. Wir wissen, daß wir schließlich für jedes Organ 
eine bestimmte Härte wünschen müssen; will man z. B. bei einer Hand¬ 
aufnahme die Knochen differenzieren, so muß man eine mittelweiche bis 
harte Röhre nehmen, während man zu einer weichen greifen muß, falls 
man die Weichteile gut differenzieren kann. Früher prüfte man vielfach 
den Härtegrad in der Weise, daß man die eigene Hand vor dem Schirm 
hielt. Diese Art der Prüfung, welche viele Röntgenologen mit 






166 P. Krause: 

einem chronischen, nicht zu heilenden Röntgenekzem haben 
büßen müssen, ist durchaus zu verwerfen. 

Das einfachste Mittel, den Härtegrad einer Röhre zu messen, be¬ 
steht darin, daß man die Funken- 
Fig. 17. strecke mißt, welche zu ihrem Be¬ 

triebe notwendig ist. Dazu sind an 
vielen Röntgenapparaten bequeme, leicht 
zu handhabende Meßvorrichtungen an¬ 
gebracht, vgl. Fig. 17. Allerdings ist 
die auf gewöhnliche Weise festgestellte 
Funkenlänge der Röhre eine ziemlich 
unsichere Größe, welche aber für die 
praktischen Zwecke ausreicht. 

Man mißt daher zwecks Feststellung 
der „Härte“ besser das Durchdrin¬ 
gungsvermögen der Röntgenstrahlen 
durch die Dicke einer Metallschicht, 
welche die Strahlung noch zu durch¬ 
dringen vermag. Am verbreitetsten ist 
wohl zur Zeit die von Walter in Hamburg 
konstruierte, sogenannte „Walter-Skala“. 
In einer 2 mm dicken Bleischeibe von etwa 
20 cm Durchmesser sind in der Weise, wie 
es auf der Fig. 18 und 19 sichtbar ist, von 
je 6 mm Durchmesser und 10 mm gegenseitigem Abstand Löcher ange¬ 
bracht und in zickzackförmiger Reihenfolge je ein Platinblech von OOö, 
O'Ol, 0 02, 0‘04, 0 08, 0'16, 0 - 32 und 0 64 mm Dicke darauf befestigt. 

Fig. 19. 


Fig. 18. 


Es steigt also die Dicke des Platins von einem Felde zum anderen jedes¬ 
mal um das doppelte. Die Bleischeibe ist mit einem dünnen Holz bekleidet, 
mit einem kleinen Baryumplatincyanürschirm versehen, auf welchem ein 
dickes Stück Bleiglas angebracht ist, das von einem Messingkasten fest- 








Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


167 


gehalten wird. Zur Bestimmung der Härte einer Röntgenröhre wird die 
Skala mit ihrer Holzseite der Röntgenröhre genähert, so daß die Röntgen¬ 
strahlen sie durchsetzen können. Man beobachtet nun auf dem kleinen an 
der Skala angebrachten Lichtschirm, wie viele runde Kreise aufleuchten. 
Die Zahl wird natürlich um so größer sein, je größer das Durchdringungs¬ 
vermögen der zu untersuchenden Röntgenstrahlen ist. Man bestimmt ein¬ 
fach den Härtegrad nach der Anzahl der aufleuchtenden Felder. Leuchten 
z. B. 5 Felder auf, so sagt man, die Röhre hat einen Härtegrad von 5 W. 
Die Messung muß im dunklen Zimmer geschehen. 

Das Resultat ist von der Stärke der Belastung der Röhre abhängig, 
welches aber in der Praxis im allgemeinen nicht sehr stört, nur soll man 
während der Prüfung die Belastung der Röhre nicht ändern. Weit ver¬ 
breitet ist eine zweite Härteskala, die von Benoist in Paris erdacht 
ist. Sie wird gewöhnlich als „Benoist-Skala“ bezeichnet. Sie besteht aus 
einem kreisförmigen Silberblech von 011 mm Dicke. Um dieses sind die 
2 Sektoren 1, 2, 3 usf. bis 12 von 1, 2, 3, 4 usw. 12 mm dickes Aluminium¬ 


blech angeordnet. Die Härte einer Röhre wird 
in der Weise bestimmt, daß man sich das¬ 
jenige Aluminiumfeld aufsucht, welches die¬ 



selbe Durchlässigkeit zeigt, wie die in der 
Mitte befindliche Silberskala. Das geschieht 
dadurch, daß man mit Hilfe eines Leucht- 

Fig. 20. 


Schirmes feststellt, welcher Sektor dieselbe Helligkeit hat, wie die Silber¬ 
skala. Ist es der Sektor Nr. 3, dann spricht man von einem Härtegrad 
3 B (s. Fig. 20). 

Walter hat die Befnoist-Skala in der Weise verbessert, daß er an 
Stelle der 12 äußeren nur 6 Aluminiumstreifen verwandte und die Dicke 
des Aluminiums in den 6 Feldern dieser Skala auf 2’4, 3'2, 4’4, 6’0, 8 0 
anfertigen ließ. Auf diese Weise erhält man eine fast gleichmäßige Ab¬ 
stufung der Felder. Die in Deutschland viel gebrauchte Wehnelt-Skala 
beruht gleichfalls auf dem Prinzip von Benoist , doch ist zur Abdeckung 
der überflüssigen Felder die Form in der Weise geändert, daß die untere 
Hälfte dieses etwa 5 mm breiten und 2 cm hohen Ausschnittes einer Blei¬ 
platte durch eine Silberplatte von 009 mm Dicke bedeckt wird, während 
sich vor der oberen Hälfte desselben ein 16 cm langer Aluminiumkiel 
vorbeibewegen läßt. Seine Dicke nimmt allmählich von 1 bis zu 11 mm 
zu. Bei Messung des Härtegrades einer Röhre muß man den Aluminium¬ 
kiel mit Hilfe eines drehbaren Knopfes so lange bewegen, bis die untere 
und obere Hälfte des auf dem Leuchtschirm sichtbaren Feldes gleich hell 









168 


P. Krause 


sind. Die Härte kann dann durch eine an dem Instrumente befindliche 
Skala abgelesen werden (s. Fig. 21). 


Yergleichstabelle der verschiedenen Härteskalen (nach Walter). 



Skala 

Bozoich- 

nung 


s 

k a 1 

e n n 

u in 

rn e r 

n 

i 


Benoist . . . 
Benoist-Wal- 

B 

2 

2V, 

3 

4 

5 

6 

7 

8 


ter . . . . 

BW 

1 

2 

3 

4 

47, 

5 

5 1 /, 

6 


Wehnelt . . 

We 

1-8 

33 

49 

6*5 

73 

80 

88 

96 ; 


Walter . . . 

w 

2-3 

3-4 

4-5 

5—6 

6 

6-7 

7 

7-8 1 


Funkenlänge der Röhre 
in Zentimeter .... 

1-4 

3-6 

5—10 

6-12 

7-15 

8—18 

10-25 

1 

12-30 


VI. Dosimeter. 

Zur direkten Messung der Menge der Röntgenstrahlen sind beson¬ 
ders mit Berücksichtigung der therapeutischen Verwendung eine Anzahl 


Fig. 22. 



der Meßverfahren in den letzten Jahren erfunden worden, von denen sich 
bisher in die Praxis zurzeit zwei photochemische eingeführt haben. 




























































Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


169 


1. Das Verfahren von Sabouraud und Noire. Ihr Reagenzkörper 
besteht aus Baryumplatincyanür von einer bestimmten Beschaffenheit. Die 
Reagenzkörper werden in Taschenbuchform geliefert und sollen eine be¬ 
sonders fixierte Farbe A haben. Außerdem ist eine Scheibe mit der Farbe B 
zum Vergleiche vorhanden, welche die Erythemdose darstellt. Der Reagenz¬ 
körper wird in der halben Entfernung wie die zu bestrahlende Haut an¬ 
gebracht, wodurch er ja natürlich die vierfach größere Strahlenmenge ent¬ 
hält als die bestrahlte Haut selber. Unter der Einwirkung der Röntgen¬ 
strahlen verändern sich nun die Farben der hellgelben Reagenzkörper, so 
daß eine Vergleichung mit der als B bezeichneten Farbe ermöglicht wird. 
Der Vergleich soll bei Tageslicht geschehen. Die Baryumcyanürtabletten 
nehmen bei Tageslicht ihre ursprüngliche Farbe wieder an, so daß sie 
mehrmals gebraucht werden können. 

2. Das von B. Kienböck in Wien ausgearbeitete Quantimeterver¬ 
fahren, welches darauf beruht, daß das Bromsilberpapier durch die Rönt¬ 
genstrahlen in bestimmter Weise verändert wird. Bei der Entwicklung 
und nachträglichen Fixierung erhält man auf diese Weise einen bestimmten 
Grad der Schwärzung, welcher mit Hilfe einer Normalskala, wie sie von 
dem Entdecker aufgestellt ist, zur Messung der applizierten Röntgenmenge 
verwandt werden kann. Das Kienböcks che Quantimeterverfahren (s. Fig. 22) 
ist sehr viel genauer als das von Sabouraud und NoirL Allerdings hat es 
den Nachteil, daß jedesmal eine Entwicklung und Fixierung des Reagenz¬ 
streifens notwendig ist. Es ist also zweifellos zeitraubender und unbe¬ 
quemer. Andere Meßverfahren, wie das von Schwarz und Strauss, haben 
sich in der Praxis noch nicht eingeführt 


VII. Kinematographische Röntgenaufnahmen und Teleröntgeno- 

graphie. 

Die früheren Versuche von Levy-Dom und Köhler sind keine kine- 
matographischen im eigentlichen Sinne. So stellte Köhler während eines 
Atemzuges ca. 20—22 verschiedene Phasen röntgenographisch her und 
produzierte jede Phase zweimal hintereinander, so daß etwa 60 Bilder 
während eines Atemzuges das Auge des Zuschauers trafen. 

Seitdem es möglich geworden ist, Röntgenaufnahmen in kürzester 
Zeit (in V 20 —Vioo Sekunde) zu machen, konnten auch echte röntgenkine- 
matographische Aufnahmen hergestellt werden. 

F. M. Grödel zeigte solche bereits im Jahre 1909 auf dem V. Kon¬ 
greß der Deutschen Röntgengesellschaft. In den letzten Monaten hat Pro¬ 
fessor Bieder in München, Dr. Kacstle und Dr. Bosenthal eine Versuchs¬ 
anordnung bekanntgegeben, welche sie „Bioröntgenograph“ nennen. Er ist 
für Plattenformat 18/24 und für eine Serie von lß Aufnahmen gebaut. 
Die Erfinder beschreiben ihren Apparat folgendermaßen (s. Fig. 23): „Der 
Bioröntgenograph ist auf dem Aufnahmestativ A befestigt. Die Vorder¬ 
wand B des Apparates ist dem zu Untersuchenden zugewandt, während 
an der in der Figur sichtbaren Seitenwand die Gestänge C angebracht 
sind, welche den Plattenwechsel bewirken. Letzterer vollzieht sich in fol¬ 
gender Weise: Die mit Bleiplatten hinterlegten Filmkästen stehen auf ge¬ 
eigneter Unterlage und werden durch Federklappe gegen die vordere für 



170 


P. Krause: 


Röntgenstrahlen durchlässige Wand D bewegt. Nachdem der Vorderfilm 
belichtet ist, wird die Kassette automatisch auf Gleitschienen in den 
Sammelkasten D befördert, während die zweite Kassette an die Stelle der 
ersten inzwischen weiterbeförderten vorrückt. Um die Geschwindigkeit des 
Platten Wechsels erhöhen zu können, haben wir den Fall der Kassette noch 
durch eine Schlagvorrichtung E beschleunigt, die in dem Moment in Tätig- 


Fifj. 23. 



Apparat zur kinematographipchen Röntgenaufnahme. 

keit tritt, in welchem die belichtete Platte für den Fall freigegeben wird. 
Die Einschaltung der Röntgenröhre F sowie die Betätigung des Platten¬ 
wechsels erfolgt auf elektrischem Wege in genau und beliebig festzustel¬ 
lenden Zeitintervallen, und zwar dadurch, daß mittelst einer von der Hand 
oder mit Motor angetriebenen rotierenden Scheibe einerseits der Strom 
für die Röntgenröhre geschlossen bzw. geöffnet ist, während andrerseits 
























Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


171 


der Mechanismus durch ein Solenoid G in Tätigkeit gesetzt wird. Auf 
diese Weise ist man in der Lage, die Schnelligkeit des Plattenwechsels 
innerhalb weiter Grenzen nach Belieben zu variieren. 

Die Autoren haben hervorragend schöne, scharfe kinematographische 
Aufnahmen von der Magenperistaltik erhalten (s. Taf. VI). Die Aufnahmen 
erfolgten in Atemstillstand und wurden mit Verstärkungsschirm von wolf¬ 
ramsaurem Kalzium hergestellt. Sie verwendeten den Roscnthalschen Uni¬ 
versalinduktor und die Polyphos-Iridiumröhre mit Wehnelt-Unterbrecher 
bei einer Spannung von 120 Volt und ca. 50—60 Ampere. Die erhaltenen 
Resultate sind von einer außerordentlichen Schärfe. Es besteht kein Zweifel, 
daß das kinematographische Röntgenverfahren uns über die Physiologie 

Fig. 24. 



und Pathologie noch manche wertvolle Aufschlüsse wird geben können. 
Die Bewegung des Herzens wie des Zwerchfells, die peristaltischen Bewe¬ 
gungen des Magens und Darmes sind mit dieser Methode noch eingehend 
zu untersuchen. 

Die Fcrnaufnahmen. Je größer die Entfernung der Röntgenröhre 
von der Photographenplatte ist, desto geringer ist die Verzeichnung des 
erhaltenen Bildes. Wie genaue Messungen ergeben haben, sind Bilder vom 
Herzen, welche in 2—2 1 /* m Entfernung von der Röhre aufgenommen 
worden sind, gleich groß, wie die mit Hilfe der Orthodiagraphie erhal¬ 
tenen Herzkonturen. Köhler hat das Verdienst, die Fernaufnahmen zu dia¬ 
gnostischen Zwecken systematisch ausgebildet zu haben, und es besteht wohl 
nur noch bei wenigen Röntgenologen Zweifel, daß in der Zeit des Intensiv- 









172 


P. Krause: 


Stromapparates und der verbesserten Verstärkungsschinne der Technik 
der Teleröntgenographie eine große Zukunft beschieden sein wird. Ob da¬ 
durch die Orthodiagraphie mit ihrer exakt ausgebildeten Methode in den 
Hintergrund gedrängt werden wird, bleibt abzuwarten. Eine große Schwie¬ 
rigkeit bei den Fernaufnahmen besteht in der Einstellung des Patienten. 
Albers-Schönberg hat empfohlen, man solle, wenn genügend Lokalitäten 
zur Verfügung stehen, in einem über dem Röntgenzimmer gelegenen 
Raume ein 2—2V ä m langes eisernes Rohr von 25— 30 cm Durchmesser 
durch die Decke führen, welches direkt unter einem Untersuchungstische 
endet, auf dem sich der Patient befindet. Für vertikale Fernaufnahmen 
hat er eine etwa 2 m lange Durchleuchtungskiste konstruiert, welche an 
den Seift'ertschen Durchleuchtungsapparat angebracht werden kann (siehe 
Fig. 24). Zwischen dieser Eiste und dem Durchleuchtungsstuhl bringt er 
eine große, hohle, aus Eisenblech gearbeitete, 2 50 m lange Pyramide. Es 
ist nicht zu leugnen, daß beide Vorrichtungen ein genaues Einstellen er¬ 
möglichen. Sie sind aber für die meisten Laboratorien schon aus Raum¬ 
mangel nicht verwendbar. Bei Benutzung eines guten Verstärkungs¬ 
schirmes kann die Expositionszeit bei Fernaufnahmen auf 1—2 Sekunden 
herabgesetzt werden. 

VIII. Das stereoskopische Röntgenverfahren. 

Die Stereoskopie hat in den letzten Jahren eine eingehende Durch¬ 
arbeitung gefunden. Besonders gute Apparate haben Hildebrand, Drüner, 
Albers- Schönberg angegeben. Das mir am besten bekannte Hildebrands che 
Verfahren liefert durchaus brauchbare Resultate. Der Kassettenraum be¬ 
steht aus einem Holzrahmen von 85 cm Länge und 60 cm Breite, in wel¬ 
chem 3 Leisten an 3 Seiten von 3Vs cm Höhe sich befinden. Darauf ist 
ein Pappdeckel in der Weise befestigt, daß der Innenraum mit Ausnahme 
der Vorderseite vollständig abgeschlossen ist. In diesem schmalen Raume 
können die gewöhnlichen Röntgenkassetten von 40—50 cm bequem hinein¬ 
geschoben werden. An dem einen Ende ist der Papprahmen mit einer 
verschieblichen Bleiplatte in einer Ausdehnung von 25 cm abgedeckt. An 
diesen schließt sich dann ein 25 cm breiter Pappstreifen an und darauf 
wiederum eine 25 m große Bleiplatte. 

Es sind also zwei Teile des Kassettenkastens mit Blei bedeckt, wäh¬ 
rend der mittlere unbedeckt bleibt. Durch die verschiebliche Bleiplatte 
kann der unbedeckte Zwischenraum verkleinert werden. Die Röntgen¬ 
kassette wird nun so in den Pappkasten hineingesteckt, daß die Platte 
zur Hälfte unter den Bleideckel zu liegen kommt, während die andere 
Hälfte unter dem Pappdeckel sich befindet. Bei der Belichtung wird also 
nur dieser Teil der Platte vom Röntgenlicht getroffen. Wird nun nach 
vollendeter Aufnahme die Kassette an einem vorhandenen Handgriff um 
25 cm nach vorne geschoben, so kommt der bereits belichtete Teil unter 
die vorderen Bleistreifen zu liegen, während die unbelichtete Hälfte der 
Platte jetzt unter dem Pappdeckel sich befindet. Es kann nun darauf eine 
zweite Aufnahme gemacht werden, ohne daß die bereits belichtete Platten¬ 
hälfte nochmals bestrahlt wird. Die Röhre muß an einem vorhandenen 
Stativ um 7 cm verschoben werden, so daß sie sich 3 1 /» cm rechts von 
der Mittellinie, dann 3Vs cm links von der Mittellinie befindet. Das 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 173 

Hildebrandsche Verfahren erlaubt stereoskopische Aufnahmen, ohne daß 
der Patient sich zu bewegen 
Stereoskopische Aufnah¬ 
men von Lungen, Herz und 
Zwerchfell haben bisher eine 
größere praktische Bedeutung 
nicht erlangt. Dagegen ist 
die Röntgenstereoskopie zur 
Lokalisation von Fremdkör¬ 
pern unentbehrlich geworden; 
da in der Chirurgie diese Ver¬ 
fahren, ebenso wie auch der 
Tiefenmesser, mehr Anwendung finden als in der inneren Medizin, sei hier 
nur darauf hingewiesen. 


braucht (s. Fig. 25). 

Fig. 25. 



IX. Orthodiagraphie. 

Nur kurz soll der Orthodiagraph erwähnt werden, da eine ausführ¬ 
lichere Beschreibung in der „Deutschen Klinik“ bereits erfolgt ist.* 

Zur Feststellung der wahren Größe eines Organs, besonders des 
Herzens, ist die Orthodiagraphie unbedingt notwendig. Den ersten brauch- 


Kig. 26. 



baren Apparat dieser Art hat Moritz konstruiert, auch die Methodik in 
ausführlicher Weise begründet und ausgebaut. Man versteht unter dem 
Orthodiagraph eine Vorrichtung, bei der eine Marke des Leuchtschirmes 
genau in der Brennebene der Röntgenröhre eingestellt ist. Diese beiden 
Punkte können nur zu gleicher Zeit und stets parallel miteinander bewegt 
werden. Der Moritzsche Orthodiagraph ist für horizontale Lage des Kran- 


*) Deutsche Klinik, Bd. IV, Abt. 2, Vorles. 15, pag. 480. 



174 


P. Krause: 


ken konstruiert und leistet treffliche Dienste (s. Fig. 26). Von vertikalen 
Orthodiagraphen, welcher aber durch eine sinngemäße Einrichtung auch 
als horizontaler Orthodiagraph benutzt werden kann, ist der von Reiniger, 
Gebbert und Schall gelieferte, nach den Angaben von Grüdel verbesserte, 
der zur Zeit am empfehlenswerteste. Einen großen Nachteil haben die 
Orthodiagraphen insofern, als sie leider keinen genügenden Schutz gegen 
die schädigenden Wirkungen der Röntgenstrahlen gewähren. 

X. Verstärkungsschirme. 

Zur Abkürzung der photographischen Aufnahmen verwendet man seit 
langer Zeit mit phosphoreszierenden Substanzen imprägnierte Pappen, 
„Verstärkungsschirme“. Die älteren Verstärkungsschirme haben sich 
der Hauptsache nach nicht bewährt. Im letzten Jahre sind erfreuliche 
Fortschritte erzielt worden. Vor allem ist zu nennen die Gehler-Folie. Sie 
wird auf Anregung von Prof. F. A. Hofmann, dem Direktor der medizini¬ 
schen Universitäts-Poliklinik in Leipzig, und seines Assistenten Röster von 
dem Chemiker Otto Gehler hergestellt. Sie ist eine weiße, einem nicht 
entwickelten photographischen Papier ähnliche Pappe, welche mit einer 
phosphoreszierenden Substanz, wahrscheinlich Wolframsalzen, imprägniert 
ist. Die Phosphoreszenz tritt nicht beim Tageslicht, dagegen sehr schön 
unter dem Einfluß der Röntgenstrahlen hervor. Das phosphoreszierende 
Licht zeigt eine blaue Farbe und erzeugt Strahlen, welche einer Wellen¬ 
länge von 0 500 (/. bis 0 430 entsprechen. Dieses blaue Licht beeinflußt 
die Bromsilbergelatineschicht der photographischen Platte in sehr erheb¬ 
licher Weise. Leider haftet der Gehler-Folie der Nachteil an, daß sie nach 
einer Anzahl von Aufnahmen, etwa 80—100, sehr beträchtlich an Kraft 
nachläßt. Die Firma Reiniger , Gebbert und Schall hat seit mehreren Mo¬ 
naten einen von ihr „Sinegranschirm“ genannten Verstärkungsschirra in 
den Handel gebracht, mit dem wir sehr günstige Resultate erzielt haben. 
Er ist weniger leicht verletzlich als die Gehler-Folie, fluoresziert gleichfalls 
bläulich und bewirkt einen sehr erheblichen Effekt auf die photographische 
Platte. Man kann im allgemeinen sagen, daß mit Hilfe dieser Verstärkungs¬ 
schirme die Expositionszeit auf etwa 1 / 8 — 1 / 10 der gewöhnlicheu herabge¬ 
setzt werden kann, ln günstigen Fällen kann die Abkürzung eine noch 
größere sein. Die Knochenstrukturen kommen allerdings bei Anwendung 
der Verstärkungsschirme nicht so schön heraus wie bei gewöhnlichen, ohne 
sie gewonnenen Aufnahmen. Auch die Lungenzeichnung ist weniger gut, doch 
werden diese Nachteile gerade dabei durch die scharfe Kontur des Herzens 
und des Zwerchfelles aufgehoben. Besonders geeignet sind für die Anwendung 
der Verstärkungsschirme Magenaufnahmen und Teleröntgenographien. 

Hoffentlich gelingt es, die Verstärkungsschirme noch mehr zu ver¬ 
bessern. 

XI. Röntgenplatten. 

Verhältnismäßig am wenigsten sind Fortschritte in der Fabrikation der photo¬ 
graphischen Platten zu Hönttrenzsvecken zu verzeichnen, sie lassen häufig noch zu wün¬ 
schen übrig. Die Luiniereplatten, welche zur farbigen Photographie hergestellt werden, 
bieten für die Kontgenpliotographie noch keine Vorteile. Auch die verschiedenen Ver¬ 
suche, die photographischen lichtempfindlichen Papiere direkt zur Röntgenphotographie 
zu verwenden, haben sich in der Praxis nicht eingeführt. 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


17Ö 


II. Über einige Fortschritte in der Röntgen¬ 
diagnostik innerer Krankheiten. 

Nachdem ich eine kurze Übersicht über die technischen Fortschritte 
der Röntgenologie, soweit sie für den internen Mediziner von Interesse ist, 
gegeben habe, will ich Ihnen die wichtigsten Ergebnisse der Röntgen¬ 
diagnostik skizzieren; eine ausführlichere Darstellung mit Aufzählung der 
Literatur ist nicht beabsichtigt; in erster Linie bringe ich nur Daten, 
welche ich durch eigene Erfahrung bei vielfachen Untersuchungen bestä¬ 
tigt fand. 

1. Röntgenuntersuchung der Respirationsorgane. 

Durch Verbesserung der Durchleuchtungstechnik hat die Röntgen¬ 
untersuchung der Brustorgane von Jahr zu Jahr an Ausdehnung gewonnen. 
Die am häufigsten vorgenommene Durchleuchtung findet im sagittalen 
Durchmesser statt. 

Steht der Kranke mit dem Rücken der Röhre zu, während der Durchleucbtungs- 
schirm an die Brust gehalten wird, so sprechen wir von einer Durchleuchtung im dorso- 
ventralen Durchmesser (gleichbedeutend mit der Rückenlage des im Liegen von unten 
her durchleuchtenden Patienten). 

Steht der Kranke mit dem Gesicht der Röhre zugekehrt, während der Durch¬ 
leuchtungsschirm am Rücken gehalten wird, so sprechen wir von einer Durchleuchtung 
im ventro-dorsalen Durchmesser (gleichbedeutend mit der Bauchlage des im Liegen 
von unten her durchleuchteten Patienten). 

Die Lungen erscheinen als zwei helle Flächen (LuDgcnfelder), welche 
durch den nach unten zu sich verbreiternden Mittelschatten voneinander 
getrennt wird. Nach oben und den Seiten zu werden sie durch Weichteile 
und Knochenschatten begrenzt, nach unten von den beiden konvex gestal¬ 
teten Schatten der Zwerchfellhälften. Während die Deutung des Mittel¬ 
schattens, welcher durch das Sternum und das Herz, die großen Gefäße, 
die Mediastinalorgane und Wirbelsäule verursacht wird, seit langem ge¬ 
sichert ist, ist über die normalerweise vorhandene „Lungenzeichnung“ 
noch keine Übereinstimmung erzielt. 

Da jedes Gewebe, welches schwerer ist als die Luft, auf dem Schirm 
oder auf der Platte unter gewissen Verhältnissen Schatten geben müssen, 
so ist es begreiflich, daß in jedem Lungenfeld eine eigenartige Schattie¬ 
rung zu unterscheiden ist. Regelmäßig ist vorhanden der Hilusschatten, 
der Begleitschatten des Herzens und die eigentliche Lungenzeich¬ 
nung. 

Der Hilusschatten ist rechts immer, links meist noch zum Teil sicht¬ 
bar. Er verläuft halbmondförmig entsprechend der Krümmung des Mittel¬ 
schattens und ist rechts in der Regel durch eine hellere Zone vom Herzen 
abzutrennen. Während einige Autoren diesen Schatten allein auf die schatten¬ 
bildenden Bronchien schieben, meinen andere, daß in erster Linie die dort 
verlaufenden blutgefüllten Gefäße eine Rolle spielen. In einer ausführlichen 
Arbeit vertreten in neuester Zeit auch K. Frankel und A. Loren letztere 
Ansicht. Andere Autoren machen beide Faktoren für die Lungenzeichnung 
verantwortlich. Groedel steht auf dem Standpunkt, daß die intensiveren 
Schatten meistens durch Überkreuzung von Bronchien und Gefäßen her- 



176 


P. Krause: 


vorgerufen werden. Auf guten Bildern sieht man häufig Schatten, deren 
Zentrum deutlich aufgehellt ist, wodurch sie als Bronchien sicher diagno¬ 
stiziert werden können. Fehlt die mittlere Aufhellung, so kann es sich trotz¬ 
dem um einen Bronchus handeln, welcher in diesen Fällen schräg ge¬ 
troffen sein muß. Bei kreisrunden Schatten kann es sich um ein tangential 
getroffenes Gefäß handeln. 

Die normalen Hilus- und Pulmonaldriisen sind nach allgemeiner 
Ansicht nicht sichtbar; dagegen ist es zweifellos, daß sie im Verein mit 
anderen Geweben (Gefäße, Bronchien) zur Lungenzeichnung beitragen. 

Der Begleitschatten des Herzens zieht zu beiden Seiten des Herzens 
nach unten und läßt sich manchmal bis zum Zwerchfell verfolgen. Man kann 
Einzelheiten im Lungenbilde bei der Durchleuchtung sich häufig sehr 
viel deutlicher machen dadurch, daß man mit dem Durchleuchtungsschirm 
etwa Vs—1 m Entfernung von dem Körper abgeht. Die vollkommensten 
Photographien der Lungenzeichnung erhalten wir bei Sekundenauf¬ 
nahmen mit weichen Röhren, während die Momentaufnahmen meist zu 
wünschen übrig lassen. 

Die Röntgenuntersuchung der Trachea. Die Trachea erzeugt 
bei der Röntgenuntersuchung im sagittalen Durchmesser einen hellen 
Streifen, welcher sich vom Hals an bis in die Höhe der ersten bis zweiten 
Rippe erstreckt Dieser helle Streifen ist bei einzelnen Menschen auch 
noch bis tiefer hinab zu verfolgen. Er wird dadurch bedingt, daß die Luft 
in der Trachea weniger stark die Röntgenstrahlen absorbiert als die neben 
oder vor, respektive hinter ihr liegenden luftleeren Gefäße. In besonders 
günstigen Fällen sieht man auch die Teilungsstelle der Luftröhre mit der 
Carina tracheae, ja sogar die beiden Hauptbronchien in einer Ausdehnung 
von 1 —2 cm. 

Die besten Aufnahmen erhält man im sagittalen, und zwar in erster 
Linie dorso-ventralen Durchmesser, weil bei dieser Anordnung die Röntgen¬ 
platte der Trachea am meisten genähert werden kann. Um Verzeichnung 
zu vermeiden, ist eine genaue Zentrierung über der Mittellinie bei Hals¬ 
aufnahmen in Höhe des sechsten Halswirbels, bei Thoraxaufnahmen in 
Höhe des zweiten bis dritten Brustwirbels zu bewirken. 

Durch die Röntgenuntersuchung, besonders durch die Röntgenphoto¬ 
graphie, gelingt es leicht, Fremdkörper in der Trachea nachzuweisen. 
Fremdkörper aus Metall geben bei einer gewissen Größe deutliche Schatten, 
welche mit Hilfe geeigneter Methoden auch recht genau lokalisiert wer¬ 
den können. Es sind damit z. B. leicht nachgewiesen worden: Nadeln, Nägel, 
Stahlfedern, Schrauben, Projektile u. a. Fremdkörper, welche aus Stoffen 
mit niedrigem Atomgewicht bestehen, sind seltener gefunden worden. Eine 
große Anzahl davon ist für Röntgenstrahlen durchgängig und entzieht sich 
dadurch des Nachweises. Dazu gehören Knochenstückchen, Knorpelreste, 
Bohnen, Erbsen, Kaffeebohnen u. a.; Kerne, z. B. Pflaumen- und Kirsch¬ 
kerne, sind wiederholt auf guten Bildern sichtbar geworden. 

Die angeborenen Formveränderungen (abnorme Enge und Weite, 
Länge und Kürze) der Trachea durch narbige Prozesse in ihr selbst oder 
in ihrer Umgebung können auf guten Röntgenograramen nachgewiesen 
werden. Auch in seltenen Fällen von tiefer liegender Tracheocele, in 
dem die Diagnose durch Palpation und Perkussion nicht sicher zu stellen 
ist, müßte durch den röntgenologischen Nachweis als ein luftgefüllter, mit 



über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 177 

der Trachea in Zusammenhang stehender Hohlraum diagnostisch leicht 
nachweisbar sein. 

Tracheale Exostosen, respektive Encbondrome sind von Molltrecht 
röntgenographisch in trefflicher Weise im anatomischen Präparate zur 
Darstellung gebracht worden. 

Eine recht große praktische Bedeutung hat die Röntgenuntersuchung 
bei Veränderungen der Trachea, welche sie durch raumverdrän¬ 
gende Tumoren im weitesten Sinne des Wortes erleidet. Sie können be¬ 
dingt sein durch Druck von l. einer anliegenden Struma, 2. eines Aneu¬ 
rysmas, 3. eines Mediastinaltumors, inklusive carcinomatösen Drüsen — 
Metastasen und diffusen Hyperplasien, 4. große FlüssigkeitsaDsammlungen in 
einer Pleuraseite, Vorhandensein eines einseitigen Pneumothorax; dadurch 
können Verlagerungen, Verbiegungen oder Einengungen bewirkt 
werden. Durch Inspektion und Palpation ist nur in einem Teil der Fälle 
der Nachweis dieser Veränderungen möglich, während die Röntgenunter¬ 
suchung in schonenderer Weise uns über die erwähnten Veränderungen der 
Trachea Aufschluß gibt, als die Tracheoskopie. 

Am wichtigsten und häufigsten ist die durch den Druck einer 
anliegenden Struma bewirkte Form- und Lageveränderung. Bei fast 
allen Strumen (nach Wilds Statistik unter 1000 Fällen in 84‘5°/o) ist die 
Luftröhre mehr oder weniger verlagert, ausgebogen, eingeengt, torquiert. 
Die Abplattung kann in sagittaler Richtung (seitlicher Einengung), seltener 
in frontaler Richtung (Einengung von vorn nach hinten) oder im schrä¬ 
gen Durchmesser erfolgen; doppelseitiger Druck erzeugt die bekannte Säbel¬ 
scheidenform. Im Röntgenbilde werden diese Veränderungen dadurch er¬ 
kennbar, daß der helle Streifen der Trachea sich nicht in der normalen 
Stellung vorfindet, sondern nach rechts oder links verschoben, bogenför¬ 
mig oder winklig abgeknickt ist, mehr oder weniger eingeengt nach ab¬ 
wärts verläuft. Pfeiffer sah solche Einengung nicht nur an einer, sondern 
auch an mehreren Stellen. Häufig zeigt sich oberhalb, bzw. unterhalb dieser 
Einengung eine deutliche ampullenartige Erweiterung. Diese Veränderung 
des Luftrohres findet sich nicht nur im oberen Teile, sondern auch in dem 
tiefsten, jeder anderen Untersuchung unzugänglichen Partie. Praktisch 
wichtig ist die von Pfeiffer mitgeteilte Erfahrung, daß die Existenz 
unsichtbarer kleiner intrathorakaler Strumen häufig noch durch 
die Verlagerung der Luftröhre an dieser Stelle erkannt wird. 

Curschtnann machte 1905 weitere ärztliche Kreise in einer Arbeit: 
„Die Verlagerung der Luftröhre und des Kehlkopfes infolge gewisser Ver¬ 
änderung der Brustorgane“ auf ein wenig bekanntes Symptom der dif¬ 
fusen oder umschriebenen Erweiterung der Brustaorta, besonders des auf¬ 
steigenden Teiles und des Bogens aufmerksam, nämlich auf eine durch 
Inspektion und Palpation nachweisbare Verlagerung des Kehlkopfes 
und Halsteiles der Trachea. Die Ursache dieser Verlagerung ist in 
der topographischen Beziehung der großen Gefäße und der ihr unmittel¬ 
bar anliegenden Luftröhre zu suchen. Das erweiterte Gefäßrohr verdrängt 
die beweglich aufgehängte Luftröhre in ihrem unteren Teile und das an 
sich starre Luftrohr (Trachea und Larynx) folgt auch in dem oberen Teil 
bis zu einem gewissen Grade diesem unten wirkenden Drucke und weicht 
zur Seite. Dieses Symptom ist nicht bloß für die Diagnose des Aneurysmas, 
sondern auch für alle raumverdrängenden Prozesse im Mediastinum wert- 

Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Kd. 



178 


P. Krause: 


voll. Die Röntgenuntersuchung ergänzt auch hierbei den durch Inspektion 
und Palpation erhobenen klinischen Befund und bringt ihn in objektiver 
Weise für jedermann demonstrabel zur Darstellung. Sie kann sie aber 
auch in vielen Fällen durch Sichtbarmachung des Brustteiles, der Trachea 
in beträchtlicher Weise erweitern. Vor allem ist sie dann zu empfehlen, 
wenn, wie es bei Patienten mit kurzem, dickem Hals häufig vorkommt, 
der Nachweis durch die Palpation auf Schwierigkeit stöbt. 

Aus diesen kurzen Ausführungen ersehen wir, dal! man imstande ist, 
mit Ililfe des Röntgenbildes die Lage, Art und Ausdehnung einer Tra¬ 
chealstenose zu diagnostizieren. 

Die Röntgendiagnose der Mcdiastinal- und Lungentumoren ist 

in mannigfacher Weise weiter ausgebaut worden. Da es eine strenge 
Grenze zwischen den Mediastinaltumoren und denjenigen Geschwülsten, 
welche von irgend einem angrenzenden Teile der Lunge ausgehen, nicht 
gibt, so haben wir uns nach dem Vorgänge von Schnall>c daran gewöhnt, 
den Begriff Mediastinaltumor durch den weiteren des Thoraxtumor zu er¬ 
setzen. Die Röntgenuntersuchung, welche sich sowohl auf den photogra¬ 
phischen Nachweis, als auch auf den röntgenoskopischen zu erstrecken hat, 
hat in bezug auf die Ausdehnung, auf die Verlagerung der Nachbar¬ 
organe wertvolle Ergebnisse gezeitigt, dagegen nur in seltenen Fällen über 
die Ätiologie Auskunft geben können. Eine praktische Wichtigkeit haben 
in dieser Beziehung die Befunde von substernalen Strumen und Thymus- 
tumoren gehabt. Sehr wichtig ist die Differentialdiagnose, ob es sich in 
dem betreffenden Falle um ein Aneurysma oder einen Tumor handelt 
(siehe Näheres unter Aortenaneurysma). Eine sichtbare Pulsation eines 
Schattenrandes spricht für ein Aneurysma. In seltenen Fällen kommt 
allerdings eine Pulsation von Schattenrändern vor, die nicht durch einen 
aneurysmatischen Sack bedingt ist. So teilte Pflanz einen Fall von Der¬ 
moidcyste im Mediastinum mit, welcher bei Schirmdurchleuchtung deut¬ 
liche Pulsation zeigte, die durch dilatatorische Bewegung rhythmischer Art 
von der Aorta ascendens her ausgelöst war. Kommt es infolge von Kom¬ 
pressionen zur Bronchostenosc, so treten röntgenoskopisch wahrnehmbare 
Erscheinungen auf (siehe unten). 

ln Gegensatz zu A. Fränkel , welcher in seiner bekannten speziellen 
Pathologie und Therapie der Lungenkrankheiten der Röntgenuntersuchung 
nur einen mäßigen W'ert für die Diagnose der Brusthöhlentumoren bei¬ 
legt, kann man die Behauptung aufstellen, daß auch hierbei die Röntgen¬ 
diagnostik die Symptomatologie der Lungentumoren bereichert und ihre 
Deutung befördert. Röntgenologisch unterscheide ich folgende Formen 
von Lungentumoren: 

Zunächst Tumoren, welche vom Hilus ausgehen und sich fächerförmig 
in das helle Lungenfeld hinein erstrecken. Dazu gehören die Carcineme, 
welche von den Bronchialdrüsen oder von dem Bronchialepithel oder dem 
Alveolarepithel der am Hilus gelegenen Alveolen ausgehen. Es sind dies 
zweifellos die praktisch am wichtigsten und wohl auch häufigsten Lungen¬ 
tumoren. 

Als zweite Gruppe möchte ich jene Tumoren hinstellen, die zu einer 
mehr oder minder großen Infiltration eines Lungenlappens geführt haben. 
Sie geben, entsprechend ihrer Ausdehnung, große tiefe Schatten, die da¬ 
durch besonders ausgezeichnet sind, daß sie sich auffallend scharf von dem 



Uber einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


179 


hellen lufthaltigen Lungengewebe absetzen. Ich sah ein unter dem Bilde 
einer Oberlappeninfiltration einhergehendes Lungensarkom, welches einen 
vollständig tiefen, auffallend gesättigten Schatten gab und sich dadurch 
auszeichnete, daß der Schatteprand nach unten zu sich scharf von dem 
lufthaltigen Lungengewebe abhob. Ein ähnliches Bild gab eine gummöse 
Infiltration des Öberlappens. Eine richtige Differentialdiagnose wird in 
solchen Fällen nur mit Berücksichtigung der Anamnese und des klinischen 
Befundes möglich sein. 

Als dritte Gruppe erwähne ich die kleineren, innerhalb des Lungen¬ 
gewebes sich bildenden Lungentumoren, welche mit Hilfe der Auskultation 
und Perkussion meist gar nicht nachgewiesen werden können. In diese 
Gruppe würden zu rechnen sein: Bindegewebsgeschwiilste, wie Fibrome, 
Osteome, Chondrolipome, Enchondrome. Soweit mir die Literatur bekannt 
ist, sind bisher noch keine derartigen röntgenographischen Befunde publiziert 
worden. Dagegen scheint mir eine praktische Bedeutung dem röntgeno- 
skopischen, resp. röntgenographischen Nachweis der metastatischen car- 
cinomatösen oder sarkomatösen Geschwulstknoten in der Lunge zuzukommen. 
Es gelang mir, in drei Fällen metastatische Tumoren in der Lunge durch 
die Röntgenuntersuchung aufzufinden, bei denen wir an die Möglichkeit 
einer operativen Entfernung eines primären Magencarcinoms gedacht 
hatten. Die Geschwulstschatten hoben sich bei Blendendurchleuchtung 
scharf in etwa Talergröße und größer von dem lufthaltigen Lungenge¬ 
webe ab. Bei dem ersten dieser Fälle dachte ich nicht einmal an die 
Möglichkeit, daß bereits Lungenmetastasen vorliegen können, da der Pa¬ 
tient noch ein sehr gutes Allgemeinbefinden darbot. Vielmehr entdeckte 
ich die Metastasen ganz zufällig, als ich zur Vorbereitung eines Röntgen- 
kollegs eine orthodiagraphische Herzbestimmung bei dem Kranken machen 
wollte. In diese Gruppe sind auch die bisher nur selten röntgenographisch 
nachgewiesenen Lungenechinokokken zu rechnen. Sie erscheinen als scharf 
begrenzte scheibenförmige Schatten, welche entweder ganz massiv sind 
oder ein helles Zentrum zeigen, je nachdem der Sack völlig geschlossen 
oder eine Perforation in einen Bronchus erfolgt ist. 

Jedenfalls ist so viel sicher, daß die Röntgenuntersuchung in einer 
großen Anzahl von Fällen sehr wohl imstande ist, die klinische Diagnose 
„Lungentumor“ zu bestätigen, resp. zu ergänzen. Sie bringt vor allem 
über Größe und Ausdehnung des Prozesses wichtige Aufklärung. 

Die Röntgendiagnose der Bronchialerkraukungen gibt bei der 
akuten und chronischen Bronchitis keine bemerkenswerten Befunde. Da¬ 
gegen empfehle ich, bei Bronchitis fibrinosa wenigstens die Durchleuch¬ 
tung vorzunehmen, da in nicht seltenen Fällen dahinter eine Lungen¬ 
tuberkulose oder ein Lungentumor steckt. 

Die Bronchicktasien geben im Röntgenbilde typische Befunde. Sie 
gelingen am besten, wenn die Hohlräume leer von Sekret sind, wenn sie 
im verdichteten Lungengewebe liegen und weiterhin, wenn sie bei der Auf¬ 
nahme der photographischen Platte möglichst nahe gebracht werden können. 
Es dürfte sich empfehlen, die Aufnahme morgens nach dem zu dieser Zeit 
gewöhnlich erfolgenden gründlichen Aushusten zu machen. Die besten 
Bilder werden auch hier im Atemstillstand und bei tiefer Exspiration 
erzielt. Momentaufnahmen leisten gerade hier bei Schwerkranken gute 
Dienste. 


12* 



180 


P. Krause: 


Bei Verdacht auf Bronchiektasien empfehle ich dringend zuerst 
die Schirmuntersuchung vorzunehmen, da sie zur allgemeinen Orientierung 
von sehr erheblichem Wert ist. Sie gibt über die Beweglichkeit des Zwerch¬ 
felles, den Grad des Luftgehaltes UDd der Xungenfüllbarkeit besser Auf¬ 
schluß, als die Platte. Letztere kann man allerdings nie entbehren, da sie 
über die Zahl und die Lokalisation der Herde uns ein objektives Doku¬ 
ment in die Hände gibt. Stereoskopische Aufnahmen sind bisher ohne 
größeren Wert gewesen. Nach Kissling spielt die Projektionsvergrößerung 
der Schatten bei den Plattenaufnahmen keine Rolle, vor allem deshalb, 
weil sie nur geringfügig ist. Dann aber auch noch aus folgenden 
Gründen: 

1. Wir wissen nie mit Sicherheit zu sagen, wovon die Herdschatten 
gebildet werden. Es sei deshalb gleichgültig, ob sie etwas vergrößert er¬ 
scheinen oder nicht. 

2. Will man vor allem nur wissen, in welcher Höhe und wo der 
Herd sitzt. Wenn es angeht, soll man sowohl eine dorsoventrale wie eine 
ventrodorsale Aufnahme machen. Man ist aus der Differenz der Projek¬ 
tionsvergrößerungen imstande, einen gewissen Schluß zu ziehen, ob der 
Herd mehr der vorderen oder hinteren Thoraxwand zu liegt. Will man 
aus äußeren Gründen nur eine Aufnahme anfertigen, so wird man sich 
nach dem klinischen Untersuchungsbefund richten und diejenige Thorax¬ 
fläche an die Platte bringen, in deren Nähe man den Herd vermutet. 

Durch die Röntgendiagnose wird die klinisch häufig schwierige Frage 
nach der Ausdehnung, Form, Zahl und Lage der Bronchialerweite¬ 
rungen in einer die klinischen Befund® ergänzenden resp. erweiternden 
Weise gefördert. Die Schatten, die man auf guten Bildern von Bronchi¬ 
ektasien sieht, sind zylindrisch oder sackförmig gestaltet, häufig umgeben 
von mehr oder minder großen Schatten, welche durch sekundäre indura¬ 
tive Prozesse um die Bronchiektasien bedingt sind. In den allermeisten 
Fällen sieht man daneben auch vergrößerte Schatten um den Hilus herum 
und dunkle Stränge, welche von dort nach dem bronchiektatischen Herde 
ziehen. Die Plattendiagnose einer Bronchiektase wird absolut sicher, 
wenn auf Bildern, welche zu verschiedenen Tageszeiten aufgenommen 
worden sind, innerhalb von tieferen, circumscripten Schatten hellere Par¬ 
tien auftreten. Rieder beschrieb einen klassischen Fall von zylindrischen 
Bronchiektasien eines 32jährigen Phthisikers unter Beigabe von vorzüg¬ 
lichen Röntgenbildern. 

In einem Befunde Pfeiffers erschien auf dein Röntgenbilde die ganze linke 
Lunge bei oberflächlicher Betrachtung, wie ein grobmaschiges Schwammgewebe. Bei 
näherem Zusehen zeigten sich in sämtlichen Partien von der Spitze bis zur Basis scharf 
umschriebene, bohnen- und eiförmige, meist vertikal gestellte Hohlräume, die durch 
Stränge dichten Gewebes miteinander verbunden waren. Her Befund wurde durch Ope¬ 
ration und Obduktion kontrolliert und bestätigte, daß die Röntgenuntersuchung einen 
mit dem anatomischen Befunde übereinstimmenden ergab. 

Bronchialsteine ergeben scharfe Schatten, welche sich von dem 
Lungengewebe scharf abheben, wenn keine infiltrativen Prozesse um die 
Steine vorhanden sind. Doch selbst dann vermag man sie auf Bildern noch 
recht gut infolge ihres dichteren Schattens zu erkennen, da sie meist be¬ 
trächtlichere Mengen von Kalk enthalten. 

Der praktisch wichtigste Tumor der Bronchien, das von der Bron¬ 
chialschleimhaut ausgehende Carcinom, ist röntgenologisch gut nach- 



181 


Uber einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 

weisbar. Da sein Sitz meist am Hilus ist, von wo aus es sich fächerförmig 
nach der Peripherie hin erstreckt, so ist es der Perkussion und Auskul¬ 
tation lange Zeit unzugänglich. Bereits in dieser Zeit sieht man bei der 
Röntgenuntersuchung einen mit dem Hilus zusammenhängenden, tiefen 
Schatten von fächerförmiger Gestalt, welcher sich scharf vom normalen 
Lungengewebe absetzt. 

Der Nachweis von Fremdkörpern in den Bronchien ist in der¬ 
selben Weise zu führen, wie oben bereits bei den Fremdkörpern in der 
Trachea auseinandergesetzt ist. Da der Kranke durch die Röntgenunter¬ 
suchung wenig belästigt wird, ist sie stets vor der Bronchioskopie, welche 
fraglos eine recht eingreifende Methode darstellt, vorzunehmen. 

Bei der Bronchostenose sieht man entsprechend dem geringeren 
Luftgehalt röntgenoskopisch einen sich von dem normallufthaltigen Lungen¬ 
gewebe durch seine Dunkelheit abhebenden Teil des hellen Lungenfeldes. 
Ist die Stenose so hochgradig, daß es zur Atelektase kommt, so ist rönt¬ 
genologisch ein tiefer Schatten festzustellen, entsprechend dem vermin¬ 
derten Luftgehalt der atelektatischen Lungenpartie. Wiederholt wurde 
klinisch eine primäre Lungeninfiltration angenommen, durch die Röntgen¬ 
untersuchung konnte nachgewiesen werden, daß es sich um einen raum¬ 
verengenden Prozeß im Mediastinum handelte, welcher durch Druck auf 
einen Hauptbronchus schließlich zur Atelektase führte. Holzknecht hat ein 
röntgenoskopisches Symptom bei Bronchostenose beschrieben, das er als 
inspiratorische Dislokation des Mediastinums in die stenosierte Thoraxhälfte 
bezeichnet. Die Untersuchung darauf soll bei sagittaler Durchleuchtung 
erfolgen. Dieses Symptom scheint nur vorzukommen, wenn sich die Ste¬ 
nose rasch entwickelt und der Luftgehalt der befallenen Lungenpartie nicht 
beträchtlich herabgemindert ist. 

Bei Asthma bronchiale ergibt die Röntgenuntersuchung in der 
anfallsfreien Zeit ein ähnliches Bild, wie wir es beim Volumen pulmonum 
auctum haben: Eine auffallende Helligkeit der beiden Lungenfelder, mehr 
oder minder großer Tiefstand beider Zwerchfellhälften und eine gegen die 
Norm herabgesetzte Beweglichkeit derselben. Die Intercostalräume sind 
auffallend weit. Während des asthmatischen Anfalles sah ich ebenso wie 
Lcvy-Dorn und Rumpf als bemerkenswertes Symptom einen fast völligen 
Stillstand einer Zwerchfellhülfte. Es handelte sich in diesen Fällen fraglos 
um einen Krampfzustand des Diaphragma. Die andere Seite machte ruck¬ 
weise, inspiratorische Bewegungen verhältnismäßig schnell, während die 
exspiratorische Beweglichkeit eine stark gehemmte war. Die Aufhellung 
der Lunge war während der Inspiration eine außergewöhnlich große, die 
Verdunklung während der Exstirpation eine verhältnismäßig geringe. Das 
Herz arbeitet dabei außerordentlich kräftig und beschleunigt. Die Inter¬ 
kostalräume waren sehr weit: in dem Maße, als der Anfall vorüberging, 
änderten sich auch die Verhältnisse am Zwerchfell. Der Krampf löste 
sich allmählich und die Zwerchfellexkursionen wurden gleichmäßiger. In 
anderen Fällen sah ich nur eine ruckweise eigenartige Bewegung des 
Zwerchfelles auf der Höhe des Anfalles. Seine Exkursionen waren außer¬ 
ordentlich gering. 

Röntgendiagnose der Pleuraerkrankungen. Über die Röntgen¬ 
diagnose der Exsudate und Transsudate sind in den letzten Jahren keine 
neueren Symptome bekannt geworden. Es sei deshalb nur kurz darauf 



182 


P. Krause: 


hingewiesen, daß die großen Ergüsse tiefe Schatten geben, in denen 
Einzelheiten nicht zn erkennen sind. Mittelgroße sind nach oben hin, 
in stehender Stellung untersucht, nicht scharf, aber meist doch deutlich 
begrenzt. Die Schattenlinie steht im seitlichen Teile meist höher, als im 
mittleren. Sie fällt nach innen zu allmählich ab, entsprechend der durch 
Perkussion festzustellenden Damoiseanschen Linie. Wir wissen aus den 
Untersuchungen von Brauer, daß diese Verhältnisse durch den verschiedenen 
Druck im Pleuraraum physikalisch erklärt werden können. Auch kleinere 
Exsudate sind frühzeitig bei geeigneter Abblendung zu erkennen. Sie ver¬ 
ursachen einen deutlichen Schatten des phrenikokostalen Winkels infolge 
von frühzeitiger Ausfüllung desselben mit Flüssigkeit. Das Zwerchfell der 
befallenen Seite macht geringere Exkursionen als in der normalen. Die 
Verschiebung des Mediastinums wird röntgenologisch häufig frühzeitiger 
gefunden, als mit den physikalischen Untersuchungsmethoden. Sie ist auch 
bei kleinen Exsudaten manchmal vorhanden, offenbar infolge Veränderung 
der Druck Verhältnisse der kranken Lunge. Das sogenannte Bauch/usssche 
Dreieck hebt sich röntgenologisch nicht ab. Ausschlaggebend für die 
Diagnose kann die Röntgenuntersuchung bei der intralobären exsu¬ 
dativen Pleuritis werden. Man sieht dabei einen quergestellten, der 
Lage des Exsudates entsprechenden, sehr charakteristischen Schatten, 
welcher sich fast vom Mittelschatten bis zur Seitenlinie hin erstrecken kann. 

Sind Exsudate durch pleuritisehe Verwachsungen fixiert, so kommen 
Wechselschatten von atypischer Form zu Gesicht, deren Deutung nicht 
immer leicht ist. 

Die Pleuraschwarten erscheinen röntgenologisch als breite Schatten 
oder als Stränge. Viele Schwarten geben ähnliche röntgenologische Be¬ 
funde wie die Exsudate. Ist die Schwarte dem Schirme, respektive der 
Platte näher, so erhalten wir wechselnde Dichtigkeitsbefunde, je nach 
Untersuchung im dorso-ventralen oder im ventro-dorsalen Durchmesser, 
während bei vorhandenen Exsudaten die Differenzen fehlen oder nur ganz 
gering sind. Im Verein mit der Perkussion trägt dieser Befund manchmal 
zur Klärung bei. Sehr merkwürdige Bilder sieht man bei kalkhaltigen 
Pleuraschwarten: • haarscharf abgesetzte, kreisförmige Schatten oder 
solche von strahliger Gestalt. Pleuritische Stränge sind besonders an dem 
Zwerchfell dadurch nachgewiesen, daß bei tiefer Inspiration eine Knickung 
der Zwerchfellwölbung entsteht. Finden sich Stränge in der Nähe des 
Mittelschattens und innerhalb der Lungenfelder, so stößt ihre Deutung 
häufig auf Schwierigkeiten. 

Die Röntgenuntersuchung bei Pneumothorax ist in den letzten 
Jahren durch zahlreiche einzelne Arbeiten befördert worden. Bei unkom¬ 
pliziertem Pneumothorax sieht man ein sehr charakteristisches Bild, die 
collabierte Lunge hebt sich scharf als cireumscripter, um den Hilus herum 
gelegener Schatten ab. Die intrakostalen Räume sind auffallend weit, der 
Mittelschatten ist vielfach nach der gesunden Seite hin verdrängt, die 
Trachea ist verlagert und das Zwerchfell steht tief, bewegt sich wenig 
oder gar nicht, wie ich mehrfach an eigenen Beobachtungen fand; in 
anderen Fällen war die Beweglichkeit eine normale. 

Bei Pneumothorax mit Exsudaten treten weitere charak¬ 
teristische Symptome auf. Die Exsudatsgrenze hebt sich in Stehender 
Stellung des Patienten die scharfe, wagrechte Linie ab, welche sich bei 



Über eiuige Fortschritte iu der Röntgendiagnostik etc. 


183 


Stellungswechsel leicht verschiebt. Man kann bei ihr bekanntlich folgende 
Bewegungsphänomene beobachten. Bei ruhiger Stellung des Kranken er¬ 
kennt mau eine leichte, wellenförmige Bewegung der Exsudats¬ 
linie, hervorgerufen durch die Herzbewegung. Bei passiver oder ak¬ 
tiver, ruckweiser Bewegung erkennt man eine größere wellenförmige Be¬ 
wegung „Sichtbare Succusio Hippokratis“. Bei tiefer Inspiration 
steigt die Exsudatslinie nicht tiefer, wie man geneigt sein könnte, zu er¬ 
warten, sondern höher: „Paradoxe Zwerchfellbewegung“ (Kienböck). 
Die Ursache dafür kann man daran sehen, daß die beim Pneumothorax 
der Lungenelastizität nicht mehr unterworfenen Zwerchfellhälften bei 
der exspiratorischen Erschlaffung dem Druck des Ergusses nachgibt und 
dadurch gegen die Bauchhöhle vorgewölbt wird, bei inspiratorischer Kon¬ 
traktion jedoch aber der geraden Linie zustrebt (Hofbauer). Nach Brauer 
kommt sie zumeist dadurch zustande, daß bei erschlafftem Zwerchfell die 
intraabdominelle inspiratorische Drucksteigung das Exsudat hinaufdrängt. 
Man kann bei jedem Fall, bei dem man einen Tiefstand und Stillstand 
der betreffenden Zwerchfellhälfte annehmen will, wie das ja beim unkom¬ 
plizierten Pneumothorax tatsächlich beobachtet worden ist, die Erklärung 
auch darin suchen, daß bei der forcierten Inspiration durch die Blähung 
der gesunden Lunge das Mediastinum nach dem Pneumothorax zu ver¬ 
drängt ist; der Raum des Pneumothorax wird dadurch also kleiner, deshalb 
hebt sich der Exsudatspiegel, weil er so am leichtesten ausweichen kann, 
umgekehrt senkt er sich bei der Exspiration, weil das Mediastinum zurück¬ 
bleibt. Andere Erklärungen sind von Holzknecht und Bittorf gegeben 
worden. Brauer beobachtete, daß an Stelle der paradoxen Bewegung des 
Zwerchfelles eine vierphasige Druckschwankung als häufiger Akt des 
intraabdominellen Druckverlaufes beobachtet worden ist Diese vierphasigen 
Druckschwankungen kommen durch das antagonistische Verhalten der 
Kontraktionen des Zwerchfelles und der Bauchpresse bei der Inspiration 
und Exspiration zustande. Sie verlaufen als inspiratorische Drucksenkung 
und -Steigung und exspiratorische Drucksenkung und -Steigung und ent¬ 
stehen dadurch, daß mit Einsetzen der Inspiration bzw. Exspiration zu¬ 
nächst die Bauchpresse bzw. das Zwerchfell erschlafft und erst dann 
die inspiratorischen Kontraktionen des Zwerchfells resp. die exspiratorischen 
Kontraktionen der Bauchpresse zur Wirkung kommen. Schwierigkeiten 
macht häufig die Diagnose von flächenhaftem Pneumothorax, vor 
allen, wenn zu gleicher Zeit dicker, zäher Eiter auf den Wandflächen 
haftet. Differentialdiagnostisch ist nicht ganz häufig das Vorhandensein 
von großen lufthaltigen Cavernen in Betracht zu ziehen. Sind Pleura¬ 
adhäsionen vorhanden, so sieht man fast in jedem Fall von den anderen 
verschiedene Bilder. 

Die Röntgenuntersuchung des Zwerchfells gibt über Stand 
und Bewegung des Zwerchfells in vorzüglicher Weise Auskunft. Will man 
ein absolutes Maß des Zwerchfellstandes erhalten, so muß man eine orthodia- 
graphische Aufzeichnung der Lungenfelder machen und zur Bestimmung 
ihrer Höhe vom höchsten Punkt des Zwerchfellschattens bis zur Lungen¬ 
spitze vornehmen; für die Diagnostik wird dadurch nicht viel erreicht. 
Abnorme Formveränderungen des Zwerchfells sind meistens bedingt durch 
pleuritische oder pleuro-perikarditische Adhäsionen. Der Nachweis einer 
Zwerchfellhernie ist röntgenographisch dann sicher zu führen, wenn nach 



184 


P. Krause: 


Eiogabe von Wismut oder ähnlichen schattenbildenden Mitteln dunkle 
Schatten außerhalb des Zwerchfells auftreten. Bei der Differentialdiagnose 
ist in erster Linie an angeborene Zwerchfellatrophie zu denken, 
welche bisher nur auf der linken Seite beobachtet worden ist. Sie stellt 
einen seltenen Befund dar, welcher unrichtigerweise mehrfach als Even¬ 
tratio diaphragmatica aufgefaßt worden ist. 

Die Röntgen di agil ose der Lungentuberkulose. Eine Anzahl der älteren Ar¬ 
beiten über die Röntgenuntersuchung der Lungentuberkulose, wie sie vor allem in den 
Jahren 1896—1900 publiziert wurden, überschätzte bei mangelhafter Technik die 
diagnostischen Resultate. Es blieb daher nicht aus, daß die ganze Methode in Mißkredit 
kam und erst durch die zu eifellos richtigen Ergebnisse von kritischen Autoren sich eine 
allgemeinere Anerkennung wieder erwarb. In Frankreich trat besonders BecUre für sie 
ein. Er hat wertvolle ausgedehnte Einzelarbeiten darüber veröffentlicht. Bereits 1898 
wies er darauf hin, daß das Röntgenverfahren besonders wertvolle Dienste hei zentral 
gelegenen Herden darbiete; es sei in solchen Fällen anderen diagnostischen Methoden 
direkt überlegen. In Frankreich wurde seit 1897 die Röntgenuntersuchung bei der 
Untersuchung der Militärpflichtigen obligatorisch eingeführt. 

In Deutschland wogte der Streit über den Wert der Methode lange auf und ah: 
während linde bei der Untersuchung der Frühtuberkulose verhältnismäßig gute Resultate 
erzielte, kam G. Jlildebraud zu einem allgemein ablehnenden Standpunkt. Auch Leeg- 
Dom publizierte 1899 eine kritische Studie über diese Frage. Nach seiner Meinung 
seien die Mißerfolge mancher Röntgenologen hei der Lungenerkrankung auf 2 Gründe 
zurückzuführen. Fs könne sich einerseits um Unzulänglichkeiten. die in dem W esen 
der Methode begründet seien, handeln, oder andrerseits um Unkenntnis hei ihrer An¬ 
wendung bzw. Verwertung der Befunde. Während seiner Meinung nach die Übelstände 
ersterer Art ohne neue grundlegende Arbeiten nicht zu beseitigen seien, konnten 
fraglos die Unzulänglichkeiten, die aus dem zweiten angeführten Grunde herstammen, 
durch größere Erfahrung und diagnostische Überlegung auf ein geringes Maß zurück¬ 
geführt werden. Viele Einzelarbeiten sind besonders von deutschen Autoren in den 
letzten Jahren publiziert worden. Referate auf Kongressen, die Herausgabe einer Anzahl 
von Atlanten, Sammelwerken und Lehrbüchern trugen zur weiteren Klärung erheblich 
bei. Ich nenne hier nur die Lehrbücher von Gocht , Albers-Schönberg, Holzknecht f die 
Atlanten von Rieder und Ziemssen , Immclmann, Weinberge r, von Ziegler und Krause. 

W'as nun die Röntgendiagnose der Früh tuberkulöse anbetrifft, speziell der 
Lungeuspitzentuherkulose. so haben eine große Anzahl guter kritischer Beobachter in 
den letzten Jahren bei einwandfreier Technik und genügend großer Erfahrung — ich 
nenne einige: Adam, Alfa rs-Schönberg , Arnsperger 7 Bouchard , Gardiner , Köhler , 
Bieder , Schdlenherej u. a., übereinstimmend angegeben, daß sie wiederholt in einer An¬ 
zahl von Fällen Trübung resp. Schatten auf Schirm und Platte sahen, bei denen die 
übrigen physikalischen Lntersuchungsmethoden noch einen unsicheren oder gar keinen 
Befund ergaben. Die meisten dieser Autoren, denen ich mich seit einigen Jahren ange¬ 
schlossen habe, betonen, daß die Röntgenuntersuchung für sich allein nicht imstande 
sei, den Ausschlag bei der Diagnose zu gehen, da sie die anderen Untersuchungs¬ 
methoden, speziell die physikalische Diagnostik, nicht ersetzen könne oder gar über¬ 
flüssig mache. Ich stehe auf dem Standpunkt, daß durch die Röntgenuntersuchung ein 
neues Symptom gewissermaßen mit einem neuen Sinne zu dem Befunde hinzugefügt 
werde. Seihst Beurteiler, die im allgemeinen sich ablehnend der Untersuchung der 
Frühtuberkulose verhalten, wie Uifdehrand , Bfärringcr , Schlager u. a., erkennen an. daß 
sie eine wertvolle Unterstützung und Ergänzung der übrigen klinischen Untersuchungs- 
methoden darstelle. Das war auch die Ansicht des größten 'leiles der Diskussionsredner 
auf dem Röntgenkongreß 1908 zu Berlin, auf dem über den Wert der Frühdiagnose 
der Tuberkulose von Bieder und mir ausführlich Bericht erstattet wurde. Uber die 
Röntgendiagnose der Bronchialdiagnose hat A. Köhler in seiner Monographie ausführlich 
berichtet. Von Arbeiten, welche sich mit der Röntgendiagnose der fortgeschrittenen 
Lungentuberkulose beschäftigen, sei vor allem auf die von Bieder in den „Fort¬ 
schritten", Band Nr. 7, hingewiesen. 

Soll die Röntgenuntersuchung von Tuberkulösen in größerem Betriebe 
durchgeführt werden, so ist die Heranziehung der Durchleuchtung in erster 
Linie in technisch einwandfreier Weise erforderlich. Dazu gehört vor allem, 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 185 

daß das Untersuchungszimmer in vollkommenster Weise abgedunkelt werden 
kann, daß die Röntgenröhre in einem vollständig lichtdichten Kasten unter¬ 
gebracht wird, so daß das fluoreszierende Licht der Röhre verdeckt wird. 
Die Röhre muß in einem Schutzkasten derartig aufgehängt sein, daß sie 
leicht zu bewegen ist, wie das in dem oben erwähnten Seiß'ertschen Durch¬ 
leuchtungskasten oder bei dem Beclb-e sehen Stativ stattfindet. Auf die Be¬ 
deutung der Blendenvorrichtung habe ich oben bereits hingewiesen. Der 
Untersucher muß regelmäßig mehrere Minuten im dunklen Zimmer ver¬ 
weilt haben, ehe er die Röntgenuntersuchung ausführt; nur auf diese Weise 
erzielt man brauchbare Resultate. Ich will allerdings hervorheben, daß es 
Ärzte gibt, welche auch nach längerer Übung nicht imstande sind, gut im 
fluoreszierenden Licht zu sehen. Immerhin sind das aber nach meinen Er¬ 
fahrungen Ausnahmen. Gibt die Durchleuchtung kein einwandfreies Resultat, 
so wird man in wichtigen Fällen stets die Röntgenphotographie heranziehen. 
Für die Praxis ist zweifellos die wichtigste Frage, ob die Röntgenuntersuchung 
bei der Diagnose der Frühtuberkulose leistungsfähig ist. Wir können heutzu¬ 
tage nach hundertfacher Erfahrung diese Frage unbedingt bejahen. Infiltra¬ 
tionen, welche eine gewisse Ausdehnung und Dichtigkeit haben, sind röntgeno- 
skopisch und röntgenographisch sichtbar. Infiltrationen in ihren Anfangs¬ 
stadien können der Durchleuchtung entgehen resp. kann der Befund nur als 
unsicherer bezeichnet werden. Durch Anfertigung guter Blendenaufnahmen der 
Spitzen wird heute ein recht großer Teil dieser unsicheren Befunde geklärt. 

Reiner Katarrh der feinsten Bronchioli ist bei der röntgenoskopi- 
schen und röntgenographischen Untersuchung nicht nachweisbar, weil der 
Luftgehalt der Lungenspitze dadurch nicht beeinflußt wird, dieses ist 
wenigstens im Anfangsstadium stets der Fall. Bei solchen Kranken können 
wir einen zweifellosen klinischen Befund haben, unter Umständen mit 
reichlichen Tuberkelbacillen im Auswurf, ohne daß röntgenoskopisch oder 
röntgenographisch die Diagnose oder der Verdacht auf Tuberkulose der 
Lungenspitzen ausgesprochen werden kann. 

Infolge lange bestehender Spitzenkatarrhe zeigt sich nach einer ge¬ 
wissen Zeit, auch ohne daß Infiltrationen vorhanden sind, ein verminderter 
Luftgehalt der Lungenspitzen. Ist er einseitig und bei genauester Abblen¬ 
dung der Lungenspitze unter Berücksichtigung der unten noch anzugebenden 
Fehlerquellen, welche außerhalb der pathologischen Veränderung der Lungen 
liegen, über jeden Zweifel erhaben, so finden wir bei der Durchleuchtung 
eine Verdunkelung der einen Lungenspitze gegenüber der anderen. Ist ein 
solcher Befund doppelseitig, so ist eine sichere Diagnose durch die rönt- 
genoskopische Untersuchung nicht zu finden. Es kann sich da um einen 
schlechten Luftgehalt der Lungenspitzen handeln, ohne daß eine Tuber¬ 
kulose vorliegt; es gibt eine große Anzahl von Menschen, welche lange Zeit 
hindurch nicht tief genug einatmen, so daß keine ordentliche Auslösung 
dieser peripheren Teile der Lunge zustande kommt. Ich sah bei solchen 
Patienten dadurch, daß sie tage-, ja wochenlang systematisch Atmungs¬ 
übungen Vornahmen, wiederholt, daß die Lungenspitze bedeutend mehr mit 
Luft sich angefüllt hatte als vorher. In seltenen Fällen gelingt es durch 
mehrmalige tiefste Inspiration schon während der Untersuchung. 

Ist ein schlechter Luftgehalt durch einen tuberkulösen Katarrh be¬ 
dingt, so wird eine Aufhellung innerhalb von kurzer Zeit sich nicht ein¬ 
stellen, da meist bereits eine Infiltration vorliegt. 



186 


P. Krause: 


Fehlerquellen: Es gibt fraglos Umstände, welche bewirken, daß 
normale Lungenspitzen im Röntgenbild dunkel erscheinen. Ich rechne dazu: 

1. Veränderungen des Integumentes, in seltenen Fällen sind es Ver¬ 
änderungen der Haut selber, z. B. bei der Sklerodermie; 

2. starke Vermehrung des subkutanen Bindegewebes; 

3. vergrößerte verkäste, indurierte, verkalkte Lymphdrüsen, welche 
in der Fossa supraclavicularis oder in oberflächlichen resp. tieferen Nacken¬ 
regionen gelegen sind. Dazu ist zu bemerken, daß markig geschwollene oder 
auch verkäste Drüsen von Röntgenstrahlen verhältnismäßig leicht durch¬ 
drungen werden; findet sich viel Bindegewebe mit mehr oder minder reicheren 
Mengen von Kalksalzen darin, so sieht man recht beträchtliche Schatten; 

4. auffallend stark entwickelte Muskulatur. 

Ist sie auf einer, z. B. auf der rechten, besonders stark, so gibt sich 
daraus zweifellos eine Differenz bei der Durchleuchtung. 

Trotz Fehlens von 1—4 sieht man in einzelnen Fällen vollständig 
dunkle Lungenspitzen infolge davon, daß die Schatten der Clavicula der 
ersten beiden Rippen sich berühren und auf diese Weise die an sich nor¬ 
malen Lungenspitzen verdecken. Die durch 1—4 bedingten Fehlerquellen 
wird man durch eine genaue Untersuchung mittelst Inspektion und Pal¬ 
pation ausschließen, resp. richtig deuten können. Die unter 5 angegebene 
Fehlerquelle ist zwar beim Photographieren unter Umständen sehr störend, 
bei der Durchleuchtung hingegen gelingt es dadurch, daß man den Rumpf 
des Patienten in verschiedene Lagen bringt, durch Vorwärts- und Seit¬ 
wärtsbeugen sich die Lungenspitzen zu Gesicht zu bringen. 

Eine weitere Frage, die einer Beantwortung bedarf, ist die. ob normalerweise eine 
Lungenspitze bei der Durchleuchtung dunkler als die andere erscheint. Im allsremeinen 
scheinen die Röntgenologen anzunehmen, daß die rechte Lungenspitze in beziur auf 
Helligkeit und Ausdehnung gleich der linken Lungenspitze ist. Im Gegensatz dazu gibt 
Williams an, daß bei Gesunden mit einer gewissen Regelmäßigkeit die rechte Lungen¬ 
spitze dunkler als die linke ist, eine Angabe, welche Holzknecht nicht bestätigen konnte. 
Es ist aber zweifellos, daß anatomische und klinische Grundlagen vorhanden sind, die 
eine Differenz in der Helligkeit Lei der Durchleuchtung erklären können; das geht aus 
dem Studium der Arbeiten von Krönt';/ ohne weiteres hervor, welcher das Verdienst hat, 
auf zwei kongenitale Abweichungen der Lungenspitzen, auf die Heterotopie und 
Heteromorpliie, aufmerksam gemacht zu haben. Jedenfalls ist dringend zu raten, bei 
fehlenden klinischen Anhaltspunkten aus geringen Differenzen in bezug auf Helligkeit 
und Ausdehnung der Lungenspitze bei der Röntgendurchleuchtung nur mit größter Vor¬ 
sicht Schlüsse auf das Vorhandensein einer beginnenden Tuberkulose zu ziehen. 

Fassen wir die Leistungsfähigkeit der Röntgentechnik für Tuber¬ 
kulose zusammen, so möchte ich folgende Leitsätze aufstellen: 

1. Infiltrationen, die perkussorisch nachweisbar sind, wer¬ 
den sowohl röntgenoskopisch als röntgenographisch erkannt. 

2. Infiltrationen, die, weil zentral gelegen, nicht perkusso¬ 
risch nachweisbar sind, werden bei genügender Ausdehnung 
sowohl röntgenoskopisch wie röntgenographisch erkannt 

3. Infiltrationen, die wegen ihrer geringen Ausdehnung 
perkussorisch nicht nachweisbar sind, auch röntgenoskopisch 
keinen sicheren Befund ergeben, sind in vielen Fällen bei ge¬ 
nügender Abblendung auf der Röntgenplatte noch sichtbar. 

4. Lungenspitzen, über welche man durch die Perkussion keine Ab¬ 
schwächung von der Norm, dagegen Katarrh mit Hilfe der Auskultation 
konstatieren kann, ergeben häufig keinen röntgenologischen Befund. 



187 


Ober einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 

5. Bei einseitigem Spitzenkatarrh findet sich häufig ein schlechter 
Luftgehalt der einen Lungenspitze, der sich röntgenoskopisch bei exakter 
Abblendung der Lungenspitzen nachweisen läßt. Ein solcher Befund ist 
mit Vorsicht als verdächtiges Symptom der Frühtuberkulose zu verwerten. 

Außer den Veränderungen an den Lungenspitzen ist in der neueren 
Zeit durch Arbeiten von Freund auf die frühzeitige Verknöcherung 
des ersten Rippenknorpels als Ursache der Lungenspitzentuberkulose 
hingewiesen worden. Dieser Befund ist am Lebenden auch rönt¬ 
genographisch in vielen Fällen ohne Schwierigkeiten zu er¬ 
halten. 

Weiterhin sieht man häufig, daß die Rippenscheiben bei einseitiger 
Tuberkulose nahe aneinander stehen; doch ist diagnostisch dieser Befund 
nur mit Vorsicht zu verwerten. 

Bittorf machte darauf aufmerksam, daß infiltrierte Lungenspitzen 
bei der Durchleuchtung später aufleuchten als normale, und empfahl dieses 
Symptom zur diagnostischen Verwertung. Dem fFiZ/iomsschen Symptom r 
dem Nachschleppen des Zwerchfells auf der kranken Seite, kommt meiner 
Ansicht nach nur ein geringer diagnostischer Wert zu. 

Im kindlichen und jugendlichen Alter beginnt bekanntlich die Tuber¬ 
kulose viel häufiger am Hilus, als in den Spitzen. Die Röntgenuntersuchung 
wird bei klinischem Verdacht auf Tuberkulose bei Kindern deshalb vor 
allem danach zu streben haben, in einwandfreier Weise festzustellen, ob 
Veränderungen an den Bronchial- oder Pulmonaldrüsen solcher Kranken 
vorhanden sind. Dieses gelingt in vielen Fällen schon durch eine rönt¬ 
genologische Untersuchung, vorausgesetzt, daß eine gute Abblendung und 
Anwendung von mittelweichen Röntgenröhren statthat. Es gelingt unter 
solchen Bedingungen, auch käsige oder wenig indurierte Drüsen nachzu¬ 
weisen, stark indurierte und verkalkte Drüsen werden ohne große Mühe 
erkannt, doch ist auch hier ausdrücklich darauf hinzuweisen, daß der 
Röntgenbefund nur in Verbindung mit den übrigen klinischen Befunden 
Verwertung finden soll. Normale Lymphdrüsen an den Bronchien sind nicht 
sichtbar; markig geschwollene, größere Drüsen werden nur dann erkenn¬ 
bar, wenn die umgebenen Lungenpartien durch normalen Luftgehalt eine 
Abgrenzung ermöglichen. Verkäste Lymphdrüsen heben sich häufig nicht 
mehr ab, als markig geschwollene, sofern sie aus reinem tuberkulösen Käse 
bestehen; am besten sichtbar werden schiefrig indurierte und vor allem 
kalkhaltige Lymphdrüsen; letztere geben häufig so scharfe Bilder wie 
Projektile. 

Fehlerquellen ergeben sich in einzelnen Fällen durch pathologische 
Hiluszeichnung, besonders bei älteren Personen, ferner durch Deckschatten 
der Rippenknochen und Bronchialknorpel. 

Die Röntgendiagnose der chronischen Lungentuberkulose 
bietet für die Praxis eine Anzahl von Vorteilen und fördert Befunde zu¬ 
tage, welche mit den anatomischen fast übereinstimmen. Sie verdient 
zweifellos, deshalb höher bewertet zu werden, als das bisher üblich ist. Die 
ausgedehnte Lappeninfiltration ergibt je nach der Größe der Infiltration 
mehr oder minder große Schatten, deren Dichte abhängt von der Art der 
Infiltration (bindegewebige Induration, käsige Infiltration, hämatogene In¬ 
filtration bei Hämoptoe). Ist ein ganzer Lappen befallen, so ähneln die 
Befunde denen bei der lobären Pneumonie. 



188 


P. Krause : 


Sehr häufig sieht man neben der Infiltration der obersten Partien 
der Oberlappen streifenförmige Schatten, welche peribronchitischen Infil¬ 
trationen entsprechen. Gerade bei dieser Form der Tuberkulose erkennt 
man häufig durch die Röntgenuntersuchung, daß der tuberkulöse Prozeß 
bedeutend weiter fortgeschritten ist, als klinisch angenommen wurde. Die 
käsige Pneumonie ergibt, wenn keine cavernösen Höhlen vorhanden sind, 
eine Schattenbildung durchaus der ein- oder mehrlappigen croupösen Pneu¬ 
monie, allerdings etwas weniger dicht vergleichbar, da der tuberkulöse 
Käse weniger dichten Schatten gibt, als die fibrinösen Infiltrate der Pneu¬ 
monie. 

Die cavernöse Phthise gibt neben dem dichten Schatten charakte¬ 
ristische Herdbilder, welche eine sichere Diagnose gestatten. Als typisch 
verdient besonders hervorgehoben zu werden, daß diese Bilder mit dem 
Füllungsgrad der Cavernen wechseln. Bei jugendlichen Personen sieht man 
häufig, daß Schattenherde um die Hilusschatten herum vorhanden sind 
oder jedenfalls mit ihnen durch schwache Stränge in Verbindung stehende 
Schatten in dem Ober- und Unterlappen bestehen. 

Was die Zwerchfellbewegung bei derTuberkulose anbetrifft, so erkennt man nicht 
selten, daß die Zwerchfellhälfte der kranken Seite sich sehr wenig gegenüber der noch ge¬ 
sunden Seite bewegt. Will man dieses Symptom diagnostisch verwerten, so muß notwendiger¬ 
weise eine orthodiagraphisehe Messung der Zwerchfellexkursion stattfinden. Soweit meine 
eigenen Untersuchungen gehen, ist dem Nachschleppen des Zwerchfells der kranken Lungen- 
hälfte (W7//fawÄSches Phänomen) kein großer diagnostischer Wert beizulegeu (s. o.). 

Sehr häufig sieht man bei chronischer Lungentuberkulose einzelne 
Teile der Lunge besonders hell, vor allem die untersten und seitlichen 
Teile der Unterlappen. Diese Helligkeiten entsprechen stark emphysema¬ 
tosen Partien. In seltenen Fällen sieht man solche Aufhellungen der Lungen 
neben tiefen, streifenförmigen Schatten, welche peribronchitischen Infil¬ 
trationen entsprechen. 

Bestehen Bronchopneumonien, so bekommt die befallene Lungen¬ 
partie auf dem Röntgenbilde ein eigenartig getigertes Aussehen, helle 
Partien wechseln mit Schatten ab. 

Auch die akute Miliartuberkulose ergibt röntgenographische Be¬ 
funde. Sie gleichen denen, welche wir bei kleinen, bronchopneumonischen 
Herden zu Gesicht bekommen. Der Luftgehalt der ganzen Lunge ist in 
solchen Fällen röntgenographisch gut. nachweisbar reduziert. 

Die Röntgenuntersuchung der Pneumonie wird bei der gewöhn¬ 
lichen croupösen Pneumonie im akuten Stadium der Krankheit selten An¬ 
wendung finden. Da es sich um schwer kranke Patienten handelt, ist eine 
Untersuchung im Liegen oder im Sitzen gestattet. 

Das von Uolzknvcht konstruierte Traehoskop, welches die Untersuchung des 
liegenden Kranken in bequemster Weise ermöglicht, scheint sich in der Praxis nicht 
sehr eingebürgert zu haben. Auch die von Ilrinisch und Unter angegebenen Unter- 
suchungstischc, bei denen gleichfalls die Rohre unterhalb des Tisches leicht beweglich 
angebracht ist, sind nur in wenigen Krankenhäusern zu finden. Da die Apparate viel 
Platz wegnehmen, können sie nur in großen Laboratorien Aufstellung finden. 

Bei einer Form der Pneumonie vermag die Röntgenuntersuchung 
die klinische Diagnose in sehr erheblicher Weise zu unterstützen, nämlich 
bei der zentralen Pneumonie. Man sieht dabei einen mehr oder minder 
tiefen Schatten um den Hilus herum, welcher häufig innerhalb von Stunden 
sich sehr beträchtlich ausdehnen kann, so daß er auch perkussorisch nach- 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


189 


weisbar wird. In einer Anzahl von Fällen, die ich beobachten konnte, bil¬ 
deten sich die Infiltrate aber wieder zurück, ohne daß sie perknssorisch 
nachweisbar wurden. Bei allen unklaren, fieberhaften Zuständen sollte des¬ 
halb stets eine Röntgenuntersuchung statthaben. In einem Teile dieser 
Fälle wird sie uns eine zentrale Pneumonie aufdecken. 

Interessante Aufschlüsse hat ferner die Röntgendurchleuchtung wie 
die Platte über die Lösungsstadien der Pneumonie gegeben. Im all¬ 
gemeinen kommt es in Übereinstimmung mit den physikalischen Erschei¬ 
nungen zu einer allmählich erfolgenden Aufhellung der Lungenfelder, in 
seltenen Fällen dagegen bleibt jedoch für Wochen, ja für mehrere Monate 
eine deutlich nachweisbare Verdunkelung in Form eines schleierartigen 
Schattens zurück, manchmal auch ohne daß die klinische Untersuchung 
einen besonderen Befund ergibt. Ich war häufig über diese starke Ver¬ 
dunkelung sehr erstaunt, da subjektiv häufig diese Patienten nichts mehr 
zu klagen hatten und der Perkussionsbefund negativ war. Von einer voll¬ 
ständigen Restitutio ad integrum wird man in diesem Falle nicht sprechen 
dürfen und gut tun, sie weiter zu verfolgen. Die selteneren Ausgänge der 
Pneumonie, chronische Pneumonie, Absceßbildung, Gangrän, ergeben rönt¬ 
genographisch gut diagnostizierbare Befunde (s. u.). 

Die katarrhalische Pneumonie zeigt eigenartige, mehr oder 
minder große, circumscripte Schatten, welche mit hellen Stellen abwechseln. 
Daß man diese Befunde je nach der Ätiologie röntgenographisch unter¬ 
scheiden kann, ist nach meinen eigenen Erfahrungen ausgeschlossen, 
welche darin allerdings mit der Erfahrung anderer Autoren nicht ganz 
übereinstimmt. 

Die Röntgendiagnose des Lungenemphysems ist aus folgen¬ 
den Symptomen zu stellen. Die Lungenfelder sind auffallend hell. Sie sind 
breiter als in der Norm, die Zwerchfellkuppen stehen tief, ihre Bewegungs¬ 
exkursion ist geringer als beim Gesunden. Die Rippen verlaufen mehr 
horizontal. Während bei geringgradigem Emphysem die Abflachung des 
Zwerchfelles eine mäßige ist, wird bei hochgradigen Formen des Volumen 
pulmonum auctum das ganze Diaphragma so verändert, daß es in fast 
rechtem Winkel mit der Brustwand abschneidet. Ein weiteres gut zu ver¬ 
wendendes Merkmal ist darin zu sehen, daß bei tiefster Inspiration die 
Aufhellung der Lungenfelder beim Emphysem eine minimale ist, während 
in der Norm bekanntlich sehr erhebliche Differenzen auftreten. Die Rönt¬ 
genuntersuchung des Herzens ergibt gerade beim Emphysem, wo die Herz¬ 
größe mittelst der Perkussion nur schwer festzustellen ist, guten Aufschluß 
über die Größenverhältnisse des Herzens. 

Über die Röntgendiagnose der circumscripten Lungenpro¬ 
zesse (Absceß, Gangrän, Infarkt) ist zusammenfassend zu sagen, daß 
sie je nach der Ausdehnung, nach dem Sitze, der Art der Infiltration ver¬ 
schieden große, circumscripte Schatten geben können, welche in speziellen 
Fällen häufig recht schwierig zu deuten sind. 

Über die Bronchiektasie habe ich bereits oben das wichtigste mitge¬ 
teilt. Bei der Gangrän ebenso wie beim Absceß wird man ja schon mit 
Rücksicht auf etwaige Operation heutzutage regelmäßig Röntgenaufnahmen 
machen. 

Bei der Schwere des Krankheitsbildes empfiehlt es sich vor allem, 
Photographien anzulegen, wenn möglich im dorso-ventralen und ventro- 



190 


P. Krause: 


dorsalen Durchmesser. Mit Hilfe von stereoskopischen Aufnahmen wird 
man eine genauere Lokalisation vornehmen können. Bei Lungenabscessen 
und Lungengangrän, bei denen man auf diese Weise nicht zum Ziel kommen 
sollte, kann man in der Not, wie ich es einmal getan habe, vor dem Rönt¬ 
genschirm auf einem geeigneten Untersuchungstisch eine Punktion vor¬ 
nehmen, respektive die Nadel bis an den Herd vorstoßen, um auf diese 
Weise eine genaue Lokalisation zu ermöglichen. Es ist ja bekannt, daß in 
manchen Fällen auch auf dem Operationstisch es äußerst schwierig ist, 
selbst durch dutzendmal vorgenommene Punktion den Herd zu finden. Die 
Röntgenuntersuchung gibt vor allein bei den erwähnten Erkrankungen 
darüber Auskunft, ob eine oder mehrere Herde vorliegen, was mit den 
anderen klinischen Untersuchungsmethoden vielfach nicht mit Sicherheit 
festgestellt werden kann. 

2. Die Röntgenuntersuchung des Herzens und der Gefäße. 

Zurzeit kommen für die Röntgenuntersuchung des Herzens folgende 
Verfahren in Betracht: 

1. Die Schirmuntersuchung, 

2. die Fernphotographie, 

3. die Orthodiagraphie. 

Am wichtigsten ist die Schiriniintersiichuii", welche in keinem Fall unterlassen 
werden darf. Sie *ribt uns über die Herzlaire. die Herzform, die HerzbeweLnuur guten 
Aufschluß. Zur Feststellung der Herzirröüe bedürfen wir die Orthodiagraphie, be¬ 
ziehungsweise die Fern photographie. Die Kinematographie des lebenden Herzens 
wird, nachdem das Prinzip, wie bereits erwähnt, gefunden worden ist, und die Technik 
durch Rieder, Kästle und Rosvnthnl so weit vereinfacht worden ist. daß sie in der 
Praxis Anwendung finden kann, zweifellos in der Zukunft über die Physiologie und die 
Pathologie des lebenden Herzens uns noch manch wertvolle Aufschlüsse geben. 

Physiologisches: Ein langes, eingehendes Studium hat die Deu¬ 
tung der Herzsilhouette erfordert. Die Hauptdifferenzen sind heute ge¬ 
klärt, der größere Teil der bekannteren Röntgenographen haben durch 
kritische Einzelarbeiten dazu beigetragen. Man sieht gewöhnlich am Mittel¬ 
schatten bei der Durchleuchtung des normalen Menschen im dorso-ven- 
tralen Durchmesser rechts zwei (einen rechten oberen und einen rechten 
unteren), links drei Bogen (einen linken oberen, einen linken mittleren 
und einen linken unteren). Der rechte Unterbogen wird gebildet vom rechten 
Vorhof („Vorhofbogen“), der rechte obere Bogen wird gebildet von der Vena 
cava superior oder häufig von der Aorta ascendens („rechter Gefäßbogen“). 

Der linke untere Bogen wird gebildet vom linken Ventrikel („Ven¬ 
trikelbogen“), der linke mittlere Bogen wird gebildet von der Arteria 
pulmonalis und dem linken Vorhof („linker Vorhof-und Pulmonalisbogen“), 
der linke obere Bogen wird gebildet vom Arcus aortae und der Aorta 
descendens („Aortenbogen“). 

Bei tiefer Inspiration sieht man vom linken unteren Bogen aus¬ 
gehend, einen leichten Schatten nach unten zum Zwerchfell ziehen (Peri¬ 
kardschatten V). Rechts wird das nur selten (bei Herzfehlern) sichtbar. Dem 
rechten oberen Bogen sitzt in einzelnen Fällen ein nach außen verlaufen¬ 
der Schatten auf (Vena anonyma). 

Durch Iamironinfiltration, Yerdiohtuncr an dem Ililus, Pleuraergüsse. Pleura¬ 
schwarten. Kyphoskoliose, Verdichtungen bei Stauumrskatarrhen, Atelektase wird häufig 
die lb>ntL r eniintersuchnn£ recht beträchtlich erschwert. 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


191 


Der untere Herzrand ist nur selten zu sehen, eine Abgrenzung nicht 
möglich. Der obere Herzrand kann überhaupt nicht von den Gefällen ab¬ 
gegrenzt werden. 

Pulsationserscheinungen. Die Pulsation des rechten Ventrikel¬ 
bogens ist am schwächsten. Sie ist kaum meßbar und präsystolisch im 
Vergleich zur Herzspitze, während der rechte obere Bogen („Gefäßbogen“) 
meist gar nicht oder ganz gering alternierend mit dem rechten unteren 
Bogen (dem rechten Vorhofbogen) pulsiert. Am linken lateralen Rande 
läuft eine Art pulsatoriseher Welle vom linken oberen beginnend nach 
dem mittleren und mit einer etwas größeren Pause nach dem unteren 
Bogen. Ist der linke Vorhofbogen besonders ausgeprägt, so erkennt man 
eine geringe Pulsation, welche der des linken Ventrikelbogens vorausgeht. 

Bei der frontalen Durchleuchtung erhalten wir einen Anhalt des 
sagittalen Tiefendurchmessers und über die Lage des Herzens zur Körper¬ 
achse. Die Deutung der einzelnen Schattenbögen im Retrosternal- wie 
Retrokardialfeld ist keine sichere. Die Untersuchung im ersten schrägen 
Durchmesser wird nur selten, die im zweiten schrägen Durchmesser fast 
nie nötig. 

Form des normalen Herzens. Nach den Vorgängen von Dictlcn 
bezeichnen wir als Grundform des Herzens bei dorso-ventraler Richtung 
im Liegen einen schräg gestellten, meist ovalen, seltener elliptischen 
Schatten („schräg gestelltes Herz“), dessen Längsachse mit der Hori¬ 
zontalen einen spitzen Winkel von etwa 40° bildet. Sie ist häufig dadurch 
verändert, daß die untere Kontur gerade verläuft, dadurch wird der Nei¬ 
gungswinkel normal etwa 35—38 ü (gewöhnlichste Herzform bei Män¬ 
nern im Alter von 20—40 Jahren). Das Ilerz erscheint weniger hoch. 
Beträgt der Neigungswinkel des Herzschattens nur 25—30°, so sprechen 
wir von einer quer gelagerten Herzform („quer gelagertes Herz“). Die 
Höhe erscheint gering, die Herzspitze gehoben, die seitlichen Grenzen sind 
hinausgerückt. Das quer gelagerte Herz findet sich besonders häufig bei 
Männern mit kurzem, breiten Thorax. 

Beträgt der Neigungswinkel des Herzschattens etwa 39—44°, so er¬ 
scheint die Herzform steil gestellt („steil gestelltes Herz“). Sie ist die 
typische Form bei schlanken jungen Leuten beiderlei Geschlechtes. 

Bei Kindern kommt nicht selten eine Kreisform des Herzschat¬ 
tens vor, wahrscheinlich infolge der Drehung einer Spitze des kindlichen 
Herzens nach vorn („kindliches Kreisformherz“). 

Das Altersherz ist durch die Querlagerung und das auffallende 
Tiefertreten charakterisiert. Bei Brauen, welche ein Korsett tragen und 
sich stark schnüren, kommt es häufig zu einer stark ausgeprägten Quer¬ 
stellung und Hochlagerung des Herzschattens („hochgelagertes, quer 
gestelltes Frauenherz“). 

Die Form des Herzschattens verändert sich bei Lagewechsel. Im 
Liegen erscheint der Herzschatten größer als im .Stehen, ebenso ist bei 
der Röntgendurchleuchtung der Einfluß der Atmung auf die Herzgröße zu 
demonstrieren. 

Daß die Lage des Herzens je nach dem Alter und Geschlecht 
vor allem aber auch von der Stellung (Liegen, Stehen, Seitenlage) und 
der Atemphase abhängt, ist von dem Röntgenschirm aus leicht zu zeigen. 



192 


P. Krause: 


Die respiratorische Lageveränderung des Herzens bei Frauea 
ist bei gewöhnlicher Atmung meist gering, bei tiefer Inspiration dagegen 
bewegt sich auch bei ihnen, wie bei Männern schon bei gewöhnlicher Respi¬ 
ration die Herzspitze mehr median. Der linke Herzrand stellt sich steiler, 
der Neigungswinkel wird größer, die Veränderung ist vielfach sehr aus¬ 
geprägt. Bei Lageveränderungen des Körpers kommt es zu charak¬ 
teristischen Lageveränderungen des Herzens. Beim Übergang aus der 
Rückenlage in die stehende tritt infolge Drehung des Herzens um die 
sagittale Körperachse die Herzspitze nach unten und mehr median, so daß 
der linke Herzrand steiler verläuft. Bei Übergang in die Seitenlage er¬ 
kennt man, daß die Verschieblichkeit des Herzens eine größere ist, als ge¬ 
wöhnlich angenommen wird. Petermwm fand bei Gesunden dabei eine Be¬ 
wegung des Herzschattens nach links bis über 6 mt, nach rechts bis zu 

4 cm. Es hängt das in erster Linie von dem Zustand der Ernährung ab, 
indem gut Genährte ein weniger verschiebliches Herz haben, als schlecht 
Genährte. Die Beweglichkeit des Herzschattens ist bei Frauen größer als 
bei Männern, besonders bei Frauen, welche mehrfach geboren haben. Bei 
Kindern und alten Leuten ist sie gering. Bei linker Seitenlage verschiebt 
sich nur der rechte Herzrand, bei rechter dagegen der linke und der rechte, 
dadurch wird ohne weiteres klar, daß es sich dabei um eine Hebewirkung, 
um einen festen Punkt, etwa am Abgänge der großen Gefäße handeln 
muß. Bei jugendlichen Personen beobachtet man nicht selten eine auffal¬ 
lende Medianlage des Herzschattens, ohne daß irgend welche Herzleiden 
vorhanden zu sein brauchen. 

Zur Bestimmung der Herzgröße in exakter Größe ist die Fern¬ 
aufnahme (siehe oben) oder die Orthodiagraphie notwendig. Das größte 
Verdienst in der Ausbildung der diagraphischen Methode hat zweifellos 
Moritz, welcher selber und durch seine Schüler uns die grundlegenden Ar¬ 
beiten für diese vorzügliche Methode zur Bestimmung der Herzgröße ge¬ 
liefert hat. Auf die technische Seite der Orthodiagraphie soll hier nicht 
eingegangen werden. Es soll nur darauf hingewiesen werden, daß bei der 
Orthodiagraphie am häufigsten die sagittale Projektion, seltener die fron¬ 
tale Projektion in Anwendung kommt. Die Fehlerquellen der Orthodia¬ 
graphie sind vor allem durch die Pulsation des Herzens durch seine respi¬ 
ratorische Verschieblichkeit bedingt. Sie betragen meist nur 2—3 mm, bei 
einem geübten Untersucher selbst in schwierigen Fällen nicht mehr als 

5 mm. Das Orthodiagramm gibt uns in trefflicher Weise Auskunft über 
die räumliche Ausdehnung des Herzens, dagegen vermag es nicht, uns 
genau mit dem anatomischen übereinstimmende Maße zu geben, weil in¬ 
folge der Projektion im sagittalen Durchmesser sowohl der Längsdurch¬ 
messer als auch die anderen Durchmesser stets etwas verkürzt sind. 
Immerhin sind die Resultate der Orthodiagraphie denen der Perkussion 
meist erheblich überlegen. Für praktische Zwecke genügt es, am Ortho¬ 
diagramm zu messen (Fig. 27) 

1. den medianen Abstand links = Ml., 

2. den medianen Abstand rechts = Mr., 

3. die Transversaldimension = Ml. 4- Mr., 

4. den Längsdurchmesser — L. 



193 


Über eiuige Fortschritte iu der Röntgendiagnostik etc. 

Als Medianabstand links wird der größte Abstand des Herzschatten¬ 
randes von der Körpermittellinie, als Medianabstand rechts der größte Ab¬ 
stand des rechten Herzschattenrandes von der Mittellinie bezeichnet. Ihre 
Summe ergibt die Transversaldimen¬ 
sion des Herzens. Groedel hat eine Fi * 27 

Vorrichtung angegeben, welche es Mm 

ermöglicht, die Mittellinie bequem 
bei jeder Untersuchung zu zeich¬ 
nen. Als Längsdurchmesser wird 
die größte Entfernung des linken 
Herzrandes von dem Vorhof gef äß- • 

winkel angesehen. * 

Wie wertvolle Resultate durch . 
diese Maße gewonnen werden, er- . 
gibt sich aus einer von Dietlen an 
der Moritzschen Klinik sorgfäl¬ 
tig durchgeführten Untersuchungs- * . 

reihe, Tabellen, welche ihrer '* 

großen praktischen Verwertbarkeit 
wegen hier abgedruckt werden 
sollen, da sie leider in der Praxis des 
Röntgenlaboratoriums noch nicht 
die Beachtung finden, die sie ver¬ 
dienen. Zum Vergleich sollen mehrere von Groedel 
zierte Untersuchungstabellen mitgeteilt werden. 



und von Veith publi- 


Tabelle I. 


Mittelwerte für Horizontalorthodiagramme. (.Nach ftiitlen.) 



Mr. 

Ml. 

T. 

L. 

Fl.* 

Erwachsene 

Männer.4 3 

89 

132 

14 2 

116 

Unerwachsene Männer.3 9 

80 

11*9 

13 6 

102 

Erwachsene 

Weiher.3 6 

85 

12 1 

13 2 

102 

Unerwachsene Weiher.3 5 

7-8 

11 3 

128 

93 


Tabelle 

II. 




Durchschnittswerte für II o r i z o n t a 1 o rt h o d i a ir ra m m e 

v e r s c h i e d e n e r 


G r o Beug' r u p p e n. 

(Nach DU 

tlen.) 




M ä n n 

e r: 




Körpergröße 

Mr. 

Ml. 

T. 

L. 

Fl.* 

145-154 . 


79 

114 

12 5 

95 

155-164 . 

.4 1 

8-7 

128 

13 8 

10'.) 

165—174 . 

.4*2 

88 

130 

14 1 

116 

175-187 . 

.4 4 

9 1 

13 5 

14-8 

126 


W e i b 

e r : 




145-154 . 


81 

116 

127 

93 

155—164 . 

.3 5 

84 

119 

132 

101 

165-174 . 

.3 8 

8-5 

12 3 

13 4 

105 


* Fl = Fläche. 

Fortachritte der Deutschen Klinik. II. BJ. 13 













194 


P. Krause: 


Tabelle III. 

Durchschnittswerte für Horizontalorthodiagramme verschiedener G 

wichtsklassen. (Nach Dietlen.) 


Gewicht 

Durchschnitts grüße 

Durchschnittsalter 

T. 

L. 

40 

-44 ... . 


26 

11*3 

12 1 

45 

-49 ... . 

.159 

20 

11 4 

129 

50 

—54 . . . . 

.161 

27 

124 

135 

55 

-59 ... . 

.164 

30 

129 

140 

60 

-64 ... . 

.167 

26 

13 1 

14 1 

65 

-69 ... . 

.169 

30 

13 2 

14 5 

70 

-74 . . . . 

.174 

31 

134 

14*8 

75 

-79 ... . 

.179 

22 

143 

15 5 

80 

-84 ... . 

.185 

25 

144 

153 


Tabelle IV. 

Durchschnittswerte für Horizontalorth odiagrammo verschiedener 
Altersklassen. (Nach Dietlen.) % 


Alter 

Durchschnittsgewicht 

Durchsclinittsgröße 

Mr 

Ml. 

T. 

L. 

15-19 

... 54 

162 

39 

80 

119 

13 6 

20-29 

.... 62 

168 

43 

8*6 

129 

142 

30-39 

.... 64 

169 

42 

8*7 

129 

142 

40-49 

.... 61 

167 

39 

8-7 

128 

14T 

50—59 

.... 62 

167 

4 1 

91 

13 2 

144 

CK)—69 

.... 59 

167 

4 4 

90 

134 

144 


Tabelle V. 


Durchschnittswerte für Horizon talort ho diag ramme. (Nach Dietlen) 


Männer über 20 Jahre 


Größe 


Mr. 

Ml. 

T. 

L. 

FI. 


Minimum . . 

31 

8*2 

119 

12 1 

91 

I. 145—154 cm 

Mittelzahlen 

3 7 

8 5 

12*9 

13*4 

103 


k Maximum 

4-4 

8*8 

12 6 

14 1 

112 


Minimum . . 

33 

7*4 

11 0 

123 

97 

II. 155—164 cm 

Mittelzahlen 

4 2 

8*7 

12*9 

140 

111 


Maximum 

59 

10*4 

14*5 

153 

130 


Minimum . . 

30 

6*8 

11 3 

12*5 

96 

III. 165-174 cm 

Mittelzahlen 

4*3 

8*8 

13 1 

14*2 

117 


Maximum 

5 7 

9 7 

15 3 

15*9 

138 


Minimum . . 

35 

8 1 

13 1 

134 

111 

IV. 175—187 cm 

Mittelzahlen 

4 5 

93 

138 

149 

131 


Maximum 

5-8 

110 

15 0 

16 2 

149 




Männer, 

15— 

19 Jahre 



f Minimum . . 

34 

7*1 

10 6 

11*4 

78 

I. 145 — 154 cm j 

Mittelzahlen 

3*5 

7 5 

110 

11*8 

88 


[ Maximum 

3 7 

7*8 

11 2 

12*5 

96 


[ Minimum . . 

30 

74 

10*7 

120 

84 

11. 155—164 cm j 

Mittelzahlen 

38 

8*0 

11 8 

12 7 

96 


[ Maximum 

4*1 

93 

13*1 

14 2 

114 

I 

[ Minimum . . 

34 

7 0 

11*0 

125 

95 

III. 165—174 cm j 

Mittelzahlen 

42 

8*2 

12 4 

136 

109 


{ Maximum 

51 

8*8 

13 8 

15*2 

121 

1 

| Minimum . . 

36, 

6*5 

10 4 

12 7 

98 

IV. 175 — 182 cm j 

Mittelzahlen 

40 

7 9 

11*9 

13 7 

109 


[ Maximmn 

43 

8*8 

12*4 

14*4 

125 



















über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


195 


Frauen über 17 Jahre 


Größe 

Mr. 

Ml. 

T. 

L. 

Fl. 

( Minimum . . 

2*4 

72 

10*3 

12T 

86 

I. 145—154 cm j Mittelzahlen 

3*5 

83 

118 

12*8 

94 

1 Maximum . 

40 

9-2 

12*8 

133 

105 

| Minimum . . 

26 

68 

10-9 

11*7 

83 

IT. 155—164 cm Mittelzahlen 

35 

8o 

12*0 

133 

102 

1 Maximum 

5*2 

10*3 

13*7 

15*0 

116 

| Minimum . . 

3-2 

6-8 

11*3 

12*8 

103 

III. 165—174 cm < Mittelzahlen 

39 

88 

12 7 

13*6 

109 

( Maximum . 

45 

9 7 

129 

14*0 

116 



Frauen, 15—17 

Jahre 


f Minimum . . 

33 

65 

10*5 

119 

84 

I. 145—154 cm | Mittelzahlen 

35 

7o 

11*0 

12*4 

92 

l Maximum 

40 

87 

12 0 

128 

100 

[ Minimum . . 

32 

70 

10*3 

12 9 

86 

II. 155—164 cm J Mittelzahlen 

3*5 

8*0 

11*5 

13*2 

95 

( Maximum 

40 

88 

12*5 

14*0 

104 

| Minimum . . 

28 

7*0 

109 

123 

85 

III. 165 —174 cm j Mittelzahlen 

34 

7*7 

11 1 

12 7 

92 

l Maximum 

39 

85 

11 3 

133 

97 


Tabelle VI. 




Durchschnittswerte der Vcrti 

kalortho 

diagramme. 

(Nach 

Groedeh) 



Mr. 

Ml. 

T. 

L. 

Erwachsene Männer. 


. . 4*6 

8*4 

13*0 

14*0 

Unerwachsene „ . 

. 

. . 4*1 

7*8 

119 

12*7 

Erwachsene Weiber. 

. 9 

. . 3*9 

8*0 

11*9 

12*9 

Unerwachsene * . 

• • 

. . 37 

7 2 

10 9 

12*1 


Tabelle VII. 




ure hsehnittsw erte für Vertikalorthodiagramme (im 

Sitzen) 

nach Größen 

giuppen geordnet. (Nach 

Groedel.) 






Männer, erwachsen 



Mr. 

Ml. 

T. 

L. 

f Minimum 


. . 4*0 

8*0 

12*0 

12*0 

I. 145—154 cm < Mittelzahlen . 

. . 4 7 

84 

13*1 

12 9 

1 Maximum 


. . 5 2 

92 

14 4 

14 2 

[ Minimum 

, . 

. . 35 

7*4 

12*1 

13 9 

II. 155—164 cm < Mittelzahlen . 

. . 45 

87 

13*0 

13*9 

1 Maximum 

. , 

. . 5 6 

9 5 

14 1 

15*0 

[ Minimum 

. 

. . 37 

7 2 

114 

12 0 

III. 165—174 cm { Mittelzahlen . 

. . 45 

8*7 

13*0 

14*0 

1 Maximum 

, 

. . 53 

102 

14 6 

15*3 

\ Minimum 

. , 

. . 40 

73 

12 0 

133 

IV. 175—185 cm [ Mittelzahlen . 

. . 4 7 

8 5 

13 2 

14 2 

( Maximum 

. . 

. . 5*4 

9*0 

13 6 

14 7 




Männer, unerwachsen 

[ Minimum 


. . 3 2 

7 0 

10*5 

112 

I. 145—154 cm { Mittelzahlen . 

. . 39 

7 4 

113 

118 

1 Maximum 

# # 

. . 4*5 

80 

12 0 

12 5 

1 Minimum 


. . 3*6 

7*2 

112 

112 

II. 155—164 cm { Mittelzahlen . 

. . 4*4 

7*9 

12 3 

12 4 

I Maximum 


. . 5*2 

8*3 

13*5 

13*8 

[ Minimum 

, 

. . 3*9 

7*0 

11*6 

113 

III. 165—174 cm < Mittelzahlen . 

. . 4 3 

79 

12 1 

131 

1 Maximum 


. . 47 

8*5 

12 5 

14 3 

( Minimum 

. 

. . 4 0 

80 

12 0 

13*6 

IV. 175-187 cm { Mittelzahleu . 

. . 40 

8*0 

12 0 

13 7 

1 Maximum 


. . 4*0 

8 0 

12*0 

13*8 


13* 
















196 


P. Krause: 


Tabelle VII (Fortsetzung). 


Durchschnittswerte für Vertikalorth 

o d i a g r a m m e nach Größen 

gruppen 

geordnet. (Nach (iroedel.) 





Weiher, 

erwaclisen 



Mr. 

Ml. 

T. 

L. 

( Minimum . . . . 

30 

6 2 

101 

110 

I. 145—154 cm Mittelzahlen . . . 

38 

8 0 

11*8 

13*0 

( Maximum . . . . 

4 5 

9 3 

131 

13 5 

[ Minimum . . . . 

3*2 

64 

10 4 

115 

II. 155—161 cm | Mittelzahlen . . . 

38 

80 

11 H 

13 0 

1 Maximum ... 

5 0 

9 5 

14 3 

148 

[ Minimum . . . . 

32 

6 5 

108 

120 

III. 165—174 cm Mittelzahlen . . . 

4 0 

8 1 

121 

132 

1 Maximum . . . . 

45 

98 

140 

14*5 



Weiher, 

unerwachsen 


[ Minimum . . . . 

2 5 

6*5 

90 

10 5 

I. 145 — 154 cm j Mittelzahlen . . . 

8 1 

7 0 

10 1 

112 

1 Maximum . . . . 

4 0 

7*8 

110 

120 

| Minimum . . . . 

28 

6*5 

90 

10 5 

II. 155—164 cm Mittelzahlen . . . 

38 

7*6 

114 

123 

1 Maximum . . . . 

52 

8*7 

12*7 

14 0 

| Minimum . . . . 

40 

6*6 

10 6 

106 

III. 165 — 174 cm Mittelzahlen . . . 

4 1 

7 0 

in 

11 8 

1 Maximum . . . . 

42 

74 

116 

130 

Tabelle 

VIII. 




Mittelwerte für das Horizontalorthodiagramm des 

Kindes. (Nach JViVä.) 

Mr. 

Ml. 

T. 

L. 

FI. 

[ Minimum . . 2 15 

5-85 

8 75 

935 

56 5 

I. 111—120 cm Mittelzahlen 2 9 

635 

9 25 

99 

635 

l Maximum . 3*4 

7 0 

98 

9 55 

695 

( Minimum . . 2 25 

6*0 

9 2 

9*9 

52*5 

II. 121—180 cm Mittelzahlen 3 6 

6 9 

9 9 

106 

72*5 

[ Maximum . 3 75 

825 

1115 

12 0 

82*0 

[ Minimum . . 2 45 

5*8 

905 

9*8 

66 

III. 131—140 cm Mittelzahlcn 3 3 

6*9 

10 2 

109 

77 

1 Maximum . 4 3 

805 

116 

120 

95 


Tabelle IX. 

Mittelwerte für das Vertikalorthodiagramm des Kindes. (Nach Veith.) 





Mr. 

Mi. 

T. 

L. 

Fl. 


j 

f Minimum . . 

2 2 

5*4 

8*4 

8*6 

51 

I. 111 

-120 cm 

Mittelzah len 

2*85 

5*97 

8'82 

9*3 

58 



[ Maximum 

37 

6 8 

9*8 

9 9 

64 



f Minimum . . 

2 2 

5 2 

82 

9*0 

54 

II. 121 

— 130 cm | 

Mittelzahlen 

301 

6 35 

94 

10*1 

64 



[ Maximum 

38 

7 5 

10 75 

115 

77 



| Minimum . . 

2 1 

6*1 

8*7 

93 

63 

III. 131 

—140 cm i 

Mittelzahlen 

308 

6*79 

9*87 

109 

725 



( Maximum 

4 5 

83 

11 4 

120 

82 


Orthodiagraphie und Perkussion. Für Arzte, welche sich selbst 
eingehend mit der Röntgenuntersuchung des Herzens beschäftigt haben, 
besteht kein Zweifel mehr, daß die Orthodiagraphie zur Zeit die exakteste 
Methode zur Bestimmung der Herzgröße ist, welche wir haben. Sie hat 
für den Geübten auch die verhältnismäßig kleinsten Fehlerquellen, trotz- 









197 


Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 

dem wird niemand, der über ärztliche Erfahrung verfügt, die Perkussion 
durch die Orthodiagraphie ersetzen wollen. Wie wertvoll die Orthodiagraphie 
auch für die wissenschaftliche Untersuchung über den Wert von physi¬ 
kalischen Untersuchungsmethoden werden kann, haben die durch die Kon¬ 
trolle der Orthodiagraphie erst ermöglichten Arbeiten von Goldscheider 
und Moritz bewiesen. Die Fernphotographie, welche Köhler zuerst in 
die Technik einführte, kann ich auf Grund ausgedehnter eigener Erfahrung 
warm empfehlen. Für die Praxis gibt sie in bequemerer Weise exakte 
Resultate, eine Schwierigkeit besteht nur in der Einstellung der Röhre 
und des Patienten. Bei einiger Übung wird diese Schwierigkeit aber leicht 
gehoben. Mit Hilfe der jetzt bereits so vervollkommneten Verstärkungs¬ 
schirme gelingt es, bei intensiven Stromapparaten brauchbare Fernauf¬ 
nahmen in einem Teil einer Sekunde herzustellen. 

Röntgenuntersuchung des pathologisch veränderten 
Herzens. Veränderungen der Lage des Herzens. Angeborene Lage¬ 
veränderungen werden, wie wir aus den Röntgenuntersuchungen wissen, 
häufiger nachgewiesen, als das früher der Fall war. Beim kompletten Situs 
inversus zeigt uns das Röntgenbild ein getreues seitenverkehrtes Spiegel¬ 
bild des normalen. Einfache Medianstellung des Herzens findet sich bei 
„konstitutioneller Herzschwäche“ (Krauss). Der Herzschatten ist im Ver¬ 
hältnis zu seiner Breite hoch und sehr gering zur Horizontalen geneigt. 
Auch die erworbene Herzverlagerung wird durch die Röntgenuntersuchung 
häufig besser, als durch die Perkussion erkannt, besonders bei alten 
schrumpfenden Lungen-PIeuraprozessen, bei Aortenaneurysma, bei Medi- 
astinaltumoren, großen Strumen, Exsudaten, Pneumothorax. Die Hoch¬ 
lagerung des Herzens wird häufig im Verein mit einer Achsendrehung 
bei allen das Zwerchfell in die Höhe drängenden Prozessen der Bauch¬ 
höhle gefunden. Häufig findet man röntgenographisch bei älteren Personen 
mit stärkerem Fettansatz eine sehr eigenartige Verlagerung des Herzens, 
von dem man bei der Durchleuchtung nur die Hälfte oder das obere 
Drittel zu Gesicht bekommt. Meist besteht dabei eioe auffallend große 
Magenblase. Einen Tiefstand des Herzens findet man beim Emphysem. 
Manchmal wird dabei ein heller Spalt zwischen dem unteren Herzrande 
und dem Zwerchfell sichtbar. Auf eine Lageveränderung sei noch auf¬ 
merksam gemacht; auf die erworbene Medianstellung des Herzens 
bei der Tuberkulose mit gleichzeitigem Hochstand einer Zwerchfell¬ 
hälfte mit pleuritischen Verwachsungen. 

Veränderung der Pulsation des pathologischen Herzens. 
Deneke sah bei Defekt der Kammerscheidewand kräftige, pumpende 
Bewegung des rechten Herzrandes gleichzeitig mit der des linken, so daß 
sich das Herz auf einmal von rechts nach links zusammenzog und sich 
beide Ränder einander mit kräftigem, nachhaltigem Ruck näherten. Beim 
offenen Ductus Botalli besteht eine besonders lebhafte Pulsation der Aorta 
pulmonalis. Bei Mitralfeldern ist eine lebhafte Pulsation der Pulmonalis 
sichtbar. Bei Aorteninsufficienz erkennt man eine besonders kräftige Pul¬ 
sation der Aorta descendens und des linken Ventrikels. Bei Herzblock“ ist 
in einzelnen Fällen die isolierte Tätigkeit der Herzkammern deutlich ge¬ 
sehen worden. Im tachvkardischen Anfalle findet sich eine feinschlägige, 
schnelle Herzpulsation: bei nervösen Menschen, wie bei Morbus Basedowii. 
besonders lebhafte Pulsation. Bei Myokarditis zeigten sich gewöhnlich 



198 


P. Krause: 


abnorme, schwache Bewegungen der Herzränder. Eine ganz besonders 
starke Pulsation sieht man bei der Aorten-Insufficienz bei Herzblock, 
bei Bradykardie. 

Pathologische Veränderungen bei der Beweglichkeit des 
Herzens bei der Respiration. Sind irgend welche Veränderungen des 
Atemtypus vorhanden, so wird auch die respiratorische Verschieblichkeit 
des Herzens dadurch verändert. Man sieht bei Röntgendurchleuchtung, 
daß bei der Inspiration das Herz der stärker bewegten Zwerchfellhälfte 
folgt. Bei der Exspiration wird es dagegen auf die weniger beweglichen 
hinübergeschoben. Alle mit Retraktion einer Lunge einhergehenden Pro¬ 
zesse verursachen eine inspiratorische Verschiebung des ganzen Mediastinum, 
incl. des Herzens in die stenosierte Thoraxhälfte. Die seitliche Beweglich¬ 
keit wird durch Verwachsungen des Perikards mit der Pleura bei ver¬ 
dichteten Lungenpartien, bei Lungentumoren und stark geblähten Lungen 
gestört. Eine erhöhte seitliche Beweglichkeit wird häufig bei Chlorose und 
bei allgemeiner Ptose beobachtet. 

Pathologische Veränderung der Herzgröße. Mit Hilfe der oben 
abgedruckten Tabellen ist es leicht möglich, auf die exakteste Weise mit 
Hilfe der Orthodiagraphie oder der Fernphotographie für die Diagnose 
brauchbare Herzmaße zu gewinnen. Außer den Gesamtmaßen des ver¬ 
größerten Herzens ist sorgfältig darauf zu achten, welcher Herzteil ver¬ 
größert ist. Bei Vergrößerung beider Ventrikel zeigt der Herzschatten 
meistens eine kugelige, recht beträchtlich vergrößerte Form. Die „Kugel¬ 
form des Herzens“ findet sich z. B. bei der chronischen Nephritis und 
chronischen, langjährig bestehenden Bronchitis. Nur kurz sei darauf hin¬ 
gewiesen , daß mit Hilfe der orthodiagraphischen Untersuchungsmethoden 
eine Anzahl Fragen aus der pathologischen Physiologie des Herzens sehr 
gefördert worden sind. Durch die sorgfältige Untersuchung von de la Camp 
ist festgestellt worden, daß durch einmalige starke körperliche Anstren¬ 
gung das Herz nicht vergrößert wird. Im Gegenteil, von Moritz und Dietlen 
wurde bei Rennfahrern und Schwimmern nach starker sportlicher An¬ 
strengung eine deutliche Verkleinerung konstatiert. 

Spezielle Röntgentechnik bei Herzkrankheiten. Bei kon¬ 
genitalen Herzfehlern ergibt die Schirmuntersuchung einige diagno¬ 
stisch verwertbare Befunde. Bei der Persistenz des Ductus arteriosus Bo- 
talli sieht man eine starke Vorbuchtung und besonders kräftige Pulsation 
des Pulmonalbogens mit systolischer Dilatation. Bei Defekt des Ventrikel¬ 
septums kommt es zu den bereits oben erwähnten, eigenartigen Verände¬ 
rungen der Pulsation. Die erworbenen Herzklappenfehler ergeben, worauf 
zuerst F. Groedel aufmerksam gemacht hat, recht charakteristische rönt¬ 
genologische Herzschatten. Bei der Mitralinsuffizienz findet sich eine gleich¬ 
mäßige Vergrößerung des Herzschattens. Es zeigt sich eine „Kugelform“. 
Der rechte Vorhofbogen ist vergrößert, ebenso der Pulmonalisbogen, der 
linke Ventrikelbogen wird meist dadurch verdeckt. Bei der Mitralstenose 
sieht man einen auffallend kleinen Herzschatten, der linke Vorhofbogen 
ist ebenso wie der Pulmonalisbogen vergrößert und pulsiert sehr kräftig. 

Bei der Myokarditis erkennt man meist einen vergrößerten Herz¬ 
schatten von fast dreieckiger Form, dessen Tulsation gewöhnlich 
sehr gering ist. Bei Insuffizienz der Aortenklappen ist der Herzschatten 
quer gelagert, in der Breite vergrößert, der linke Vorhofbogen deshalb 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


199 


nicht sichtbar. Der Aortenbogen ist stärker als in der Norm ausgebuchtet, 
die Herzspitze nach links verlagert. Die Pulsation des Herzens ist eine 
ganz besonders kräftige, auch die des Aortenbogens. Bei der Aortenstenose 
ist der Herzschatten weniger stark verbreitet, auch der Aortenbogen springt 
nicht besonders stark hervor. Am rechten Schattenrande finden sich keine 
Veränderungen. Die Pulsation ist lebhafter als in der Norm. 

Bei kombinierten Aorten- und Mitralfehlern findet sich eine Kom¬ 
bination der eben geschilderten Herzschattenform, eine starke Ausdehnung 
des linken Ventrikelbogens und des linken Vorhofschattens, ein starker 
hervorspringender Pulmonalisbogen und rechter Vorhoibogen; der Herz¬ 
schatten ist nicht schräg gelagert. 

Bei der Tricuspidalinsuffizienz sehen wir eine besonders große Aus¬ 
buchtung des rechten Vorhofes, welcher stark pulsiert, manchmal auch 
einen schwach, aber deutlich pulsierenden Schatten der Vena cava Su¬ 
perior. 

Erkrankungen des Perikards. Die exsudative Perikarditis gibt 
einen großen, tiefen Schatten in Dreiecksform. Die Bogen am rechten wie 
am linken Schattenrande sind verwischt, resp. fehlen fast vollständig. Die 
Pulsation ist sehr gering. Die Absetzung des Schattens gegenüber den 
hellen Lungenfeldern ist nicht scharf. Bei der Mediastino-Perikarditis ex¬ 
terna sieht man strangförmige Schatten, welche bei tiefer Inspiration deut¬ 
licher werden. Die Abgrenzung des Herzens ist verwascheu. Bei Fixation 
an der Herzbasis erscheint das Herz wählend der Inspiration ausgezogen. 

Röntgenuntersuchung der Gefäße. Die Arteriosklerose kann 
durch Kalkeinlagerung die Arterienwände derartig verändern, daß sie sich 
bei Röntgenbildern scharf als charakteristische Bilder abheben. Ist die 
ganze Arterie regelmäßig zirkulär verkalkt, wie es in den hochgradigen 
Fällen vorkommt, so sieht man auf dem Röntgenbild einen mehrere Milli¬ 
meter dicken Strang, welcher sich äußerst scharf von dem übrigen Gewebe 
abhebt. Innerhalb dieses Stranges sieht man dichtere Herde, ebenso auch 
an den Wänden, wodurch die Seitenlinien eigenartig uneben erscheinen 
können. Weitaus häufiger sieht man jene weniger vorgeschrittenen Fälle 
von Arteriosklerose, bei denen das erkrankte Gefäß als doppelt konturierte 
Flächenlinie im Röntgenbild erscheint. Nicht selten endlich kommen jene 
Fälle zur Darstellung, wo nur vereinzelte kalkhaltige Plaques sichtbar 
werden. Mit Berücksichtigung der Lage der betreffenden Arterien ist auch 
dann die Deutung einer Arteriosklerose leicht möglich, während der Nach¬ 
weis der Arteriosklerose der oberen Extremitäten bereits seit langer Zeit 
gelang, — das erste brauchbare Bild stammt von Hoppe-Styler — hat 
man in den letzten Jahren gelernt, auch bei der unteren Extremität sie 
nachzuweisen. 

Bei einer ganzen Anzahl von Fällen von intermittierendem 
Hinken, bei eigenartig neuralgisch auftretenden Schmerzen im Unter¬ 
schenkel hat man Arteriosklerose der größeren Arterien oder ihrer kleineren 
Zweige gefunden. 

Eine große praktische Bedeutung hat der röntgenologische Nach¬ 
weis von Aneurysmen. Man sieht einen je nach der Größe des Aneu¬ 
rysma großen, intensiven Schatten, welcher in den meisten Fällen deutlich 
pulsiert. Die Lage des Schattens ermöglicht vielfach eine Differentialdia¬ 
gnose, ob ein Aneurysma des Arcus aortae, der Aorta ascendens oder des- 



200 


P. Krause: 


cendens vorliegt. Bei Aneurysma der Anonyma scheint häufig der Aorten¬ 
bogen nach links verdrängt zu sein, eine sichere Abgrenzung gegenüber 
dem Aneurysma der Aorta ist vielfach nicht möglich. Man soll stets ver¬ 
suchen, eine genaue Bestimmung des sichtbaren Schattens vorzunehmen. 
Es ist dabei auf folgendes zu achten: 

1. auf die Grolle und Intensität des Schattens, 

2. die Form des Schattens, 

3. die Lage des Schattens, 

4. die pulsatorischen Erscheinungen, 

5. die Beweglichkeit beim Schlucken und beim Atmen, 

6. die komplizierenden Lageveränderungen der Nachbarorgane. 

Die Größe braucht in der Praxis nur annähernd durch Aufzeichnung 
auf Pauspapier bei der Schirmuntersuchung des Kranken in einer 2 m be¬ 
tragenden Entfernung von der Röhre bestimmt zu werden. Die Intensität 
des Schattens ist weniger wichtig und gibt für die Diagnose nur wenig 
Anhaltspunkte. Die tiefsten Schatten finden sich bei jenen Aneurysmen, 
welche dicke Fibrinschichten an der stark bindegewebig veränderten Wand 
aufweisen. Die Form des Schattens ist meist recht charakteristisch, indem 
er sich von den Rändern der hellen Lunge meist in einer mehr oder 
minder großen Krümmung abhebt. Zur Bestimmung der Lage des 
Schattens bedient man sich am besten der Höhenbestimmung unter Be¬ 
nutzung der Rippen. Über die Tiefenlage kann man sich durch ein Ver¬ 
schieben des Patienten von der Röhre vielfach, besonders aber durch Ver¬ 
gleich des Schattenbildes bei der Durchleuchtung in verschiedenen Durch¬ 
messern eine Vorstellung machen. Liegt das Aneurysma der vorderen 
Brustwand näher als der hinteren, so ist das Durchleuchtungsbild kleiner, 
schärfer und intensiver im ventrodorsalen als im dorsoventralen Durch¬ 
messer und umgekehrt. Ähnliche Schlüsse sind leicht bei den Durchleuch¬ 
tungsbefunden in anderen Durchmessern zu machen. Sehr erstrebenswert 
sind brauchbare Untersuchungsergebnisse im frontalen Durchmesser. Bei 
nicht zu starken Personen erhält man brauchbare Resultate, man sieht da¬ 
bei Verbreitung des Aneurysmaschattens nach hinten in das Retromedia- 
stinalfeld; während sich die hintere Wand häufiger stark abgrenzen läßt, 
ist dies bei der vorderen meist nicht möglich. 

Die Pulsation des Aneurysmaschattens ist in der Regel vor¬ 
handen. Entsprechend sieht man bei der Durchleuchtung eine pulsatori- 
sche rhythmische Bewegung des Aneurysmaschattens, welcher aber selten so 
stark ist, als z. B. die Pulsation der Aorta bei Aorteninsuffizienz. Zum 
Studium der Pulsation ist eine exakte Abblendung notwendig. In einem 
großen Prozentsatz der Fälle sieht man keine Pulsation des aneurysma¬ 
tischen Sackes. Das ist dann der Fall, wenn die Wand des Aneurysma 
sehr stark von bindegewebigen Massen umgeben ist, welche eine pulsa- 
torische Bewegung verhindern, ferner wenn innerhalb des Aneurysma dicke 
Fibrinschichten zur Altlagerung gekommen sind, so daß nur im innersten 
Teil des Aneurysma Blut zu finden ist, endlich wenn durch die anatomi¬ 
schen Verhältnisse die Zuflulibedingungen zu den inneren Wandteilen un¬ 
günstig sind; wie bei allen raumverengenden Prozessen im Mediastinum, 
so kommt es auch beim Aneurysma häufig zur Verlagerung der Trachea, 
welche röntgenoskopisch, vor allem aber röntgenographisch gut nachweis¬ 
bar ist (s. o.). Dadurch werden Symptome, wie Reizhusten, Stenoseatmen 



201 


Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 

beim Anenrysma, vollständig erklärt. Drückt der aneurysmatische Sack auf 
den einen Bronchus, so kommt es zur Bronchostenose. Durch die physi¬ 
kalische Untersuchung erkennt man frühzeitig, daß das Atemgeräusch über 
diesen Partien schwächer ist, auch röntgenoskopisch sieht man bei exakter 
planmäßiger Technik, daß gewisse Teile der Lungen, welche von dem be¬ 
treffenden Bronchus versorgt werden, dunkler sind und es auch bei tiefer 
Inspiration bleiben. In bronchostenotischen Lungenpartien kommt es leicht 
zu sekundärem Katarrh nnd schließlich zur Atelektase. Dadurch wird die 
Differenz in der Helligkeit zwischen der luftarmen Lunge und dem aneu¬ 
rysmatischen Sack immer geringer, schließlich ist überhaupt keine Diffe¬ 
renz mehr vorhanden. Für die Differentialdiagnose kommen röntgeno¬ 
graphisch in Betracht: 

1. Pulsierende Cysten; 

2. Angiosarkome, ausgehend vom Herzohr (ein solcher Fall wurde 
von mir selbst beobachtet, welcher zur Fehldiagnose Veranlassung gab); 

3. vor allem Mediastinaltumoren, inklusive des Oesophaguscarcinoms. Die 
Mediastinaltumoren haben meist einen nicht pulsierenden, sich weniger scharf 
absetzenden Schattenrand; durch die das Aneurysma komplizierenden Lungen¬ 
prozesse , wie Bronchostenose resp. Atelektase, Tumoren der Lungen des 
Mediastinum wird die röntgenologische Untersuchung häufig sehr erschwert. 

Das Anenrysma der Aorta abdominalis ist der Röntendiagnose 
bisher noch nicht recht zugänglich gewesen. Aneurysma der Carotis, der 
Arteria genus ergeben charakteristische Befunde. 

Erkrankungen der Venen. Die Röntgenphotographie liefert bei 
Kalkeinlagerung in Venen (Phlebolithen) treffliche Cbersichtsbilder, und 
zwar besser als irgend eine andere Methode es vermag. Klinische Bedeutung 
kommt dem Nachweis nur insofern zu, als Schatten von Phlebolithen in den 
Venen des Abdomens wiederholt zu Fehldiagnosen Anlaß gegeben haben, in¬ 
dem sie als Steine innerhalb der Nieren oder der Ureteren gedeutet wurden. 

Die Röntgenuntersuchung des Magendarmkanales 

ist in den letzten Jahren in sehr intensiverWeise ausgebaut worden. Schon seit 
langem ist bekannt, daß der Magen besonders nach der Mahlzeit eine auffallend 
große Helligkeit aufweist, die sogenannte Magenblase, welche, wie wir aus den 
Untersuchungen von F. A. Hnjfmann, Leipzig, wissen, zum größten Teil 
aus atmosphärischer Luft besteht. Diagnostisch konnte mit diesem Befunde 
nicht viel angefangen werden. Die älteren Methoden: Aufblähung des 
Magens mit Kohlensäure oder Luft, Einführung von langen Sonden in den 
Magen haben die Diagnostik gleichfalls nicht gefördert. Das wurde sofort 
anders, als nach dem Vorgang von Iüetler systematisch große Quantitäten 
von Wismut eingeführt worden (50—100 g und mehr), wodurch zweifel¬ 
los ganz neue Einblicke, vor allem die Topographie des Magendarmkanales, 
gewonnen wurden. Rieder wandte eine Wismutmahlzeit an, welche so her¬ 
gestellt wird, daß man ca. 350 g Mehlbrei auf das innigste mit 50 <j Wis¬ 
mut, welches vorher mit Wasser und Himbeersirup gut verrührt worden 
ist, mischt. An Stelle des Mehlbreies kann ebenso gut Kartoffelbrei, Kar¬ 
toffelgrieß, Reisbrei, Erbsenmus, Spinat usw. Anwendung finden. Zur Dar¬ 
stellung des unteren Teiles des Darmes verwendet man Wismuteinläufe: 
100<7 Wismut auf 100'/ Wasser oder Öl. Kästle empfahl folgende Mischung: 
50—75 g Wismut, 250 — 300 <j Bolus alba, Wasser ad looo. 



202 


P. Krause : 


Das früher verwandte Bism. subnitrieum ist gefährlich, da wieder¬ 
holt danach Vergiftungen beobachtet worden sind, welche sehr wahrschein¬ 
lich als Nitritvergiftungen anzusehen sind. 

So sah Hildebrandt zweimal Vergiftungen bei Kindern nach Darm- 
einläufen. Beneke, Hoff mann, Böhme, E. Meyer sahen nach Eingabe von 
Wismut, subnitrieum Methämoglobinämie auftreten. 

Man wird daher gut tun, das Wismut, subnitrieum überhaupt nicht 
mehr zu verwenden, sondern an seiner Stelle stets das Wismut, earbonicum 
(Groedel). Auch gegen dieses Mittel machte L.Lewin Einwendungen, indem er 
behauptet, daß die bei Wismutsalzen beobachteten Vergiftungen reine Wis¬ 
mutvergiftungen wären, eine Ansicht, mit der Lenin zurzeit wohl isoliert 
dasteht. Er empfiehlt als Ersatzmittel den pulverisierten Magneteisenstein. 
Die von ihm empfohlene Mischung hat sich ebensowenig wie das von 
Ta eye empfohlene Ferrum oxyd. rubrum in wässeriger Tragantlösung be¬ 
währt. In neuester Zeit führt Kästle das Zirkonoxyd ZO. in die Rönt¬ 
gentechnik ein. Dieses Mittel ist vollständig unlöslich und kommt unter 
dem Namen Kontrastin in fertiger Packung in den Handel. Die Wismut¬ 
präparate, wie das Zirkonoxyd, welche als kontrastbildende Mittel in der 
Röntgentechnik zurzeit als gute Schattenbilder sich bewährt haben, sind 
leider sehr teuer. 1 kg Bismut. subnitric. kostet im Großhandel 18 Mark, 
1 kg des Wismutkarbonats 23 Mark, 1 kg Zirkonoxyd 11 Mark. In 
meinem Laboratorium wurde in den letzten Monaten von Dr. Bachem 
und Dr. Günther ein billigeres Präparat, das reine Baryumsulfat, als 
brauchbar erkannt und praktisch ausgeprobt. Das reine Baryumsulfat. 
Ba S0 4 , ist in verdünnten Lösungen und Alkalien sowie in den übrigen 
Lösungsmitteln so gut wie unlöslich. Ein Teil des Salzes löst sich 
erst in 430.000 Teilen Wasser. Es wird vollständig unzersetzt aus dem 
Körper ausgeschieden. Wir verwenden es erstens in Form einer Ba- 
ryummahlzeit (Baryumsulfat 150, Mondamin 15, Zucker 15, Cacao 20). 
Diese Mischung wird in abgeteilten Pulvern vorrätig gehalten. Die Mahl¬ 
zeit ist nach vorherigem Anrühren und etwas Aufkochen in 500 cm 3 Wasser 
in 10 Minuten fertigzustellen. Da 1 kg Baryumsulfat nur ca. 50 Pfennig 
kostet, stellt sich diese Mahlzeit sehr viel billiger als die Wismutmahlzeit. 
Zweitens als vorrätig zu haltende Schüttelmixtur (Baryum sulfuricum 
purissimum 2)>0, Mueilag. gummi arabie. 100, Syr. Simplex 30, Vinum 
xerensis 3<>, Aqua destillata ad 100 sterilisieren!). Die erhaltenen Bilder 
sind denen nach Wismutmahlzeit gleichwertig. Die genannten Kontrast¬ 
bildermittel können auch in Form von Oblaten oder in Gelatinekapseln zur 
Röntgenuntersuchung benutzt werden. 

Die Röntgen Untersuchung der Speiseröhre hat zum Nachweis von 
Fremdkörpern, wie Münzen, Knochenstücke, verschluckte Gebisse, Nadeln, 
bei richtiger Technik stets gute Resultate gegeben. Die Untersuchung 
findet am besten im ventrodorsalen, ersten, schrägen Durchmesser statt, 
also von rechts vorn nach links hinten. Man bekommt auf diese Weise 
besonders gut auch den untersten Teil der Speiseröhre zu Gesicht. Das 
Carcinom des Oesophagus wird dann gut sichtbar, wenn es infolge seiner 
klüftig zerfallenen Oberfläche verschlucktes Wismut längere Zeit zurück¬ 
hält. In einzelnen Fällen sah ich auch ohne das einen deutlich nachweis¬ 
baren Schatten im Mittelfeld. Die Stenosen der Speiseröhre sind durch 
die Röntgenuntersuchung in vorzüglicher Weise nachweisbar, mag sie nun 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


203 


durch einen Tumor oder Narben bedingt sein. Gibt man solchen Patienten 
Wismutbrei, Zirkonoxyd oder Baryumsulfat zu schlucken, so sieht man 
einen tiefschwarzen, konisch gestalteten Schatten über der Stenose er¬ 
scheinen. Häufig kommt es zu regurgitierenden Bewegungen des Schattens. 
Nach einer gewissen Zeit wird ein Teil desselben durch die Stenose hin¬ 
durchgepreßt, wodurch man in die Lage kommt, über den Sitz, die Länge 
und den Grad der Stenose Mitteilung zu machen. Erweiterungen und Di¬ 
vertikel des Oesophagus können auf dieselbe Weise in plastischer Form 
zur Darstellung gebracht werden. Man wird aber gut tun, sich nicht auf 
das Röntgenbild allein zu verlassen, sondern die übrigen üblichen Unter¬ 
suchungsmethoden zur Sicherung der Diagnose heranzuziehen. Bei Ver¬ 
dacht auf Oesophagusdivertikel soll man neben der Füllung mit schatten¬ 
bildenden Mitteln stets die Sonde einführen und damit den Patienten vor 
dem Schirm untersuchen. 

Der Gang einer Röntgenuntersuchung des Magendarm kanales ge¬ 
staltet sich derartig, daß jeder Patient, wo es angeht, durchleuchtet wird. 
Die Röntgenphotographie ist nach Beendigung der Schirmuntersuchung, 
wenn möglich, mehrmals zur weiteren Klärung auszuführen. Man kann 
sich durch zwei- bis dreimalige kurz hintereinander folgende Exposition 
mehrere peristaltische Phasen des Magens auf der Tlatte zu Gesicht bringen. 

Die Schirmuntersuchung soll erst vorgenommen werden, nachdem 
man 3—5 Minuten im dunklen Zimmer verweilt hat. Dann bekommt der 
Patient den ersten Löffel des kontrastbildenden Mittels. Die Untersuchung 
beginnt am besten bereits vom Mund an. Unter allen Umständen ist aber 
genau der Oesophagus abzuleuchten. Die kontrastbildende Mahlzeit gelangt 
schließlich in einzelnen Portionen in die Cardia und man sieht fiir ge¬ 
wöhnlich sehr gut den Schatten in den leeren Magen eintreten. Dann wird 
die Röhre außer Betrieb gesetzt, der Kranke wird veranlaßt, die Wismut¬ 
mahlzeit schnell hinunter zu schlucken. Nach der Beendigung wird wieder 
durchleuchtet. Man kann jetzt sehr gut Form, Lage und Größe des Magens 
feststellen. Die Stelle des Nabels wird am besten durch eine Bleimarke 
oder ein Geldstück, welches mit Heftpflaster festgeklebt ist, markiert. Es 
empfiehlt sich, die Schattengrenzen mit Fettstift auf die Bleiglasschutz¬ 
platte des Durchleuchtungsschirmes aufzuzeichnen und später auf Papier 
zu übertragen. Man vermag auch dabei die motorischen Veränderungen 
des Magens zu studieren. Will man eine Darmuntersuchung machen, so 
wird der Patient etwa alle V,—1 Stunde untersucht. Nach 2, 4, 5, 12 
und 24 Stunden nehme man nach Möglichkeit wieder eine Durchleuchtung 
vor. Damit wird man für gewöhnlich ausreichen und imstande sein, über 
die einzelnen Magen- und Darmabschnitte Aussagen zu machen. Kästle, 
Bieder und Bosenthal, welche, wie oben bereits erwähnt, ein brauchbares 
röntgen-kinematographisches Verfahren angegeben haben, publizierten wert¬ 
volle Kinematographien, welche eine genaue wissenschaftliche Analyse der 
Magenbewegung ermöglichte (s.Fig.28,1—12).Siebetonen mit Recht, daß die 
Zusammenfassung der Einzelbilder im Kinematogramm ein außerordent¬ 
lich instruktives Bild der mechanischen Vorgänge wegen der Ma¬ 
genverdauung liefert. Während früher Beobachtungen über die Magenbewe¬ 
gung nur am Magenfistelkranken vorgenommen werden konnten, so z. B. von 
Beaumont, von Uffelmann, von Pftmrjen , Ullniann und Quincke, ist das Stu¬ 
dium durch die röntgenologische Untersuchungsmethode zweifellos in eine 



204 


P. Krause : 


neue Bahn gelenkt worden. Gerade die Lehre der Peristaltik wird gerade 
durch die kinematographischen Aufnahmen gefördert werden können, im 
Gegensatz zu den Untersuchungen von Kaufmann und hol An echt fand 
Rieder mit seinen Mitarbeitern, daß eine völlige Trennung des Magens in 
zwei Teile im Verlaufe der Verdauungstätigkeit nicht vorkommt und daß 
es ein streng lokalisiertes Antrum pylori im früheren Sinne nicht gibt. 
Die Neuformation des Antrura erfolge, wie die unten reproduzierten Auf¬ 
nahmen beweisen, nicht durch einfache Wiederentfaltung seiner kontrahiert 
gewesenen Wände, d. h. nicht autochthon an der Stelle, an der sich die Ent¬ 
leerung dieses Magenteils vollzogen hat. Wollte man weiterhin an dem 

funktionellen Begriff Antrum 


Fig. 28. 




pylori festhalten, dann müßten 
zwei gleichzeitig und neben¬ 
einander bestehende Antra 
angenommen werden. Man 
müßte von einem alten und 
einem neuen Antrum spre¬ 
chen. In demselben Maße, als 
das alte Antrum verschwinde, 
entwickle sich das neue von 
seiten des Magenkörpers her 
und rücke schließlich vollstän- 

Fig. 29. 



f f 



dig an die Stelle des alten, während der Vorgang der antranen Neuformation 
bereits wieder begonnen habe. Der Begriff Antrum pylori müßte also eine 
andere, wesentlich umfassendere Bedeutung als bisher bekommeu, wenn an ihm 
festgehalten werden sollte, lin der sieht in den Vorgängen in der Regio pylorica 
demnach im wesentlichen nichts anderes als eine eigenartige Peristaltik 
von großer Energie und eine eigenartige Ausbildung und Vertiefung der 
Wellentäler. Auch über die Bewegungsvorgänge des Magens geben die 
kinematographischen Bilder Aufschluß. Wie schon lieaumont an seinem 
magenfistelkranken Kanadier beobachtet hat, zeigen auch die kinemato¬ 
graphischen Aufnahmen, daß der Inhalt des Magens jedenfalls in dessen 
Regio pylorica energische Umwälzungen erfühlt. Wie eine Schaufel greife 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


205 


die Einschnürung in den Mageninhalt hinein und schiebe denselben vor 
sich her in die pyloruswärts gelegene Magenregion. Der unmittelbar vor 
dem Pylorus gelegene Magenteil verkleinert sich bereits, während der Py- 
lorus noch verschlossen ist. Diese Verkleinerung wird nur dadurch mög¬ 
lich, daß ein Teil des Inhaltes dieses Magenabschnittes in den Magensack 
zurückströmt. Man sieht schon aus diesen kurzen Ausführungen, wie wert¬ 
volle Resultate die kinematographische Methode für die Physiologie der 
Magenbewegung zutage gefördert hat. Es steht mit Recht zu erwarten, 
daß wir mit ihrer Hilfe auch über die Pathologie werden neue Aufschlüsse 
bekommen. 

Physiologisches: Bei jeder Verabreichung einer Eontrastmahlzeit 
sehen wir, daß der leere Magen gewöhnlich völlig zusammengezogen ist. Die 
ersten Löffel einer .Rierferschen oder Güntherschea Mahlzeit gebrauchen lange, 
ehe sie den tiefsten Punkt erreichen. Schließlich dehnt sich aber der ganze Ma¬ 
gen recht rasch aus. Wir sehen einen absteigenden Teil, an dessen obersten 
Partien sich die Magenblase befindet, einen aufsteigenden Teil, in welchem 
sich zu oberst die Pars pylorica zeigt, an die sich nach unten das Antrum 
anschließt. In frontaler Richtung zeigt der Magen häufig eine Biskuitform, 
regelmäßig eine leichte Einziehung in der Mitte und im obersten Teile die 
Magenbluse. Als Normalform des mit Kontrastmitteln gefüllten 
Magens bezeichnet Rieder die Angelhakenform. Der normale Magen ist mit 
300—500 Kontrastmahlzeit völlig gefüllt, er ist in über 90% der Fälle 
vertikal gestellt im Gegensatz zu den früheren Angaben, welche eine 
frontale Lage für die normale hielten. In anschaulicher Weise wird durch 
die Schirmuntersuchung die außerordentlich starke Beweglichkeit des Ma¬ 
gens erkannt. Auch die im Liegen, Sitzen, Stehen erhaltenen Bilder geben 
ganz außerordentliche Unterschiede. Wir erkennen aus den Befunden, daß 
die Form und Lage des Magens abhängt 1. vom Geschlecht. Bei Männern 
ist der Magen gewöhnlich kürzer als bei Frauen. Außerdem scheint der 
Frauenmagen fast vertikal, der männliche etwas schräger zu stehen. Es 
sind dafür wohl zweifellos die Raumverhältnisse des männlichen und weib¬ 
lichen Abdomens verantwortlich zu machen. 2. Von den Druck- und Raum¬ 
verhältnissen im Abdomen selber, besonders von der Stellung und Größe 
der Leber. 3. Vom Zwerchfellstand. 4. Von der Lage und Füllung des 
Darmes. 5. Von der äußeren Körperform. 6. Üben auf Form und Lage 
des Magens die respiratorischen Bewegungen des Zwerchfelles, die, will¬ 
kürlichen Muskelbewegungen des Bauches, z. B. beim Bauchpressen, und 
die Körperlage recht beträchtlichen Plinfluß aus. Der Magen liegt in der 
Rückenlage höher als im Stehen und rutscht bei Seitenlage nach rechts 
resp. nach links nicht unbeträchtlich hinüber. Die Eigenbewegung des 
Magens zeigt nach Rieder folgende Phasen: 1. Eine sehr schwache Wellen¬ 
bewegung, welche nur durch Momentaufnahme des Magens sichtbar wird. 
2. Eine starke Wellenbewegung, welche man auch auf dem Röntgenschirm 
gut beobachten kann. Sie beginnt in der Regel unterhalb der Incisura 
cardiaca und endet in der Pars pylorica. 3. Kontraktionen einzelner Stellen 
in der Magengegend, welche häufig längere Zeit bestehen bleibt. Durch 
die Untersuchung von Holzknecht und Kaufmann ist bewiesen, daß die 
Entleerung des Magens sukzessive erfolgt, indem von Zeit zu Zeit ein 
Teil des Mageninhaltes in den Darm gepreßt wird, wie dies von Mchriwf 
und Moritz längst angenommen wurde. Nach Rieder ist die Entleerung 



206 


P. Krause: 


des Magens eine raschere nach dem Genüsse von Flüssigkeiten, als nach 
Zufahr breiartiger oder fester Nahrung. 

Die Röntgenuntersuchung bei Magenkrankheiten, Motili¬ 
tätsstörungen lassen sich mit Hilfe der Kontrastnahrung sehr gut ein¬ 
wandsfrei nachweisen. Der normale Magen ist nach 3 Stunden vollkommen 
von der Kontrastmahlzeit entleert, bei Hypermotilität häufig bereits nach 
V 2 Stunde. Von einer Hypomotilität wird man gewöhnlich erst reden, 
wenn der Magen länger als 4 Stunden gefüllt bleibt. Eine deutliche Ver¬ 
langsamung sahen wir regelmäßig beim Magencarcinom. Die Gastrek- 
tasie ist röntgenographisch leicht nachweisbar. Der Schatten ist in den 
meisten Fällen horizontal gestellt. Außerdem vermag der Magen bedeu¬ 
tend mehr als 500 g Kontrastmahlzeit zu fassen. Nicht selten sieht man 
dabei eine lebhafte antiperistaltische Bewegung. Die Gastroptose ist dann 
leicht erkennbar, wenn eine Ptose des Pylorus besteht, das untere Ende 
ist dann besonders tief gelagert, außerdem besteht eine abnorme Beweg¬ 
lichkeit der Pars pyloriea. Die Sanduhrform des Magens gibt nachWis- 
mutmahlzeit ein sehr charakteristisches Bild. Die Diagnose ist aber nur 
dann richtig zu stellen, wenn wiederholte Untersuchungen mit demselben 
Erfolg vorgenommen sind, da Kontraktionen der Muskulatur, ferner außer¬ 
halb des Magens gelegene Geschwülste ähnliche Bilder vortäuschen können. 
Die Diagnose des Magengeschwüres ist röntgenographisch meist un¬ 
sicher. Vereinzelten Untersuchern (. Reiche u. a.) gelang es nach Eingabe 
von Wismut, welches an den Geschwürsflächen haften blieb und rönt¬ 
genographisch dadurch den Nachweis ermöglicht. Ein intraventrikulär ge¬ 
legener Magentumor kann angenommen werden, wenn in dem normalen 
Füllungsbilde des Magens ein Defekt vorhanden ist. Man tut aber gut, in 
solchen Fällen wiederholt zu untersuchen, um Fehlerquellen zu vermeiden. 
Man wird dabei regelmäßig erst die Untersuchung des leeren Magens 
vorzunehmen haben, im Anschluß daran die Schirmuntersuchung nach 
Schlucken eines Kontrastbolus und schließlich nach Eingabe einer Kon¬ 
trastmahlzeit. In typischen Fällen sieht man eine Schattenaufsparung 
des ausgefüllten Magens, manchmal erkennt man eine mangelhafte 
Dehnbarkeit eines bestimmten Magenteiles resp. konstatiert man, daß 
ein bestimmter Magenteil überhaupt nicht zu finden ist. Je nach der 
Lage und Größe des Magentumors ist die Lage und Größe dieser Ver¬ 
änderungen verschieden. Bei solchen Pyloruscarcinomen, welche den Magen 
nicht stenosieren, sind die Verhältnisse häufig so schwierig, daß sichere 
Aussagen nicht gemacht werden können. Bei dem stenosierenden Pylorus- 
carcinom endet der Kontrastschatten gewöhnlich unvermittelt in einer 
ziemlich schräg nach oben links verlaufenden Linie. Außerdem sind die 
Zeichen der Gastrektasie vorhanden. Auch hier findet man recht häufig 
antiperistaltische Bewegung. Bisher konnten auf diese Weise Geschwülste 
in der Cardiagegend, in der großen und kleinen Kurvatur und in der 
Pylorusgegend unterschieden werden. Da sämtliche aufgeführten Röntgen¬ 
symptome durch Verwachsungen, durch Druck außerhalb des Magens ge¬ 
legener Tumoren, durch Narben hervorgerufen werden können, ergibt sich, 
daß die Diagnose eines Magentumors aus der Röntgenuntersuchung allein 
nie gestellt werden darf. Vielleicht geben die kinematographischen Studien 
bessere diagnostische Anhaltspunkte, vor allem bei der Diagnose des Früh¬ 
careinoms. Verwachsungen des Magens durch peritonitische Stränge, 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 207 

Schrumpfungsprozesse, welche die Mageukonturen in irgend einer Form 
verändern, sind leicht nachzuweisen. 

Zum Schluß sei erwähnt, daß durch die Röntgenuntersuchung jeder¬ 
zeit auf sehr schonende Weise die Funktionstüchtigkeit einer Gastroentero- 
stomose nachgewiesen werden kann. 

Die Röntgenuntersuchung des Darmes. Uber die Lage des 
Dünndarmes vermögen wir mit Hilfe einer Kontrastmahlzeit nichts sicheres 
auszusagen. Dagegen ist in einer vorzüglichen Weise die Lage des Dick¬ 
darmes zu bestimmen. Man kann dazu auch einen Kontrasteinlauf geben, 
nachdem der Patient vorher gründlich abgeführt hat. Man sieht in cha¬ 
rakteristischer Weise die Haustra des Dickdarmes angedeutet, während im 
Gegensatz dazu die Dünndarmschatten meist fingerdick und zylindrisch 
aussehen. Der Dickdarm erscheint als ein breiter, in regelmäßigen Ab¬ 
schnitten eingeschnürter Strang. Durch die Röntgenuntersuchung ist sicher¬ 
gestellt, daß das Colon transversum fast nie horizontal verläuft, es folgt 
vielmehr der großen Kurvatur des Magens und ist an der linken Seite 
an der Flexura coli sinistra höher gelegen als an der Flexura coli dextra. 
Das Colon descendeDs geht fast immer direkt nach unten, während die 
Lage der Flexura coli sigmoidea großen Schwankungen unterliegt 

Motilität des Darmes. Wenn man die leicht obstipierende Wir¬ 
kung des Wismutbreies durch 1—2 Eßlöffel Milchzucker kompensiert 
oder eine Baryumsulfatmixtur gibt, so sieht man, wie bereits 2 Stunden 
nach der Nahrungsaufnahme die ersten Wismutschatten im Coecum auf- 
treten. Als Durchschnittsdauer ist etwa 3—4 Stunden anzusehen. Der 
Dünndarm wird demnach außerordentlich schnell durcheilt. Normalerweise 
ist er 4—6 Stunden frei von Kontrastschatten, welcher sich in großer 
Ausdehnung im Colon ascendens angesammelt hat. Von dort an bewegt 
sich der Darminhalt langsam weiter. Das Colon transversum wird gewöhn¬ 
lich erst nach 12—14 Stunden sichtbar. Nach ungefähr 24 Stunden sieht 
man Schatten in der Ampulle des Rectums. Durch eine dann erfolgende 
Defäkation wird gewöhnlich nur das Rectum und Colon descendens ent¬ 
leert, während im Colon ascendens Kontrastschatten weitere 6—10 Stunden 
sichtbar bleiben. 

Von Darmkrankheiten sind besonders alle Darmstenosen mit Hilfe der 
Kontrastmahlzeit der Röntgenuntersuchung sehr gut zugänglich. Man sieht in 
solchen Fällen gewöhnlich eine enorme Ausdehnung des vor der Stenose ge¬ 
legenen Teiles, während der hinter der Stenose gelegene Abschnitt unter Um¬ 
ständen viele Tage lang nur geringe Wismutschatten aufweist. Jede Lage¬ 
veränderung des Dickdarmes, wie sie besonders häufig bei chronischer Ob¬ 
stipation gefunden wird, ist der Röntgenuntersuchung leicht zugänglich. 

* * 

* 

Die Röntgenuntersuchung der Gallenblase und der Leber 
hat zur Zeit noch eine geringe praktische Bedeutung. Gallensteine sind nur 
vereinzelt nachgewiesen worden, und zwar handelt es sich dabei um die 
seltenen Steine aus kohlensaurem Kalk, welche im Cysticus lagen. 

Die Röntgenuntersuchung des Harnapparates. 

Eine große Bedeutung hat die Röntgenphotographie zur Diagnose 
der Lithiasis, der Nieren, Ureteren und Blase erreicht. Bei vollkommener 



208 


P. Krause: 


Technik sind alle Steine bis auf 2% nachweisbar. Hänisch (Hamburg) 
hatte bei über 300 Fällen sogar nur 1% Mißerfolge. Durch diese Zahlen 
ist bei der Vieldeutigkeit aller übrigen Symptome bewiesen, daß zur 
sicheren Steindiagnose der Harnorgane die Röntgenphotographie unent¬ 
behrlich geworden ist. Die Röntgendurchleuchtung kommt für die Unter¬ 
suchung der Harnorgane so gut wie gar nicht in Betracht. Soll man bei 
der Röntgenphotographie Erfolg haben, so ist es notwendig, daß der 
Patient vorher gründlich abführt, da durch einen stark mit Faeces ge¬ 
füllten Darm die Auffindung der Steine erschwert, ja vollständig ver¬ 
hindert werden kann. Bei der Aufnahme empfiehlt sich auf das eindring¬ 
lichste die Verwendung eines guten Blendenapparates, der Albcrs-Schön- 
benj sehen Rundblende oder der Lepperts chen Schlitzblende. Mit großem 
Erfolg habe ich in den letzten Jahren die von Sträter empfohlene Kom¬ 
pression mittelst Luffaschwamm und das Doppelplattenverfahren von 
Köhler angewandt Die Bilder werden durch diese technischen Hilfs¬ 
mittel ganz bedeutend besser. Der Patient soll in Rückenlage bei völlig 
ausgeglichener Lordose, welche durch Erhöhung des Kopfes und der Ober¬ 
schenkel leicht zu erwirken ist, auf der Platte liegen. Stets sind beide 
Seiten zu untersuchen, da nicht selten die Schmerzen auf der anderen 
Seite angegeben werden. Die Expositionszeit schwankt je nach der Dicke 
des Patienten. Sie beträgt durchschnittlich bei weicher Röhre lV* bis 
3 1 /* Minuten. Bei Intensivstromapparaten mit Verwendung des Verstärkungs¬ 
schirmes kann sie auf 10—30 Sekunden herabgesetzt werden. Eine voll¬ 
ständig durchgeführte Röntgenuntersuchung auf Steine erfordert unbedingt 
die Aufnahme beider Nieren, beider Harnleiter und der Blase. Es sind 
für jede Seite 5 Teilaufnahmen erforderlich. Auf die erste kommt die 
Niere selbst und der oberste Teil des Harnleiters zur Darstellung, die 
zweite zeigt den unteren Pol der Niere und erstreckt sich über den 
größten Teil des Ureters, die dritte bringt den untersten Teil des Ureters 
und die Blase auf die Platte. Ich stehe mit Hänisch auf dem Standpunkte, 
daß bei negativem Ausfall der Röntgenphotographie wir nicht berechtigt 
sind, bei klinischen Verdachtsmomenten die Diagnose auf Nephrolithiasis 
abzuleugnen. Es können heutzutage Oxalat-, Carbonat-, Phosphatsteine, aber 
auch die Urat- und Cystinsteine nachgewiesen werden. Die Korpulenz der 
Patienten bietet kein Hindernis mehr. Die Deutung der Röntgenplatten 
von Steinaufnahmen muß durch große Übung gelernt werden. Auf der 
Platte müssen die beiden Processus transversi, die letzte Rippe mit 
Strukturzeichnung sichtbar werden. Auch der Musculus iliopsoas und die 
Kontur der Niere soll sich abheben. Als wichtigste Fehlerquellen bei der 
Diagnose der Lithiasis sind zu bezeichnen: 1. Kalksteinlagerungen inner¬ 
halb der Nieren (besonders häufig bei Tuberkulose), der Venen, der Vasa 
deferentia, der Lymphdriisen, des Ovarium, auf der Spina ischii, in der 
Appendix epiploica; 2. Enterolythen im Appendix, Teilchen von Wismut, 
Zirkonoxyd, Baryumsulfat und anderen Medikamenten innerhalb des Darmes. 

Besonders wertvollen Anhalt gibt die Röntgendiagnose auf die Lage 
der Steine. Sie findet sich trotz klinischer Nierensymptome viel häufiger 
(ca. 20" u ) in den Ureteren, als das früher angenommen wurde. Wenn 
irgend möglich, soll sich der Arzt kurz vor der Vornahme einer Nieren¬ 
operation durch eine nochmalige Röntgenaufnahme von der Lage des 
Steines überzeugen, da häufig selbst sehr große Steine wandern. Bei 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


20! I 

interner Behandlung kann durch Aufnahme in gewissen Zeitabständen 
kontrolliert werden, ob ein objektiver Erfolg zu verzeichnen ist oder nicht. 
Auf guten Röntgenogrammen ist man imstande, über die Lage und die 
Form der Nieren Auskunft zu geben, eine Tatsache, die auch heute noch 
vielen Ärzten unbekannt ist. Gewöhnlich wird der Nierenschatten auf der 
Grenze seines oberen und mittleren Drittels oder auch in der Mitte von 
der 12. Rippe geschnitten. Da die Form und Länge der letzten Rippe 
sehr stark wechselt, ist diese Beziehung nicht konstant. Den unteren 
Nierenpol findet man meist in der Höhe des dritten Lendenwirbelkörpers. 
Die Hilusgegend der Nieren findet sich ungefähr auf der Grenze zwischen 
1. und 2. Lendenwirbel. Rechts liegt der Nierenschatten der Wirbelsäule 
näher als links. Außerdem steht er etwas tiefer. 

Liegen gröbere Abweichungen vor, so ist man imstande, röntgeno¬ 
graphisch die Diagnose zii stellen, so z. B. bei Wanderniere, bei Nieren¬ 
dystopie, auch einseitige Vergrößerung der Niere nach Nephrektomie hat 
man röntgenographisch nachgewiesen. Den Verlauf des Ureters kann man 
sich durch gleichzeitige Anwendung des Ureterenkatheterismus uud der 
Röntgenographie sichtbar machen. Werden Sonden verwandt, so empfiehlt 
sich, sie mit Quecksilber oder Bleidraht zu armieren resp. sie aus strahlen¬ 
undurchlässiger Masse zu machen. Es ist verständlich, daß durch diese 
Methode die Differentialdiagnose zwischen Nierenerkrankungen und Abdo¬ 
minaltumoren gefördert worden ist. Das Nierenbecken ist von Völker und 
von IAchtenbcrg durch Injektion von Collargol röntgenographisch dargestellt 
worden. Die Methode soll leicht ausführbar sein und wird auf Grund aus¬ 
gedehnter Erfahrungen von Dietlcn und Haenisch auf das wärmste emp¬ 
fohlen, speziell zur Diagnose der Hydro- und Pyonephrose. 

Bei Erkrankungen der Blase leistet die Röntgenphotographie 
treffliche Dienste bei dem Nachweis von Blasensteinen, von Fremdkörpern, 
von Divertikeln und Blasentumoren. Um die Blase besser sichtbar zu ma¬ 
chen, empfahl Witteck sie mit Luft anzufüllen, Pohmo wegen der gerin¬ 
geren Gefährlichkeit mit Sauerstoff. Wenn Steine vorhanden sind, tritt 
in solchen geblähten Blasen ein prachtvoller Kontrast auf. Durch kon¬ 
trastbildende Mittel, wie Wismutaufschwemmung oder Collargollösung, kann 
man die Form und Lage der Blase gut zur Darstellung bringen. Es 
gelingt damit auch Tumoren und Divertikel in einwandsfreier Weise nach¬ 
zuweisen. 

Zum Schlüsse dieser kurzen Ausführungen will ich darauf hinweisen, daß 
auch die Röntgenuntersuchung der Knochen und Gelenke, soweit 
sie für innere und Nervenkrankheiten eine Rolle spielt, eine recht bedeu¬ 
tende Förderung erfahren hat. Bei einer Anzahl von Erkrankungen hat die 
systematisch durchgeführte Röntgenuntersuchung — es eignet sich dazu 
nur die Photographie, da es sich meist um das Studium feinerer Struktur¬ 
verhältnisse handelt — keine neuen Symptome kennen gelernt. Vielmehr 
decken sich die Befunde mit den durch anatomische Untersuchungen seit 
langem bekannten, so z. B. bei der Rachitis, bei der Chondrodystrophie, 
bei der Osteogenesis imperfecta, bei der Knochentuberkulose, beim Myxödem 
und Kretinismus. Immerhin ergänzen die Röntgenbilder den klinischen 
Befund in so vortrefflicher Weise, daß man in besonderen Fällen gern von 
ihnen Kenntnis nimmt. Diagnostisch verwertbar und eine größere prak¬ 
tische Wichtigkeit haben die Knochenphotographien bei dem kindlichen 

Fortschritte* der DetitKohen Klinik. II. Kd. 14 



210 


1’. Krause : 


Skorbut (Miillcr-Barlou sehe Krankheit). Man sieht an dein unteren Ober¬ 
schenkel und anderen Röhrenknochen an der Epiphysenlinie einen eigen¬ 
tümlichen, ziemlich breiten Schatten, welcher, wie E. Fränhi nachwies, 
den charakteristischen hämorrhagischen Zonen solcher Knochen entspricht. 
Selbstverständlich wurden auch die Frakturen, Infraktionen gut im Rönt¬ 
genbilde erkannt. Bei der Knochensyphilis sehen wir neben der ein¬ 
fachen, nicht charakteristischen Periostitis Simplex die sehr charakteristische 
Bilder gebende Periostitis gummosa. Die Corticalis ist in solchen Fällen 
auffallend unregelmäßig aufgetrieben und aufgehellt (Osteoporose), dicht 
daneben finden sich nicht zu selten stark verdichtete Herde (osteopla¬ 
stische Prozesse). Bei der Ostitis syphilitica sieht man eine sehr dichte 
Knochenstruktur, in welcher Einzelheiten nicht zu erkennen sind. Am Schädel 
finden sich häufig Kiefereinsenkungen mit unregelmäßiger Begrenzung. 
Die Chondroostitis syphilitica bei Neugeborenen zeigt eine sehr ausge¬ 
prägte charakteristische Verbreiterung und Unregelmäßigkeit der Grenzen 
der Verkalkungszone. 

Bei der Lepra fand man neben Periostitiden und starker Verkrüm¬ 
mung der langen Röhrenknochen auffallende Osteoporose der Knochen¬ 
substanz. Die leprösen Frakturen weisen keine Spur von Kallusbildung auf. 

Die Röntgenbilder bei Arthropathia tabica und chronischen 
Gelenkveränderungen, bei der Spondylitis tuberculosa sind seit langem 
bekannt. 

Bei der chronischen Wirbelsteifigkeit (Bcchtereff'-Striimpclkche 
Krankheit) kommt es frühzeitig zu einer Verkalkung der Zwischenwirbel¬ 
scheiden. Bei Tabes hat man in seltenen Fällen ausgebreitete Spangenbildung 
an den Processus transversi beobachtet. Bei einer großen Anzahl von Nerven¬ 
krankheiten, speziell bei der Syringomyelie, bei Tabes, bei peripheren Läh¬ 
mungen , bei Hemiplegien und bei Polyomyelitis anterior, fand man ent¬ 
sprechend der vorhandenen Muskelatrophien vielfach sehr beträchtliche 
Atrophie der Knochen. Die Akromegalie liefert Röntgenbilder der Extre¬ 
mitäten, welche beweisen, daß nicht nur die Weichteile voluminöser ge¬ 
worden sind, sondern auch die Knochen, welche meistenteils nur gleich¬ 
mäßig vergrößert sind und hin und wieder auch Verunstaltungen ihrer 
epiphysären Enden aufweisen. Mit Hilfe der Röntgenbilder ist eine neue 
Form von Bindegewebserkrankung, der Calcinosis interstitialis pro¬ 
gressiva und regressiva von Krause und Trappe als ein typisches Krank¬ 
heitsbild erkannt worden. Das Röntgenbild weist längs der Muskeln außer¬ 
ordentlich charakteristische streifenförmige Schatten auf, welche durch 
Phosphor- und kohlensauren Kalk hervorgebracht werden. Die Krankheit 
führt zu Versteifung vieler Gelenke und kann sich durch Erweichung der 
Kalkherde zurückbilden. Sie wurde auch von Marchand (Leipzig) vor 
kurzem beobachtet. 

Von Erkrankungen innerhalb der Schädelhöhle sind bisher der Rönt¬ 
genuntersuchung zugänglich gewesen: 1. Fremdkörper (Kugeln, Schrot¬ 
körner, Messerspitzen etc.), welche gut darstellbar sind und mit Hilfe der 
Tiefenmesser gut lokalisiert werden können. 2. Verkalkte Gehirntumoren, 
während leider der größte Teil der Gehirntumoren röntgenographisch nicht 
nachweisbar ist. 3. Tumoren der Hypophvsis, welche dadurch sichtbar wer¬ 
den, daß die Sella turcica und die Nähte der Schädeldecke verbreitert 
erscheinen. 



Üi>er einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


211 


IN. Fortschritte in der Röntgentherapie innerer 

Krankheiten. 

Die Röntgentherapie innerer Krankheiten ist in vielen Fällen leistungs¬ 
fähig und erzielt vielfach früher ungeahnte, wenn auch anscheinend meist 
nur vorübergehende Besserungen. Durch zielbewußte experimentelle Arbeit 
haben wir über die biologischen Wirkungen der Röntgenstrahlung auf 
tierisches und menschliches Gewebe Kenntnisse erhalten, welche eine sichere 
wissenschaftliche Grundlage geschaffen haben. W T enn auch auf diesem Gebiete 
noch viel Arbeit zu leisten ist, so genügt dasjenige, was wir wissen, immer¬ 
hin schon, um die Anwendung der Röntgenstrahlen als therapeutisches 
Mittel zu rechtfertigen. Durch Anwendung der oben erwähnten Schutz¬ 
apparate, durch Gebrauch der bereits skizzierten Meßmethoden, welche 
eine quantitative Messung der Röntgenstrahlen gestatten, gelingt es, die 
früher so sehr zu fürchtende Schädigung der Röntgenstrahlen, vor allem 
die Verbrennung der Haut auszuschalten. 

Ehe ich die spezielle Röntgentherapie innerer Krankheiten bespreche, 
will ich in großen Zügen über die biologische Wirkung der Röntgenstrahlen, 
soweit sie bis jetzt bekannt geworden ist, kurz berichten. 


I. Biologische Grundlagen der Röntgentherapie. 

Einwirkung der Röntgenstrahlen auf das Wachstum von Bak¬ 
terien, Protozoen, Pflanzen und Insekten. 

Die meisten Untersuchor haben eine Einwirkung der Rbntgcnstrahlen auf Bakterien 
11 ii (1 Protozoen nicht gefunden. In erheblicher Weise wird die Bakterien- und Protozoen¬ 
zelle sicher nicht selbst durch große Strahlenmenge beeinflußt. Pflanzensamen werden 
im getrockneten Zustand gleichfalls wenig oder gar nicht durch Köntgenstrahlen ver¬ 
ändert. Der K ei in samen, welcher junge Zellen enthält, kann dagegen recht erheblich 
geschädigt werden. Nach Untersuchung von Ifasrhrork besteht ein beträchtlicher Einfluß 
der Köntgenstrahlen auf die Larven von Schmetterlingen. (Auch die Entwicklung der 
Froschlarven wird dadurch sehr erheblich beeinflußt.) 


Wirkung der Röntgenstrahlen auf tierisches Gewebe. 

Einfluß der Röntgenstrahlen auf Warmblüter. Auf kleinere 
Tiere, wie Mäuse, Meerschweinchen, Ratten üben die Röntgenstrablen einen 
sehr großen Einfluß aus. Durch die grundlegenden Untersuchungen von 
Heinekc wurde zum erstenmal nachgewiesen, daß die Röntgenstrahlen 
innerhalb von Stunden imstande sind, die schwersten Veränderungen am 
lymphoeytären Apparat dieser Tiere zu erzielen. Wegen der großen Wich¬ 
tigkeit der Sache muß darauf näher eingegangen werden. Auch größere 
Tiere, wie Kaninchen, Hunde, Ziegen, werden in charakteristischer Weise 
beeinflußt. 

Einwirkung der Röntgenstrahlen auf den lymphoeytären 
Apparat und das Knochenmark von Tieren. Die Lymphfollikel der 
Milz werden innerhalb kurzer Zeit so verändert, daß an Stelle der nor¬ 
malen Lvmphocyten zahlreiche Zerfallsprodukte und schließlich große epi- 
theloide Zellen treten, wodurch die Struktur der Milz vollständig verän- 

14* 



212 


P. Krause: 


dert wird. Es bilden sich große, bindegewebige Züge. Die Milz als solche ist 
auffallend zellarm geworden. Ähnliche Veränderungen sieht man auch in 
Lymphfollikeln des Darmes und vor allem der Lymphdrüsen. Die Zellen 
des Knochenmarks werden stark rarefiziert, auch dabei kommt es zu endo- 
stalen Wucherungen. Der Knochen zeigt einen vom normalen Bilde sehr 
auffallend abweichenden Befund. Die beschriebenen Veränderungen finden 
sich nach Bestrahlung auch bei größeren Tieren (Meerschweinchen, Kanin¬ 
chen und Hunden), doch gehören zur Erreichung hochgradigster Verän¬ 
derungen stärkere Dosen von Röntgenstrahlen als bei kleineren Tieren. 

Diese Veränderungen können mit der Sicherheit des Experimentes erzielt 
werden, sie geben eine gute Erklärungsmöglichkeit für die Röntgenstrahlen 
auch auf pathologisches, lymphoides Gewebe. Cher neuere Untersuchungen 
an größeren Tieren, speziell an Affen, liegen noch keine Mitteilungen vor. 

Wirkung der Röntgenstrahlen auf die tierischen Ge¬ 
schlechtsorgane. Alhers-Schönhcrg teilte als erster mit, daß Kaninchen, 
welche verhältnismäßig kurze Zeit bestrahlt worden waren, viele Monate 
steril bleiben. Durch Untersuchung von Frühen wurde bekannt, daß es 
sich histologisch um eine Nekro- resp. Oligospermie handle mit schweren 
Veränderungen in deu Hoden der betreffenden Tiere. Die Untersuchungen 
wurden von Scldin, Krause und Ziegler durchaus bestätigt. Es gelingt 
nicht bloß bei Kaninchen, sondern auch bei Mäusen, Meerschweinchen, 
Ratten, Hunden, durch Bestrahlung von 5—15 Minuten eine vollständige 
Art von Azoospermie resp. Oligospermie zu erzielen. 

Nach Simmonds sind die Veränderungen nur nachweisbar, wenn das 
Tier die Versuche mehrere Wochen überlebt; es liege eine Art Inkuba¬ 
tionszeit dazwischen, die vermuten läßt, daß die Zellen nicht direkt von 
den Strahlen zerstört werden, sondern vielleicht, erst nach Schädigung 
trophischer Nerven zugrunde gehen. Es werden nur die Samenzellen in¬ 
folge größerer Vulnerabilität höher organisierter Zellen zerstört, nicht die 
Scrtolisvhen Zellen. Selbst bei hochgradiger Zerstörung finden sich fast 
immer vereinzelt erhaltene Samenepithelien, von denen wahrscheinlich die 
oft erfolgende Regeneration des spezifischen Epithels ausgeht. Es geht 
nur die Potentia generandi, nicht die Potentia coeundi zugrunde. Sehr 
bemerkenswert ist es, daß Simniowls bereits nach einer Bestrahlung von 
ß—78 Sekunden Veränderungen der Iloden von 10 Meerschweinchen er¬ 
hielt, Nach 3 Sekunden waren nur vereinzelt, nach 6 Sekunden nur ein 
Drittel, nach 12 Sekunden die Hälfte, nach 18 Sekunden fast alle Samen¬ 
zellen total zerstört. Die histologischen Befunde waren dieselben wie bei 
den mit schwachen Strömen längere Zeit hindurch bestrahlten Organen. 
Die Sekundärstellung hat keinen Einfluß. 

Die Ovarien von Kaninchen werden nach Ihdhcrstädtcr in sehr cha¬ 
rakteristischer Weise verändert. Sie werden nach Röntgenbestrahlung be¬ 
deutend kleiner. Die (Jruafa chen Eollikeln zeigten bei histologischer Unter¬ 
suchung eine deutliche Degeneration bzw. waren vollständig verschwunden. 
10 Tage nach der ersten Bestrahlung waren sie wesentlich verringert, 
nach 14 Tagen verschwunden. 

Außerdem fällt die große Anzahl von Hohlräumen ohne deutliche 
Endothelauskleidung auf. Die Hohlräume enthielten eine homogene, sich 
mit Eosin färbende Masse, in der man Kernreste sehen konnte. Wahr¬ 
scheinlich handelte es sich um degenerierte Follikel, welche allerdings 



f lu'i' einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 213 

auch in normalen Ovarien Vorkommen. Die Corpora lutea waren unver¬ 
ändert. Die Versuche wurden von anderen Autoren ( Specht, Bdjf’erscheidt, 
Tribonduu, RScamier, Roulur, Neumann, Fellner u. a.) bestätigt. 

Durch die Versuche von Fellner wurde festgestellt, daß durch kräf¬ 
tige Bestrahlung von Ovarien mit oder ohne Abdeckung des Uterus die 
Schwangerschaft bei Kaninchen unterbrochen werden könnte.* 

Einwirkung der Röntgenstrahlen auf tierisches Blut. Die 
ersten systematischen Untersuchungen darüber wurden von Linser und 
Helher publiziert. Sie bestrahlten Hunde, Kaninchen und Ratten. Die Be¬ 
strahlungsdauer war eine sehr lange, mitunter bis zu 120 Stunden. 

Sie kommen zu dem Resultat, daß die weißen Blutkörperchen in 
charakteristischer Weise durch die direkte Einwirkung der Röntgen¬ 
strahlen im Organismus zerstört werden, am stärksten sei es im kreisen¬ 
den Blute der Fall. Von verschiedenen Leukocytenformen seien die Lympho- 
cvten am wenigsten gegen die Röntgenstrahlen widerstandsfähig. Sie 
glaubten, daß durch den Zerfall der weißen Blutkörperchen im kreisenden 
Blute wie außerhalb des Körpers, in leukocytenhaltenden Flüssigkeiten, 
im Serum ein „Leukotoxin“ entstände, welches durch Injektion auf andere 
Tiere im kreisenden Blute einen starken Zerfall der Leukocyten hervor¬ 
riefe. Das nach Röntgenbestrahlung auftretende Leukotoxin rufe eine Im¬ 
munität gegen das „Leukotoxin" hervor und ließe sich durch Erwärmung 
auf 55—60° inaktivieren. Es ginge auf placentarem Wege vom Mutter¬ 
tier auf den Fötus über. Die zahlreichen, von Kliencberyer und Zöppritz 
mit äußerster Sorgfalt und einwandfreier Technik durchgeführten Nach¬ 
prüfungen kamen ebenso wie von Krause angestellte Versuche zu einem 
vollständig negativen Resultat. 

Le/mann erzeugte eine Lymphocytose durch Injektion von Pilocarpin auf 
vier Kaninchen. Die Zahl der Blutkörperchen ging nach einigen kürzeren 
Bestrahlungen prompt zurück. Tatarsky machte unter der Leitung von 
Krause eingehende Versuche über die Einwirkung der Röntgenstrahlen 
auf das Blut bei Kaninchen, Hunden, Ratten und Mäusen. Die Tiere wurden 
mit einem Sei/fertschen Apparat (Induktor von 60 cm Funkenlänge), Walter¬ 
schaltung, ßstiftiger Wehneltunterbrecher, mit härteren Wasserkühlröhren 
von Müller bestrahlt. Die Röhre stand 20—40 cm über dem Versuchstiere. 

Das sinnfällige Ergebnis bei allen diesen Versuchen war der Anstieg 
der Leukocyten werte 2—3 Stunden nach der Bestrahlung, wenn die Ver¬ 
suchstiere kürzere Zeit der Einwirkung der Röntgenstrahlen ausgesetzt 
waren. Bei den Tieren jedoch, die ununterbrochen länger als 2 Stunden 
bestrahlt wurden, begann diese Hypoleukocytose schon am Ende der 
zweiten Bestrahlungsstunde, um nach Verlauf von 1—2 Stunden ihren 
Höhepunkt zu erreichen und dann ebenso schnell abzufallen. 

Als Beispiel sei folgendes erwähnt: 

Die Leukocytenzahl, welche am 22. August vor der Bestrahlung bei 
einem Hunde 11.100 betrug, stieg während einer zweistündigen Bestrah¬ 
lung auf 14.000 und 1 */* Stunde nachher auf 42.000, um sich in den 
drei folgenden Stunden auf 4500 zu reduzieren. Es wurde also eine Zu- 

* Anmerkung bei der Korrektur. Ri i/f\rsclnult bat vor kurzem in 
Heft VII der Zeitschrift für Rünttrenkunde, 1 ( J1U, die ausführlichste histologische Arbeit 
über die Einwirkung der Rnntironstrahlen auf die Ovarien von Mausen. Hunden und Affen 
publiziert, treffliche Bilder demonstrieren die starkem Veränderungen der Eierstöcke. 



214 


P. Krause: 


nähme von 31.000 Zellen und später ein Abfallen von 37.500 Zellen im 
Kubikzentimeter konstatiert. Der Anstieg der Leukocytenzahlen ist fast 
ausschließlich durch die Vermehrung der polymorphkernigen Neutrophilen 
bewirkt. Die anderen Formen der Polymorphkernigen verhalten sich sehr 
wechselnd. In einem geringen Teil der Versuche beteiligten sie sich, wenn 
auch in ganz untergeordnetem Maße, an dem Zustandekommen der Hypo- 
leukocytose, im allgemeinen jedoch sind sie während der Hypoleukoeytose 
relativ und sogar absolut vermindert. 

Die lymphocytären Elemente des Blutes dagegen nehmen überhaupt 
keinen Anteil an dem Anwachsen der leukocytären Werte und vermindern 
sich konstant um dieselbe Zeit nicht relativ, sondern absolut, ein Zustand, 
der aus der Umrechnung der Prozentzahlen in absolute Zahlen aus jeder 
der von Tatarsky aufgestellten Tabellen mit Deutlichkeit hervorgeht. 

Die Polymorphkernigen betrugen z. B. am 19. August = 32 u „ aller 
Blutkörperchen, Lymphocyten 64% (Kaninchen), in absolute Zahlen um¬ 
gerechnet sind das 4224 Polymorphkernige und 8848 Lymphocyten pro 
Kubikzentimeter. Nach dreistündiger Bestrahlung tritt unter dem Ver¬ 
halten der Leukocytenarten zueinander eine vollständige Revolution ein. 
Die Polymorphkernigen gewinnen die Oberhand und beherrschen das ganze 
Blutbild und sind prozentualiter wie absolut vermehrt. Die Lymphocyten 
zeigen einen beträchtlichen Rückgang der Prozentzahlen und eine ver¬ 
hältnismäßig kleinere absolute Verminderung. 

Einfluß der Röntgenstrahlen auf den Stoffwechsel von 
Tieren. Meerschweinchen und Kaninchen sind weniger geeignet als Hunde. 
Einwandfreie Versuche über Stoffwechselversuche an Hunden bei tödlicher 
Röntgenbestrahlung veröffentlichte Lommel. Er bestimmte im Harn den 
Stickstoff, Phosphorsäure, Purinbasen, Harnsäure, ferner wurde der Stick¬ 
stoff im Kot bestimmt. Die Tiere wurden in sorgfältiger Weise in Stick¬ 
stoff gleichge wicht gebracht. Auch der Stickstoff der gereichten Nahrung 
(100 y Rindfleisch, 250 g Milch) wurde festgestellt. Das Tier wurde an 
2 Tagen im ganzen 230 Minuten mit harten Röhren bestrahlt, welche 
30—50 cm mit der Antikathode vom Tiere entfernt waren. 

Die Stickstoffausscheidung zeigt sich im unmittelbaren Anschluß an 
die Bestrahlung erhöht. 15 Tage nach der Beendigung der Bestrahlung 
fand sich eine auffallend starke Senkung der Stickstoffkurve. Die Phos¬ 
phorsäureausscheidung steigt nach der Bestrahlung vorübergehend, fällt 
dann wieder ab, bleibt aber immer hoch; im weiteren Verlauf steigt die 
Phosphorsäure zirka zwei Wochen nach der Bestrahlung. Am stärksten 
sind die Schwankungen der Harnsäureausscheidung. Unmittelbar nach der 
Bestrahlung trat eine geringfügige Senkung der Kurve ein. Am zehnten 
und elften Tage nach dem Eingriff machte sich eine bedeutende Erhöhung 
bemerkbar, indem die Kurve sich plötzlich von 13 auf 28 my erhob und 
dieser Wert auch noch am nächsten Tage stehen blieb. 

Im weiteren Verlauf tritt die Harnsäureausscheidung auf recht ge¬ 
ringe Werte zurück. Auch in dem Harnsäurestoffwechsel ist also, wie bei 
der Stickstoff- und Phosphorsäurokurve, eine lange, nach der Bestrahlung 
zutage tretende Beeinflussung ersichtlich. Die L'rinbasen kamen in sehr 
kleinen, nicht ausschlaggebenden Mengen zur Ausfuhr. 

Man kann im allgemeinen sagen, daß die Röntgenbestrahlung in 
erster Linie Schwankungen der Harnsöureausfuhr verursacht, welche mit 



Über einige Fortschritte in iler Röntgendiagnostik etc. 21ö 

dem Zerfall der Leukocyten Zusammenhängen. Außerdem kommt es zu 
deutlichen Störungen der Stickstoffansseheidung, und zwar zunächst im 
Sinne einer ziemlich langdauernden Steigerung, welcher eine Periode der 
Stickstoffretention folgt. 

Benjamin , Slaka und Schwarz , v. Beuss fanden ähnliche Verhältnisse. 
H. Bloch beobachtete eine Erhöhung der Harnsäure-, Phosphorsäure- und 
Urinbasenwerte von etwa 10—12%. 

Einwirkung der Röntgenstrahlen auf das tierische Auge. 
Birch-Hirschfeld erzielte bei Kaninchen, welche er bei Ö —10 cm Röhren¬ 
abstand mit mittelweicher Röhre zirka 30 Minuten lang bestrahlte, ulceröse 
Blepharitis mit Wimperverlust, Conjunctivitis membranacea, Trübung der 
Cornea und Iritis. Diese Erscheinungen treten erst nach einigen Tagen 
bis Wochen zurück. Etwa 39—60 Tage nachher stellte sich, ohne daß die 
Netzhaut und Aderhaut sichtbare Veränderungen darboten, Atrophie des 
Nervus opticus ein. 

Hippel erzeugte durch Röntgenbestrahlung von Kaninchenembryonen 
im Mutterleibe Schichtstar. 

Einfluß der Röntgenstrahlen auf das Zentralnervensystem. 
Bei Embryonen wurden ähnlich wie bei Radiumbestrahlungen ( Schaper 
und Loewy ) weitgehende Veränderungen in den Ganglienzellen gefunden. 
Bei ausgewachsenen Tieren gelang es aber bisher noch nicht, irgendwelche 
Veränderungen nachzuweisen. Sowohl bei Hunden, Kaninchen, Meerschwein¬ 
chen, Ratten, Mäusen wurden mit den gewöhnlichen Methoden in eigenen 
Versuchen am Gehirne normale Verhältnisse gefunden. Immerhin lassen 
die in den letzten Jahren von Försterling , Krukenberg und anderen de¬ 
monstrierten schweren Störungen von jungen Tieren nach einmaliger Be¬ 
strahlung den Gedanken aufkommen, daß bei jungen Tieren auch das Ge¬ 
hirn besonders gefährdet ist. Das eine Tier (Hund) von Krukenberg zeigte 
einen sehr auffallenden Tremor des ganzen Körpers. 

Einfluß der Röntgenstrahlen auf das Wachstum junger 
Tiere. Versuche, welche zuerst von Försterling angestellt wurden, haben klar 
erwiesen, daß junge Tiere (Hunde, Kaninchen, Ziegen) in sehr erheblicher 
Weise durch kurze Bestrahlungen in ihrem Waehstume geschädigt werden. Bei 
einer Ziege entstand eine halbseitige hochgradige Atrophie des Schädels mit 
schwerer Schädigung der Augen. Krukenberg erzielte dadurch bei einem 
jungen Hunde ein Zurückbleiben des Wachstums mit einer merkwürdigen 
Tremorerkrankung. Versuche von Cohn und Schmidt fielen positiv aus 

Einfluß der Röntgenstrahlen auf die anderen Organe. Die 
Nieren scheinen gegenüber Röntgenstrahlen weniger empfänglicher zu sein. 
Linser und Helber fanden eine Nierenschädigung, während alle anderen 
Autoren selbst bei tödlichen Röntgenbestrahlungen Nierenveränderungen 
vermissen. Ein Einfluß auf die Leber und das Pankreas, auf die Lungen 
wurde in eigenen Versuchen gleichfalls nicht gefunden. Ob die Hypophyse 
Veränderungen erfahren kann, ist bisher, soweit mir bekannt, experimen¬ 
tell noch nicht studiert. Die Röntgenbestrahlung bei menschlicher Akro¬ 
megalie läßt es doch als sehr wahrscheinlich erscheinen. 

Das Lungengewebe wird auch nach eingehenden neueren Unter¬ 
suchungen Wohlauers nicht nachweislich beeinflußt. 

Die Thymus zerfällt unter dem Einflüsse der Röntgenbestrahlung 
sehr schnell einem sowohl Lymphooyten- als Reticulumzellen umfassenden 



21 (> 


P. Krause: 


Involutionsprozeß charakteristischer Natur anheim. Sie wird durch einen 
innerhalb 3> s Stunden nach Beginn der Bestrahlung einsetzenden durch¬ 
greifenden Prozeß der Thvmuslymphocyten eingeleitet. Die Zerfallsprodukte 
verlassen für gewöhnlich nicht die Thymus, sondern werden in Reticulum- 
zellen aufgenommen. Nach 12 Stunden bis 2 Tagen können alle Lympho- 
cyten und Lymphocytenreste aus dem Thymusparenchym verschwunden sein. 
Als charakteristisch für die Degeneration der Reticulumzellen ist ihre Um¬ 
wandlung in große durchsichtige Zellformen mit ausgesprochener Schaum¬ 
struktur des Protoplasmas anzusehen (Rudberg). 

Wirkung der Röntgenstrahlen auf menschliches Gewebe. 

Wirkung der Röntgenstrahlen auf das lymphoide Gewebe. 
Soweit mir bekannt, liegen histologische Untersuchungen über Veränderungen 
von Röntgenstrahlen bei normalem lymphoiden Gewebe bisher nicht vor. 

Dagegen sind vielfach Untersuchungen an lymphoidem Gewebe von 
Leukämikern gemacht worden. Von dem größten Teil der Untersucher 
wurde eine ausgedehnte Hyperplasie sowohl in der Milz wie in den Lymph- 
drüsen, auch in den Darmfollikeln nachgewiesen. Die Follikel sind auffal¬ 
lend zellarm. Nekrotische Zerfallsprodukte wie bei den Tierversuchen wur¬ 
den dagegen nicht gefunden. Auffallend ist ferner eine starke Wucherung 
des interstitiellen Gewebes. Die Veränderungen sind je nach der Entfer¬ 
nung des betreffenden Organstückes von der Oberfläche verschieden stark. 
Es ist dabei im Auge zu behalten, daß die zur Sektion gekommenen Fälle 
gerade solche sind, bei denen die Röntgenwirkung nicht sehr erfolgreich 
war oder überhaupt fehlte. Fälle von menschlicher Leukämie, bei denen 
die Röntgenstrahlung vollständigen Erfolg hatte, etwa wie bei unseren ex¬ 
perimentell vorgenommenen Röntgenbestrahlungen bei Tieren, sind meines 
Wissens überhaupt noch nicht histologisch zu untersuchen gewesen. Starke 
Lymphome, mikroskopisch aus kleinen Rundzellenhäufungen bestehend, 
welche durch Röntgenbestrahlung stark beeinflußt worden sind, zeigten im 
histologischen Bild ähnliche Veränderungen wie bei Tieren, auch das Kno¬ 
chenmark von Leukämikern, welche der Röntgenbestrahlung unterworfen 
waren, war in eigenen Präparaten auffallend zellarm. Auch hier sind vor 
allem die Lymphoevten, in zweiter Linie die leukocytären Elemente zu¬ 
grunde gegangen. Untersuchungen von Darmfollikeln in einem Falle von 
tödlich verlaufender Leukämie, welcher bei Lebzeiten bestrahlt worden war 
und starke Durchfälle dargeboten hatte, zeigten gleichfalls hochgradige 
Atrophie der Follikel. 

Einfluß der Röntgenstrahlen auf menschliches Blut. Nach 
Untersuchungen von Wühler ergab es sich, daß eine Bestrahlung von meh¬ 
reren Minuten Dauer auch bei Menschen in vielen Fällen imstande ist, 
zuerst eine geringe Erhöhung, im Anschluß daran eine geringe Senkung 
der Leukoeytenzahlen zu erwirken. Bei Kranken wird dieses Verhältnis 
noch deutlicher. Besonders auffallend ist es bei Leukämiekranken (siehe 
unten). Curschnumn und (laupp meinen. sie hätten auch bei Menschen, 
ähnlich wie das von Unser beim Tier gefunden ist, ein „Leukotoxin“ nach- 
weisen können. 

Von anderen Autoren (Klhmh<r<pr und Züpprit:) konnte dieser Be¬ 
fund nicht bestätigt werden. 



Clier einige Fortschritte iu der Röntgendiagnostik etc. 


217 


Einfluß der Röntgenstrahlen auf den menschlichen Stoff¬ 
wechsel. Heile, Bloch und Schwarz fanden, daß parallel mit dem Zerfall 
von Leukocyten und lymphatischem Gewebe ein Anstieg von Harnsäure¬ 
ausscheidung auch beim Menschen statthat. Besonders ausführlich und gut 
sind diese Verhältnisse bei Leukämiekranken studiert. 

Nach Königer wird die Harnsäureausscheidung bei myeloider Leu¬ 
kämie unter dem Einfluß der Bestrahlung der Milz zugleich mit dem 
Rückgang der leukämischen Beschaffenheit des Blutes und der Organe in 
gesetzmäßiger Weise verändert. Der Einfluß der Bestrahlung äußert sich 
erstens in vorübergehender Steigerung der Harnsäureausscheidung und 
zweitens in einer allmählich fortschreitenden Abnahme der Harnsäure bis 
auf normale Werte. Die Steigerungen der Harnsäureausscheidungen fallen 
zeitlich zusammen mit einer Abnahme der Leukocytenzahlen und einer 
nachweislichen Verkleinerung des leukämischen Milztumors und sind der 
Ausdruck einer Steigerung des Leukocytenzerfalles. 

Der Stickstoffumsatz ist gleichfalls wesentlich gehoben, so daß das 
Verhältnis Harnsäurestickstoff zu dem Gesaratstickstoff sich von 1 zu 25 
auf 1 zu 90 verändern kann. 

Ein Parallelismus zwischen der Leukocytose des Blutes und der 
Harnsäureausscheidung wird sehr oft vermißt, dagegen besteht ein unver¬ 
kennbarer Parallelismus zwischen dem Grade des Zellverfalls und dem 
Grade der Harnsäureausscheidung. Auch die Stickstoff- und Phosphorsäure¬ 
ausscheidung zeigt eine vorübergehende Steigerung. 

Wirkung der Röntgenstrahlen auf die Geschlechtsorgane 
des Menschen. Philip konnte bei zwei Männern, welche er 365 respektive 
295 Minuten bestrahlte, völlige Azoospermie erzielen, ohne daß die Po- 
tentia coeundi gelitten hätte. Die Hoden waren nachweislich nicht verkleinert. 
Die Wirkung wurde etwa , / 2 Jahr nach der Bestrahlung beobachtet. 

Lapowski behandelte einen Patienten wegen Pruritus ani bei ab¬ 
gedecktem Scrotum. Während der Spermabefund vorher ein normaler war, 
zeigte sich nach zwei Bestrahlungen von 10—15 Minuten bei 15 cm 
Röhrenabstand Nekrospermie. Nach 20stündiger Pause wurde der Patient 
wiederum in gleicher Weise röntgenisiert. Die Untersuchung des Samens 
ergab völlige Azoospermie. 5 Monate später wurden lebendige Sperma- 
tozoen wieder nachgewiesen. 

Brown und Osgood fanden bei der Untersuchung des Sperma von 
IS Männern, welche berufsmäßig seit mehr als 3 Jahren in der Röntgen¬ 
industrie beschäftigt waren, teils Azoospermie, teils Oligonekrospermie. 
Letztere betraf einige Männer, welche sich nach kürzerer Zeit, und zwar 
mit größter Vorsicht, den Röntgenstrahlen ausgesetzt hatten. Sehr be¬ 
merkenswert ist die Tatsache, daß sich die Azoospermie ohne subjektive 
oder objektive Symptome an der Scrotalhaut und Hoden entwickelt hatte, 
und vor allem daß keine lmpotentia coeundi herbeigeführt wurde. Es ist 
bekannt, daß eine ganze Anzahl von Röntgenologen, welche sich jahrelang 
ohne genügenden Schutz den Röntgenstrahlen aussetzten, an Oligo- respek¬ 
tive Azoospermie leiden. Auch therapeutisch sind die Röntgenstrahlen in 
den letzten Jahren vielfach zur Erzielung einer vorübergehenden Sterili¬ 
sation verwandt worden. 

Die menschlichen weiblichen Sexualorgane werden zweifellos in recht 
beträchtlicher Weise durch die Röntgenstrahlen beeinflußt. 



218 


P. Krause: 


Histologische Untersuchungen eines vorher bestrahlten menschlichen 
Ovariums aus der Framschen Klinik in Jena zeigten ähnliche Verände¬ 
rungen, wie beim Tiere beobachtet wurde (A. Fabcr). Diese Angaben 
wurden io ausführlicher Weise durch die exakten Arbeiten von Reiffer¬ 
scheid in Bonn unter Publikation von vorzüglichen Abbildungen bestätigt, 
ergänzt und erweitert. Ob die Schleimhaut des Uterus, der Tuben, der 
Vagina verändert wird, ist zurzeit noch nicht histologisch sichergestellt. 
Die therapeutische Erfahrung bei chronischer Endometritis, bei Pruritus 
vulvae spricht jedenfalls für eine solche Beeinflussung. 

Wirkung der Röntgenstrahlen auf das menschliche Auge. 
Chalupecky wies bereits im Jahre 1897 darauf hin, daß die Röntgen¬ 
strahlen die Bindehaut und Hornhaut der einzelnen Menschen reizen könnten. 
Auch Freund erwähnte das Auftreten von Conjunctivitiden, Birch-Hirseh- 
feld, der wertvolle experimentelle Studien an Tieren publizierte, teilte 
mit, daß er im Menschenauge Degeneration der Netzhautganglienzellen 
infolge intensiver therapeutischer Bestrahlung eines Lidcarcinoms, in einem 
anderen Falle cystoide Degeneration der Macula gesehen habe. 

Amman beschrieb schwere Veränderungen im Anschluß an die 
Röntgenbehandlung eines Sarkoms der Chorioidea des rechten Auges. 
Wegen starken Wachstums des Tumors mußte der Bulbus enukleiert 
werden. Die anatomische Untersuchung ergab keinerlei sichtbare Verände¬ 
rung des Tumors, dagegen akute Neuritis des Opticus, blasenförmige Ab¬ 
hebung der Netzhaut von ihrem Epithel, Erguß einer homogen geronnenen 
Masse ohne Zelleinschlüsse, Untergang der Stäbchen und Zapfen. 

II. Kurze spezielle Röntgentherapie innerer Erkrankungen. 

Auf die spezielle Technik der Röntgentherapie gehe ich hier nicht 
näher ein; nur einen Punkt will ich erwähnen: der Patient soll durch tech¬ 
nische Hilfsmittel (s. Fig. MO- 32) so viel als möglich geschützt werden, es 
soll nur soviel vom Körper bestrahlt werden, als es die Erkrankung verlangt. 
Mit Benutzung der geeigneten Röhren und Dosierungsmethoden werden wir 
bei solch vorsichtigem Vorgehen unerwünschte Röntgenstrahlenwirkung 
vermeiden. 


Röntgentherapie der blutbildenden Organe. 

Röntgentherapie der gemischtzelligen Leukämie. 

Senn (Chicago) erzielte als erster Erfolge mit der Röntgentherapie 
bei der Leukämie. Es sind seine Angaben durch Erfahrung an vielen 
Dutzenden von Fällen bestätigt und ergänzt worden. Trotzdem auch dieser 
Behandlungsweise der Dauererfolg versagt blieb, hat sie doch nach unseren 
derzeitigen Erfahrungen die mächtigste Wirkung auf den Verlauf der 
Leukämie. 

Wirkung der Röntgentherapie auf das Blut. Am bemerkens¬ 
wertesten ist die Wirkung auf die Leukocyten, die Zahl derselben geht in 
den allermeisten Fällen schnell zurück. Fälle, welche sich von dieser Regel 
abweichend verhalten, sind entweder solche, welche schon zu weit fortge¬ 
schritten sind, als daß noch eine Beeinflussung statthaben könnte, oder 
solche, bei welchen die Röntgenbestrahlung schon mehrfach angewandt 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 

worden ist. Am stärksten tritt die Einwirkung auf die Myelocyten hervor. 
Die prozentualische Zusammensetzung der Myelocyten ändert sich insofern, 
als bei erfolgreicher Therapie die polynukleären Formen die pathologischen 
allmählich überflügelten. Jedenfalls scheint dieses Verhalten bei der mye- 
loiden Leukämie regelmäßig vorzukommen, während im Gegensatz dazu 
bei der lymphoitischen die Lymphocvten die Übermacht behalten. Die Zahl 
der Erythrocyten nimmt für gewöhnlich nicht selten um mehrere Millionen 
im Kubikmillimeter zu. 

Wirkung der Röntgenstrahlen auf den Milztumor. Der Milz¬ 
tumor wird bei frischen Fällen mit der Sicherheit des Experiments in 


Fig. JO. 


Fig. 31. 



Röntgenröhre im Schutzmantel aus Bleiglas. 


Fig. dii. 




Röntgenröhre im Schutzkasten im 
sehen Therapie-Stativ. 


auffallender Weise zurückgebildet, doch ist hervorzuheben, daß auch hierbei 
es sehr leicht zu Rezidiven kommt, besonders wenn körperliche Überan¬ 
strengung oder Traumen hinzutreten. 

Wirkung auf das Gewicht. Es kommt nach einer geringen Ab¬ 
nahme des Körpergewichts zu einer typischen regelmäßigen Zunahme. 

Die durch die Änderungen im Stoffwechsel bedingte Änderung 
der Ausscheidung der Harnsäure und der Purinkörper. Der 
Einfluß der Bestrahlung äußert sich in einer vorübergehenden Steigerung 
der Harnsänreausscheidung, da eine allmähliche Abnahme der Leuko- 
cytenzahlen und eine nachweisliche Verkleinerung des leukämischen 



220 


1 *. Krause: 


Milztumors zu gleicher Zeit erfolgt, so ist sie als der Ausdruck einer 
Steigerung des Leukocytenzerfalles anzusehen. Die Harnsäure erscheint 
als der sicherste Gradmesser für die Grolle des Zellzerfalles (Köntger), 
allerdings nicht für die absolute Größe, sondern nur für die Schwankungen 
des Zellzerfalles bei dem gleichen Individuum. Auch die P s O s -Ausscheidung 
zeigte einzelne vorübergehende Steigerungen, die gewöhnlich mit der Harn¬ 
säuresteigerung und einem raschen Rückgang der leukämischen Veränderung 
zusaramenfielen. Zu gleicher Zeit ist eine Abnahme der Purinkörper zu 
konstatieren. Sie ist nach Königer das sichere Zeichen der erzielten Bes¬ 
serung der Leukämie. 

Wirkung auf das subjektive Befinden der Leukämie. Sie 
ist innerhalb von kurzer Zeit eine auffallend günstige. Beschwerden, wie 
Kopfschmerzen, Schwäche, Müdigkeitsgefühl, Unlust zur Arbeit, Appetit¬ 
losigkeit, Mangel an Schlaf schwinden bei den Patienten oder lassen 
in einem solchen Grade nach, daß sie in kurzer Zeit für wochen- und 
monatelang ihrer gewohnten Beschäftigung nachgehen können. 

Auch bei der chronischen lymphatischen Leukämie wird in 
vielen Fällen erhebliche Besserung bewirkt. Sie besteht in erster Linie in 
der Verkleinerung der häufig vorhandenen Lymphdrüsenschwellungen 
und des Milztumors, sofern ein solcher vorhanden ist. Die Zahl der 
Leukocyten wird gleichfalls in den allermeisten Fällen herabgesetzt, doch 
ändert sich insofern das histologische Blutbild nicht so stark wie bei der 
myelogenen Leukämie, als die Zahl der Lymphocyten stets das Blutbild 
beherrscht. Es findet also keine prozentualische Verschiebung statt. 

Veranlassen die Lymphdrüsentumoren einen Druck auf irgendeine 
größere Vene, wodurch sekundäres Ödem entsteht, so wird durch das in¬ 
folge der Röntgenbestrahlung erfolgende Kleinerwerden der Tumoren inner¬ 
halb von kurzer Zeit ein Zurückgehen der angeschwollenen Körperteile 
beobachtet. Die Besserung des Allgemeinbefindens kann in gleicher Weise 
in Besserung übergehen wie bei der myelogenen Leukämie. 

Bei der myelogenen Leukämie wird die Röntgenbestrahlung in 
weitaus der überwiegenden Zahl der Fälle selbst in fortgeschrittenen 
Stadien eine Besserung sämtlicher Krankheitserscheinungen ergeben. Eine 
Heilung der leukämischen Erkrankung ist bisher noch in keinem Falle 
in einwandfreier Weise beobachtet worden. Die Neigung zu Rezidiven 
bleibt stets bestehen. Bei Wiederbestrahlung in Rezidivfällen läßt die 
Wirksamkeit der Röntgenbestrahlung in sehr beträchtlicher Weise nach. 
Es kommt trotz der Bestrahlung zu fortschreitender Verschlimmerung. 
Kurz vor dem Tode setzt sie gewöhnlich in ganz auffallend rapider Weise 
ein; in einem unserer Fälle kam es dabei zu der hochgradigsten Anämie, 
die ich bisher beobachtet habe. Im Kubikmillimeter fanden sich nur 
240.000 Erythrocvten. Kurt Ziegler hat den Vorschlag auf Grund seiner 
experimentellen Studien gemacht : man solle, wenn durch Röntgenbestrahlung 
eine Verkleinerung des leukämischen Milztumors erzielt ist, die Milz 
operativ entfernen. So weit ich sehe, ist dieser Vorschlag, dessen experi¬ 
mentelle Grundlage von Erich Meyer neuerdings angegriffen worden ist, 
bisher noch nicht ausgeführt worden. 

Die Lebensdauer der bestrahlten Patienten wird fraglos verlängert, 
nach eigener Erfahrung um 1—:> Jahre. In dieser Zeit befinden sich die 
Patienten äußerst wohl, sie sind arbeitsfähig. Nach eigener Beobachtungen 



über einige Fortschritte in der- Röntgendiagnostik etc. 


221 


scheinen mir die langdauernden milden Bestrahlungen mit härteren Röhren 
bessere Dauerresultate zu geben, als an Zahl geringere, aber intensivere 
Bestrahlungen! 

Auch die lymphatische Leukämie wird in den allermeisten 
Fällen in einer auffallend guten Weise durch die Röntgenbestrahlung be¬ 
einflußt. Es kommt zu einer Rückbildung der Drüsentumoren, zur Besserung 
des Blutbefundes und des Allgemeinbefindens. Rezidive scheinen an sich 
häufiger aufzutreten wie bei der myelogenen Leukämie. Während bei der 
myelogenen Leukämie allein durch die Bestrahlung der Milzgegend die 
Besserung erzielt wird, ist bei der lymphatischen Leukämie die Bestrahlung 
der einzelnen Drüsenpakete notwendig. Über vollständige Heilungen der 
lymphatischen Leukämie ist bisher nichts bekannt. Die akute Leukämie 
wird durch Röntgenbestrahlung in ihrem Verlauf nicht beeinflußt; doch 
sind die bisherigen Erfahrungen darüber gering. 

Röntgenbehandlung der Pseudoleukämie. 

Der Begriff der Pseudoleukämie ist bis in die neueste Zeit ein un¬ 
klarer, wenig scharf begrenzter geblieben. Es wäre zweifellos ein großer 
Fortschritt, wenn es gelänge, gewisse Krankheitsgruppen mehr, als es 
allgemein geschehen ist, davon abzugrenzen, doch ist wenig Hoffnung vor¬ 
handen, bevor nicht die Ätiologie dieser Krankheitsgruppe geklärt ist, da 
weder die vorhandenen, klinischen noch die anatomischen Grundlagen zu 
einer Neueinteilung ausreichend sind. 

Ich wähle bei meiner Besprechung der Röntgentherapie der Pseudo- 
loukämie und nachstehender Erkrankungen die Gruppierung nach folgern¬ 
den Gesichtspunkten: 

1. Symmetrische Lymphdrüsenanschwellung (Hodykinsahe Krankheit); 

2. lienale Pseudoleukämie mit und ohne Lymphdrüsenanschwellung 
(eigentliche Pseudoleukämie); 

3. Lymphosarkomatose; 

4. Anaemia splenica; 

ö. Milztumoren unbekannter Genese; 

6. Struma lymphomatosa mit mediastinalem Tumor; 

7. Mikuliczsche Krankheit. 

1. Die Röntgentherapie der symmetrischen Lymphdrüsen- 
anschwellungen (Hodykinsche Krankheit). 

Oben ist bereits erwähnt, daß Senn einen solchen Fall mit vollem 
Erfolge behandelt hat. Frische Fälle, welche zeitig genug in Behandlung 
kommen, werden durch die Röntgentherapie in prompter Weise ohne 
unangenehme Nebenwirkungen zurückgebracht. Auch im Kindesalter sah 
ich eklatanten Erfolg: Rezidive blieben allerdings auch hier nicht erspart 
und es ist ebenso wie bei der lymphatischen Leukämie eine Bestrahlung 
der verschiedenen Regionen der geschwollenen Lymphdriisen notwendig. 
Besteht ein Milztumor, so ist auch die Milzregion zu bestrahlen. Vor¬ 
handenes Fieber wird mit dem Zurückgehen der Lymphdrüsentumoreu im 
allgemeinen beeinflußt. In einem unserer Fälle trat trotz des Zurüekgehens 
der Lymphdrüsen Abfieberung nicht ein, ebensowenig wie eine Besserung 
im Allgemeinbefinden. Es muß also besonders hervorgehoben werden, daß 
eine Beeinflussung durch die Röntgentherapie nicht in allen Fällen statt¬ 
gefunden hat. Vor allem scheint mir dieses unerwünschte Resultat dann 



P, Krause: 


222 

aufzutreten, wenn die krankhaften Veränderungen und die Schwellungen 
der Lymphdrüsen bereits längere Zeit bestehen. Auch in jenem Falle, wo 
eine Mischinfektion mit Tuberkulose oder Lues vorhanden ist, ist die 
Wirkung der Röntgentherapie eine weniger gute. Das Fortschreiten des 
Krankheitsprozesses wird aber ausschließlich in keinem der bisher mit¬ 
geteilten Fälle vollständig hintangehalten. 

2. Lienale Pseudoleukämie im engeren Sinne mit und ohne 
Lymphdrüsensehwellungen. 

Auch hierbei sieht man in etwa der Hälfte der Fälle Erfolge. Be¬ 
stehende Milztumoren können durch die Röntgenbestrahlung zum Schwinden 
gebracht werden. Sie scheinen zwar viel hartnäckiger zu sein, als die 
gewöhnlichen leukämischen Tumoren; daß sie aber bei konsequent durch¬ 
geführter wiederholter Röntgentherapie einer Beeinflussung sehr zugänglich 
sind, beweist mir ein eigener Fall. 

3. Lymphosarkomatosis. 

Die Röntgentherapie ist hierbei vielfach angewendet worden. So ver¬ 
schieden der klinische Verlauf dieser Fälle ist, ebenso verschieden ist auch 
das Resultat der Therapie. Es gibt Kranke, welche diesem Leiden inner¬ 
halb kurzer Zeit erliegen, während andere an einer milden Form erkranken, 
welche auf vielerlei therapeutische Maßnahmen zurückgehen oder wenigstens 
in dem Verlaufe aufgehalten werden. Die Ursache für diesen verschiedenen 
Verlauf ist uns noch unbekannt, am besten wurden jene Fälle durch 
Röntgentherapie beeinflußt, bei denen die histologische Untersuchung das 
Vorhandensein der rein lymphocytären Elemente ergaben. Wurden dagegen 
große blasige Zellen mit sich stark färbenden Nerven gefunden, so gelang 
eine Beeinflussung viel weniger gut. Zur weiteren Förderung der wissen¬ 
schaftlichen Erkenntnis wäre es deshalb sehr wünschenswert, daß in allen 
diesen Fällen eine histologische Untersuchung einer exstirpierten Lymph- 
driise vor Einleitung der Röntgentherapie vorherginge, um ein Urteil 
darüber zu gewinnen, ob tatsächlich die Zellformen für einen etwaigen 
Erfolg oder Mißerfolg ausschlaggebend sind. 

Jedenfalls ist wegen Fehlens einer anderen, sicher wirkenden Therapie 
eine recht ausgiebige Röntgenbestrahlung, am besten kurze Zeit mit 
intensiven Dosen, zu versuchen. Man wird bei der Malignität des Leidens 
auch vor einer stärkeren Bestrahlung nicht zurückschrecken. Zum Schutze 
der Haut empfiehlt es sich, ein dünnes Aluminiumfilter oder ein bis zwei 
Lagen Stanniolpapier über die Haut zu legen. Soweit bekannt, sind Dauer¬ 
erfolge auch hierbei, wenigstens bei den malignen Formen, nicht zu verzeichnen 
gewesen. Gelingt es durch Röntgenstrahlen, die Tumoren zum Verschwinden 
zu bringen, so empfiehlt es sich, daran eine Arsenkur anzuschließen. 

4. und 5. Röntgenbestrahlung der Anaemia splenica und 
der Milztumoren unbekannter Genese. 

Die Erfolge sind bei der Anaemia splenica sehr gering; nach Er¬ 
fahrungen bei anderen Anämiefällen warne ich, bei hochgradig anämischen 
Personen die Röntgentherapie anzuwenden; nach anfänglicher, schnell 
vorübergehender Besserung tritt meist eine auffallend schnelle Verschlim¬ 
merung ein. 

Chronische Milztumoren, wie sie hei Malaria, Lues usw. beobachtet 
werden, waren durch die Röntgenbestrahlung gar nicht oder nur wenig 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 2'23 

verändert. Amyloidleber und Amyloidmilz blieb in einer eigenen Beob¬ 
achtung völlig unbeeinflußt. 

6. Röntgenbestrahlung der Struma lymphomatosa mitMedia- 
stinaltumor. 

In Fällen von Struma lymphomatosa mit Mediastinaltumor, kombiniert 
mit Lymphdrüsensehwellungen, wirkt die Röntgentherapie vorzüglich. Inner¬ 
halb von 8—14 Tagen bilden sich die Schwellungen zurück; der Hals¬ 
umfang nimmt schnell beträchtlich ab, die mediastinale Dämpfung geht 
zurück. Rezidive erfolgen auch hier. 

7. Röntgenbehandlung der Miku /»ersehen Krankheit. 

Fittig berichtete als erster über einen erfolgreich mit Röntgen¬ 
strahlen behandelten Fall von symmetrischer Erkrankung der Speichel¬ 
drüse (Mikuliczsche Erkrankung), die Besserung blieb fast 1 Jahr bestehen, 
auch war hei eingetretenem Rezidiv die Röntgenbestrahlung erfolgreich. 
I>a jegliche andere Therapie der ihrer Genese nach unbekannten Erkran¬ 
kung versagt, ist in jedem Falle die Röntgentherapie zu versuchen. 

Röntgenbehandlung bei tuberkulösen Prozessen. 

1. Lungentuberkulose. 

Bei experimenteller Lungentuberkulose ist es Mühsam gelungen, von 
2 h tuberkulös gemachten Meerschweinchen eine gewisse Beeinflussung der 
lokalen Impftuberkulose zu erreichen. Andere Untersucher, z. B. Grumnach, 
hatten bei ähnlichen Versuchen keine positiven Resultate. 

Die Versuche von Rott mit Tuberkelbacillenkulturen (17 verschiedene 
Kulturen wurden einen Monat >/., 1, 2, 4, 6, 8, 10 und 11 Stunden lang 
bestrahlt) ergaben ein durchaus negatives Resultat. Die Versuche bei 
menschlicher Lungentuberkulose sind bisher negativ ausgefalleu. 

2. Drüsentuberkulose. 

In einem großen Teil der Fälle gelingt zweifellos eine Beeinflussung 
der Drüsentuberkulose durch Röntgentherapie. Borgonie hatte sowohl bei 
oberflächlichen wie tief gelegenen Drüsen gute Resultate. In einem Teil 
seiner Fälle wurde die Diagnose durch die histologische Untersuchung 
einer exstirpierten Drüse unterstützt. 

Bei verkästen Drüsenpaketen ist nach eigener Erfahrung die Be¬ 
einflussung im allgemeinen eine sehr geringe. 

Ist es bereits zur Erweichung mit Eiterbildung und Fistelgängen 
gekommen, so erreicht man manchmal gleichfalls noch einen Rückgang, 
doch ist häufig auch hier das Resultat kein günstiges. Hin und wieder 
gelingt es, die Fistelgänge zum Verschwinden zu bringen. Rezidive bleiben 
aber auch hier nicht aus. In der neueren Zeit vermehren sich die Ver¬ 
suche, die tuberkulösen Drüsen mit größeren Dosen Röntgenstrahlen zu 
behandeln. Man erstrebt direkt ein leichtes Erythem der Haut. Von fran¬ 
zösischen Autoren, wie Belot , Bergonie, Barjou , wurden glänzende Resul¬ 
tate mit dieser Methode erzielt. Auch amerikanische Autoren, v.Gardimr. 
Hages, Pfahler , berichten ähnliches. Wetterer hatte in acht Fällen gute 
Resultate. Hervorzuheben sind die mehrfach in der Literatur betonten 
guten kosmetischen Erfolge. Als Nebenwirkung unangenehmster Art ist 
von Steinwand und Gemari je einmal das Auftreten allgemeiner Miliar- 



224 


I*. Krause: 


tuberkulöse nach Bestrahlung von tuberkulösen Lympbdrüsen mitgeteilt 
worden, welche von den Autoren als „pseudoleukämische“ angesehen wor¬ 
den waren. Quadrone sah in zwei Fällen im Laufe der Röntgenbehand¬ 
lung eine sehr starke serofibrinöse Pleuritis entstehen. In jenen Fällen, 
in welchen die Operation nicht erreicht werden kann, wird man daher 
mit Recht den Versuch mit Röntgenbestrahlung machen. Hat sie aber 
keinen Erfolg, so soll man die Patienten nicht zu lange dem Messer des 
Chirurgen entziehen. 

3. Tuberkulose der Knochen und Gelenke. 

Auch hier wurde die Bestrahlung in vielen Fällen erfolgreich durch¬ 
geführt, So berichtete 1904 Freund von einer vollständigen Heilung von 
Caries des Zeigefingers (ein Fall), bei neun weiteren Fällen über günstige 
Beeinflussung. 

Gregor sah einmal Heilung bei einer tuberkulösen Synovitis. Bei 
Spina ventosa hatten Beehre, Paoli u. a. gute Erfolge. Rudis-Ja ein ski sah 
viermal bei tuberkulösen Kniegelenken und zweimal bei tuberkulöser Co- 
xitis Heilung. 

ln der neuesten Zeit werden nach dem Vorgänge von Wihns sehr 
vielfach intensive Bestrahlungen von tuberkulösen Knochen und Gelenkeu 
vorgenommen. Man bestrahlt mit härteren Röhren 1 Stunde lang und 
mehr hintereinander, indem man die weichen Strahlen durch Aluminium- 
filter oder Hirschleder in mehrfacher Lage abzuhalten sucht. Der Erfolg 
soll in vielen Fällen ein geradezu glänzender sein. Ob auch hier Rezidive 
Vorkommen, bleibt späterer Beobachtung Vorbehalten. Ich möchte aber 
warnen, prinzipiell alle Fälle ohne Auswahl in einer Sitzung eine Stunde 
lang zu bestrahlen; ich empfehle kleinere Dosen (etwa ] / 2 Erythemdosis 
nach Kienböck), Wiederholung nach 14 Tagen bis zur Heilung. 

Röntgenbehandlung carcinomatöser und sarkomatöser Er¬ 
krankungen. 

1. Hautcarcinom. 

Indikationsstellung. Es sind der Röntgentherapie zu unterwerfen: 

1. Unter allen Umständen solche Hautcarcinome, hei denen ein ope¬ 
rativer Eingriff von seiten des Chirurgen abgelehnt wird. Man wird da¬ 
bei, speziell wenn es sich um ausgedehnte, gesclnvürige Prozesse handelt, 
intensive Bestrahlung anwenden können. 

2. Jene Fälle, bei denen die Patienten ihrerseits einen chirurgischen 
Eingriff nicht zugeben wollen. Man soll sich aber stets bewulJt bleiben, 
dali der Arzt verpflichtet ist, sie auf die Unsicherheit der eingeschlagenen 
Therapie und vor allem auf die Gefahr der Rezidive aufmerksam zu 
machen. 

3. Fälle, bei denen man wohl von vornherein eine operative Behand¬ 
lung vornehmen könnte, bei denen aber auch die Röntgentherapie Er¬ 
folg verspricht. Es empfiehlt sich, solche Fälle vorher mit einem Chirur¬ 
gen zu untersuchen; gelingt die Röntgenbehandlung innerhalb 4—6 Wochen, 
so würde ich stets dafür plädieren, dal) die Nachuntersuchung des Pa¬ 
tienten besonders sorgfältig auch von chirurgischer Seite stattzufin¬ 
den hat. 



Über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


22b 


Wie übereinstimmend gefunden wurde {Perthes, Herxheimer und 
Köhler u. a.), treten an den bestrahlten Krebszellen Degenerationserschei¬ 
nungen auf, sie verlieren ihre scharfe Begrenzung gegen das Stroma, auf¬ 
fallend ist das Auftreten von sehr reichlichem Bindegewebe und von Leuko- 
cyten. Die epithelialen Zellen werden viel energischer durch die Röntgen¬ 
strahlen angegriffen als die direkt daran liegenden Bindegewebszellen. 

Lexer will die Röntgentherapie operativer Hautcarcinome auf jene 
Formen beschränken, welche nach dem klinischen Bilde oder durch die 
histologische Untersuchung als Basalzellencarcinome erkannt werden, und 
zwar nur dann, wenn Verhärtungen der benachbarten Lymphdrüsen fehlen. 
Sind operable Lymphdrüsenmetastasen vorhanden, so soll bei allen Formen 
von Hautcarcinomen operiert werden. Es wäre sehr wünschenswert, wenn 
unsere Kenntnisse über die Beeinflussung der Carcinomzellen durch die 
Röntgenstrahlen durch systematische Untersuchungen vermehrt würden. 

Bei Rezidiven soll zeitig zur Operation geraten werden. 

Die Erfolge der Röntgentherapie bei Hautcarcinomen sind zweifellos 
in einem großen Teile der Fälle besonders gute; Rezidive bleiben vielfach 
völlig aus (nach eigener Beobachtung 4 Jahre nach der Behandlung). 

2. Metastatische Lymphdrüsencarcinome. 

Meist werden nur solche Kranke in Behandlung treten, welche nach 
operierten Carcinomen Rezidive bekommen, z. B. im Anschlüsse an rezi¬ 
divierenden Mammakrebs. Der Chirurg lehnt die Operation meist ab; der 
Röntgentherapeut sollte dabei stets ergänzend eingreifen. Sind die Erfolge 
auch nicht gerade glänzende, so gelingt es sehr häufig, durch die Bestrah¬ 
lung die Schmerzen völlig zu beseitigen, so daß Morphium völlig entbehrt 
werden kann; die verschiedenen Lymphdrüsenpakete müssen besonders be¬ 
strahlt werden nnd werden bei richtiger Technik meist kleiner werden. 
In einem meiner Fälle (Rezidiv nach Mammakrebs) blieb die Besserung 
fast l 1 /» Jahre bestehen. 

3. Tiefsitzende Carcinome. 

Alle operablen Fälle von tiefsitzenden Carcinomen (Magen-, Rachen-, 
Ovarial-, Mammacarcinome usw.) sind unter allen Umständen dem Opera¬ 
teur zu überweisen. 

Die inoperablen Fälle und solche, welche sich nicht zur Operation 
bestimmen lassen, können der Röntgentherapie unterworfen werden; die 
Erfolge sind zurzeit noch keine guten. Meist sah ich danach nur die häufig 
sehr heftigen Schmerzen verschwinden oder wenigstens erträglicher werden. 

Bei Rectum-, Vagina-, Portio-, Lippen- oder Gaumencarcinomen käme 
die Lokalbehandlung durch direkte Bestrahlung mit Hilfe geeigneter An¬ 
satzröhren in Betracht. 

Die damit erzielten Erfolge sind bisher keine befriedigenden. 

4. Sarkom. 

Osteo-, Chondrosarkome werden durch Röntgenstrahlen nur wenig 
beeinflußt. 

Spindelzellen, Rundzellensarkome, besonders solche, welche sehr 
schnell wachsen, werden meist in frappanter Weise gebessert, ja geheilt. 
Im Gegensätze zu den Carcinomen geschieht es auch bei tiefsitzenden 
Geschwülsten. Sie werden schnell kleiner, die Schmerzen lassen nach; be- 

i;> 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 



226 


I\ Krause: 


stehen Drucksymptome, z. B. Ödeme oder Schluckbeschwerden (bei Media- 
stinalsarkomen), so gehen sie schnell zurück; das Allgemeinbefinden hebt sich, 
Appetit, Schlaf wird besser, die Anämie und Kachexie können verschwinden. 

Bei inoperablen Sarkomen ist die Röntgentherapie unbedingt am 
Platze; bei der Aussichtslosigkeit anderer therapeutischer Maßnahmen ist 
auch energischeres Vorgehen, als sonst üblich, angebracht. 

Operative Fälle sollen stets dem Chirurgen überwiesen werden; doch 
empfiehlt es sich im Anschluß daran, sofort nach Heilung der Wunden 
prophylaktische Bestrahlungen vorzunehmen. 

5. Röntgenbestrahlung operierter Carcinome. 

Mehr, als bisher üblich ist, sollte die Röntgenbestrahlung als Prophy¬ 
laxe gegen Rezidive nach der Operation irgendwelcher Carcinome ange¬ 
wandt werden. Daß die Carcinomzellen dadurch beeinflußt werden, ist sicherge¬ 
stellt. Logischerweise ist daher dadurch ein Hinausschieben eines Rezidives, 
eventuell ein völliges Vermeiden, falls noch Carcinomzellen vorhanden sind, 
zu erwarten. Am besten geht man bei diesen prophylaktischen Bestrahlungen 
so vor, daß man in Etappen, etwa alle 3—6 Wochen, mehrere Sitzungen 
vornimmt. Zweifellos liegt hier noch ein großes Wirkungsfeld für die 
Röntgentherapie, welches zwar über sofort ins Auge fallende Resultate 
nicht verfügen kann, dafür aber nach unseren theoretischen Kenntnissen 
über die Beeinflussung der Carcinomzellen desto segensreicher wirken 
wird, je besser unsere Dauerbeobachtungen werden. 

Röntgenbehandlung von Nervenkrankheiten. 

1. Neuralgien. Stembo machte bei Röntgenuntersuchungen zu dia¬ 
gnostischen Zwecken die Beobachtung, daß sie eine auffallende, schmerz¬ 
stillende Wirkung in einzelnen Fällen ausüben können. Er war der erste, 
welcher in systematischer Weise die Röntgentherapie bei einer Anzahl 
von Neuralgien anwendete. 

Von 28 Neuralgiekranken konnte er nach seiner Angabe 27 heilen, 
4 gebessert entlassen, bei 3 Kranken blieb die Bestrahlung ohne jede 
Wirkung. Die Erklärung Sternlos, daß durch die Bestrahlung infolge 
Reizung der peripheren sensiblen Nerven eine Funktionshemmung der in 
der Tiefe sich befindenden Gefühlsnerven auftrete und damit eine Be¬ 
ruhigung der neuralgischen Schmerzen, ist eine hypothetische. Sie entbehrt 
der experimentellen Grundlage. Grumnach berichtet über gute Erfolge bei 
der Bestrahlung der Gesichts- und Intercostalneuralgien. Gramegna, Beclire 
und Haret sahen Gutes bei schwersten Fällen von Trigeminusneuralgien. 
Leonard hatte gleichfalls bei Ischias gute Erfolge. Zahlreiche eigene Er¬ 
fahrungen lehrten mich, daß die Röntgenbestrahlung durchaus kein sicheres 
Heilmittel der Neuralgie ist. Bei Trigeminusneuralgie hatte ich nie Er¬ 
folge zu verzeichnen. Bei Ischias beobachtete ich einmal einen sehr 
schweren Fall, wo die Röntgentherapie auffallend schnell Heilung brachte, 
ln den allermeisten Fällen aber ließ sie mich vollständig in Stich. 

2. Syringomyelie. Ragmond berichtete über günstige Beeinflussung 
der Röntgentherapie bei Syringomyelie (liH'ö). Man kann sich einen Ein¬ 
fluß nur so vorstellen, daß junges gliamatöses Gewebe durch die Röntgen¬ 
strahlen zerstört wird, wodurch dann die Möglichkeit geschaffen ist, daß 
vorhandene Druckstörungen nachlassen. respektive verschwinden. Ragmond, 



über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


227 


Gramegna, Chermitte berichteten, daß selbst motorische wie sensible 
Störungen sich in bedeutendem Maße verringert hatten. Daß irgendwie ein 
Einfluß erzielt werden kann in Fällen, bei denen das anatomische Bild der 
Syringomyelie (Höhlenbildung) ausgebildet ist, erscheint mir nach unseren 
heutigen Kenntnissen ausgeschlossen. Ich habe selbst Gelegenheit gehabt, einen 
Fall von Syringomyelie des Halsmarkes zu bestrahlen, und zwar ohne jeden 
Effekt. Der Kranke wurde zweimal in der Woche je 10 Minuten lang mit 
einer harten Müller- Röhre, Härtegrad 7—8, bestrahlt, im ganzen lOmal. Bei 
der vollständigen Aussichtslosigkeit jeder anderen Therapie wäre bei noch 
nicht zu fortgeschrittenen Fällen ein Versuch immerhin zu empfehlen. 

3. Tabes. Man versuchte die lanzinierenden Schmerzen, die 
gastrischen Krisen der Tabiker, durch Röntgenstrahlung günstig zu beein¬ 
flussen. Von französischen Autoren, besonders von Raymond und Zimmern , 
liegen Mitteilungen über positive Resultate vor. 

4. Morbus Basedowii. Die Röntgentherapie der Basedowschen Er¬ 
krankung hat in der kurzen Zeit ihres Bestehens eine Anzahl von begei¬ 
sterten Lobrednern und andrerseits von schärfsten Tadlern gefunden. Daß 
sie in einem Teil der Fälle wirksam ist, erscheint mir auch nach eigener 
Erfahrung über jeden Zweifel. 

Es gelingt durch Bestrahlung während mehrerer Wochen in einem 
Teil der Fälle, die Krankheit beträchtlich zu bessern. Es verschwinden die 
nervösen Beschwerden (Reizbarkeit, Unruhe, Schlaflosigkeit), die Tachy¬ 
kardie und mehrfach auch die bestehenden Strumen. Als auffallendes Sym¬ 
ptom wurde übereinstimmend von mehreren Autoren (Kienböck, Schwarz, 
Holzknecht, eigene Beobachtung) angegeben, daß während der Therapie 
die Patienten in einer sehr erfreulichen Weise an Körpergewicht Zunahmen. 
Diesen Resultaten stehen zweifellos vollständige Mißerfolge gegenüber; 
worauf sie beruhen, ist zurzeit noch nicht geklärt. Auf der Naturforscher¬ 
versammlung im Jahre 1909 hat Eiseisberg von seinem Standpunkt als 
Chirurg aus die schwersten Bedenken gegen röntgentherapeutische Beein¬ 
flussung der Struma bei der BosecJotcschen Krankheit erhoben. Er er¬ 
wähnte, daß durch das Kleinerwerden der Struma eine bindegewebliche 
Verwachsung mit der Umgebung statthabe, welche bei einer später not¬ 
wendig werdenden Operation den chirurgischen Eingriff in einer höchst 
unangenehmen Weise erschwere. Es ist nun nicht zu leugnen, daß durch 
das Verschwinden des parenchymatösen Gewebes, während das Bindegewebe 
sich nicht verändert, die Struma in eine ungewöhnlich dicke bindegeweb¬ 
liche Kapsel, welche mit ihrer Umgebung fest verwachsen kann, eingebettet 
wird; kommt es dann zum Rezidiv des parenchymatösen Gewebes, so ist schon 
erklärlich, daß unter Umständen diese bindegeweblichen Verwachsungen sehr 
schwer sich lösen lassen, ich selber vermißte sie stets in meinen Fällen. 

Doch wird das nicht abhalten, bei den sonst vorhandenen erfreulichen 
Erfolgen die Röntgentherapie der Basedowschen Krankheit weiter auszubauen. 

Röntgenbehandlung bei rheumatischen Affektionen. 

Bei akutem Gelenkrheumatismus scheint mir die Röntgentherapie 
unangebracht zu sein. Indiziert ist sie nur bei jenen verzweifelten chro¬ 
nischen Fällen, welche jeglicher anderer Therapie trotzen. Ein Versuch 
mit Röntgenbestrahlung hat verschiedenen Autoren (Scholz, Soccolow, Moser, 
Steenbeck , Riedir) erhebliche Besserung gebracht. 

15 * 



228 


P. Krause: über einige Fortschritte in der Röntgendiagnostik etc. 


In anderen Fällen blieb eine Besserung aus. Edsdl berichtete sogar 
in einem Falle von erheblicher Verschlechterung nach der Röntgenbestrah¬ 
lung. Auch chronischer Muskelrheumatismus kann mit Erfolg bestrahlt 
werden. Eine Anwendung der Röntgenbestrahlung dürfte aber nur dann am 
Platze sein, wenn die üblichen anderen Methoden erschöpft sind. 

Röntgenbehandlung in der Gynäkologie. 

Wie oben auseinandergesetzt ist, wird durch die Röntgenbestrahlung das Ovarium 
in histologisch nachweisbarer Weise sehr beträchtlich verändert; alle therapeutischen 
Erfolge bei gynäkologischen Leiden werden daher in erster Linie darauf zurückzu- 
führen sein. Nach eigener Erfahrung an mehr als 50 Fällen kann mau folgende Imli- 
kationsstellung aufstellen : 

1. Starke menstruelle Blutungen. Besonders bei starken klimakterischen Blutun¬ 
gen ist ein prompter voller Erfolg durch 8—5 Bestrahlungen zu erzielen; bei jugend¬ 
lichen Frauen bleibt er häufig aus und ist nur vorübergehend. 

2. Auch bei Magenblutungen sind günstige Resultate erhalten worden, doch nur 
Frauen, welche der Klimax nahe sind oder solche, bei denen sonst die Totalcxstirpatiou 
des myomatösen Uterus vorzunehmen wäre, fallen der Röntgentherapie zu. Nach Albers- 
Schönberg wird durch die Bauchdecken zwischen Nabel und Symphyse mit Kompres¬ 
sionsblende bestrahlt, Fokusabstand 88 cm: Härte der Rohre 0—8, volle Belastung (4 bis 
5 M.-A.), 4 T age hintereinander, je 0 Minuten lang; dann 14 Tage Pause und hierauf 
eine zweite dreitägige Bestrahlungsreihe nach Bedarf his zmn Anihoren der Blutungen 
und Beschwerden; die Myome bilden sich in einem großen Teil der Fälle völlig zurück. 

3. Röntgenbestrahlung hei üsteomalacie soll in ähnlicher Weise von Erfolg gewesen sein. 

4. Künstlichen Abort durch Röntgenbestrahlung zu erzielen, ist dringend zu wider¬ 
raten; die Methode ißt unsicher und nicht ungefährlich. 

Röntgenbestrahlung bei Ozaena. 

Dionisio erzielte in 29 Fällen durch Röntgenbestrahlung Heilung. Auch zwei 
andere Autoren, Ranazugi und Makie . hatten gleichfalls guten Erfolg. Da es keine voll¬ 
ständig befriedigende Therapie der Ozaena gibt-, so wird man wohl gern bei diesem 
unangenehmen Leiden die Röntgentherapie anwenden. In Deutschland scheint sie noch 
nicht in ausgiebiger Weise versucht worden zu sein. 

Röntgenbehandlung des Morbus Addisonii. 

Von Wiesner und Golubinin werden von je einem Fall Besserung berichtet, in 
zwei eigenen Fallen vermißte ich jede günstige Einwirkung. 

Röntgenbehandlung bei Lungenerkrankungen. 

Schilling berichtete 1900 auf dem Kongreß für innere Medizin über günstige Be¬ 
einflussung der chronischen Bronchitis durch Röntgenstrahlen. Fr bestrahlte jeden Pa¬ 
tienten einmal 10—20 Minuten lang, wobei harte respektive sehr harte Röhren (etwa 
12 Wehnelteinheiten) gebraucht wurden. 

Die günstigen Beobachtungen von Schilling wurden von Tmmelmann ebenso wie 
Leeg-Dorn und llicdcr bestätigt. Auch bei Asthma bronchiale hatte Schilling ebenso wie 
die genannten Autoren gute Erfolge. Eigene Versuche hatten keine so günstigen Resultate. 

Mit Erfolg ist die Röntgenbestrahlung bei verzögerter Lösung von pneumonischen 
Prozessen verwandt worden, so von Edsdl und J\niherton. Die Erfahrung über die 
Röntgentherapie der erwähnten Lungenkranklieiten sind zurzeit so geringe, daß ein 
definitives Urteil nicht abgegeben werden kann. 

Die Röntgentherapie der Prostatahvpertrophie hat in einem Teile der Fälle Erfolg. 


Erklärung der Bilder 1—12 auf Tafel VI. 

Zeitraum zwischen den einzelnen Bildern ca. 2 Sekunden, Exposition jedes einzelnen Bildes kleiner 
Bruchteil ein« r Sekunda. 

Nr. 1. Zweiteilung de*; Malens in Korpus mit Fundus nnd in „altes 14 Antrum 

Nr. 2. Am Anguius der kleinen Kurvatur entsteht eine horizontale Einbuchtung, es bildet sich 
das nächste Antrum. 

Nr. 9. Das alte A nt rum verkleinert sich zusehends. Die neue horizontale Einbuchtung schreitet 
vertikal vorwärts und teilt allmählich durch einen tiefen, vertikalen Einschnitt das neue Antrum vom Korpus ab. 

Nr. 10 12. Das erste Autrum ist nicht mehr sichtbar i Entleerung). Das zweite Antrum formt 

sich allmählich so um, daß der in Nr. 12 wiedergegebene Zustand des Magens dem von Nr. 1 entspricht. 



Zu R. Krause, Cher einige Fortschritte in der Röntgen¬ 
diagnostik und Röntgentherapie innerer Krankheiten. 


Fortschritte der Deutschen Klinik, 
II. Iid. 






Zu I\ Krause, Über einige Fortschritte in der Röntgen¬ 
diagnostik und Röntgentherapie innerer Krankheiten. 


Fortschritte der Deutschen Klinik, 
II. Bd. 


Taf. III. 



Groller Pneumothorax (mit hinten angewachsener Lunge). 



Doppelseitige Spitzeninfiltration mit Hilusdrüsentuborkulose. 


Doppelseitige Pneumonie. 


l'rban & Schwarzenberg, Berlin und Wien. 

i 



Zu I*. Krause, Cher einige Fortschritte in der Röntgen¬ 
diagnostik und Röntgentherapie innerer Krankheiten. 


Fortschritte der Deutschen Klinik 
11. Bd. 



Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien. 



Zu I\ Krause , Cher einige Fortschritte in der Röntgen¬ 
diagnostik und Röntgentherapie innerer Krankheiten. 


Fortschritte der Deutschen Klinik , 
II. Bd. 



I rban & Schwarzenberg, Berlin und Wien. 






Ablauf der MagenperiPtaltik 

nach kineTnatotfraphiPcben Aufnahmen von Kästle, Hietier und Hosevthnl («. Zeitschrift für Rhntgnnkuude lulO) 

(Erklärung *. am Schlupfe dep Texte*.) 


Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien. 


Fortschritte der Deutschen Khntk, 
II. Hd. 


Zu P. Krause , Über einige Fortschritte in der Röntgen¬ 
diagnostik und Röntgentherapie innerer Krankheiten. 




5. VORLESUNG. 


Zur Pathologie und Therapie der varikösen 

Erscheinungen. 

Von 

G. Nobl, 

Wien. 

Meine Herren! Im Laufe der letzten Jahrzehnte hat das lange Zeit 
hindurch abseits des ärztlichen Interesses gelegene Gebiet der varikösen 
Venenerkrankungen und der von diesen abhängigen entzündlichen und 
destruktiven Hautveränderungen eine vielseitige Würdigung und einge¬ 
hendere Beachtung erfahren. Genauere Untersuchungen der normalen Ge- 
websverhältnisse haben den Weg zum klaren Verständnis der pathologi¬ 
schen Zustände im Venensystem aufs beste angebahnt, aus der reicheren 
Pflege der Experimentalwissenschaft haben die Anschauungen über den 
Entstehungsmodus der ektatischen Zustände und ihrer Folgen, neue wertvolle 
Hinweise geschöpft und die allmähliche Aufhellung der pathogenetischen Zu¬ 
sammenhänge hat das kurative Vorgehen von dem schwankenden Boden der 
Empirie auf den wissenschaftlichen Boden des kausalen Eingreifens verlegt. 

Die varikösen Haut Veränderungen, die wir vorzüglich als Stauungs¬ 
dermatosen zu betrachten haben, sowie das chronische Ulcus cruris weisen 
die innigsten topographischen Beziehungen zu den venösen Abflußbahnen 
der unteren Extremität auf, die ja ausschließlich an dem ektatischen Zu¬ 
stand beteiligt sind. Hier wieder sind es die oberflächlichen Geflechte der 
Rosenvenen (V. saphenae), die V. s. magna, V. s. parva und das feinma¬ 
schige Netzwerk des Rete venosum des Fußes, die den häufigsten Sitz der 
pathologischen Erweiterung und Entartung abgeben. Seit Marxs Nachweis 
der Wandschichtung (1819) und Henleys grundlegenden Untersuchungen 
des feineren Venenbaues haben die Arbeiten von Remak, Külliker, Geriuch, 
Frey, Sappey, Eberth, Soborojf , Bardeleben, Ranvier, Cornil , Longe, S. Ep¬ 
stein und anderen in vielfacher Beziehung zur genaueren Kenntnis des 
strukturellen Verhaltens der venösen Bahnen beigetragen. Die Gruppierung 
der elastischen und muskulären Anteile, die Verlaufsweise der Vasa vaso- 
rum und der Nerven, die genauere Faserrichtung der Bündel, Platten und 
Membranen in den einzelnen Gefäßsegmenten sind erst durch diese Bei¬ 
träge des Genaueren festgestellt worden. Was speziell die V. s. magna be¬ 
trifft, so zeigt dieselbe unterhalb der endothelialen Auskleidung in trans- 



230 


G. N o 1) 1 : 


parenter Grundsubstanz nebst eingebetteten Kernen und Zellen eine leicht 
gefaltete, vielfach unterbrochene, gefensterte Membran, welche aus dicken, 
parallel zur Längsachse verlaufenden elastischen Fibrillen besteht. Kern¬ 
haltige, hyaline Zwischenschichten stellen zwischen Intima und Media die 
Verbindung her. Ein in die Länge gezogenes Netzwerk glatter Muskel¬ 
fasern, dessen Maschenräume von zirkulär, schräg und longitudinal ver¬ 
laufenden kollagenen und elastischen Fasern durchzogen wird, bildet mit 
den hier einmündenden nutritiven Capillaren die mittlere Gefäßhaut. Grob¬ 
faseriges Bindegewebe, von irregulären Geflechten elastischer Elemente 
umsponnen, bestreitet die an Breite die Media um vieles übertreffende 
Adventitia. Glatte Muskelbündel der äußeren Gefäßhaut sind parallel zur 
Gefäßachse angeordnet und stellen Ausläufer des adventitionellen Muskel¬ 
belages der V. cava inferior dar. 

In den Abgangsstellen von Seitenästen verstärken schleifenförmige 
Muskelbündel das Rohr, die in der Stammachsenradialebene von Roux in 
Form zweier Wülste in die Lichtung prominieren. Diese alle drei Schichten 
durchsetzenden schleifenförmigen Längsmuskelfasern sind in der Media zu 
stärkster Ausbildung gelangt. Die dichte Einstreuung dieser Muskelzüge 
erschwert an den Abgangsstellen der Seitenäste die Wanddifferenzierung. 
Bezüglich des glatten Gewebes, welches Marx und Bichat (1830) als Dupii- 
katur der Intima auffaßten, haben die neueren Untersuchungen von Kölliker, 
Ebert , Cadiat, Ranvier, Wahlyren, Bardeleben und anderen näheren Auf¬ 
schluß gebracht. An der uns vorzüglich beschäftigenden V. s. magna zeigen 
die nach Art von Taschenventilen wirkenden Klappensegel an der kar¬ 
dialen Fläche nur spärliche elastische Fasern im subendothelialen, kolla¬ 
genen Lager. Das dem Capillargebiete zugewendete untere Segelblatt wird 
von einem dichten Netzwerk feiner elastischer Reiser durchwebt. V-för¬ 
mige Wülste (Agger valvulae) heften die Klappensegel an die Venenwand 
und ziehen eine gewisse Strecke über den freien Klappenrand zentralwärts 
hinauf. Die aus glatten Muskelfasern und elastischen Netzen gebildeten 
Wülste entlehnen der Intima den bindegewebigen Anteil. Die den Klappen¬ 
segeln gegenüber stehenden, sinuös ausgebauchten Abschnitte der Venen¬ 
wand zeigen gleichfalls gewisse früher übersehene strukturelle Eigenheiten. 
So fällt in diesen Gebieten eine stärkere Einschichtung von Längsmuskel- 
biindeln in der Media und im subendothelialen Lager auf. Unterhalb des 
Klappenwulstes hört die muskulöse Verstärkung unvermittelt auf, in centri- 
petaler Richtung verlieren sich jedoch die parallel zur Gefäßachse orien¬ 
tierten Muskelfasern nur allmählich. Für die V. s. parva ist die mächtige 
Entwicklung einer subendothefialen, elastisch-muskulösen Schicht eigentüm¬ 
lich. Die Femoralis und deren Fortsetzung, die V. poplitea, zeigen vielfach 
wechselnde strukturelle Eigenheiten. Durch Fasernetze miteinander in Ver¬ 
bindung stehende geschichtete elastische Lamellen durchsetzen als Abkömm¬ 
linge der Elastica interna die Femoralis. Zentralwärts vom Klappenwulst 
fehlt in der äußeren Wand der Taschen in schmalen Segmenten die Mus¬ 
kulatur vollständig. Die Charakteristik der unteren Hohlvene sowie der 
V. iliaca cornmunes ist, wie dies die neueren Untersuchungen von S. Epstein 
bestätigen, in der auffällig schwach entwickelten Anordnung der elastischen 
und muskulösen Elemente gegeben. Mit der geringen funktionellen Bedeu¬ 
tung dieser Teilstrecken der Abflußwege steht die besondere Armut der 
Media an Ringmuskulatur in Einklang. 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 


231 


Der dürftige Sauerstoffgehalt des venösen Blutes machte es überdies 
begreiflich, daß in allen genannten Gefäßbahnen die Media zur Hebung 
des Gasaustausches aufs dichteste kanalisiert erscheint und die Vasa vaso- 
rum dieselbe bis zur Innenschicht hinauf aufs reichlichste versorgen. 

Den physiologischen Anforderungen und funktionellen Auf¬ 
gaben vermögen diese Transportbahnen der Abfuhrstoffe dank der glatten 
Auskleidung, der starkwandigen Struktur und beträchtlichen Weite zu ge¬ 
nügen. In Anpassung an ihre Bestimmung: einem möglichst hohen Druck 
des Blutes standzuhalten, weisen die Gefäße eine ziemlich dichte Fügung 
ihrer Mäntel auf. Die Fortbewegung des Blutes untersteht hier wie in allen 
anderen Körperregionen den allgemeinen dynamischen Gesetzen und wird 
von den drei Komponenten des Druckes beeinflußt. Der durch die Schwere 
des Blutes bedingte hydrostatische Druck gewinnt in den Venen der un¬ 
teren Extremität unter pathologischen Bedingungen eine ganz besondere 
Bedeutung. Abgesehen von allen sonstigen Druckverhältnissen im Körper, 
lastet auf jeder Blutschicht die Masse des in vertikaler Richtung darüber 
befindlichen Blutes. Das ist für das Blut in den Füßen eines erwachsenen, 
aufrecht stehenden Menschen eine Säule von 165 cm 3 Blut (175 cm 3 Wasser 
oder 15 cm 3 Quecksilber), ein Druck, der fast so groß ist wie der durch 
die Herzarbeit erzeugte Aortendruck. Dementsprechend muß das Venen¬ 
blut, wenn es von den Füßen zum Herzen aufsteigt, einen Druck überwinden, 
der der jeweiligen Höhe des Herzens über den Füßen entspricht, also bei einem 
aufrecht stehenden Menschen etwa 120 cm 3 Blut = 9‘3 Hg. Für das in 
den Venen des Oberkörpers zum Herzen hinströmende Blut liegen die 
Verhältnisse — bei einer Differenz von 3 - 5 Hg — umgekehrt. Bei dieser 
Anordnung könnte man glauben, daß durch den nicht unerheblichen Gegen¬ 
druck der Rückfluß in den Venen der unteren Extremitäten erschwert 
und umgekehrt in den Venen des Oberkörpers erleichtert wird. Da jedoch 
das Blut der Beine in einer U-Röhre zirkuliert, deren Schenkel durch die 
Arterien beziehungsweise Venen, das Verbindungsstück durch die Capil- 
laren gebildet wird, so balancieren sich gegenseitig die arterielle und 
venöse Blutsäule, das heißt es ist gar keine Herzkraft notwendig, um das 
Blut in den Venen von den Füßen bis zum Herzen zu treiben. Die Schwere 
der Blutsäule im arteriellen System würde hierfür gerade genügen. Immer¬ 
hin lehrt aber die alltägliche Erfahrung, daß die Fortbewegung des Blutes 
aus den Schenkelvenen ungünstig beeinflußt wird. So geht die Abfuhr des 
venösen Blutes in horizontaler Lage zweifellos viel glatter und rascher 
vor sich. Die Beeinträchtigung wird damit in Zusammenhang gebracht, 
daß von der Steigkraft des Blutes in jedem Falle durch die Reibung pro¬ 
portionale Teile vernichtet werden. Hiermit mag es wohl auch Zusammen¬ 
hängen, daß bei hochgewachsenen Rassen die Verlängerung der Schenkel 
des U-Rohres das leichtere Zustandekommen von Varicen unterstützt. 

Da die Schwerkraft eine solche Blutverteilung bedingt, daß der 
Schwerpunkt so tief liegt, als es mit der Beschaffenheit des Systems ver¬ 
einbar ist und unter gewöhnlichen Bedingungen die Beine viel tiefer liegen 
als der Kopf und Rumpf, so wird im allgemeinen mehr Blut in die un¬ 
teren Extremitäten zu strömen tendieren. Das Blut in den Beinen wird 
sich also unter höherem Druck befinden, wobei der jeweilige Füllungszu¬ 
stand von der Kapazität, Elastizität und dem Tonus der Gefäße reguliert 
wird. Die stets wechselnden Innervationsvorgänge machen auch die rein 



232 


G. Nobl: 


physikalische Bewertung der vitalen Erscheinungen unmöglich. So wird 
der Einfluß der Schwere durch die zahlreichen in den Kreislauf einge¬ 
schalteten kompensatorischen Mechanismen reguliert, welche wieder die 
Blutverteilung den wechselnden Bedingungen anzupassen vermögen. 

Die hydraulische und dynamische Komponente des Druckes tritt im 
Gebiete der Schenkelvenen mehr in den Hintergrund. Mit dem Wechsel 
der Elastizität und des Kontraktionszustandes der vorgeschalteten Gefä߬ 
bezirke und der sich ändernden Blutbeschaffenheit wird auch der .Blut¬ 
druck der Schenkelvenen beeinflußt werden. Nach den Messungen von 
Jacobsohn beträgt der Druck in den Beinvenen l'O cm Hg, ist also viel 
bedeutender als in den Armvenen (05—l'O). Der auf den Beinvenen 
lastende, periodisch wechselnde Druck dient bestens der Abfuhr des venösen 
Blutes zum Herzen. Dauert nun dieser Druck weiter an, so wird der 
venöse Rückfluß gehemmt. Mit der Erschwerung der venösen Blutzirkula¬ 
tion geht die venöse Stauung einher, die zur allmählichen Erweiterung 
der Gefäße führt. Während also die rhythmische Bewegung den Abtransport 
unterstützt, wirkt der kontinuierliche Druck auf diesen erschwerend ein. 
Bei reichlicher körperlicher Bewegung und zahlreichen Klappen in den 
Rosen venen setzt daher der Mensch sein akzessorisches Herz in Aktion, was 
dem Gesamtstoffwechsel nur bestens zur Hilfe kommt. Dem Mechanismus 
dieser Vorgänge ist besonders Braune (1874) gründlichst nachgegangen und 
fand, daß die Verlängerung der Vene fast stets mit einer Volumsvergrößerung 
verbunden ist. Bei dem Verlauf der Sammelbahnen an der Beugeseite wird 
die Streckung im allgemeinen eine Anspannung und Volumerweiterung, die 
Beugung eine Volumverminderung zur Folge haben. Die größte Erschlaffung 
des Venensystems und seine räumliche Einengung tritt ein, wenn der Körper 
eine an die Haltung des Embryo im Mutterleibe erinnernde Stellung ein¬ 
nimmt, während beim Stehen mit gespreizten Beinen und auswärts gestellten 
Füßen die höchste überhaupt erreichbare Spannung und demzufolge die weit¬ 
gehendste Erweiterung der Saphena und Cruralis eintritt. Wohl unbewußt 
zielen viele im Unterricht angegebene Freiübungen auf diese die Zirku¬ 
lation fördernde Intermittenz von Spannung und Erschlaffung des Venen¬ 
systems ab und nicht in letzter Linie ist die phlebektatische Entartung 
bei der Varicenbildung bei einzelnen Berufsarten mit dem Wegfall des 
kontinuierlichen Muskelspieles in Zusammenhang zu bringen. 

Pathologische Anatomie. 

In der Reihe der Phlebektasien tritt die pathologische Erweiterung 
der Schenkelvenen, die Varixbildung, nicht nur am häufigsten in Erschei¬ 
nung, sondern übertrifft in bezug auf die Schwere ihrer Folgezustände 
und Komplikationen alle weiteren im Bereiche des Verdauungstraktes (Oeso¬ 
phagus, Rectum), des Genitales (Varicocele), der oberen Extremitäten und 
des Halses auftretenden venösen Aderdehnungen. Die Varicositäten treten 
sowohl an den oberflächlichen, der Saphena magna und parva angehören¬ 
den Sammelbahnen, als auch im Bereiche der Femoralis und ihren Zu¬ 
flüssen auf. Den exquisiten Standort hat die stärkste Entartung fast aus¬ 
schließlich im Verästelungsgebiet der V. saphena magna, welches von dem 
Fußplexus angefangen bis in die crurale Einmündung das Bild der wech¬ 
selnd konfigurierten Ektasie darbieten kann. 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 233 

Die makroskopischen Veränderungen beziehen sich in erster Linie 
auf die im Verhältnis zur Norm wesentliche Erweiterung der Gefäße, die 
in fortgeschritteneren Fällen bis auf die feinsten kutanen Ramifikationen 
übergreift. Eine über daumendicke Verbreiterung des cruralen Abschnittes 
zählt ebenso wenig zu den Seltenheiten, als die Dehnung des peripheren 
Saphenasegments zu bleistiftdicken Röhren. Mit der absoluten Verbreite¬ 
rung der Gefäße geht eine mächtige Dehnung ihres Verlaufes in der Längs¬ 
richtung einher, wodurch eine vielfache Änderung ihrer Gestalt und Form 
zustande kommt. Da die Dehnung überdies nicht gleichmäßig den Gefä߬ 
umfang zu befallen pflegt, so gewinnt das Bild der Varicen eine ganz be¬ 
sondere Vielgestaltigkeit Die von Virchow gewählte Einteilung der Gefä߬ 
erweiterungen steht bis heute noch in allgemeiner Anerkennung. Die 
gleichmäßige Beteiligung aller Wandschichten und die diffuse Ausbreitung 
der anfänglich vorhandenen Verdickung der Gefäßwände in der Richtung 
ihres Verlaufes bedingt die einfache zylindrische Erweiterung. Als häu¬ 
figste Gestaltveränderung ist die variköse Ektasie zu betrachten; diese ist 
auf die ungleichmäßige Erweiterung einzelner Gefäßsegmente zu beziehen 
und geht mit einer beträchtlichen Verdünnung der Gefäßwände einher. 
Durch Verlängerung nehmen die Gefäße einen abgebogenen, vielfach ge¬ 
schlängelten und in eng aneinanderliegenden Windungen zusammenge¬ 
drängten Verlauf, wodurch die bekannten, an der Innenfläche des Ober¬ 
schenkels, der medialen Knieseite, den Waden, sich vorwölbenden mächtigen 
Formationen entstehen. Umschriebene Wandausbuchtungen stellen als am¬ 
pulläre Ektasien die Grundform der Varixbildung dar, die als haselnuß- 
bis ganseigroße, sackförmige, äußerst dünnwandige Anhänge den Gefäßen 
anhaften oder nach Art aneurysmatischer Erweiterungen nur mehr durch 
verengte Lichtungen mit dem Hauptast kommunizieren. Zu der mächtigsten 
Ausbildung ähnlicher, mitunter die ganze Peripherie betreffender Auftrei¬ 
bungen kommt es meiner Erfahrung nach im Verlaufe cirsoider Saphena- 
abschnitte der Crural- und Wadengegend. 

Eine nicht zu seltene Form stellt die cavernöse Ektasie dar, die bei 
der knäuelförmigen Zusammenballung aneinandergrenzender cirsoider und 
ampullärer Erweiterungen zustande kommt. Bei der innigen Verlötung der 
Kontaktflächen beziehungsweise der Dehiszenz der aneinandergrenzenden 
Scheidewände resultieren miteinander kommunizierende cavernöse llohl- 
räume, die in Verbindung mit den nachbarlichen Schlingen mitunter recht 
umfangreiche Geschwülste formieren. Alle genannten Varianten der Ader¬ 
erweiterung werden häufig noch dadurch kompliziert, daß sich durch die 
extreme Dehnung Risse in der Intima und Media entwickeln und in den 
dissoziierten Lagen der Muskelschicht und Adventitia Blutungen erfolgen. 

Die histologischen Verhältnisse zeigen je nach dem Alter der Phleb¬ 
ektasie und den sekundären, entzündlichen und degenerativen Zuständen 
ein vielfach wechselndes Verhalten. Die seit Virchoivs grundlegenden Unter¬ 
suchungen der Initialzustände in den entarteten Venen festgestellten Einzel¬ 
heiten haben eine wesentliche Ergänzung der uns interessierenden Yenen- 
pathologie angebahnt. Über die Beteiligung der einzelnen Wandschichten 
an der Erweiterung gehen jedoch die Ansichten noch weit auseinander. 
Förster faßte die Veränderungen bei der Phlebectasia serpentina als Hyper¬ 
trophie und Erweiterung zusammen und fand beim Varix den Zustand 
der Schichten in weiten Grenzen schwankend. Die funktionelle Insuffizienz 



234 


G. Xobl: 


der ektatischen Sammelbahnen brachte Billroth mit einer Einlagerung von 
Bindegewebe zwischen die Muskelzellen in Zusammenhang und bezog die 
Beeinträchtigung der Festigkeit auf diese Form der Wandverdichtung. 
Soboroffs Untersuchungen weisen eine bedeutende Hyperplasie der Muskel¬ 
fasern sowie eine starke Vermehrung des Bindegewebes in den Wandungen 
der Varicen nach. In Unkenntnis der Hinweise Virchows glaubte Cortiil 
(1872) in der chronischen Entzündung zum ersten Mal das wesentlichste 
veranlassende Moment der Venenentartung aufgedeckt zu haben. Als Haupt¬ 
merkmal der Gewebsveränderung stellte Cornil eine Vermehrung der Binde- 
gewebselemente in den innersten Lagen der Media, eine Verbreiterung des 
Netzes der Vasa vasorum, sowie eine Dehnung und Kalkauflagerung in 
der Wandung der alterierten Gefäße fest. Bei sonst normalem Bestand 
der glatten Muskelfasern sei an extrem verdünnten Stellen ektatischer 
Venenwände die Media vollständig konsumiert und das adventitionelle Binde¬ 
gewebe zur Intima in Grenzbeziehung getreten. Auch Orths Prüfungen gipfeln 
in der Anerkennung der Entzündung als Ursache der hierher gehörigen Gefä߬ 
störungen. An die anfängliche Verdünnung der Venenwände schließe sich 
später meist eine fibröse Panphlebitis an, durch welche die Wand verdickt — 
und da die Entzündung meist auf die Umgebung übergreift — fest mit den 
nachbarlichen Texturen verlötet werde. Über die ersten Angriffspunkte der 
Gewebsveränderung herrscht keine vollständige Übereinstimmung. Nach 
Orth sind es zunächst die Muskeln der Mittelschicht, welche anfänglich 
eine deutliche Hyperplasie erfahren, später aber unter Bildung eines 
fibrösen Ersatzgewebes allmählich zugrunde gehen. Dem gegenüber spricht 
Quenu die Intima als den Sitz der schwerwiegendsten Veränderungen an 
und läßt die entzündliche Mitbeteiligung der Media auf diese folgen. 

An den wenig diktierten Seitenzweigen der Saphena stellte Epstein 
(1887) bei intaktem Zustand der Intima, kleinzellige infiltrative Verände¬ 
rungen der Media und Adventitia fest. Als gewebliches Substrat der cir- 
soiden Entartung des Hauptstammes ergab sich bindegewebige Verdickung 
der äußeren Schichten, mit Zunahme der V. vasorum und subendotheliale 
Intimawucherung. In Würdigung der Blutdrucksteigerung und verminderten 
Widerstandsfähigkeit der Media als Hauptursache der Varicenbildung, faßte 
Epstein im Sinne der Dorpater Schule die chronische Endophlebitis als eine 
kompensatorische Erscheinung auf. Ein genauerer Einblick in die feineren 
strukturellen Verhältnisse war erst möglich geworden, seitdem die elek- 
tiven Färbemethoden (Unna, Weiyert) die auch für den Gefäßbau besonders 
bedeutungsvollen elastischen Fasern und deren degenerative Veränderungen 
nachzuweisen gestatten. So hebt Hodara (1895) die anfängliche Hyper¬ 
plasie und Wucherung des elastischen Gewebes in der Venenwand hervor 
und verfolgt den Schwund desselben in den späteren Stadien der Krampf¬ 
aderbildung aus der Intima, der bindegewebig verdickten Media und schlie߬ 
lich aus der Adventitia. 

Das Übergreifen der degenerativen Veränderungen auf die peripheren 
Verzweigungen des Saphenanetzes verfolgte Schambacher mit besonderer Auf¬ 
merksamkeit. In diesen Untersuchungen mehren sich auch die Hinweise auf 
von Haus aus bestehende strukturelle Anomalien der Gefäßschichten, wodurch 
die pathologischen Gewebszustände eine weitere Interpretation erfahren. 

Für die chronische entzündliche Abstammung der varikösen Wand¬ 
veränderungen tritt B. Fischer (1900) mit besonderem Nachdruck ein. 



Zur Pathologie uml Therapie der varikösen Erscheinungen. 2*‘i5 

Als Hauptvorgänge der Störung hebt er eine zur Destruktion führende 
entzündliche Bindegcwebsproliferation, sowie Schrumpfung des neoplasti¬ 
schen Gewebes nach abgelaufener Entzündung hervor. Das Ausbleiben 
eines regenerativen Ersatzes der in der Intima und Media zugrunde ge¬ 
gangenen elastischen Elemente bewirkt, daß die im Endstadium des Pro¬ 
zesses völlig bindegewebig umgewandelten Venen schon unter der Wirkung 
des normalen Blutdruckes ektasieren. Der weiteren Dehnung der Gefäße 
vermag die Regeneration der elastischen Fibrillen in jedem Stadium Ein¬ 
halt zu tun. Durch den völligen Ersatz des Stützgerüstes gewinnen die 
Gefäße unter Umständen ihre normale Elastizität, die sie beim Ausbleiben 
neuerer entzündlicher Attacken dauernd beibehalten. 

Mit der TUt^cr/schen Elastinfärbung stellte Jannin( 1900) als initialen 
Vorgang der Gewebsveränderung eine Kollagenvermehrung in der Intima 
variköser Venen der unteren Gliedmaßen fest. In vorgeschrittenen Stadien 
neben wechselnden hyperplastischen, entzündlichen und atrophischen Zu¬ 
ständen der Media fand er kleinzellige Infiltration der Adventitia. 

Den infiltrativen Veränderungen mißt Kaschimura (1905) bei fort¬ 
geschrittener Etkasie der V. s. m. eine nur nebensächliche Rolle bei im 
Verhältnis zur Hyperplasie des Bindegewebes und dem Schwund der Mus¬ 
kulatur. Eine relativ nur spärliche Berücksichtigung haben bisher die um- 
schriebenenen sackförmigen Ausbuchtungen der Krampfadern erfahren. 
Erst Epstein fand in proximalwärts der Klappen liegenden ampullären 
Dehnungen nebst dem Mediaschwunde eine als kompensatorisch aufgefaßte 
Verdickung der Intima und Adventitia. An Serienschnitten von Varicen 
der V. s. m. sah Schanibacher (1905) die hauptsächlichsten Störungen in 
der Media bei schwankendem Verhalten der elastischen Elemente und 
lebhafter Vascularisation der Adventitia. Nach Kallenbcryers Untersuchun¬ 
gen (1905) im Berner pathologischen Institut sind in den entarteten Ge¬ 
fäßen stets auch Zeichen subakuter Entzündung aufzufinden und das unter¬ 
brochene Verhalten der elastischen Lamellen auf eine unter Druckwirkung 
entstandene Ruptur der Elastingeflechte zu beziehen. Schließlich gelangt 
Scagliosi (1905) in Verfolgung der initialen Vorgänge zu der Anschauung, 
daß die primären Veränderungen in der Media ihre Angriffspunkte haben 
und mit dem Zugrundegehen der als Schutzraauer wirkenden Muskulatur 
erst die Schädigung der elastischen Fäden und so die Nachgiebigkeit der 
Wände einsetzt. 

Nach meinen eigenen Untersuchungen, die sich auf alle Formen der 
einfach zylindrischen, cirsoiden ampullären und cavernösen Phlebektasie 
sowie deren thrombophlebitische Folgezustände und sklerofibröse Endaus¬ 
gänge beziehen, kann ich behaupten, daß alle von den angeführten For¬ 
schern erhobene Befunde, so sehr sie auch von einander abweichen mögen, 
in den reichen Varianten des Gewebssubstrats der Varicen tatsächlich 
wiederkehren. Je nach dem Grade der Entartung, der Form des Unter¬ 
suchungsobjektes, dem Standort der Gefäßläsion und den sekundären Reiz¬ 
phänomenen weiden in der Muskularis und Intima bald einfache und 
entzündliche, hyperplastische Veränderungen anzutreffen sein, bald wieder 
alle Gewebslagen durchsetzende, mit dem Schwund der elastischen und 
muskulären Elemente einhergehende Atrophien, in welche alle Anzeichen 
der vorangegangenen Entzündung zu vermissen sind. Nicht unberücksich¬ 
tigt darf es dabei bleiben, daß die schon normalerweise in ihrer Vertei- 



236 


G. Nobl: 


lang und Mächtigkeit vielfach variierenden elastischen Membranen sowohl 
einen Zuwachs, als auch eine beträchtliche Reduktion ihres Bestandes 
erfahren können. 

Ohne in eine eingehendere Schilderung der Gewebsveränderungen, 
die ich an den extraparenchymatösen Saphenaästen und den intracutanen 
Varicen feststellen konnte, eingehen zu wollen, möchte ich nur die Grund¬ 
vorgänge der Gewebsalteration streifen, die übrigens in meiner Monographie 
des „varikösen Symptomenkomplexes“ (Urban & Schwarzenberg, Leipzig, 
Wien, 1910) aufs ausführlichste berücksichtigt sind. Aus der Summe meiner 
Gewebsanalysen geht hervor, daß die initialen Veränderungen auf eine 
Wandverdickung zu beziehen sind, an welcher sich sowohl die collagenen 
als auch elastischen Fibrillnetze im Sinne der einfachen Proliferation be¬ 
teiligen. Trotz der mächtigen, durch den Druck der belastenden Blutsäule 
hervorgerufenen Erweiterung reagieren die Bahnen anfänglich mit einer 
Verdickung ihrer Wände, wobei die von den meisten Beobachtern hervor¬ 
gehobene Verbreiterung der Media zwar am stärksten ausgesprochen ist, 
keineswegs jedoch für sich allein den hyperplastischen Zustand bedingt. 
Der von der Intima ausgehende Wucherzustand kann mitunter sogar so 
weit gedeihen, daß die der Lichtung zugewendete Gewebsschicht die Ring¬ 
muskulatur und das perivasculäre Bindegewebe an Mächtigkeit weit über¬ 
trifft. Bei dem immer schwächeren Ersatz der elastischen Lamellen tritt 
die excentrische Hypertrophie zurück und gewinnt die dauernde Dilatation 
immer mehr an Raum. Fast in allen zylindrischen Adererweiterungen ge¬ 
sellt sich späterhin zur Verdickung eine perivasculäre Infiltration der 
Muskelschicht hinzu. An zahlreichen Testobjekten konnte ich die fibröse 
Einschichtung der Intima bis knapp unter das Endothel verfolgen, ebenso 
den allmählichen Ersatz des von ectatischen, nutritiven Capillaren durch¬ 
setzten Muskelgewebes durch collageue Faserzüge. Weigert Präparate decken 
aufs deutlichste die Schichtungsverhältnisse auf und demonstrieren die 
Verteilung der elastischen Reiser in den äußeren Hüllen und in der In¬ 
tima. Cirsoide Wandsegmente älteren Bestandes zeichnen sich nebst streifen- 
und herdförmiger Rundzellinfiltration der Muskularis, durch Anzeichen 
regressiver Veränderungen aus. Die bis in die Hauttextur eindringenden 
Varicen zeigen eine bedeutende Verstärkung ihrer Mäntel und späterhin 
einen allmählichen Ausgleich der Wanddifferenzierung. Die verbreiterten 
Züge aller Lagen haben den fibrösen, zellarmen Bindegewebscharakter 
angenommen. Auch im Substrat der ampullären, zum Teil auch aneurvs- 
matischen Erweiterung, findet man in den extremsten Graden der Wand¬ 
entartung, die Hüllen der Adersäcke von gleichmäßig geschichteten, schmäch¬ 
tigen, fibrösen Bündelringen gebildet. 

An den Klappensegeln, deren Anheftungsstellen und den schleifen¬ 
förmigen Versteifungen der einmündenden Seitenäste sind alle Anzeichen 
der Wucherung und nachträglichen Atrophie am deutlichsten vertreten. 
Die Klappen sind es in erster Linie, die eine Beeinträchtigung ihrer 
reichlich eingestreuten Muskelschleifen sowie eine Umordnung in der An¬ 
lage der elastischen Netze erfahren. Von den komplikatorischen Zuständen 
gewinnen die Thrombophlebitis sowie die Phlebosklerose besondere Bedeu¬ 
tung. Die entzündliche subakute Thrombose der varikösen Schenkelvenen 
nimmt von den nutritiven Gefäßbeständen ihren Ausgang und geht mit 
einer bedeutenden, vielfach rezidivierenden Infiltration der aufgelockerten 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 


237 


Wandschichten einher. Die der Innenwand anhaftenden fibrinreichen, wand¬ 
ständigen Auflagerungen gelangen mit dem Rückgang der Entzündungs- 
phänomene zur Abbröckelung und Resorption. Oder aber greift in den 
Thromben eine reichliche Bindegewebssprossung und Vascularisation durch, 
die zur dauernden Organisation führt. Die terminale sklerotische Umwand¬ 
lung der Venenwände führt zur Bildung eines kompakten, von elastischen 
Fasern und Muskelbündeln freien, derben Bindegewebes, das in den peri¬ 
vaskulären Lagen eine Verstärkung findet. Die Anlagerung autochthoner 
Thromben erfolgt mit besonderer Vorliebe an den ampullären Anhängen, 
den Klappenansätzen und an den Einmündungsstellen von Seitenästen. 
Kommt es zur Organisierung der verlegenden Massen, so sind häufig 
nachträgliche Kalkinfiltrate in Form von Phlebolithen in den parietalen 
und obturierenden Thromben zu verfolgen. Häufig greift in bereits orga¬ 
nisierten, die Lichtung verlegenden Verschlüssen eine neuerliche Kanali¬ 
sierung durch vorgeschobene Gefäßsprossen Platz. Mit der allmählichen 
Erweiterung der die Thromben kanalisierenden neugebildeten Gefäße wird 
allmählich wieder eine normale Passage des Blutstromes möglich gemacht. 
Hiemit hängt es auch wohl zusammen, daß bei den radikalen chirurgischen 
Behandlungsmethoden selbst bei Resektion größerer Venenstrecken eine 
Kontinuität des Venenrohres durch kanalisierte Thromben wieder herge¬ 
stellt wird und Rezidiven zur Entwicklung gelangen. 

Die histologische Unterscheidung der Varcothrombophlebitis von der 
syphilitischen, strangförmigen Erkrankung der Saphena kann mitunter 
nur schwer durchgeführt werden. Zur Charakteristik der letzteren Läsions¬ 
form dient nach E. Hoff mann der größere Gehalt des die Lichtung er¬ 
füllenden Granulationsgewebes an Riesenzellen endothelialer Abstammung. 
Bei dem vorzüglich an das Frühstadium gebundenen Auftreten der Syphilis 
im Saphenagebiet kann für die spezifische Abstammung der Läsion aus 
dem Spirochaetennachweis (Silberimprägnation) ein näherer Aufschluß ge¬ 
wonnen werden. Was die Sklerosierung der entarteten Schenkelvenen und 
präcapillaren Hautvarieen betrifft, so tritt dieselbe viel häufiger in Er¬ 
scheinung als allgemein angenommen wird. Im Verhältnis zu anderen 
Gefäßprovinzen ergibt sich für die V. s. m. und parva, die Poplitea und 
Femoralis eine bedeutend größere Neigung zur fibrösen Entartung und 
Kalkdurchsetzung. In dieser Hinsicht ist den in den entarteten Venenge¬ 
bieten herrschenden Zirkulationsstörungen für das Zustandekommen der 
Sklerosierung eine besondere provokatorische Bedeutung zuzusprechen. 

Die Phlebosklerose ist sowohl in den freien Gefäßverästelungen als 
auch im Bereiche der sklerosierenden postvarikösen Dermatitis nachzu¬ 
weisen. Die ablehnende Beurteilung ähnlicher Gewebsverhältnisse, die schon 
in älteren Befunden ausgewiesen erscheinen, mag wohl damit Zusammen¬ 
hängen, daß die sklerosierende Entartung der Venen nicht in solch dif¬ 
fuser Ausbreitung und systemisierter Verbreitung aufzutreten pflegt als 
dies für die gleichartige Veränderung der Arterien zu Recht besteht. 

Die besondere Tendenz der fibrösen Wandentartung, in den Venen 
der unteren Extremität seßhaft zu werden, geht namentlich aus den ver¬ 
gleichenden Untersuchungen von E. Sack ■ hervor. Während die Sklerosie¬ 
rung im Gebiete der Armvenen nur in 35—50 °„ der untersuchten Fälle 
zu verzeichnen war, kam bei dem explorierten Leichenmaterial der gleiche 
Zustand im Verlauf der V. s. m. und V. s. p. in 91—93 % zur Feststellung. 



238 


G. Xol.l: 


Auch in meinen eigenen Untersuchungen habe ich in auffallender Häufig¬ 
keit die postvariköse Wandverdichtung an den ektatischen Abschnitten der 
Unterschenkelvenen beobachten können, ohne daß gleichzeitig auch athero- 
matöse Veränderungen der arteriellen Bahnen bestanden hätten. Eine Ver¬ 
anlassung zu der häufig auftretenden Sklerosierung der Varicen ist in 
all jenen Momenten gelegen, welche für die Entstehung der Adererweite¬ 
rung in Geltung stehen. Die tiefe Schädigung der Muskulatur, die stets 
zunehmenden Widerstände, die gestörte Regulation des Gefäßtonus sind 
insgesamt Momente, welche in den ektatischen Gefäßen die interstitielle 
sklerosierende Entzündung aufs beste fördern. Das Phänomen der Sklero¬ 
sierung äußert sich vorzüglich in einer beträchtlichen Volumszunahme und 
Verdickung der sonst meist nur in rarefiziertem Zustande angetroffenen 
Intima. Bedingt wird diese Verbreiterung durch Quellung und Verdichtung 
der kollagenen Bündelzüge. In Abstoßung begriffene, verkümmerte Endo¬ 
thellagen gehen schließlich in organisierten, fibrillären Wandauflagerungen 
auf. Völliger Muskelschwund und eine beträchtliche Reduktion der nutri¬ 
tiven Capillaren ergänzen den Befund. 

Was die postvarikösen Hauterkrankungen betrifft, so nehmen die¬ 
selben nach meinen Untersuchungen meist von perivaskulären, entzünd¬ 
lich-infiltrativen Zuständen ihren Ausgang, wobei bald die eruptiven, 
über das Hautniveau vortretenden Gewebsprodukte, bald die das cutane 
Gewebslager diffus durchsetzenden, progressiven und regressiven Ernäh¬ 
rungsstörungen das anatomische Substrat beherrschen und derart zu einer 
vielfach wechselnden Fülle von klinischen Erscheinungsbildern Anlaß bieten. 
In großer Häufigkeit sieht man die oberflächlichen, das Epithel und den 
Papillarkörper cinbeziehenden Reizerscheinungen wiederkehren. Die ab¬ 
norme Durchlässigkeit der entzündlich veränderten, erweiterten Gefäße be¬ 
dingt eine seröse Durchfeuchtung der Deckzellreihen vom basalen Rete 
an, wo dann das parenchymatöse ödem eine abnorme Auflockerung 
und äußerst rege Abstoßung der Hornschicht bedingt. Als Zeichen der 
intensiveren Exsudation machten sich eine Rundzelldurchwanderung der 
Hornschicht, interstitieller Serumaustritt sowie Krusten- und Borkenbildung 
geltend. In verschiedenen Etagen der Überhaut eingeschichtete serum¬ 
erfüllte Hohlräume und von Eiterzellen durchsetzte miliare Bläschen ent¬ 
sprechen der klinisch verfolgten Vesiculation und Pustulation. Die fast 
stets mitwirkende exogene Infektion äußert frühzeitig die leukotaktische 
Wirkung und führt zu tiefreichenden, das Corium einbeziehenden Excoria- 
tionen. Bei dem gesteigerten entzündlichen Oberflächenreiz und der öde- 
matösen Beschaffenheit der von ektatischen Gefäßen durchsetzten und 
unterschichteten Haut resultiert eine besondere Vulnerabilität, die es mit 
sich bringt, daß die Läsionen rasch in die Tiefe greifen und zur Bildung 
erosiver, in den oberen Coriumschichten gelegener Geschwüre führt (Ulcera 
eczematosa). Die rasche Überhäufung solcher seichter Flächendefekte, die 
sich stets von neuem wieder entwickeln, führen allmählich zu einer zart¬ 
narbigen Umwandlung der in ihrer Elastizität beeinträchtigten Hautdecke 
der Unterschenkel. 

Andrerseits führt der von der Stauung ausgehende mächtige Wachs¬ 
tumsreiz, der überdies noch durch die bestehende Entzündung gefördert 
wird zu proliferativer Wucherung der Stachelzellen, zu Akanthose der 
Retezapfen und Deformation des Papillarkörpers. Als Endprodukte des 



Zur Pathologie mul Therapie der varikösen Erscheinungen. 9;W 

chronischen Wucherzustandes treten die verschiedensten Hyperplasien des 
Epithels auf, die zu einem warzigen und callösen Relief der Decke führen. 
Entsprechend dem chronischen Infiltrationszustand des Papillarkörpers 
gerät die Stachelschicht zu abnorm starker Proliferation, die überdies 
noch durch die ununterbrochene mechanische Reizung (Kratzen, Reiben) 
unterstützt wird. Gleichwie bei dem idiopathischen Zustand des Lichen 
chronicus Simplex (Vidal) die primäre lokalisierte Juckempfindung zum 
Kratzen reizt und allmählich zu dem bekannten chagrinierten, ursprüng¬ 
lich aus isolierten Knötchen bestehenden, verhärteten Flächenentzündungen 
führt, so tritt auf dem günstigen Terrain der varikösen Hautentzündung 
schon auf mäßigere Reize hin der Zustand der Lichenifikation ein, woran 
das C’orium und die Oberhaut in wechselnder Intensität beteiligt sind. 
Häufiger noch als mit den ekzematösen Veränderungen setzen die vari¬ 
kösen Hautläsionen in Form diffuser Dermatitiden ein, als deren Haupt¬ 
merkmal im histologischen Bilde eine infiltrative Durchsetzung des Papil¬ 
larkörpers, der Cutis und des Unterhautzellgewebes zu verzeichnen ist. 
Je nach dem Alter, deu intermediären Nachschüben und dem komplika- 
torischen Zustand der Varicen treten bald die exsudativen Veränderungen 
der Coriumoberfläche in den Vordergrund, bald greift die Dermatitis die 
gesamte Hauttextur an und geht mit mächtiger ödematöser Durchfeuch¬ 
tung, exzessiver Veränderung der perivasculär infiltrierten Gefäße und 
Wucherung des Bindegewebes einher. Eine stete Mitbeteiligung weisen 
auch die Lymphspalten und -gefäße auf. 

Die hyperplastische, zur Verdichtung führende Entzündung bedingt 
durch die mächtige Quellung, Verbreiterung und massige Zunahme des 
collagenen Gerüstes eine wesentliche Verdickung der Haut, wodurch eine 
das Niveau der Umgebung überragende Vorwölbung zustande kommt. Die 
gleichmäßige Induration vermag aber auch bei einer Verlötung der sub- 
cutanen Texturen mit den tieferen Gewebslagen einen straff angespannten 
Charakter anzunehmen und zu einer Einschnürung der ergriffenen Bezirke 
zu führen. Die Papillen zeigen ein verbreitertes und verlängertes Profil, die 
Bindegewebswucherung führt zur Verdrängung, Atrophie und Schwund 
der Adnexe, von welchen die Haarbälge am stärksten ergriffen sind. Zu 
weiteren Variationen des Gew r ebsverhaltens führen die in die schwieligen 
Hautgebiete übergreifenden akuten, entzündlichen Nachschübe, von impetigi- 
nösen Sekundärinfektionen ausgehende Pyodermien und Erysipelattacken. 

Als einen weiteren Ausdruck der venösen Stauung und der durch 
dieselbe angeregten Hyperplasie habe ich in auffallender Häufigkeit bald 
nur an einzelnen Zehen, bald an allen Onychogryphosis feststellen können. 
Mit der typischen Krallenform geht eine mächtige Verdickung des Horn¬ 
gewebes einher, an dessen schalenförmiger Aufschichtung auch eine sub¬ 
unguale Hyperkeratose hervorragend beteiligt ist. Bei dem provokatori¬ 
schen, auf den Zehenbeeren lastenden mächtigen Druck und dessen jahre¬ 
langem Fortbestehen ist es begreiflich, daß mit der Zeit von den Groll¬ 
zehen angefangen die ödematös geschwellten, vielfach auch elephantiastisch 
verbreiterten Ilautlagen zu terminaler Verkürzung und Schrumpfung des 
Nagelbettes führen. 

Dem Bau nach zeigt diese Krallenbildung, deren exzessivste Grade 
an den Großzehen auftreten, die gleiche strukturelle Anordnung wie die 
ähnlichen Wucherformen der Nägel anderer Abstammung. 



240 


G. Nobl: 


Die pathogenetische Abhängigkeit all dieser dermalen Veränderungen 
von dem varikösen Zustand der Venen ist aufs deutlichste in allen Ge- 
websprodukten angedeutet. In den infiltrierten Hautschichten reichen die 
ektatischen präcapillaren Sammelbahnen mitunter bis an die Cutisober¬ 
fläche heran und verleihen bei der dichten Einschichtung den entzündlich 
alterierten Texturen ein cavemöses Aussehen. Mit dem Druckschwund der 
elastischen Wandhüllen geht auch eine hämorrhagische Inhibition der Ge¬ 
fäßwände einher, die sich bei extremer Verdünnung derselben ins sub- 
cutane Zellgewebe fortsetzt, wodurch das blutig unterlaufene Aussehen 
bedingt wird. Die Anzeichen der proliferierenden Thrombophlebitis, gleich¬ 
wie der fibrösen Umwandlung sind auch in den feineren Schlingengeflechten 
der Haut zu verfolgen. 

Nebst den freien Blutaustritten dominieren die verschiedensten For¬ 
men und Grade der Pigmentation den Hautzustand. Bei der andauernden 
Schädigung der venösen Hautgefäße bedingen die sich fortwährend er¬ 
neuernden Petechien, Ekchymosen, Sugillationen und Suffusionen eine all¬ 
mähliche Ablagerung eines feinkörnigen Pigments im Papillarkörper und 
in der Oberhaut. Mit der Anstauung des Hämosiderin- und Hämatoidin¬ 
derivats kommt schließlich eine kaffee- bis schwarzbraune Verfärbung der 
Haut zustande, wobei ein Abtransport der stets dunkler werdenden Pig¬ 
mentschollen und Körner nicht mehr möglich wird (Chloasma traumati- 
cum, haemorrhagicum, inflammatorium). 

Die regressiven Ernährungsstörungen, d. h. die atrophischen und 
cicatrisierenden Endausgänge der varikösen Stauungsdermatosen, gleichwie 
die regenerativen Veränderungen, bieten im histologischen Bilde keine 
Sondermerkmale dar. Der Wiederersatz der zur Einschmelzung gelangten 
Gewebe erfolgt nach den allgemeinen Gesetzen der Restitution und läuft 
bei dem Übergreifen der Zerfallsformen auf das Corium meist nicht ohne 
Narbenbildung ab. Aber auch durch den diffusen Entzündungsvorgang 
der Cutis resultieren mitunter Endausgänge der extremen Hautatrophie, 
wobei die papierdünnen, sehnigweiß glänzenden oder bräunlich gefleckten 
schilfernden Decken mikroskopisch einen äußerst dürftigen, aus ein bis 
zwei Zellreihen geformten Deckbestand, einen Schwund der Papillen sowie 
der oberflächlichen elastischen Netze zeigen. Selbst bei den atrophischen 
Ausgangsformen kommt es oft nachträglich noch zu entzündlich erythema- 
tösen Schwellungen in den rarefizierten Decken, die auf perivaskuläre 
Rundzelleninfiltration, ödematöse Quellung und Durchfeuchtung des sub- 
cutanen, mit den Varicen zusammenhängenden Zellgewebes zu bezie¬ 
hen sind. 

In der Gewebsformation der Ulcera cruris sehen wir alle bisher 
angeführten Veränderungen der Gefäße des cutanen Zellgewebes sowie 
der Oberhaut wiederkehren. Je nach der Beschaffenheit der Randsegmente 
und dem Charakter der vom Grunde der Substanzverluste ausgehenden 
Ersatzschichten ist die Einteilung der Unterschenkelgeschwüre in callöse, 
atonische, luxurierende, hämorrhagische und ödematöse Varianten gerecht¬ 
fertigt. Überdies bedingt die besondere Neigung der Ulcera cruris zu se¬ 
kundären Infektionen in den verschiedensten Phasen ihres jahrzehntelangen 
Bestandes eine weitere Bereicherung des Formenkreises. Für den Verlauf 
und die Rückbildung von bestimmender Bedeutung ist das Verhalten der 
Randsegmente, während der Geschwürsgrund meist nur die in engen 



Zar Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 


241 


Grenzen schwankende Beeinträchtigung des Granulationsgewebes darbietet. 
Je nach der Intensität der Gefäßsprossung, Bindegewebsproliferation und 
narbigen Schrumpfung des neugebildeten Collagens machen sich vielfache 
Verschiebungen geltend. 

Bei den berüchtigten, vielfach die Benarbung vereitelnden, hyper- 
keratotischen und callösen Geschwüren zeigen die knorpelderben Rand¬ 
sektoren eine schwartig indurierte, in ein mächtiges Fibrom umgewandelte 
Beschaffenheit. 

Derbe, narbig geschrumpfte Bindegewebszüge fixieren die Säume 
mit den unterliegenden Texturen zu einer zusammenhängenden, dürftig 
vaskularisierten, schwieligen Masse. Mit der starren Umwandlung der 
Geschwürssäume geht eine Wucherung der Epithelschicht einher, die sich 
häufig in Form tiefgreifender Leisten gegen den Geschwürsgrund vorzu¬ 
schieben pflegt. Die Basis der Ulcera zeigt einen dürftigen Granulations¬ 
belag, der gleichwie die nur mangelhaft proliferierende, einer soliden 
Basalschicht entbehrende Epitheldecke immer wieder zur Abstoßung ge¬ 
langen. Ein üppigeres Aufschießen von Fleischwärzchen und eine kräftigere 
Vaskularisation derselben wird bei der Unterschichtung des Geschwürs¬ 
grundes von fibrös entarteten und thrombosierten Abflußbahnen vereitelt. 

Im Gegensatz zur rasch überhandnehmenden Randverhornung zeigen 
die atonischen Geschwüre eine abgeflachte, von Rundzellen durchsetzte 
gequollene, intensiv infiltrierte Umgrenzungszone, in welcher reichliche 
Blutaustritte, Pigmentschollen und zusammengeballte Elastinnetze das Ge¬ 
webe durchsetzen. Den Grund bedeckt eine verkrustende, zellarme Gewebs- 
schicht, die das Monate hindurch unveränderte Aussehen der Geschwüre 
bedingt. Bei den luxurierenden Formen ist ein üppiger, mit profuser 
Eiterabsonderung verbundener Granulationszustand zu verzeichnen, der zu 
stets weiterer Einschmelzung umgrenzender Infiltrationsschichten führt. 
Bei dem Mißverhältnis zwischen Granulationsbildung, entzündlicher Infil¬ 
tration und stets von neuem erfolgender Epithelzerstörung kann trotz 
der gut vaskularisierten Keimschichte eine Konsolidierung und Uberhäu¬ 
tung nicht leicht zustande kommen. Die hämorrhagische Inhibition der 
Geschwüre ist ein häufig festzustellendes Begleitphänomen und hängt mit 
der Ruptur präcapillarer Varicen zusammen. Die als Ulcera haemorrhagica 
ausgewiesenen Verschwärungen resultieren aus dem nekrotischen Zerfall 
und Durchbruch thrombophlebitischer Herde tieferer Varicen und sind 
bei der Biopsie in ihrer vaskulären Abstammung zu erkennen. Die häu¬ 
fige Begleiterscheinung des Ödems findet in der allgemeinen Stauungs¬ 
hyperämie sowie in den entzündlichen Nachschüben am Grund und in der 
Umgebung der Ulcera ihre Erklärung. 

Die auf dem Boden veralteter Ulcera, namentlich in den narbig 
umwandelten Umrandungszonen vegetierenden Epitheliome zeigen den Bau 
papillärer Neubildungen und nehmen fast stets einen gutartigen Verlauf, 
d. h. ihre Wucherformen gehen nur allmählich in Geschwürsbildung über 
und bedingen keine Metastasen. In den Fällen, wo ich die Entwicklung 
des Krebses am Boden der Beingeschwüre verfolgen konnte, waren es die 
Randsegmente atonischer, durch Narbenzüge reduzierter Formen, die den 
Ausgangspunkt der warzig aufsteigenden Vegetationen bildeten. Die drüsig 
unebenen, blumenkohlähnlich geteilten, mitunter bis faustgroßen Carcinome 
zeigen im histologischen Bilde den Bau des Papillarkrebses, wobei die 

i<> 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Del. 



242 


G. No 1)1: 


gleichzeitige entzündliche Infiltration etwas mehr als gewöhnlich in den 
Vordergrund tritt. 

Ursachen und Entstehung. 

Die Momente, welche für das Zustandekommen der Varicen von 
ursächlicher Bedeutung sind, hat schon Virchow scharf ins Auge gefallt 
und ist den Wechselbeziehungen derselben nachgegangen. Die Ektasie der 
Sammelbahnen und ihrer Zuläufe ist nach Virchow als Folge des Druckes 
anzusehen, den das Blut auf die Gefäßwand ausübt und welchem diese 
unter gewissen Bedingungen nicht standzuhalten vermag. Eine Beeinflus¬ 
sung des auf der Gefäßwand lastenden Druckes kann bald vom Herzen 
den Ausgang nehmen, bald in der Schwere der Blutsäule, der Rückstau¬ 
ung der eingeschalteten Hindernisse oder in wechselnden Druckverhält¬ 
nissen der umliegenden Gewebe (Muskulatur) begründet sein. Die Gefäße 
werden unter der Druckwirkung eine dauernde, der Reparation nicht mehr 
zugängliche Dehnung dann erfahren, wenn sie vorher schon eine verän¬ 
derte Wandbeschaffenheit aufwiesen, oder aber infolge der lange währen¬ 
den Belastung in ihren kontraktilen Elementen geschädigt wurden. Die 
Phlebektasie kann daher entweder von einer Steigerung des Seitendruckes 
abhängig sein oder aber bei normalen Druckverhältnissen in der herab¬ 
gesetzten Widerstandsfähigkeit der Gefäßwandungen das auslösende Moment 
besitzen. 

Die pathogenetische Bedeutung der Drucksteigerung und die von 
ihr abgeleitete mechanische Theorie der Varicenentstehung ist bis heute 
die dominierende geblieben, wenn auch eine gewisse Einschränkung ihrer 
Allgültigkeit geboten erscheint. Eine Drucksteigerung im Gebiete der 
Schenkelvenen unterstützen zunächst alle jene Faktoren, welche den Ab¬ 
fluß des venösen Blutes auf mechanische W T eise durch Einschaltung von 
Widerständen hemmen. Solche Widerstände können in den Gefäßbahnen 
selbst gelegen sein oder aber von der Umgebung auf dieselben übergreifen. 
Die auf die Außenfläche der Venen einwirkenden, der Stauung Vorschub 
leistenden Momente beziehen sich zunächst auf die Zunahme des intra¬ 
abdominellen Druckes und vermehrte Spannung der Bauchdecken (Gravi¬ 
dität, Uterusmyome, Ovarialcysten, Leberechinokokken). W r eiters kommt 
der Druck von Residuen exsudativer Prozesse (Parametritis, Blutergüsse) 
in Frage. Ein gewisser Einfluß ist auch dem häufigen Forcieren der 
Bauchpresse (Blasen-, Mastdarmstrikturen, Obstipation, Prostatahyper¬ 
trophie) und der hiermit einhergehentlen Kompression der Beckenvenen 
zuzusprechen. Die abklemmende Einwirkung von Binden, Bandagen, Bruch¬ 
bändern, Miedern, Strumpfbändern kommt sicherlich auch in Betracht, 
jedoch bei weitem nicht in jenem Ausmaß, als dies allgemein angenom¬ 
men wird. 

Seltener tragen nach Verletzungen entstehende konstringierende 
Narben, oder zur Verdichtung des Zellgewebes führende Prozesse der 
Subcutis zu einer Hemmung des Blutabflusses aus den Schenkelvenen bei. 
Zu den Hindernissen gerechnet wird fernerhin die Ansammlung von Fett¬ 
massen an dem Processus falsiformis der Fossa ovalis, wodurch eine 
Beeinträchtigung der Lichtung an der Einmiindungsstelle der V. s. m. in 
die Femoralis zustande kommen soll. Dieses Moment kommt jedoch für 
die Stauung ebensowenig in Anbetracht als die öfters geltend gemachte 



Zur Pathologie and Therapie der varikösen Erscheinungen. 243 

Kompression der tiefen und oberflächlichen Venen in den Durchtritts¬ 
stellen der Fascien. Die in früherer Zeit häufig hervorgehobene abfluß- 
hemmende Bedeutung abnormer Gefäßanordnungen findet in der Klinik 
keinerlei Stütze und wird auch seitens der Anatomen in Abrede gestellt. 
Die fälschlich angenommene Knickung der V. s. m. im Fascienschlitz (Fossa 
ovalis) hatte zu dem Vorschlag des „Debridement aponevrotique“ geführt. 

Von den innerhalb der Gefäße entstehenden Widerständen kommt 
für die Venen der unteren Extremitäten in erster Linie die Eigenschwere 
des Blutes in Anbetracht. Ein weiterer, die Dehnung der Gefäßwand durch 
Blutstauung und Drucksteigerung begünstigender Umstand macht sich 
geltend, wenn das Spiel der Muskulatur längere Zeit hindurch ausgeschal¬ 
tet ist und die Venenklappen außerdem noch mangelhaft funktionieren. 
Der entscheidende Einfluß der durch fortwährende Spannung und Er¬ 
schlaffung der Muskulatur unterhaltenen Druckschwankung für den Abfluß 
des Venenblutes geht schon daraus hervor, daß die Venen der oberen 
Extremität nur ganz ausnahmsweise den ektatischen Zustand aufweisen. 

Ein zweiter Faktor, der der Venektasie mächtig Vorschub leistet, 
ist in pathologischen Veränderungen der Gefäßwandungen gegeben. Expe¬ 
rimentelle Untersuchungen (Sotnitschewsky, Schaedel und Lesser), das Aus¬ 
bleiben von Venenerweiterungen bei der örtlichen und allgemeinen Stauung, 
das Auftreten derselben, auch ohne Stauung, die ungleiche Beteiligung 
resp. das häufig beobachtete einseitige Auftreten der Varicen sind ins¬ 
gesamt Momente, welche die Blutstauung nicht als alleinige Ursache der 
Entartung ansprechen lassen. Die verringerte Widerstandsfähigkeit der 
Venenwände kann schon mit zu den angeborenen und hereditären Anlagen 
zählen. So steht mir eine größere Beobachtungsreihe zur Verfügung, in 
welcher in mehreren Generationen einer Familie die Varixbildung zu 
verfolgen ist. Wiederholt sind mir 12- und 13jährige Mädchen unter¬ 
gekommen, die eine mächtige Dehnung der oberflächlichen Schenkelvenen 
aufwiesen, während ihre Mütter den Zustand der extremen Phlebektasie 
darboten. Auf eine ererbte Disposition würde auch die von manchen Beob¬ 
achtern hervorgehobene Neigung einzelner Rassen zur Varixbildung hin- 
weisen. Eine nähere Definition dieser Veranlagung kann vorläufig nicht 
gegeben werden. Viel Wahrscheinlichkeit hat es aber für sich, daß die 
gelegentlich beobachteten Abweichungen in der Anordnung der elastischen 
und muskulären Elemente in einzelnen Familien und bei gewissen Rassen 
regelmäßig wiederkehren. 

Im Sinne der erblichen Belastung kann auch das mitunter beobach¬ 
tete kongenitale Auftreten der Varicen gedeutet werden, das allerdings 
nur selten das Ramifikationsgebiet der Saphena betrifft. Die frühzeitige, 
von einer primären Drucksteigerung unabhängige Bildung der Varicen 
und das vorzügliche Befallenwerden der Saphena wird vielfach mit Ano¬ 
malien der Klappen in Zusammenhang gebracht. Angeborene, zur Insuf¬ 
fizienz führende Veränderungen der Segel, die späterhin noch höhere Grade 
annebmen, bedingen eine erhöhte Belastung der Wände und fuhren zur 
Dehnung. An Stellen der schwächsten Wandentwicklung unterhalb der 
Klappen kommen dann die stärksten Ausbuchtungen zustande. 

Die valvuläre Insuffizienz möchte P. Pellet (1897, l'JOO) für die in 
fortgeschrittenerem Lebensalter auftretenden Varicen an die Spitze der 
auslösenden Momente stellen und den unvollkommenen Klappenverschluß 

io* 



244 


G. N o b 1: 


für die nachfolgende Steigerung des Seitendrnckes verantwortlich machen. 
Nach den Untersuchungen von Klotz nimmt die Zahl der prompt leistungs¬ 
fähigen Klappen schon nach dem 20. Lebensjahre ab, wodurch für die 
steigende Belastung die ersten Ansätze geliefert werden. Für die grobe 
Mehrzahl der Beobachtungen hat der gestörte Klappenverschluß wohl eine 
hervorragend pathogenetische Bedeutung, doch handelt es sich hierbei 
erst um einen Folgezustand der beginnenden Phlebektasie, die durch die 
allmähliche Ausschaltung der einzelnen Ventile zu höheren Graden ge¬ 
deiht. Die noch zu erwähnenden Funktionsprüfungen von Trendclenburg- 
und Schwartz geben Gelegenheit, sich von dieser Reihenfolge der Erschei¬ 
nungen zu überzeugen. Während bei mäßiger Erweiterung die Segmen¬ 
tierung der Blutsäule durch die Etagenbildung noch prompt von statten 
geht, gibt der Druck- bzw. Ondulationsversuch bei halbwegs stärker ent¬ 
wickelter cirsoider und ampullärer Krampfaderbildung einen positiven Aus¬ 
fall. Im Circulus vitiosus wird mit der allmählichen Ausschaltung der 
Klappen die Drucksteigerung zunehmen und mit dieser die Erweiterung 
und Entartung der Gefäßwände fortschreiten. Mit der pathologischen Beein¬ 
trächtigung der Wandschichtung geht aber eine weitere Entartung der 
Klappen einher. Dementsprechend nimmt auch in den stärker alterierten 
Blutbahnen der unter physiologischen Bedingungen nur geringe Druck 
bei der manometrischen Bestimmung wesentlich zu. 

Zu den erworbenen pathologischen Veränderungen der Venenwände, 
welche auch bei normalen Druckverhältnissen zu gleichmäßigen und ge¬ 
schlängelten Erweiterungen führen können, steuern Störungen der Blut¬ 
bildung (Chlorose, Anämie, Blutungen), Infektionskrankheiten, Intoxika¬ 
tionen (Saturnismus, Alkoholismus) bei. Renzi, dem bei Assentierung der 
norditalienischen Bevölkerung die große Zahl der mit Varicen behafteten 
Rekruten auffiel, trachtet den atonischen Zustand der Venenbahnen auf 
vasoparalytische Einflüsse zurückzuführen und sieht in der Pelagra ein 
ätiologisches Moment der Entartung. Von infektiösen Allgemeinerkran¬ 
kungen ist vorzüglich die Syphilis mit der varikösen Alteration in Be¬ 
ziehung gebracht worden, was bei der besonderen Neigung der Gefäße 
zur spezifischen Erkrankung begreiflich erscheint. Es gehört zu den kli¬ 
nischen und anatomischen Feststellungen der neueren Zeit, daß sich das 
Syphilisvirus gerne in den oberflächlichen venösen Bahnen ansiedelt und da¬ 
selbst spezifische Produkte setzt, die bald in diffuser Alteration der Wände, 
bald in Form umschriebener Granulome angeordnet sind. Die Peri- und 
Mesophlebitis gelangt in der irritativen Phase der Syphilisinfektion als 
strangförmige Verdickung der Schenkelvenen nicht zu selten zur Beob¬ 
achtung, ebenso sind gelegentlich die nodosen Bildungen im Verlaufe der 
oberflächlichen Schenkelvenen während des gummösen Stadiums anzu¬ 
treffen. Doch habe ich bei genauester Verfolgung der Phlebektasie und 
der varikösen Geschwüre nicht den Eindruck gewinnen können, daß die 
luetische Anteeedenz auf das Zustandekommen der Venenerweiterung einen 
Einfluß geübt hätte. Schon die große Zahl von Varicen und Beingeschwüren 
bei ganz jungen Mädchen und auch bei Frauen, die niemals den Ge¬ 
schlechtsverkehr aufgenommen hatten und in deren Vorgeschichte auch 
keinerlei Anhaltspunkte für eine syphilitische Infektion zu finden waren, 
läßt eine ähnliche ätiologische Beziehung ausschließen. Überdies hat die 
in einer größeren Untersuchungsreihe durchgeführte Seroreaktion keinerlei 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 245 

Hinweise für die spezifische Abstammung der geläufigen Formen der Va- 
ricen und Ulcera cruris ergeben. 

Nach meiner Erfahrung könnte das Verhältnis zwischen Syphilis und 
Venenektasien eher in umgekehrter Abhängigkeit geltend gemacht werden. 

Die Affinität der Spirochäten zu den Venen wänden untersteht meines 
Erachtens den gleichen Bedingungen, welchen wir so häufig bei der Ent¬ 
wicklung der Syphilisprodukte in anderen Irritationsgebieten begegnen. So 
dürften denn auch hier die initialen entzündlichen Veränderungen beginnen¬ 
der Phlebektasien den Boden für die Ansiedlung der Spirochäten präpa¬ 
rieren. Hiermit sehen wir sowohl die bevorzugte Lokalisation der Syphilis 
in den Ästen der Saphena, gleichwie das Auftreten der spezifischen In¬ 
filtrate in den am meisten alterierten Wandschichten im Einklang stehen. 

Außer der Drucksteigeruug und Wanderkrankung sind für die Er¬ 
klärung des Entstehungsmodus der Varicen noch zahlreiche Momente an¬ 
geführt worden, die jedoch das Wesen des Prozesses dem Verständnis 
kaum näher bringen. Lesser stellt die Varixbildung zu dem Baue angiom- 
artiger Neoplasmen in Parallele und nimmt die Fortentwicklung jüngster 
Venensprossen als ursächliche Erscheinung au. Kaschimura möchte in 
die Reihe der auslösenden Momente die Reizung des Gefäßnervensystems 
einschalten. 

Der vom sympathischen Nervensystem abhängige Tonus der Venen 
und ihrer nutritiven Netze erfahre durch verschiedene Reize eine zur 
Hyperplasie der Muskulatur führende Anregung. An die vermehrte Blut- 
durchströmung, erhöhte Arbeitsleistung und Volumszunahme schließt sich 
eine Phase der herabgesetzten Empfindlichkeit und mit dieser eine Abnahme 
der Blutgeschwindigkeit, Stauungshyperämie, Muskelschwund und Collagen- 
byperplasie an. 

Das häufige Vorkommen der Thrombose in den zu dauernder Er¬ 
weiterung gelangten Schenkelvenen ist von der Innenwandalteration, er¬ 
schwerten Zirkulation, der Verlaufsweise der Vasa vasorum und sonstigen 
Storungen abhängig. Das Schicksal der einmal etablierten Thromben zeigt 
einen vielfach wechselnden Lauf. Kleine Gerinnsel gelangen zu spurloser 
Aufsaugung, größere bleiben haften und machen an Ort und Stelle den 
Organisationsprozeß durch. Infizierte Thromben können der partiellen oder 
totalen Erweichung anheimfallen oder zu jauchiger Phlebitis oder Peri¬ 
phlebitis führen. Zu den häufigen Endausgängen der Verstopfung, namentlich 
am Unterschenkelabschnitt der V. s. m., zählt die starr fibröse, einen defini¬ 
tiven Verschluß bedingende, bindegewebige Umwandlung der Thromben. 

Für das so häufige Zustandekommen der postvarikösen Hautverän¬ 
derungen spielt die venöse Stase die wichtigste Rolle. Von dieser hängt 
die Ernährungsstörung, die entzündliche Wucherung und degenerative 
Rückbildung des Hautgerüstes ab. Die besondere Empfindlichkeit der 
überschichtenden Hautdecke hängt von einer gleichzeitigen Alteration der 
Lymphbahnen und dem ektatischen Zustand der Capillarnetze ab. Weiters 
wirkt disponierend der gequollene, eine seröse Durchfeuchtung der Ober¬ 
haut bedingende ödematöse Zustand der Cutis mit. 

Die pathologischen Veränderungen der Venen, die konsekutiven 
Stauungszustände der Haut und die daselbst dauernd etablierten entzünd¬ 
lichen desquamativen und atrophischen Störungen liefern die Grundlagen 
für die so häufige Entwicklung der Beingeschwüre. Die geringsten Schä- 



246 


0. Nobl: 


digungen reichen aus, um einen fortschreitenden Gewebszerfall anzuregen 
und zu Substanzverlusten zu führen, die bei öfterer Rezidivierung dem 
Ausgleiche nur mehr schwer zugänglich sind. In erster Linie wirken hier¬ 
bei die mechanischen, auf den unmittelbaren Effekt des Drucks (Stoß, 
Schlag, Quetschung) und die Kontinuitätstrennung (Aufschürfung, Ero¬ 
sion, Kratzeffekt) beruhenden, zur Zellennekrose führenden Momente mit 
Meist geht die regionäre Zertrümmerung der Zellkomplexe mit gleich¬ 
zeitiger Infektion einher, für -welche die variköse Haut die denkbar gün¬ 
stigsten Haftbedingungen liefert. An der phlebektatischen Hautdecke führen 
die Eitererreger durch die mangelhafte Hygiene unterstützt ein üppiges 
saprophytisches Dasein, um beim geringsten Anlaß in die entzündete Haut 
einzudringen und ihr pyogenes Vermögen zur Geltung zu bringen. So sind 
es häufig zunächst impetiginöse, eine Epithelabstoßung bedingende ober¬ 
flächliche Veränderungen, die den Ausgangspunkt der nachträglichen Ge¬ 
schwürsbildung abgeben. In ähnlicher Weise schließen sich Ulcera an Fol- 
likulitiden, Abscesse und Ekthymapusteln an. Zu den percutanen, unter¬ 
stützenden Momenten der Geschwürsbildung ist auch die strahlende Wärme 
zu rechnen, deren Einwirkung einzelne Berufsarten mit sich bringt (Bäcker, 
Schmiede, Schlosser, Wäscherinnen). Der nekrobiotiscne Zerfall sklerosierter 
Hautsegmente kann ebenfalls infolge der schlechten Blutversorgung der 
indurierten, unter hohem Druck stehenden, von nur spärlichen Saftspalten 
kanalisierten Hauttexturen zu tiefreichender Geschwürsbildung führen. Die 
Mitwirkung trophoneurotischer Störungen ist für das Zustandekommen der 
varikösen Geschwüre zu wiederholten Malen geltend gemacht worden. Aus 
der Herabsetzung der taktilen und Thermosensibilität in der Umgebung 
der Ulcera schloß Stfoumet auf primären Nerveneintiuß. Quinu bemühte 
sich, für die neurotische Abstammung des Ulcus cruris Beweise beizu¬ 
bringen. Es gelang ihm, in den Randsegmenten der Geschwüre eine 
interstitielle, chronische Neuritis mit deren atrophischen Endausgängen 
nachzuweisen. 

Von den dilatierten, im Endo- und Perineurium verlaufenden Venen 
geht eine Bindegewebswucherung und weiterhin eine interstitielle Neuritis 
aus, als deren Endergebnis die Atrophie der Nervenfasern zu betrachten 
ist. Die betroffenen Äste sind fast stets die den oberflächlichen und tiefen 
Venenbahnen attachierten Verzweigungen der Nn. saph. maj., tibialis, 
peroneus. Das Auftreten ähnlicher Nervenveränderungen in den Grenz¬ 
schichten der Geschwüre konnte ich zu wiederholten Malen verfolgen. 
Doch ist schwer die Entscheidung zu treffen, inwieweit diese Teilphäno¬ 
mene des chronisch-entzündlichen, von den ektatischen Venen ausgehenden 
Gewebsprozesses die Bedeutung einer primären, d. h. der Geschwürsbildung 
vorangehenden Läsion für sich in Anspruch nehmen können. Ob die de- 
generative Neuritis für sich allein zur Geschwürsbildung den Anlaß zu 
bieten vermag, erscheint vorläufig nicht mit Sicherheit festgestellt. Für 
die überwiegende Mehrzahl der Fälle muß nach wie vor daran festge¬ 
halten werden, daß die regionäre degenerative Veränderung der Nerven¬ 
bahnen zu den sekundären aszendierenden Komplikationen des Geschwürs¬ 
prozesses zählt. Auch die Beeinträchtigung der Tast- und Wärmeempfin¬ 
dung läßt sich zwanglos aus dem verlangsamten lokalen Stoffwechsel 
sowie den strukturellen Veränderungen der Haut und des subcutanen Zell¬ 
gewebes ableiten. 



Zur Pathologie uiul Therapie der varikösen Erseheimmsren. 


247 


Was die arteriellen Gefäße betrifft, so ist ihre Mitwirkung für das 
Zustandekommen der varikösen Beingeschwüre zu wiederholten Malen 
geltend gemacht worden. Namentlich das nicht zu seltene Auftreten seniler 
Gangrän bei mit Varikositäten und Fuligeschwüren Behafteten sowie das 
Einhergehen dieser Läsionen mit arteriosklerotischen Veränderungen hat 
dieser Annahme als Stütze gedient. Wenn auch die weitreichende Analogie 
in der Pathologie der Arterien und Venen die häufige Wiederkehr der 
gleichartigen Störungen in beiden Systemen begreiflich erscheinen läßt, so 
gilt dies am wenigsten für die sklerosierende Entartung. Das häufige Zu¬ 
sammentreffen der alten Beingeschwüre, deren Entwicklung meist in das 
3.—4. Dezennium fällt und die dann durch 20 und 30 Jahre fortbestehen, 
mit Verkalkungserscheinungen in den Arterien, darf nicht Wunder nehmen, 
doch gehören bei jugendlichen Individuen die arteriellen Gefäßveränderungen 
atheromatöser Natur zu den seltensten Begleiterscheinungen des varikösen 
Symptomenkomplexes, geschweige denn zu den Vorboten desselben. Schlie߬ 
lich wäre auch darauf hinzuweisen, daß die früher vielfach postulierte Ab¬ 
hängigkeit der Varicenbildung von bestehenden Beingeschwüren, d. h. die Ein¬ 
schätzung der Phlebektasie als Folgeerscheinung der Geschwürshildung auf 
einer völlig irrigen Annahme basierte. Sind nämlich nur die profunden Venen 
der varikösen Entartung anheim gefallen, so kann die Geschwürsbildung sich 
in einem anscheinend normalen Terrain abspielen und mit dem Fortschreiten 
der Venenerweiterung erst nachträglich von der Erkrankung der superfiziellen 
Äste gefolgt werden. Stets ist aber in solchen Fällen der Ausgangspunkt 
des uleerösen Zerfalles in die alterierten tiefen Bahnen zu verlegen. 

Vorkommen und wirtschaftliche Bedeutung. 

Die Aufschlüsse, welche über die Häufigkeit und Verbreitung sowie 
über die Beteiligung der Geschlechter und Altersstufen an den Beinschäden 
zu gewinnen sind, vermitteln nur eine annähernde Vorstellung über die 
tatsächliche Frequenz und Verteilung derselben. Ausgehend von der 
Gesamtzahl meiner eigenen Beobachtungen, die sich mit etwa 2500 Fällen 
beziffern ließen, habe ich die ergänzenden Hinweise den summarischen 
Übersichten der größten Wiener Krankenanstalten sowie des Prager all¬ 
gemeinen Krankenhauses entlehnt, um hieraus einige der allgemeinen 
Orientierung dienende Daten gewinnen zu können. Die Fluktuation des 
zugehörigen Krankenmateriales habe ich vom Jahre 1852 bis 1907 ver¬ 
folgt, wobei auch das imposante Kontingent Berücksichtigung fand, mit 
welchem die Mitglieder des Verbandes der Genossenschaftskrankenkassen 
und der allgemeinen Arbeiterkrankenkasse zu den varikösen Veränderun¬ 
gen beisteuern. Es ergab sich zunächst, daß 28.965 Männer = ßl'4° 0 und 
18.175 Frauen = 38'56 (, /o an dem Symptomenkomplex beteiligt waren. Es 
zeigt sich daraus, daß die weit verbreitete Ansicht, wonach Venektasien 
und Beingeschwüre vorzüglich nur beim weiblichen Geschlecht auftreten, 
nicht den tatsächlichen Verhältnissen entspricht. In Anstalten, wo die 
Klientel sich hauptsächlich aus Frauen rekrutiert, ist wohl ein Überwiegen 
der Beteiligung des weiblichen Geschlechtes zu verfolgen. Berücksichtigt 
man jedoch die Institute, bei welchen sich die Krankenversicherung in 
erster Linie auf Männer bezieht, so tritt das bedeutende Überwiegen der 
Erkrankung an Varieen und Beingeschwüren seitens der Männer deutlich 



248 


G. Nobl: 


zutage. Doch mag auch diese Einschätzung nicht als verläßliche Grund¬ 
lage der absoluten Beteiligung dienen, da die Summe der versicherungs¬ 
pflichtigen und freiwillig versicherten Frauen etwa nur ein Fünftel, bzw. 
die Hälfte des Mitgliederstandes beträgt. 

Dem sorgfältigen Ausweis des Rudolfsspitales und der Wiedner 
Krankenanstalt in Wien ist die Beteiligung der Altersklassen genauer zu 
entnehmen. Den gleichen Aufbau der Altersperioden habe ich auch an 
meinem Material feststellen können. Es ergibt sich, daß die Zahl der Er¬ 
krankungen zwischen dem 20. und 30. Jahr etwa doppelt so groß ist als 
in den ersten zwei Jahrzehnten. Zwischen 50 und 70 Jahren steigt die 
Häufigkeit auf das Vierfache, bzw. auf das Doppelte des dritten Jahrzehnts. 
Die Bevorzugung des männlichen Geschlechts tritt in den höheren Alters¬ 
stufen bedeutend zurück, so daß schon zwischen dem 40. und 50. Jahre 
die Summe der ausgewiesenen weiblichen Kranken nicht weit hinter jener 
der Männer steht und zwischen dem 50. und 70. Jahre jene sogar über¬ 
trifft. Die kürzere Lebensdauer der schwer arbeitenden männlichen Bevöl¬ 
kerung erklärt zur Genüge dieses Verhältnis. Parent-Duchatelet führt in 
einer Zusammenstellung der Sechzigerjahre 3375 Fälle an, die sich zu¬ 
meist auf das Alter zwischen 20—30 und 40—50 Jahren verteilten. 
Auzilhon und ebenso auch Folen leiten das häufigste Auftreten der vari¬ 
kösen Ulcera für das 4. und 5. Decennium ab. 

Von den Berufsarten haben für die Entstehung der Varicen und der 
konsekutiven Geschwürsbildung jene die größte Bedeutung, welche die 
stehende Verrichtung schwerer Körperarbeit erfordern. Von 1268 in den 
Jahren 1874—1890 in den Abteilungen des Rudolfsspitals in Wien be¬ 
handelten Männern waren 681 Taglöhner, 98 Tischler, 92 Schlosser, weiter¬ 
hin Kutscher, Schmiede an Beingeschwüren leidend. 1181 Weiber verteil¬ 
ten sich auf 268 Mägde, 252 Taglöhnerinnen, 152 Handarbeiterinnen, 
132 Köchinnen, 101 Bedienerinnen, während Stubenmädchen, Schneiderinnen 
und andere mit den niedrigsten Beteiligungsziffern figurieren. Taglöhner 
beiderlei Geschlechtes ergeben auch in den von mir gemachten Aufstel¬ 
lungen fiir das Krankenhaus Wieden den höchsten Prozentsatz der Er¬ 
krankung. Uber die absolute Häufigkeit und das Verhältnis der Bein¬ 
schäden zu anderweitigen Erkrankungen ist um so weniger ein sicheres 
Urteil zu gewinnen, als die in den Krankenanstalten in Evidenz geführten 
Fälle sicher nur einen Bruchteil der Erkrankung repräsentieren und die 
Patienten vielfach ohne ärztliche Intervention nach eigenem Gutdünken 
Heilversuche unternehmen, oder sich von Bekannten beraten lassen. An¬ 
drerseits ergibt sich eine bedeutende Vermehrung der in den Anstalten 
verpflegten Patienten um ein Bedeutendes dadurch, daß die einzelnen Kranken 
bei dem häufig rezidivierenden Charakter der Geschwüre dreimal und noch 
öfters in den Krankenstand treten. Schaltet man die vielfach in die Kate¬ 
gorie der varikösen Geschwürsbildung eingereihten Ulcerationen anderer 
Ätiologie aus. so kann die Sterblichkeit bei den varikösen Veränderungen als 
eine äußerst geringe hingestellt werden. Ich kann mich nicht entsinnen, auch 
nur einen Fall beobachtet zu haben, bei welchem der letale Ausgang als 
unmittelbare Folge der Geschwürsbildung eingetreten wäre. Auch in den 
Ausweisen der Spitäler, wo auf die Ausschaltung tuberkulöser und anderer 
ulcerüser Zerstörungen Bedacht genommen ist, pflegt der Mortalitäts¬ 
prozentsatz ein Prozent nicht zu erreichen. 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 


249 


Weitere für die Deutung der klinischen Verhältnisse und ihre Schwan¬ 
kungen verwertbare Ausblicke sind vom statistischen Standpunkte aus 
kaum zu gewinnen. So wäre es gewiß von Wert, größere zahlenmäßige 
Ausweise zur Beantwortung der Frage zu verwerten, inwieweit die wieder¬ 
holt behauptete und mit funktionellen und anatomischen Verhältnissen 
begründete Verschiedenheit in der Beteiligung der beiden Seiten an der 
Venektasie und ulcerösen Veränderungen zu Recht besteht. Nach meinem an 
der Wiener allgemeinen Poliklinik in Evidenz geführten Material fand ich 
nicht, daß eine besondere Neigung des einen Beines zur Erkrankung gegenüber 
dem anderen zutrifft. Auch möchte ich das Vorkommnis der beiderseitigen 
Läsion für viel häufiger hinstellen, als dies gewöhnlich angenommen wird, 
ln mehr als einem Drittel der Beobachtungen habe ich nebst der Phleb¬ 
ektasie die komplikatorischen Stauungsdermatosen und die Geschwürs- 
bildung an beiden Unterschenkeln angetroffen. Die Annahme, daß beson¬ 
ders die linke Extremität zu Beinschäden disponiert erscheint, ist haupt¬ 
sächlich numerischen Übersichten französischer Heilanstalten entlehnt, 
deren Verläßlichkeit ich nicht zu hoch veranschlagen möchte. So verlegte 
Pouteau in 70% den Sitz der Unterschenkelgeschwüre auf die linke Seite, 
Boy er will bei 227 Kranken 133 mal die linke Seite ergriffen gesehen 
haben. Ähnlich lauten die Angaben von Parent-Duchatelet, Richerand u. a. 
Der exponierten Stellung des linken Unterschenkels bei erhöhten Kraft¬ 
leistungen sowie anatomischen Differenzen der Vena iliaca beider Seiten wird 
für das Prävalieren der linkseitigen Erkrankung eine ursächliche Bedeutung 
zugeschrieben. So soll der linke lliacaast nicht nur länger als der rechte 
sein, sondern auch in seiner Lichtung durch die Überlagerung seitens der 
Arterien und der Darmschlingen beeinträchtigt w r erden. Indes kommen die 
geringfügigen Abweichungen in der Lagerung, Länge und Lichtung der 
venösen Sammelbahnen kaum für das häufigere Ergriffensein der einen 
Seite ernstlich in Betracht. Größere Beobachtungsserien zeigen denn 
auch, daß kaum ein merklicher Unterschied in der Häufigkeit der Betei¬ 
ligung der Extremitäten zu verzeichnen ist. 

Die einschneidende wirtschaftliche Bedeutung der hauptsächlich die 
ärmeren Bevölkerungsschichten betreffenden Beinschäden geht in über¬ 
zeugender Weise aus den Aufzeichnungen der Genossenschaftskrankenkassen 
Wiens hervor. Bei einem Stande von 156.694 Mitgliedern im Jahre 1907 
haben 813 mit Schenkelgeschwüren behaftete Kranke die Unterstützung 
des Verbandes in Anspruch genommen (691 M., 122 W.). Die Gesamtzahl 
der Krankentage belief sich auf 9630; die Zahl der vollkommen erwerbs¬ 
unfähigen Kassenangehörigen auf 398 (341 M., 57 W.), so daß an den 
ausbezahlten Krankengeldern, Unterstützungsbeiträgen und Spitalverpflegs- 
kosten von 2,641.117 K die mit Beinleiden behafteten Mitglieder hervor¬ 
ragend beteiligt sind. Dazu kommt noch der durch den wiederholten 
Krankenstand bedingte empfindliche Verdienstentgang, der bei so mancher 
Familie den wirtschaftlichen Untergang anzubahnen pflegt. Die Allgemeine 
Arbeiterkrankenkasse berechnet beispielsweise die Durchschnittsdauer der 
Einzelerkrankung mit 52'4 Tagen. So entfielen im Jahre 1907 auf 630 
mit Beingeschwüren behaftete Patienten 16.832 Krankheitstage, an welchen 
Männer mit 9249, Frauen mit 7583 Tagen der völligen Erwerbsunfähig¬ 
keit partizipieren. Nach einer Durchschnittsberechnung des Rudolfsspitales 
für die Jahre 1874—1890 kann ich die Dauer der Spitalsbehaudlung für 




250 


Ci. No bl: 


den Einzelfall mit zwei Monaten bewerten. Hierbei ist aber nur die ein¬ 
malige Krankheitsattacke in Kalkül gezogen und nicht die auf ein Jahr 
entfallende Dauer der Erwerbsunfähigkeit. Eine Besserung dieser trost¬ 
losen Verhältnisse scheint die nunmehr auf gröbere Basis geübte ortho¬ 
pädische Behandlung anzubahnen, welche es ermöglicht, an ambulanten 
Kranken, ohne Beeinträchtigung ihrer Berufstätigkeit, die geeigneten Maß- 
nahmen der Kompressivtherapie durchzuführen und gleichzeitig auch jene 
prophylaktischen Behelfe anzuwenden, welche dem Fortschreiten der Ver¬ 
änderungen Einhalt gebieten. 

Der hohe therapeutische Nutzwert und die eminente wirtschaftliche 
Bedeutung der mobilisierenden Behandlungsmethoden, welche die früher 
ausschließlich verwertete Ruhigstellung der ergriffenen Extremitäten er¬ 
übrigt, ist heute schon in zahlreichen Zentren Deutschlands zu voller 
Würdigung gelangt, woselbst in den dafür eingerichteten Spezialinstituten 
die Kompressivtherapie in systematischer Weise ausgeübt wird. In Wür¬ 
digung der therapeutischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkte, die in 
erster Linie auf die Sicherung der Erwerbsfähigkeit der breiteren Schichten 
der arbeitenden Bevölkerung abzielen, womit aber auch gleichzeitig eine 
wesentliche Entlastung der Krankenkassen verbunden ist, hat vor einiger 
Zeit auch der Verband der Genossenschaftskrankeukassen Wiens eine 
Spezialstation für die ambulatorische Behandlung der an Beingeschwüren 
leidenden Mitglieder ins Leben gerufen und mit der Leitung derselben 
einen meiner Mitarbeiter betraut. 

Erscheinungen und Verlauf. 

Die meist oberflächliche Lage der Varicen, gleichwie die augenfälli¬ 
gen Veränderungen ihrer Geflechte erübrigen es, Ihnen die Erscheinungs¬ 
weise, den Verlauf und die Endausgänge des varikösen Zustandes gesondert 
vorzuführen. Hier, wie auch bei der Beurteilung der auf ektatischem 
Boden wurzelnden Hautveränderungen und Geschwürsformen ist ja die 
Symptomatologie nicht von den Anhaltspunkten zu trennen, welche aus 
der makroskopischen Bewertung der pathologischen Gewebszustände her¬ 
vorgehen. Die ersten Anzeichen der beginnenden varikösen Entartung der 
Venen treten zunächst als gleichmäßige Erweiterung der V. s. m. an der 
inneren Fläche des Unterschenkels und von hier über die innere Knie¬ 
seite auf die Beugefläche des Oberschenkels übergreifend in Erscheinung. 
Den Klappen entsprechende Ausbuchtungen bedingen eine mäßige Vor¬ 
wölbung der Haut. Bei weiterer Ausbreitung wird die V. s. p., gleichwie 
die Fußgeflechte in den Dehnungsvorgang einbezogen. 

Eine weitere Beeinflussung der Gestalt, Gruppierung und Verteilung 
der extrem gedehnten Sammelbahnen wird durch die noch zu erwähnende 
entzündliche Veränderung ihrer Wände und der umliegenden Texturen 
bedingt. So kommen häufig im Bereiche der S. p. und des mittleren Ver¬ 
teilungsbezirkes der V. s. m. an der Beugefläche des Unterschenkels und 
auch oberhalb des Kniegelenkes bis faustgroße, knollig vorgewölbte Ge¬ 
schwülste der sackartig erweiterten, kleinfinger- und daumendicken Gefäße 
vor. Die Verhütung aneinander gelagerter Schlingen und Windungen, 
gleichwie die Dehiszenz der Kontaktflächen führt zur Formation kavernöser 
septierter Konvolute. Diese anastomosierenden Varixbildungen wachsen mit- 



Zur Pathologie mul Therapie der varikösen Erscheinungen. 


251 


unter zu ganz mächtigen, leicht komprimierbaren Geschwülsten an, die 
beim Nachlassen des Druckes sofort wieder den prallen Füllungszustand 
aufweisen. Die einleitungsweise hervorgehobenen vielfachen Varianten der 
Adererweiterung können nun in der buntesten Verbindung am selben In¬ 
dividuum gleichzeitig Vorkommen. Alle Anzeichen der Dilatation erfahren 
beim Stehen und Gehen eine wesentliche Steigerung und lassen bei hori¬ 
zontaler Lagerung der Extremitäten bedeutend, mitunter bis zum völligen 
Schwinden, nach. 

Die funktionelle Insuffizienz der Gefäße ist schon durch das rasche 
Einschießen des Blutes in die kollabierten Wülste, Buckel und Stränge 
beim Übergang aus der horizontalen in die vertikale Position zu erschließen. 
Exakter ist dieser Nachweis durch die Funktionsproben von Trendelenburg 
und Schicartz zu erbringen. Den mangelhaften Klappen Verschluß wies 
Letzterer durch die Verwertung des Prinzips der fortgeleiteten Wellen¬ 
bewegung in einer kontinuierlichen Flüssigkeitssäule nach. Wenn ein 
mit Krampfadern behaftetes Individuum mit mäßig gefüllten Venen 
die Ruhelage einnimmt, kann durch leichtes Klopfen auf das proximale 
Saphenaende eine sichtbare Oscillation im weiteren Venenverlauf hervor¬ 
gerufen werden, die mitunter sich bis in den Unterschenkelabschnitt des 
Gefäßes fortsetzt. 

Den mangelhaften Klappenverschluß in der Saphena ergibt aufs deut¬ 
lichste der Trendelenburgsche Druckversuch. Erhebt man das Bein des 
horizontalliegenden Kranken bis zur Senkrechten und komprimiert nach 
dem Blutabfluß den Stamm der Saphena an einer leicht zugänglichen 
Stelle mit dem Finger, so wird bei anhaltender Kompression nach vor¬ 
sichtigem Heruntersteigen vom Lager das ganze Stromgebiet des Gefäßes 
auch im Stehen zunächst ganz leer bleiben. Erst nach Ablauf einer viertel 
bis halben Minute siebt man, wie die Varicen am Unterschenkel sich all¬ 
mählich wieder mit Blut zu füllen anfangen. Die Füllung wird aber, so 
lange der Fingerdruck am Stamme der Saphena lastet, nicht annähernd 
so prall als sie es vorher gewesen. Die alten Füllungsverhältnisse der 
Venensäcke stellen sich mit einem Schlage erst wieder ein, wenn der 
komprimierende Finger weggezogen wird. Es ergibt sich hieraus, daß die 
Blutmenge, die unter gewöhnlichen Verhältnissen das Bett der varikösen 
V. füllt, nur zum kleineren Teil aus den Capillaren, zum größeren durch 
Rückfluß aus der V. iliaca stammt. Der erweiterte Saphenastamm verhält 
sich nach Trendelenburg wie ein toter Flußarm im Stromdelta, dessen 
Füllung mehr von Ebbe und Flut der See als vom Strömen des Flu߬ 
wassers abhängig ist. Die Menge des bei aufgehobenem Druck rückfließen¬ 
den Blutes läßt sich mit 200—250 g bewerten. Die Rückstauung so großer 
Blutmassen bedingt auch die Gefährlichkeit des Platzens stärkerer Varicen, 
da bei dem unter hohem Druck erfolgenden Ausströmen des Blutes schon 
nach wenigen Minuten der Verblutungstod eintreten kann. Ein wiederholt 
verfolgtes Vorkommnis, dem die sofortige Hochlagerung des Beines leicht 
hätte steuern können. 

Von subjektiven Erscheinungen sei besonders auf das häufige Auf¬ 
treten von Phlebalgien hingewiesen, die hauptsächlich den Unterschenkel¬ 
venen folgen und gleich den Neuralgien bei gesteigerter Anstrengung 
und wechselnden Temperatureinflüssen exazerbieren. Diese, auch ohne 
begleitende entzündliche Veränderung einsetzenden Yenenschmerzen, wer- 



252 


G. Nobl: 


den mit der Zirkulationsstörung und der Herabsetzung des Gasaustausches 
in Zusammenhang gebracht. Die Erscheinungen, welche die Ektasie der 
tiefen Yenenbahnen anzeigen, beziehen sich zunächst auf nicht näher 
definierbares Spannungsgefühl im Unterschenkel, welches vorzüglich die 
Wadengegend betrifft. Ameisenkriechen, perimalleolares ödem, hartnäckige 
umschriebene Pigmentationen der Haut pflegen weiterhin als Indikatoren 
der profunden Phlebektasie zu dienen. 

Unter den Komplikationen ist der Phlebitis der Saphena', gleichwie 
den entzündlichen Reaktionserscheinungen der tieferen Krampfadern eine 
besondere Bedeutung beizumessen. Bei der alterierten Wandbeschaffenheit 
dieser Blutbahnen genügen selbst die geringfügigsten äußeren Einwirkun¬ 
gen, um akut verlaufende oder schleichend einsetzende Läsionen zu setzen, 
die mitunter die letzte Etappe des zur Geschwürsbildung führenden De¬ 
struktionsvorganges anbahnen. Zur Verlangsamung des Blutstromes, der 
Wandalteration, der häufigen Thrombose treten noch die Momente der 
übermäßigen Anstrengung und schlechten Körperpflege für die Entstehung 
der Phlebitis der ektatischen Gefäße fördernd hinzu. Von den häufigen 
Hautläsionen ausgehende exogene Infektionen pflegen zu den schwersten 
Formen der varikösen Phlebitis zu führen. Eine besonders provokato¬ 
rische Mitwirkung ist auch der lokalen Kompressionsschädigung durch 
stumpfe Gewalten (Stoß, Schlag, Zerrung, Quetschung) zuzuschreiben. 
Die hierdurch herbeigeführten Verletzungen der Krampfadern bilden 
häufig den ersten Anstoß zur Entzündung der W'ände. Dies trifft sowohl 
für die frei in das Zellgewebe eingelassenen Sammelbahnen, als auch für 
die aus der Haut und dem subcutanen Zellgewebe das venöse Blut ab¬ 
führenden capillaren Verzweigungen zu. Namentlich pflegt die Zerrung 
einzelner Muskelgruppen der Beuger zur Ruptur der sie durchsetzenden 
anastomosierenden Venenbrücken zu führen, die bei ihrer rarefizierten, 
spröden Wandbeschaffenheit der teilweisen und totalen Zerreißung aus- 
gesetzt sind. Da die hierbei entstehende Blutextravasation sich nur in 
mäßigen Grenzen hält und weder zu Volumszunahme noch zur Diffusion 
des Blutfarbstoffes an der Oberfläche führt, so bleiben diese Vorkomm¬ 
nisse meist unerkannt. Obwohl die Resorption des Blutaustrittes meist 
anstoßlos zu erfolgen pflegt, so bilden die rupturierten ektatischen Wand¬ 
segmente doch sehr häufig den Ausgangspunkt der Phlebitis. 

Den Zerrungen ähnlich wirken auch die einfachen Kontusionen, 
deren Reizwirkung schon den älteren Autoren geläufig war. Die Erschei¬ 
nungen der beginnenden Phlebitis machen sich in den oberflächlichen 
Venen als deutlich empfundenes Schwächegefühl geltend, wozu sich als¬ 
bald ödem der Haut, besonders der Knöchelgegend, gesellt. Bei der Un¬ 
tersuchung findet man nebst der polsterartigen Vorwölbung der Knöchel¬ 
gegend beim vorsichtigen Abtasten teigig feste, resistente, auf Druck 
äußerst empfindliche, violett verfärbte Hautstrecken, die auf ein Uber¬ 
greifen der Entzündung auf die paravaskulären Gewebsschichten zu be¬ 
ziehen sind. Die mehr diffuse Resistenz weicht alsbald einer im Verlauf 
der ektatischen Gefäße liegenden, ziemlich deutlich abgrenzbaren, höckerig 
nivellierten, strangförmigen Verhärtung, die bald nur der Flucht eines 
Hauptstammes folgt, bald mit verjüngten Ausläufern in die Seitenzweige 
übergreift. Die Phlebitis befällt bei der gehäuften Einwirkung der provo¬ 
katorischen Momente vorzüglich den l’nterschenkelabschnitt der Saphena. 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 


253 


In der Strecke zwischen dem inneren Knöchel und Wadenhöhle, aber auch 
an der Außenfläche tritt die komplikatorische Varicophlebitis als Begleit¬ 
erscheinung der Krampfadern allein oder als postulceröse Komplikation 
auf. Nach wiederholten Attacken tritt eine Verlötung der sklerosierten 
Stränge mit der Cutis ein, wobei die weich gebliebenen Venensegmente 
in der sklerosierten Textur der Haut als leicht einstülpbare Rinnen sicht- 
und tastbar sind. Schwieriger gestaltet sich namentlich im Beginne die 
Bestimmung einer die tieferen Bahnen betreffenden Phlebitis. Schmerz¬ 
haftigkeit, teigig-weiche Schwellung nnd die allenfalls mögliche Feststellung 
einer circumscripten, strangförmigen Resistenz in der Tiefe werden bei 
gleichzeitig ektatischem Zustand der oberflächlichen Gefäße auf die rich¬ 
tige Vermutung führen. Kommt es zu .einer Entzündung der ampullen- 
förmigen Krampfaderdehnungen, wie dies häufig im obersten Cruralseg- 
ment, oberhalb des Kniegelenkes und im Wadenteil der V. s. m. zu ver¬ 
folgen ist, so etablieren sich in den aneurysmatischen Erweiterungen 
* knollige Verdichtungen, die nach wiederholter Entzündung nnd Thrombo¬ 
sierung persistierende, mit den Elementen des indurierten Bazinschen 
Erythems verwechselbare Formationen bilden. Ein weiteres, für die Ge¬ 
schwürsbildung wesentlich in Frage kommendes Symptom der entzündlichen 
Krampfadernerkrankung ist in der Suppuration der Wandinfiltrate und der 
periphlebitischen Infiltrationsherde gelegen. Für gewöhnlich pflegt die 
Pyophlebitis der Varicen zu keiner letalen Pyämie zu führen. Doch pflegt 
gelegentlich namentlich die das Beingeschwür komplizierende, eiterige 
Entzündung den Mortalitätskoeffizienten des varikösen Symptomenbildes 
zu belasten. Eine Verallgemeinerung der Infektion wird meist durch rasche 
und frühzeitige Thrombenbildung hintangehalten. Nicht zu selten sind es 
die durchbrechenden Erweichungsherde circumscripter Venensegmente, 
welche zu bleibenden Geschwürsformen führen. Ich habe ähnliche Vor¬ 
stadien des Ulcus cruris zu wiederholten Malen beobachten können, wobei 
die multiplen, von breiten Infiltrationssäumen umgrenzten, in die Tiefe 
reichenden fistulösen Substanzverluste mit zerfallenden Gummen und tu¬ 
berkulösen Geschwürsformen manche Ähnlichkeit aufweisen. 

Die schwere Störung der Gewebskontinuität, die Brüchigkeit der ein¬ 
zelnen Schichten, die in den Endstadien zutage tretende Verschmächtigung 
der Venenwände, gleichwie der mangelhafte Schutz, welchen die Krampf¬ 
adern seitens der atrophischen, der Elastizität beraubten Haut erfahren, 
macht es begreiflich, daß die Neigung der Varicen zu Rupturen eine aus¬ 
gesprochene ist. Entweder kommt es hierbei zur Berstung oberflächlicher, 
mit der Haut verlöteter Knoten und zu Blutungen oder es bilden sich 
Einrisse, interstitielle Zerreißungen und Loslösung der Wandschichten der 
im subcutanen, intramuskulären und subfascialen Gewebe verlaufenden 
Varicen. Das Platzen oberflächlicher Varixknoten kann bei brüsker Bewe¬ 
gung oder stärkerer Anstrengung erfolgen, ohne daß die Blutungen für 
gewöhnlich einen bedrohlichen Charakter annehmen. Die Durchbruchs¬ 
stellen sind von geringer Ausdehnung und gelangen nach kurzer Zeit zur 
Benarbung. Die rasch zustande kommende Thrombose ermöglicht überdies 
bei Kompression in kürzester Zeit die Heilung. Doch sind in der Literatur 
genügende Belege für die aus geplatzten Varicen erfolgte tödliche Blutung 
ausgewiesen. Abgesehen von der Gravidität, die bei bereits vorhandenen 
Krampfadern steigernd auf die Gefäßspannung einwirkt, sieht man nament- 



254 


G. Kolil: 


lieh die sensilen Gewebsveränderungen die Neigung zur Rupturierung 
unterstützen. Namentlich am Rande von Beingesehwüren situierte Varix¬ 
knoten werden leicht usuriert, doch gelingt es mittelst sofortiger Kom¬ 
pression die Blutung zu stillen und nach mehrtägigem Belassen des Ver¬ 
bandes eine dichte Verlötung der Durchbruchspforte zu erzielen. Interstitielle 
Zerreißungen führen zu minderen und auch umfangreichen Hämatomen, 
Suffusionen und intracutanen Hämorrhagien, welch letztere zu den 
häufigsten dermalen Begleiterscheinungen des varikösen Zustandes gehören. 

Vom forensischen Standpunkt aus ist oberflächlich gelegenen Va- 
ricen insoferne eine gewisse Beachtung zu schenken, als mechanische Ge¬ 
walten zu folgenschweren Verletzungen und mitunter selbst, wie erwähnt, 
zu tödlichen Blutungen führen können. Aber auch ihrer Natur nach ge¬ 
ringfügige Insulte können bei der besonderen Vulnerabilität des Terrains 
Geschwürsbildungen hervorrufen und entzündliche Komplikationen bedin¬ 
gen , die eine besondere Heilungsdauer erfordern. Im Sinne des § 152 
des österreichischen Strafgesetzes wird man daher bei Beurteilung ähn¬ 
licher Verletzungen stets die Abweichung vom normalen körperlichen Zu¬ 
stande zu berücksichtigen haben, zumal wenn die Frage der schweren 
Verletzung zu entscheiden ist Das Verbrechen der schweren körperlichen 
Beschädigung wird nach 154 mit einer Kerkerstrafe von 6—12 Monaten 
bestraft. Wo es sich um Schnittwunden der varikösen Venen handelt, die 
in mörderischer Absicht beigebracht wurden, und diese den tödlichen Aus¬ 
gang herbeiführen, kommt wieder die im £ 129 vorgesehene „eigentüm¬ 
liche persönliche Beschaffenheit“ in Berücksichtigung. 

Als Unfallerkrankungen haben die im Anschlüsse an Varicen auf¬ 
tretenden Gewebsveränderungen bisher eine nur dürftige Beachtung er¬ 
fahren. Vom Standpunkte der Unfallversicherung verdient die notorische, 
posttraumatische Verschlimmerung latenter Phlebitiden der Schenkelvenen 
und die präparatorische Bedeutung solcher für das Zustandekommen der 
Beingeschwtire besondere Beachtung. Überdies gehört es nicht zu den Sel¬ 
tenheiten, daß infolge eines Unfalles Berstung von Varicen und Bildung 
aneurysmatischer Ausbuchtungen der lädierten Gefäße zustande kommen. 
Freilich wird der Ausbruch der den Entwicklungsgang der Varicen eigen¬ 
tümlichen Folgeerscheinungen seitens der Kranken viel häufiger auf einen 
erlittenen Unfall bezogen, als dies gerechtfertigt erscheint Die plötzliche 
traumatische Entstehung von Varicen scheint mir höchst unwahrscheinlich 
zu sein. Schon aus dem Grunde, weil auch für den traumatischen Ur¬ 
sprung der Varicocele nur äußerst unsichere Anhaltspunkte vorliegen. 
Das Zerreißen von Varixknoten kann wohl mit einem Betriebsunfall Zu¬ 
sammenhängen, jedoch wird hier nur schwer das Causalitätsverhältnis zu 
vertreten sein. 

Die Hautveränderungen in der Erscheinungsfolge der varikösen Zu¬ 
stände umfassen so ziemlich alle in der Dermatopathologie unterkommen¬ 
den Störungen. Wir sehen hier an der Oberfäche der Hautdecke, als auch 
in den tieferen Texturen derselben, die Symptome der Zirkulationsano- 
malien, der Entzündung, der progressiven und regressiven Ernährungs¬ 
störung in abwechslungsreicher Ausprägung auftreten. Aus der Gruppe 
der Dermatosen begleiten die Phlebektasien das einfache Erythem, der 
Oberflächenkatarrh, squamöse und papulöse Dermatitiden, Wucherzustände 
des Epithels, Dyskromien, Atrophien, follikuläre Läsionen sowie zur Skle- 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 255 

rosieroDg und Hypertrophie der Cutis führende Entzündungsprozesse, wie 
auch hyperplastische Veränderungen der Nägel. Je nach Intensität, Dauer 
und Verteilung der Phlebektasien treten die angeführten Hautstörungen 
zu vielfach kombinierten, stets auf den Ausgangspunkt hinweisenden 
Bildern zusammen. Den entzündlich-exsudativen, nässenden und desquama¬ 
tiven Prozessen ist eine besondere Hartnäckigkeit eigen, so daß dieselben 
ohne Berücksichtigung des ätiologischen Momentes der Stauung auf die 
usuellen topischen Maßnahmen hin nicht zu weichen pflegen und in kon¬ 
tinuierlichen Nachschüben zu ansehnlicher Ausbreitung gelangen. Die tiefe 
Ernährungsstörung der Haut, welche mit der venösen Stauung, den Ent¬ 
zündungen und Rupturen der Capillaren der ödematösen Durchtränkung, den 
ekzematösen Veränderungen,Infektionen und rezidivierenden Lymphangoitiden 
einhergeht, führt nicht nur zu allmählicher Verdichtung der Decke, son¬ 
dern oft auch zur ausgesprochenen Pachydermie. Die circumscripten Hyper¬ 
plasien machen sich für gewöhnlich in der Knöchelgegend, am Fußrücken, 
über den Fersenansatz oder in etwas höher gelegenen Regionen geltend. 
Die Volumszunahme führt zu leicht elevierten polsterartigen Vorwölbun¬ 
gen. Die verdickten, auf der Unterlage noch frei verschieblichen elephan- 
tiastischen Hautwülste sind bei mäßigem Quellungszustand noch der völ¬ 
ligen Rückbildung zugänglich. Tiefreichende Dermatitiden, wiederholte 
Geschwürsausbrüche, rezidivierende Attacken der Varicophlebitis führen 
schließlich zur elephantiastiscben Auftreibung der Haut mit vorzüglicher 
Mitbeteiligung des subcutanen Zellgewebes. Es kommt zu beträchtlicher 
Volumszunahme des Fußes und Unterschenkels, wobei mit der dauernden 
Organisation des Stauungsödems ein Verstreichen der Funktionsfurchen 
sowie eine unförmige Auftreibung der befallenen Bezirke einhergeht. 

Der andauernde pruriginöse Zustand bringt ferner eine Lichenifi¬ 
kation mit sich, die in morphologischer Hinsicht mit den spontanen Neu- 
rodermien völlig übereinstimmt. Das fortwährende Kratzen und Reiben 
der entzündeten Hautflächen führt zu einem chagrenierten, mit Hyper- 
keratose einhergehenden, tief durchfurchten Obertiächenrelief, dem eine 
lederartig derbe Konsistenz der Cutis entspricht. Die an der Oberfläche 
glatten, sehnig weißglänzenden, sklerosierten Hautbezirke wieder erinnern 
an die Charaktere der Sklerodermie. 

Die entzündliche sekundäre Atrophie bedingt mitunter eine Reduk¬ 
tion der Haut zu glasig transparenten, spröden Lamellen, unter welchen 
das Venennetz in den feinsten Verzweigungen zu verfolgen ist. Mit den 
Endausgängen der entzündlichen Atrophie gehen vielfach auch narbige 
Veränderungen einher, welche nach der Verheilung tieferer, den Papillar¬ 
körper überschreitender, flächenhafter Substanzverluste zustande kommen. 
In funktioneller Beziehung kommt der varikösen Hautatrophie eine dop¬ 
pelte Bedeutung zu. Einmal vermag die der elastischen Zugkraft ent¬ 
behrende Decke den unterschichteten, ektatischen Venen nicht mehr 
als natürlicher Kompressionsmantel zu dienen, wodurch die entlasteten Ge¬ 
fäße noch der weiteren Dehnung zugänglich sind. Dann aber ist die 
schlecht genährte dünne Membran zu Rhagaden. Erosionen und Ab¬ 
schürfungen besonders disponiert, wodurch dann die so häufig beobach¬ 
teten sekundären Infektionen der ektatischen Venen zustande kommen. 

Was nun die klinischen Charaktere der so häufig das terminale 
Stadium der varikösen Veränderungen markierenden Geschwürsbildung 



256 


G. Xol.l: 


betrifft, so ergeben sich dieselben aus dem eingangs erwähnten anatomi¬ 
schen Substrat von selbst. Das Aussehen der Grundflächen des Ulcus 
cruris hängt sowohl von einer Reihe äußerer Einwirkungen als auch von 
der mehr oder minder vorhandenen Regenerationstendenz ab. Nicht zu 
alte, in ein verhältnismäßig wenig verändertes Hantterrain eingesenkte 
Ulcera bieten einen glatten, wenig sezernierenden, lebhaft roten oder ge¬ 
quollenen opak scheinenden Grund. In der Flucht sklerosierter Bezirke 
gelegene Geschwüre zeigen einen fibrösen, resistenten, oft lackartig be¬ 
legten Grund, dem oft jede Neigung zur Granulationsbildung fehlt. 
Mangelhafte Pflege und wiederholte Einwirkung infektiöser Reize bedin¬ 
gen eine nekrotische Einschmelzung und jauchige Verflüssigung der miß- 
färbigen, graugrünlichen, übelriechenden Basalflächen. 

Bei einfachen subcutanen Inflammationszuständen der Haut sind die 
Ränder der Beingeschwüre ödematös, von weicher Konsistenz und samt 
dem Grund auf der Unterlage verschieblich. Die Randsegmente jahrelang 
vegetierender Ulcera auf weit modifizierten Boden werden seitens der 
sklerosierten Decke bestritten, die als knorpelharte Wälle, als scharfkan¬ 
tige Stufen gegen den Grund abfallen. Die schwielige Umgrenzungszone 
kennzeichnet den Typus der kallösen Ulcera, die bei der reaktionslosen 
Beschaffenheit, mangelhaften Saftzufuhr und der völlig damiederliegenden 
Neigung zur Überhäutung zu den berüchtigsten Formen zählen. Für die 
Form der Geschwüre ist die Art ihrer Entstehung mitbestimmend. Von 
der Oberhaut ausgehende Substanzverluste bieten unregelmäßige, gezackte, 
ausgebuchtete und auch unterminierte Konturen. Aus suppurierenden, 
phlebektatischen Knoten hervorgegangene Geschwüre sind meist von mä¬ 
ßigem Umfang, scharf umschrieben, kreisförmig begrenzt. 

Für die Lokalisation der Geschwüre bildet das periphere Unter¬ 
schenkeldrittel im Verästlungsbezirk der V. s. interna den häufigsten Stand¬ 
ort. Hier pflegen die Ulcera in Wadenhöhe zu beginnen und sich bis in die 
Maleolargegend vorzuschieben. Es resultieren hierbei 6—15 cm lange 4 bis 
10cm breite, längsgestellte Geschwüre, die sich nach vorne gegen die 
Tibiakante fortzusetzen pflegen. Recht häufig finde ich auch die äußere 
und innere Knöchelgegend von Substanzverlusten besetzt, die aus der 
Konfluenz fistulöser, periphlebitischer Zerfallsherde zu resultieren pflegen. 
Bei dem Fortschreiten des Zerfalles können selbstverständlich die ver¬ 
schiedensten Formen zustande kommen, wobei die Destruktion sehr um¬ 
fangreiche Areale betreffen kann. 

Bei der senkrecht auf die Längsachse des Unterschenkels erfolgen¬ 
den Ausbreitung kommt es zur Bildung sogenannter Manschettengeschwüre, 
die mitunter nicht nur den größten Umfang der Extremität einnehmen, 
sondern auch bei der zirkulären Ausbreitung die Kontinuität der Haut¬ 
decke völlig unterbrechen. Solche weit vorgeschrittene, gleichsam aus den 
Texturen ausgemeißelte, tiefreichende Geschwüre brauchen allerdings eine 
sich auf lange Jahre erstreckende Entwicklung. In den Versorgungs¬ 
heimen der Stadt Wien habe ich diese oft mehr als ein Drittel des Un¬ 
terschenkels einnehmenden dissezierenden Ulcera in besonderer Häufigkeit 
beobachten können. 

Das Schicksal und der fernere Verlauf der Beingeschwüre ist von 
allen bereits erörterten Komponenten des Status varicosus abhängig. 
Mangelhafte Pflege, geringe Schonung, traumatische, infektiöse und che- 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Krscheinungeu. 


2hl 


mische Irritamente fördern aufs mächtigste die sekundären Gewebsstörun- 
gen und bedingen die verschiedensten Begleitphänomene, nach deren 
wechselnden Prävalieren die Geschwüre den entzündlichen Reizzustand, 
die ödematöse Quellung, den hämorrhagischen, atonisch-torpiden oder gan¬ 
gränösen Charakter annehmen. Der Ausgleich der Geschwüre kann nur 
auf dem Wege der Granulationsbildung erfolgen, für welche jedoch meist 
die ungünstigsten Vorbedingungen zutreffen. Aber auch wenn die Fleisch¬ 
wärzchen reichlicher aufschieben und Epithelinseln, von den Rändern her 
eine Decke bildend, die Substanzverluste zu überbrücken beginnen, wird 
immer wieder der einer soliden Grundlage entbehrende Deckbelag weg¬ 
geschwemmt und ein neuerlicher Zerfall der oft profus sezernierenden 
Granulationen unterhalten. 

Unter den subjektiven Beschwerden tritt die große Schmerzhaftig¬ 
keit in den Vordergrund, die besonders bei phlebitischen Zuständen in 
den periulcerösen Strecken das Krankheitsbild beherrschen. Für die Beur¬ 
teilung der Arbeitsfähigkeit der Kranken von eminent praktischer Be¬ 
deutung wäre es, wenn man an objektiven Anzeichen das Vorhandensein 
und die Intensität der Schmerzen beurteilen könnte. Arbeitsscheue und 
der geordneten Tätigkeit entwöhnte Individuen, die es vorziehen, von 
Spital zu Spital zu wandern und aus den Kassen der Berufsgenossen¬ 
schaften bis zur Aussteuerung Renten zu beziehen, haben es in der 
Schmerzsimulation zu seltener Vollendung gebracht und können so den 
weitgehendsten Mißbrauch mit der Humanität treiben. Wo es sich um das 
Auftreten paroxysmaler Schmerzanfälle handelt, könnte nach dem Vor¬ 
schläge von R. Schmidt die tonometrische Blutdruckbestimmung zur Kon¬ 
trolle der Angaben dienen. Bei dem tatsächlichen Vorhandensein des 
Schmerzes wäre ein Ansteigen des Druckes zu erwarten. Ebenso wäre die 
Prüfung der Pupillen für die Beurteilung des durch Druck auslösbaren 
Schmerzes zu verwerten (Sympathicusreflex). Auch erscheint es nicht aus¬ 
sichtslos, in regionären Reflexphänomenen, wie solche sich im Bereiche des 
Abdomens im Sinne der „Defense musculaire“ äußern, kontrollierende An¬ 
zeichen ausfindig zu machen. 

In funktioneller Beziehung führen die veralteten Beingeschw'üre zu 
einer ganz bedeutenden Beeinträchtigung der Gebrauchsfähigkeit der Ex¬ 
tremität. Abgesehen daß umfangreiche Ulcerationen ein rasches Ermüden, 
sowie tagsüber beim Stehen und Gehen eine beträchtliche Anschwellung 
bedingen, wird bei langjährigem Bestände nicht nur die Muskulatur, son¬ 
dern auch das Periost in den atrophischen, resp. fibrösen Entartungs¬ 
zustand einbezogen. Allmählich kommt es zu einer Fixation der Fußge¬ 
lenke, bald in exzessiver Plattfußstellung, bald in den verschiedensten 
ankylosierenden Stellungen der Sprung- und Fußwurzelgelenke. Dazu 
kommen noch die der Exkursionsfähigkeit hinderlichen elephantiastischen 
Wucherzustände. 

Von pathologischen Veränderungen, die sich häufig an das Ulcus 
cruris anschließen, kommt vorzüglich das Erysipel in Anbetracht. Der 
reichliche Keimbelag der Defekte, der ektatische Zustand der Lymph- 
capillaren präpariert deu Boden für die Keiminvasion und die häufig re¬ 
zidivierenden Rotlaufattacken sind an der Tagesordnung. Das oftmalige Ein¬ 
setzen dieser Entzündungsform, die bei einzelnen Kranken dreimal und 
noch öfter im Laufe eines Jahres wiederkehren, liefern den günstigsten 

Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 17 



258 


Ci. Xold: 


Ansatz zur interstitiellen Bindegewebswucherung. Die Elephantiasis ver¬ 
mag sich sowohl beschränkt auf einzelne Abschnitte des Fußes und Unter¬ 
schenkels zu beschränken oder aber in diffuser Ausbreitung eine fort¬ 
schreitende Ausbildung zu nehmen. An der Provokation der Gewebsver- 
dickung, welche der Elephantiasis glabra, tuberosa und papillaris unter¬ 
steht, sind sowohl die Stauungsvorgänge in den Lympbbahnen, die strepto- 
gene Lymphangoitis, als auch die venöse Stase in den Venen beteiligt. 
Bei veralteten, durch rezidivierende Entzündungsattacken (Erysipel, Der¬ 
matitis, Thrombophlebitis) genährten Prozessen hat sich die verdichtende 
Collagenwucherung aller Weichteile bemächtigt und führt zu mächtigen, 
die Extremität panzerartig umgreifenden Auftreibungen. 

Gleichwie auf dem Boden anderer chronisch ulcerativen Entzündungs¬ 
prozesse epitheliale Neubildungen entstehen, so kommt es gelegentlich 
auch an den schwielig veränderten infiltrierten Randsäumen der Ulcera 
cruris zur Wucherung von Epitheliomen. So weit meine Erfahrungen 
reichen, gehen die Neubildungen meist von den Rändern torpider Ulcera- 
tionen aus und verfolgen den Typus des rapillarkrebses. Exzessive Wuche¬ 
rung des Cutisgerüstes, mächtige Hypertrophie der Papillen sowie eine 
bedeutende Hornschichtauflagerung gehören zu den strukturellen Eigen¬ 
heiten dieser weitverzweigten, tief in das Stroma eingreifenden, atypischen 
Epithelwucherung. Zu den weiteren Attributen der Ulcuscarcinome zählt 
das Aufscbießen tief gefiederter Wülste und der Zerfall derselben zu re¬ 
aktionslosen Geschwüren. Die carcinomatöse Umwandlung der Geschwüre 
gehört nicht zu den häufigeren Vorkommnissen. 

In meinem eigenen Material habe ich bisher nur drei Fälle zu ver¬ 
zeichnen. Diese von mir anatomisch untersuchten Neubildungen waren alle 
noch aus dem residualen atonischen Randbezirken der Geschwüre hervor¬ 
gegangen und nicht auf Narbenzügen zur Sprossung gelangt. Es wieder¬ 
holen sich hier die gleichen Verhältnisse wie beim Lupuscarcinom, wo ja 
auch die entzündlich infiltrierten marginalen Zonen der Zerfallsformen 
den Ausgangspunkt der Neubildungen darstellen. Von den mitwirkenden 
Ursachen der Carcinombildung, zu welchen die senile Hinfälligkeit des 
Bindegewebes, der Verlust des Deckepithels, die zu Zerstörung und Rege¬ 
neration führenden Entzündungszustände, die Verlagerung von Epithel¬ 
nestern in das veränderte Bindegewebe zählen, sind in ihrer Gesamtheit 
in der Ulcuspathologie vorgesehen. 

Erkennung und Unterscheidung. 

Die Diagnose des varikösen Symptomenbildes und seiner Kompli¬ 
kationen bietet nach den angeführten Merkmalen kaum irgendwelche 
Schwierigkeiten. Die einfache Betrachtung, die Prüfung der funktionellen 
Störungen, gleichwie die Berücksichtigung des Gewebsverhaltens werden 
nicht nur die Natur der meist oberflächlich gelegenen Veränderungen fest¬ 
zustellen gestatten, sondern auch die Abstammungen der Phänomene zu de¬ 
finieren helfen, welche auf den varikösen Zustand der profunden Venen 
zu beziehen sind. Andererseits ist bei Beurteilung der Symptome doch eine 
gewisse Vorsicht am Platze, indem durchaus nicht alle an den Unter¬ 
schenkeln auftretenden vasculären Erscheinungen, Hautveränderungen und 
Geschwürsprozesse auf die variköse Entartung der Venen zu beziehen 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 


259 


sind. Sowohl die entzündlichen Dermatosen als auch die Läsionen des sub- 
cutanen Zellgewebes und der extraparenchyraatösen Gefäße können in 
den verschiedensten, von der Stauung völlig unabhängigen ätiologischen 
Momenten begründet sein. Zur gleichen Irreführung bieten ektatische 
Venennetze Anlaß, wenn entzündliche und neoplastische Gewebsprodukte 
und deren Zerfallsformen den üblichen Sitz der Ulcera cruris einnehmen. 
Der richtigen Einschätzung der Varicen werden sich wohl nur ausnahms¬ 
weise Schwierigkeiten entgegenstellen. Die geschlängelte Formation der 
oberflächlichen Venenstämme ist zur Genüge gekennzeichnet. Nur die am¬ 
pullenförmigen, gleichwie die zusammengeballten, durch vorangegangene 
Entzündungen verlöteten und durch Thrombenorganisation verhärteten race- 
mösen Schlingenkonvolute können mitunter für Neubildungen imponieren. 
In der Tat sind solche unterhalb der Schenkelbeuge beobachtete Tumoren 
als maligne Neoplasmen angesprochen und operativ entfernt worden. Die 
umschriebenen, sackförmigen Ausbuchtungen des Schenkeldreiecks, die der 
Einmündung der Saphena in die Cruralis entsprechen, sind des öfteren 
als Hernien angesprochen worden. Das fast stets nachweisbare Zusammen¬ 
treffen der sackartigen Erweiterung mit Varicen der Unterschenkel, der 
wechselnde Füllungszustand der einstülpbaren Geschwulst bei Lagewechsel, 
das Kollabieren derselben bei eleviertem Bein, die pralle Füllung beim 
Stehen, gleichwie die beträchtliche Volumszunahme bei Steigerung der 
Bauchpresse und langer Arbeit, sind insgesamt Anhaltspunkte, welche die Tren¬ 
nung von Brüchen der Cruralgegend ermöglichen. Zu Verwechslungen mit 
arteriellen Aneurysmen haben die mitgeteilten Pulsationen der labilen 
Schenkeltumoren des öfteren Anlaß gegeben. Die Varicophlebitis der ober¬ 
flächlichen Venen wird aus den streng lokalisierten Sensationen, der 
strangförmigen Verdichtung und der ödematösen Knöchelschwellung zu 
erschließen sein. Das perimalleolare ödem begleitet auch die Entzündung 
der tiefen Venen, doch trifft diese Begleiterscheinung auch für entzünd¬ 
liche Veränderungen der Lymphbahnen, der Muskulatur und des Periosts 
zu. Suppurierende Herde der Varicophlebitis sind frühzeitig an der in¬ 
nigen Verlötung mit der Haut und dem Durchbruch mit Etablierung 
hämorrhagischer Fistelgeschwüre zu erkennen. Die strangförmige, knotige 
Verdickung der subakuten Varico-Thrombopblebitis erfordert in prak¬ 
tischer Hinsicht eine Abgrenzung gegenüber der gleich lokalisierten Phle¬ 
bitis syphilitica. Die spezifische Erkrankung des Friihstadiums geht jedoch 
mit anderweitigen typischen Merkmalen des luetischen Prozesses einher. 
Die im Spätstadium in den peripheren Saphenaästen auftretenden syphi¬ 
litischen Entzündungsformen zeigen weitreichende Analogien mit der Lä¬ 
sion variköser Bahnen und können mitunter nur aus dem Effekt der spe¬ 
zifischen Behandlung und dem funktionellen Verhalten der alterierten Ab¬ 
schnitte ermittelt werden. 

Die varikösen Hautveränderungen in den verschiedenen entzünd¬ 
lichen, exfoliativen und sklerosierenden Produkten sind für gewöhnlich 
ohneweiters mit der statischen Cyanose in Einklang zu bringen. Die mit 
Parakeratose einhergehenden schuppenden Herde bieten mit der Psoriasis 
vulgaris gewisse Ähnlichkeiten, zumal die Plaques der Schuppenflechte ab¬ 
hängiger Körperpartien mit passiver Hyperämie und entsprechender blauroter 
Verfärbung der Haut einherzugehen pflegen. Die im Verlaufe der varikösen 
Dermatitis stets vorhandene intensivere Exsudation ermöglicht leicht die 

17* 



260 


G. Nobl: 


Unterscheidung. Andeutungsweise sei noch erwähnt, daß auch die sekun¬ 
dären Ausgangsformen der entzündlichen Veränderungen, die in den starren, 
plattenförmigen Einschichtungen und extremen Verdünnungen der Decke 
gipfeln, mit einer Reihe idiopathischer Dermatosen vielfache klinische Über¬ 
einstimmungen darbieten. So sind die alabasterweißen, von Pigmentsäumen 
konturierten, knorpelfesten, mit einer Sklerosierung des subcutanen Zell¬ 
gewebes einhergehenden Hautlagen an den Unterschenkeln den keloid- 
derben Plaques der genuinen Sklerodermie nahestehend. Die extrem ver¬ 
dünnten, unelastischen spröden Decklamellen wieder mit den submembra- 
nösen ektatischen Venenzügen zeigen alle Merkmale, die auch der chro¬ 
nischen Akrodermatitis atrophicans zukommen. Die variköse Akrodcrraatitis 
bietet sogar zahlreiche Hinweise für die engeren Beziehungen des als 
idiopathisch erachteten Hautschwundes zu entzündlichen Veränderungen der 
Venen. Ich habe zu wiederholten Malen die Kombination beider Läsions¬ 
formen bei demselben Kranken verfolgen können. 

Das variköse Beingeschwür in Gemeinschaft mit den zugehörigen 
Hautveränderungen und dem pathologischen Zustand der Venennetze ist 
nicht zu schwer auf seinen Ursprung zurückzuführen. Doch wäre auch in 
Anbetracht zu ziehen, daß eine Reihe spezifisch infektiöser Granulations¬ 
geschwülste mit besonderer Vorliebe im Verteilungsbezirk des Ulcus cruris 
aufzutreten pflegen und die Zerfallsprodukte derselben nicht mit dem 
varikösen Geschwür verwechselt werden dürfen. In erster Linie ist der 
Sonderung der polymorphen Erscheinungsweisen der Syphilis Rechnung 
zu tragen. Namentlich sind es die infiltrativ ulcerösen Veränderungen der 
Spätperiode, die einen Prädilektionssitz an den Unterschenkeln haben und 
mitunter erst nach Heranziehung aller differentialdiagnostischen Momente 
die gebotene Klarstellung ermöglichen. Bei dem spärlichen Keimgehalte 
der Spätprodukte wird weder von der mikroskopischen Spirocbaetenprü- 
fung noch von der histologischen Untersuchung silberimprägnierter Ge- 
websfragmente viel zu erwarten sein. Wohl aber wird der Entstehungs¬ 
modus der gummösen Geschwüre, die auf den Zerfall von aus der Tiefe 
aufsteigender, allmählich erst die Haut einbeziehender Gummaknoten zu 
beziehen sind, auf die Provenienz der Ulcera schließen lassen. 

Isolierte, aus der Subcutis aufsteigende Knoten sowie flächenhaft 
konfluierende, tuberöse Syphilide des Hautlagers stellen beim Zerfall scharf 
gegen die Nachbarschaft abgesetzte, bogenförmig begrenzte, in verschie¬ 
dene Tiefen verfolgbare Infiltrate dar, welche an der blaurot und bräun¬ 
lich verfärbten, rarefizierten und schilfernden Oberfläche von multiplen 
Erweichungszentren und Durchbruchsstellen durchsetzt sind. Dabei liefert 
der Austritt der charakteristischen Zerfallsprodukte und die normale Be¬ 
schaffenheit der nachbarlichen Texturen genügende Kennzeichen, um den 
spezifischen Charakter der Granulome annehmen zu können. Schwieriger 
gestaltet sich die Diagnose, wenn die Knoten zu völliger Destruktion ge¬ 
langt sind und dieselben der schützenden Decke beraubt als ungleichmäßig 
exkavierte, von wulstigen Rändern umgrenzte Substanzverluste zutage 
treten. Jedoch wird der syphilitische Charakter der Geschwüre selbst bei 
gleichzeitig bestehenden Phlebektasien aus der Form, der Verbreitung 
und den etwaigen narbig abgeheilten, zugehörigen Veränderungen zu ent¬ 
nehmen sein. So sind mir wiederholt Fälle untergekommen, in welchen 
multiple, gummöse Einstreuungen mit hochgradiger Ektasie der Venen 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 


261 


gleichzeitig zu beobachten waren. Die Geschwüre waren vielfach an 
dem obersten Drittel des Unterschenkels, Uber dem Knie und auch am 
Oberschenkel lokalisiert, während charakteristisch konfigurierte, serpiginöse 
Narben das Krankheitsbild ergänzten. Mitunter können sich jedoch an den 
Prädilektionsstellen des Ulcus cruris auftretende, ulcerös zerfallende 
Schwielengummen mit ihren derb iudurierten Randsektoren soweit mit 
den varikösen Beingeschwüren decken, daß erst ex juvantibus, d. h. aus 
dem Ergebnis der Therapie die Natur der Zerfallsformen zu folgern ist 

Von weiteren infektiösen Granulomen kommen besonders die Zerfalls¬ 
formen der Skrophulotuberkulose differentialdiagnostisch in Betracht. Die 
nicht zu selten an das Haut-Unterhautzellgewebe gebundenen tuberkulösen 
Ulcerationen der Unterschenkel in den Morphen des Lupus exulcerans, 
der colliquativen Tuberkulose, des Skrophuloderma zeigen meist die Ten¬ 
denz zu serpiginöser Ausbreitung und führen zu ungleich nivellierten, oft 
sehr ausgebreiteten, von warzigen Excrescenzen besetzten Zerfallsprodukten, 
die vielfach mit anderweitigen Drüsen und Knochen befallenden Läsionen 
gemeinsam auftreten. Die typischen, histologischen Anhaltspunkte werden 
in zweifelhaften Fällen leicht den tuberkulösen Charakter der Verände¬ 
rungen darzutun ermöglichen. Schwerer fällt es mitunter, das in den 
Rahmen der Tuberkulose eingestellte Erythema induratum Bazin von den 
varikösen Beingeschwüren abzutrennen. Besonders dann, wenn die vom 
subcutanen Fettgewebe ausgehenden knotigen und plattenförmigen Granu¬ 
lome nur in isolierten Exemplaren Vorkommen und frühzeitig zur Ein¬ 
schmelzung gelangen. Das meist beobachtete multiple Auftreten der bohnen- 
bis walnußgroßen Knoten, von denen die meisten ohne Destruktion der 
Haut wieder zur Aufsaugung gelangen, gleichwie ihr Sitz in der Waden¬ 
gegend ermöglicht eine Unterscheidung vom Ulcus cruris. 

Von sonstigen infektiösen Granulationsgeschwülsten, die zu ulcerösem 
Zerfall tendieren, wären noch die knotigen Produkte der Lepra, Aktino- 
mykose, Blastomykose, die Sporotrychose, Madurafuß und Orientbeule zu 
nennen, deren meiste indes mit anderweitigen Teilerscheinungen verbunden 
sind und bei ihrem seltenen Vorkommen für uns keine praktische Be¬ 
deutung haben. Anders verhält es sich mit entzündlich infektiösen, akuten 
Hautveränderungen pyogener Natur (Ekthyma, Furunkel, Gangrän), welche 
in ihren Zerfallsprodukten mit den varikösen Geschwüren vielfache Ana¬ 
logien darbieten. Schließlich möchte ich noch erwähnen, daß die tuberösen 
Formen des Bromexanthems, das Bomoderma tubero-ulcerosum mitunter 
der richtigen Deutung entgeht und nicht nur für Syphilis, sondern auch 
für Ulcus varicosum gehalten wird. Die meist noch nachweisbaren charakte¬ 
ristischen, schaumig aufgewühlten Randpartien können ohneweiters zur 
richtigen Einschätzung führen. 

Vorbeugung und Behandlung. 

Die pathogenetische Abhängigkeit des Ulcus cruris und der zuge¬ 
hörigen Begleiterscheinungen von dem gedehnten Zustande der Schenkel¬ 
venen, gleichwie die enge Vergesellschaftung, in welcher die Varicen, das 
Beingeschwür und die chronisch entzündlichen Zustände der Haut ange¬ 
troffen werden, macht es zur obersten Pflicht, auf die Beseitigung aller 
Umstände bedacht zu sein, welche einer Entwicklung der Varicen Vorschub 



202 


G. No bl: 


leisten oder bei bereits bestehender Entartung der Venen eine Verschlim¬ 
merung des Symptomenbildes herbeiführen. So wird die Prophylaxe bei 
nachgewiesener familiärer Disposition auf die Wahl der Berufsart ab/.u- 
zielen haben. Auch bei der erworbenen Neigung zur Gefäßerweiterung 
sind häufig schon im jugendlichen Alter prämonitorische Anzeichen in 
Form zarter, cutaner Ektasien, der Tendenz zur Platt- und Schweißfuß- 
bildung gegeben. Namentlich v. Lcsscr will bei jungen Männern bei be¬ 
ginnender Varicenentwicklung die besondere Anlage zur Schweißfußbildung 
beobachtet haben und bringt die erhöhte sekretorische Tätigkeit der 
Schweißdrüsen mit der Erweiterung des Strombettes bzw. der Verlangsa¬ 
mung des Blutstromes und der Vermehrung des Koblensäuregehaltes im 
Blute in Zusammenhang. In Würdigung der hohen Bedeutung, welche 
der mechanischen Zirkulationsstörung für das Entstehen der Varicen zu¬ 
kommt, müssen alle vorbauenden Maßnahmen auf die Beseitigung einer 
Steigerung des intraabdominellen Druckes bedingenden Momente bedacht 
sein. So ist die Hygiene der Gravidität und des Puerperiums strengstens 
zu überwachen. Die Regelung der Darmfunktion ist zu berücksichtigen, 
wie auch alle sonstigen, eine Behinderung des Blutabflusses bedingenden 
äußeren Einwirkungen auszuschalten sind. 

Zu den wirksamsten, aber leider nur allzuoft außer acht gelassenen 
Schutzmaßnahmen der Varicen und ihrer entzündlichen Komplikationen 
sowie auch der Beingeschwüre zählt die Reinlichkeit. Nicht in letzter Linie 
ist in den ärmeren Klassen die hintangesetzte Hautpflege für die ent¬ 
zündliche Veränderung und Fortentwicklung der Varicen verantwortlich 
zu macheD. Als unmittelbare Ursache spielt sie bei den entzündlichen 
Hautveränderungen und der nachfolgenden Geschwürsbildung die aller¬ 
wichtigste Rolle. In der aufgelockerten Hornschicht finden die ubiquitär 
vorkommenden Eitererreger die besten Haftbedingungen, wozu die an¬ 
trocknenden Absonderungsprodukte der Schweiß- und Talgdrüsen mit den 
Schmutzauflagerungen die Keimvermehrung aufs beste unterstützen. So 
sollten in gewissen Betrieben (Gaswerke, Maschinenfabriken, Kohlenwerke) 
Badeeinrichtungen zu obligatorischer Einführung gelangen. So haben auf 
die Initiative O. Lassars in Deutschland die in zahlreichen Städten ein¬ 
geführten Volks- und Fabriksbadeanstalten die allgemeine Prophylaxe um 
einen segensreichen Schritt vorwärts gebracht. Weiterhin ist es erforder¬ 
lich, daß die den Verletzungen äußerst leicht exponierten Füße und Un¬ 
terschenkel durch entsprechende Kleidung geschützt werden. 

Die direkte Behandlung der Varicen ist wiederholt auf internem 
Wege versucht worden, doch haben die auf die Contraction der Venen¬ 
muskulatur abzielenden Medikamente (Hamamelis virginica, Liqu. ferr. ses- 
quichlorat.) einen nur ganz vorübergehenden Effekt und bewirken kaum 
eine Einengung des erweiterten Strombettes. Mit einigem Nutzen kommen 
nur mehr jene der Gruppe der Alterantia und Resolventia angehörenden 
Verbindungen zur Anwendung, welche wie die Kalium-, Natrium-, Schwefel-, 
Jod- und Dueeksilberpräparate auf die Vorgänge des Stoffwechsels Ein¬ 
fluß üben und in gewissen Grenzen der sklerosierenden Entartung steuern. 

Die lokalen Maßnahmen trachten die venöse Stase innerhalb des 
alterierten Gefäßgebiets, teils auf konservativem, teils auf radikalem Wege 
zu erreichen. Die konservative Varicenbehandlung erfüllt ihre Aufgabe 
der Entlastung der entarteten Gefäße und wirkt durch methodische Ver- 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 9()o 

wertung des Druckes regulatorisch auf die Hindernisse des Blutabflusses. 
Die systematische Verwertung der Compression hat von jeher zu den besten 
Bekämpfungsmitteln der Aderknoten gezählt und mutt auch heute noch in 
prophylaktischer, palliativer und kurativer Hinsicht als wichtigster Heilfaktor 
der Ulcustherapie angesehen werden. Mit der Anlegung komprimierender 
Bandagen wird Tausenden und Tausenden von Beinleidenden die Arbeits¬ 
fähigkeit gesichert und gleichzeitig ein Rückgang der bestehenden Ver¬ 
änderungen angebahnt. Gerade bei den beginnenden Formen der cirsoiden 
Erweiterung des Saphenagebietes wird durch den systematischen Druck 
der bei höheren Graden der sack- und wulstförmigen Entartung ange¬ 
troffenen totalen Scblußunfähigkeit der Klappen vorgebeugt, den entzünd¬ 
lichen, zu weiteren Verschlimmerungen führenden Wanderkrankungen eine 
Grenze gesetzt und all jenen zur Geschwürsbildung führenden Folge¬ 
erscheinungen begegnet, welche das varico-ulceröse Übel zu einer tief 
einschneidenden sozialen Plage stempeln und die Bezeichnung als „Crux“ 
der Krankenhäuser rechtfertigt. Zweifellos läßt sich der Rückgang einer 
Reihe von Begleiterscheinungen der Phlebektasie durch Ruhe und Hoch¬ 
lagerung erzielen. Doch sind hierzu meist viele Wochen und Monate er¬ 
forderlich, ohne daß die Kranken bei ihrer empfindlichen wirtschaftlichen 
Beeinträchtigung bis zur völligen Herstellung beschäftigungslos ausharren 
könnten. So hat die von altersher geübte ambulatorische Varicen- und 
Geschwürsbehandlung immer Anhänger gefunden und zählt heute bei der 
systematischen Ausbildung der Technik zu den wirksamsten Heilmethoden. 
Schon der von Baynton eingeführte Pflasterverband mit der dachziegel¬ 
förmigen Anlage der sich seitlich kreuzenden Schenkel der Streifen hat 
eine allgemeine Würdigung erfahren. Die Beschränkung der Geschwürs¬ 
sekretion, die Reinigung der Ulcera, schmerzloses Gehen sowie Abflachung 
der Varicen wurden als seine Vorzüge gerühmt. Allmählich jedoch ist 
diese Art, das Bein zu komprimieren, wieder verlassen worden, da das 
Anlegen der Pflasterstreifen immerhin einige Fertigkeit erheischt und bei 
der leichten Verschiebung der einzelnen Touren eine Steigerung der Kon¬ 
striktion und damit auch eine Zunahme der Stauung gefordert wird. An 
Stelle der Pflasterwicklung traten komprimierende Dauerverbände, die 
nach entsprechender Versorgung der Substanzverluste eine gleichmäßige 
Entlastung der Venen bedingen und bei nicht zu starker Sekretion längere 
Zeit hindurch belassen werden können. Zur Herstellung gut adaptierbarer 
Deckschichten eignet sich die als Wasserglas bezeichuete Lösung des 
kieselsauren Natriums. Die Lösung muß frei von ungebundenem Natron¬ 
hydrat sein, damit sich keine ätzende Nebenwirkung geltend mache. Die 
an meiner Abteilung verwendeten Wasserglasverbände werden mit Kalikot¬ 
binden ausgeführt, welche kurz vor dem Gebrauch mit der Lösung durch¬ 
tränkt werden. Die stark durchfeuchteten Bindenlagen sind ohne allzu 
straffe Anspannung bis in Kniehöhe fortzuführen. Überdies kann der Ver¬ 
band noch mit dem dickflüssigem Glas überschichtet werden. Diese Ver¬ 
bände erlangen erst nach längerem Trocknen die gebotene Festigkeit, 
wirken aber dann durch einige Zeit gleichmäßig entlastend auf die Venen 
ein. Immerhin ist ein ziemlich häufiger Wechsel dieser Verbände not¬ 
wendig, was beim geringen Preis des Kontentivmittels keine Rolle spielt. 

Unter den medikamentösen Deck- und Kompressivinitteln hat der 
von JJnna eingeführte Zinkleim in der Behandlung des varikösen Geschwürs 



264 


G.JN'ol.I: 


und der mit Varicen einhergehenden entzündlichen Hautveränderungen 
mit Recht alle anderen konservativen Heilbehelfe aus dem Felde geschla¬ 
gen. Es gibt nur wenige Bereicherungen der Dermatotherapie, welche in 
so reichlichem Maße allen hier in Frage kommenden Anforderungen so 
vollkommen zu genügen vermögen, als die durch besondere Geschmeidig¬ 
keit und Elastizität ausgezeichnete Leimdecke. Die gleichmäßige Kom¬ 
pression, die Vermehrung der Wasserverdunstung entspricht der kausalen 
Anzeige, die Abkühlung, der Wechsel der Spannungsverhältnisse, der 
Rückgang der entzündlichen Veränderungen wirken beruhigend auf die 
subjektiven Beschwerden und dienen bestens der Anregung der Epithel¬ 
regeneration. Der aus Zinkoxyd, Gelatine (aa. 30), Glycerin (50) und Wasser 
(90) zusammengesetzte Leim, der in der Formel vielfach variiert werden 
kann, läßt sich sehr leicht herstellen, kann aber auch fertig bezogen 
werden. Die Fabrik Beiersdorf & Comp. (Hamhurg) liefert einen weichen 
und harten Zinkleim in Tafeln zu 100 < 7 , der nach dem Schmelzen im 
Wasserbad sofort gebrauchsfähig ist und eine äußerst gleichmäßige Ver¬ 
arbeitung aufweist. Zweckmäßig ist die von E. Mielck (Schwan-Apotheke 
Hamburg) hergestellte und in Blechbüchsen verfüllte Masse, die selbst 
nach längerem Aufbewahren in den Dosen ihre gummiweiche Beschaffen¬ 
heit behält und in den Originalgefäßen im Wasserbad rasch verflüssigt 
werden kann. Die Beiersdorfsche Gelatina zinc. moll. entspricht einer Magi- 
stralformel Unnas und enthält: Zinkoxyd 20, Glyc. Gelat. aa. 12, Aqu. 56. 
Der vorsichtig angewärmte Leim wird nach vorheriger gründlichster Rei¬ 
nigung des hoch elevierten Beines mittelst Borstenpinsel aufgetragen und 
mit entfetteter Baumwolle aDgetupft. Die Wattefasern kleben an die Leim¬ 
schichte an, wodurch eine äußere Deckschichte zustande kommt Bei zu 
starker Behaarung ist es am besten, die einzupinselnden Flächen zu ra¬ 
sieren, um einer lästigen Zerrung der niedergeleimten Haare zu begegnen. 
Als äußere, gleichzeitig auch die Druckwirkung unterstützende Deckschichte 
bewährt sich ganz vorzüglich eine Organtinbindenlage, die zweiköpfig auf¬ 
gerollt und in heißem Wasser erweicht verwendet wird. Bei gleichzeitiger 
Geschwürsbildung beginnen die Touren in der Höhe des entsprechend 
versorgten Substanzverlustes an der hinteren Seite. Die nach vorne ge¬ 
führten Bindenköpfe überkreuzen zunächst das Geschwür und werden 
dann bis zu den Zehen und dann aufwärts bis zum Knie abgerollt. Bei 
gleichmäßiger Adaptierung wird eine ideale Entlastung der Blutbahnen 
zustande kommen. Der nicht genug hoch zu veranschlagende Wert der 
Zinkleimverbände, die nicht nur die Geschwüre und Hautveränderungen 
aufs günstigste beeinflussen und die subjektiven Beschwerden auf ein 
Minimum herabsetzen, liegt in der vorzüglichen Eignung derselben zu 
Dauerverbänden. Trotz der ausgezeichneten Heilergebnisse, die vielfach 
die Resultate der operativen Behandlung übertreffen und oft noch dort 
zu beobachten sind, wo inveterierte Gewebsveränderungen radikalere 
Maßnahmen kontraindiziert erscheinen lassen, ist die Leimbehandlung doch 
nicht zu allgemeinerer Übung gelangt. Es mag dies wohl mit der Scheu 
vor komplizierten, Zeit und Mühe erfordernden Manipulationen Zusammen¬ 
hängen, indes gelingt es schon bei geringer Übung eine derartige Fertig¬ 
keit zu erlangen, daß in einer Ordinationsstunde mit Leichtigkeit zehn 
bis zwölf Verbände angelegt werden können. Dazu kommt noch die 
äußerst ökonomisch angelegte Gebarung, da die Verbände mitunter bis 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 265 

zu drei und vier WocheD, ohne an Wirkung zu verlieren und ohne tiefere 
Gewebsschädigung zu bedingen, belassen werden können. 

Eine geringere Bedeutung möchte ich dem Schleichscheu Pepton¬ 
verband (Pepton, Amyl. oryz., Zinkoxyd aa. 30, Gumm. akac. 60, Aqu. q. s., 
Lysol, 01. meliss. aa. gtts. 6) beimessen. Die äußerst rasch eintrocknende 
und dann nicht mehr gebrauchsfähige Pasta von sirupdicker Konsistenz 
kann mit einem Spatel oder Borstenpinsel in 1—2 mm hoher Schicht auf- 
getragen werden. Die zähe klebrige Masse trocknet mit der sofort anzu¬ 
legenden Mull- oder Kalikobinde zu einer festhaftenden, starren Decke 
ein. In ausgetrocknetem Zustande jedoch wird die Lage äußerst spröd 
und brüchig und von unzähligen Sprüngen und Rissen durchsetzt. Hier¬ 
durch wird ein besonders häufiger Verbandwechsel notwendig, was in 
praktischer und wirtschaftlicher Hinsicht nicht zu den Vorteilen der Pep¬ 
tonverbände zählt. 

In der Reihe der palliativen Behelfe wird auch nach wie vor den kom¬ 
primierenden Binden und Bandagen ein breiter Raum zu sichern sein, 
namentlich wenn es sich darum handelt, dem Fortschreiten der Venen¬ 
entartung Grenzen zu setzen oder die zur Überhäutung gelangten Ge¬ 
schwüre vor dem neuerlichen Zerfall der Decke zu schützen. Die verschie¬ 
denen, der Martinscheu Binde nachgebildeten elastischen Bandagen, die 
aus übersponnenem Gummi gewebten Schnürstrümpfe, erfüllen vollkommen 
diesen Zweck, doch ist die rasch erfolgende Dehnung und damit das Nach¬ 
lassen der Druckwirkung ein großer Nachteil ähnlicher Bandagen. Gute 
Wirkung zu erzielen ist auch mit den nach den Angaben von F. v. Heuss 
hergestellten elastischen Crepprollbinden der Fabrik Teufel in Stuttgart. 
Das unter der Bezeichnung der Klebrobinde in Absatz gebrachte luft¬ 
durchlässige und widerstandsfähige Gewebe eignet sich am besten in Form 
von 5—7 cm breiten Binden, welche die sofortige Anbringung eines im¬ 
mobilisierten Verbandes ermöglichen. Ohne Renverse werden die Binden 
vom Mittelfuß an bis zum unteren Oberschenkeldrittel in einfacher Um¬ 
wicklung angelegt, wobei sich die Touren zu einem Drittel, am Kniegelenk 
zur Hälfte decken. Die Elastizität der Binden verbietet diese ganz auszu¬ 
nützen, erfordert vielmehr nur einen mäßigen Zug beim Anlegen der 
Touren. Die abstehenden Tourenränder lassen sich mit der dem Schenkel¬ 
umfang angepaßten Handfläche leicht beidrücken. Ein dehnbarer gewöhn¬ 
licher Strumpf aus Trikotstoff soll den anmodellierten Verband schützen. 
An meiner Abteilung sind diese mit einer reizlosen Pflastergrundlage im¬ 
prägnierten Binden längere Zeit hindurch exploriert worden und hat sich 
besonders der Umstand gut verwerten lassen, daß die eingewickelte Ex¬ 
tremität ohne Verschiebung der Touren und ohne Verringerung der Ela¬ 
stizität der Decke gebadet werden kann. 

Die radikalen Methoden der Varicenbehandlung haben in neuerer 
Zeit eine bedeutende Reduktion erfahren. Alle älteren auf die Verödung 
der Varicen abzielende Kompressionsmethoden sind seit der Einbürgerung 
der Asepsis verlassen worden. Die Ligatur in offener Wunde, die von 
Schede (1877) angegebene subcutane Umstechung der N euen mit Catgut¬ 
fäden, die über einem elastischen Gummirohr geknüpft wurden, hat eine 
Verklebung der Venenwände durch adhäsive Entzündung angestrebt, doch 
hat dieses Verfahren bei dem häufigen Durchstechen der Gefäße zu 
schweren Phlebitiden, bei zu tiefem Unterfahren und Aufladung zu großer 



Mengen des perivenösen Gewebes zu einer ungenügenden Gefäßkompression 
und damit zu einer Vereitelung der angestrebten adhäsiven Entzündung 
geführt. Ebenso unverläßlieh erwiesen sieh auch die eine Obliteration der 
proximalen Anteile variköser Venen anstrebenden Methoden der Kauterisa¬ 
tion, Acu-Igni- und Elektropunktur. 

Um die Verödung der Venenliehtung in leichter Weise zu erzielen, 
hat man auch vielfach zu intravenösen, die Gerinnung des Blutes herbei¬ 
führenden Injektionen und zur perivenösen Deponierung von irritierenden, 
eine Verdickung und Verödung bezweckenden Medikamenteneinschichtun¬ 
gen die Zuflucht genommen. An Stelle der verlassenen peri- und intra¬ 
venösen Injektion von Eisenchloridlösung und Alkohol setzt neuerdings 
Tavel (1904) die Einspritzung einer 5°/ 0 igen Carboisäurelösung, um die 
Thrombenbildung anzuregen. Die allgemeine Furcht vor Embolie, die ja 
in den Zeitläufen des vorantiseptischen Operierens nur allzu gerechtfertigt 
war, hat keinem der erwähnten Eingriffe einen größeren Anhang gesichert. 
Erst seitdem die exakte Funktionsbestimmung mit Sicherheit Voraussagen 
läßt, welcher Effekt von der Ausschaltung der oberflächlichen entarteten 
Venenabschnitte zu erwarten ist, hat die chirurgische Behandlung der 
Varicen neuerdings an Boden gewonnen und gestattet heute schon einen 
Überblick ihrer Leistungsfähigkeit. Den größten Fortschritt bahnt in dieser 
Hinsicht die von Trcnddenburg (1880) ausgebildete Untersuchungsmethode 
der Vena saphena magna an. Ausgehend von der Erkenntnis, daß die 
cruralen Venenerweiterungen zumeist mit einer Ektasie der Vena saphena 
magna verbunden sind und diese frühzeitig zu einer Insuffizienz der 
Klappen führt, gelangt Trcnddenburg zur Annahme, daß die Blutsäule in 
der S. nicht mehr eine Etagenstellung einnimmt, sondern bis hinauf zum 
Herzen reichend auf die Wandungen des Gefäßes und seiner Zuflüsse 
einen abnorm hohen Druck ausübe. Das Zutreffen dieser Voraussetzung 
bestätigte ja hinreichend der eingangs erwähnte Druckversuch. Zur Ent¬ 
lastung der Gefäßbahn und Hebung der Ernährungsverhältnisse der Ge¬ 
schwüre empfiehlt Trcnddenburg, die S. m. in offener Wunde doppelt zu 
unterbinden und zwischen den Ligaturen durchzuschneiden. Freilegung der 
V. durch 3 cm langen Hautschnitt, stumpfe Isolierung, Durchführung der 
Ligaturen oben und unten mittelst Aneurysmanadel. Elevation des Beines, 
doppelte Unterbindung der V., DurchschneiduDg des Gefäßes zwischen den 
Ligaturen, Hautnaht. Der Eingriff kann unter Lokalanästhesie ausgeführt 
werden. Bei bloßer Unterbindung der V. ohne die Trennung kann es doch 
noch zu einer Herstellung der Lichtung kommen, wodurch der erwünschte 
Erfolg ausbleibt. G. Perthes , der bis zum Jahre 1895 über 176 nach 
'Trcnddenburg operierte Fälle in einer Übersicht berichten konnte, zählt 
bei antiseptischem Wundverlauf ausgedehntere Thrombosen zu den seltenen 
Vorkommnissen. Von 100 Kranken blieben 85 mindestens ein halbes Jahr 
hindurch von ihren Schmerzen und Geschwüren befreit. Als dauernd ge¬ 
heilt kamen 41 Personen in Betracht mit einer Beobachtungszeit von fünf 
Monaten bis vier Jahren. 

Die schon von Ycmeuil hervorgehobenen parallelen Entartungsvor¬ 
gänge in den oberflächlichen und tiefen Venen gleichwie die reichliche 
Anastomosierung zwischen den Zweigen der Rosenvenen und den tibialen 
und perouealen Sammelbahnen haben Paroua (1904) zur Ligatur der Vena 
poplitea bestimmt. Er wie seine Landsleute sahen von der Unterbindung 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 2()7 

des tiefen Kniekehlenastes günstige Resultate. Als ergänzendes Verfahren 
empfahl dann später Trcndclenburg, nicht nur die Ligatur und Durch¬ 
schneidung, sondern die Resektion der ligierten Segmente auszuführen. 
Trendelenburg führt die Segmentaushebung an drei Stellen (Ober-, Unter¬ 
schenkel, Condyl. int.) durch. Schwarte (1898) reseziert 4—5 Venenstücke 
und entfernt gleichzeitig gröbere Hautstücke. Die transcutane Ligatur bzw. 
die Resektion der S. m. verbindet neuerdings Tavel (1907) wie bereits 
erwähnt mit Carboiinjektionen. Vor der Ligatur werden die Venen während 
des Stehens mit Fuchsin bezeichnet, so daß nach der Unterbindung die ein¬ 
zuspritzenden Stellen deutlich sichtbar sind. Die Injektion erfolgt am 
stehenden Patienten, nachdem man sich durch Blutaspiration von der 
intravenösen Lago der Injektionsnadel überzeugt hat. Für die Wahl der 
Carbolsäure bestimmend ist deren nur mäßig koagulierende, dafür aber 
stärker reizende Wirkung, wodurch eine proliferierende Endophlebitis und 
durch diese eine sekundäre Thrombose ausgelöst wird. Durch Serieninjektionen 
wird allmählich die ganze variköse Venenstrecke zur Verödung gebracht. 
Einen erheblich größeren Eingriff stellt die völlige Ausschälung der ent¬ 
arteten Venenstämme dar. Wird die Entfernung auch auf die Verbindungs¬ 
äste ausgedehnt, so ist eine nachträgliche Ausbildung von kollateralen Ab¬ 
flußbahnen kaum zu befürchten. Nach einem neueren Vorschläge Naraths, 
der übrigens die Wiedereinführung einer schon von Oribasius geübten 
Methode anbahnt, wird zur Vermeidung des sonst erforderlichen großen 
Hautschnittes die Exstirpation subcutan mittelst des Knopflochverfahrens 
durchgeführt. Durch eine Reihe im Verlaufe der Venen angebrachter Schlitze 
wird der Gefäßstrang lospräpariert und herausgezogen. Die oberste Ligatur 
sitzt in der Höhe der Cruralnische. Stößt man auf Seitenäste, so werden 
dieselben durch laterale Hautschlitze bloßgelegt, ligiert und mit dem 
Hauptstamm herausgezogen. 

Was die Dauerresultate der operativen Venenausschaltung betrifft, 
so liefert das Material der Klinik v. Bruns, woselbst in 11% Jahren 
108 Fälle (63 M. 45 W.) zumeist nach dem Vorgang Trcndelenburgs ope¬ 
riert wurden, eine günstige Übersicht. Trotz ausgiebiger Resektion des 
oberen Saphenadrittels von der femoralen Einmündungsstelle an fiel die 
Nachuntersuchung in 42 Operationen im Hinblick auf den Trendelenburg- 
schen Versuch positiv aus. Die an 69 Beinen verfolgten Dauererfolge er¬ 
gaben in 54°/o objektiv einwandfreie Resultate. Die Heilergebnisse der 
ersten Jahre, die etwa mit 81% zu bewerten sind, erhalten sich nicht 
auf gleicher Höhe, so daß für das 7.—10. Jahr nur mehr in 4% des ope¬ 
rativ angegangenen Materials ein Heil wert resultiert. Wenn die dauernde 
Unterbrechung der Strombahn im Bereiche der Saphena magna als Kri¬ 
terium der einwandfreien Heilung zu gelten hat, so zeigt es sich, daß 
dieser Anforderung nur ein geringer Bruchteil der nach Jahren revidierten 
Fälle zu genügen vermag. Meist kommt es mit Umgehung der Narben 
durch erweiterte Kollateralbahnen und vielfache Anastornosen zu einem 
zirkulatorischen Ausgleich. Aber auch innerhalb der Narben kommt es 
vielfach zur Entwicklung kompensatorisch wirkender Venenkonvolute, ja 
selbst zur Anbahnung kanalisierender Verbindungssegmente im Gebiete der 
resezierten Strecken der Saphena. 

Zu erwähnen wäre noch die von BindjUiseh (1908) mit gutem Er¬ 
folge geübte spiralförmige Unterschenkelumschneidung, welche auf eine 



268 


0. No bl: 


Verödung der Venenlichtung in den zahlreichen Durchtrennuugsstellen ab¬ 
zielt. Die in 6—7 Windungen den Unterschenkel umkreisenden Spiralen¬ 
schnitte setzen klaffende Lücken, die zu tiefreichenden, konstringierenden 
Narben führen. Die Unterbrechung sämtlicher Venenläufe, ferner die durch 
Eröffnung der Lymph- und Gewebsspalten hervorgerufene Entsaftung des 
Operationsgebietes bewirkt nicht nur eine Verödung der Varicen, sondern 
bei dem gleichzeitigen verringerten Blut- und Gefäßwanddruck eine Involution 
von Geschwüren und elephantiastischen Wucherzuständen der Decke. 

Was die Behandlung der Thrombophlebitis der Varicen betrifft, so 
sind für dieselben die gleichen Maßnahmen vorherrschend, welche für die 
entzündlichen Venenerkrankungen gelten. Ruhigstellung, Hochlagerung, 
Kälteapplikation, später die Resorption unterstützende Salben (Hg, Jod, 
Ichthyol) finden ihre Anzeige. Was die Dauer der absoluten Ruhigstellung 
betrifft, so wurde dieselbe allzu ängstlich ausgedehnt. Andrerseits würde 
sich doch nicht empfehlen, den neueren Vorschlägen von Dugron, Vaquez, 
Marchais u. a. ohneweiters zu folgen und nach dem Schwinden der fe¬ 
brilen Reaktion, der lokalen Schmerzhaftigkeit und der ödematösen Schwel¬ 
lung mit einer progressiven, mobilisierenden Behandlung zu beginnen. Auf 
operativem Wege ist die Thrombophlebitis der Varicen zu wiederholten 
Malen angegangen worden, doch gehen bis heute noch die Ansichten 
über die Zulässigkeit und die Gefahren des Eingriffs weit auseinander. 
Namentlich haben jene Formen der Verstopfung der Saphena, bei welcher 
die Thromben bis zur Femoralis reichen, der üblen Zufälle wegen als 
Noli me tangere gegolten. In neuerer Zeit ist auch unter ähnlichen Be¬ 
dingungen ohne Gerinnselverschleppung operiert worden (W. Müller). Es 
scheint, daß die an der Einmündungsstelle der Saphena in die Femoralis 
sitzende Klappe trotz ihrer Insuffizienz als Wall gegen die Thromben¬ 
ablösung wirkt. Die hohe Unterbindung der nicht thrombosierten Saphena- 
abschnitte wäre sicherlich geeignet, der Gefahr des Fortschreitens der 
Thrombose und den Konsequenzen dieser zu steuern. Dennoch wird diesem 
Eingriff mit einer gewissen Scheu begegnet, da bei dem alterierten Zu¬ 
stand des Operationsfeldes die Gefahr der sekundären Infektion und post¬ 
operativen Thromboembolie nicht nur zu den theoretischen Möglichkeiten 
zählt. Im übrigen hat Tavcl zu wiederholten Malen die Ligatur phlebi- 
tischer Varicen mit günstigem Erfolg ausgeführt. 

Die Behandlung der postvarikösen Hautveränderungen erfolgt nach 
den Grundsätzen der Dermatotherapie, die jedoch nur dann in wirksamer 
Weise zur Verwertung gelangen können, wenn gleichzeitig auch das pro¬ 
vokatorische Moment der Stauung im Venengebiete die gebührende Be¬ 
rücksichtigung findet. Die entzündlichen Reaktiverscheinungen werden mit 
Kühlsalben, Pasten und Umschlägen zur Rückbildung gebracht, tiefreichende 
Dermatitiden zeigen einen prompten Rückgang unter der schmerzstillenden 
und antiphlogistischen Einwirkung des Ichthyols und anderer Ichthvnat- 
und Petrosulfolverbindungen. Bei kallöser Wucherung der Hornschicht 
unterstützen Bäder (Seife, Soda, Dampf), seifenhältige Salben und Pflaster, 
Salicyl, Resorcin und Sehwefelpräpatate die Erweichung und Abstoßung 
der verdickten Aufschichtungen. Gegen die chronischen, schuppenden, in¬ 
tensiv juckenden Dermatitiden bewährt sich vorzüglich der Kohlenteer. 
Das in allen Gaswerken erhältliche äußerst billige Gemenge wird pur auf¬ 
gepinselt und die gefirnißte Fläche mit einer Binde gedeckt. 



Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 2(59 

Das Ulcus cruris untersteht bei Berücksichtigung des ätiologischen 
Moments den Leitsätzen der Wundbehandlung. In prophylaktischer 
Hinsicht kommen, wie erwähnt, alle Malinahmen in Anbetracht, welche 
der Dehnung der Venenbahnen und der konsekutiven passiven Hyperämie 
hemmend entgegentreten. Die Hemmung der eiterigen Sekretion und des 
fortschreitenden Gewebszerfalles gewährleisten die verschiedenen antisep¬ 
tischen Streupulver und die sonstigen Behelfe des chemisch-medikamen¬ 
tösen Heilschatzes. Die Beseitigung von übelriechenden jauchigen Zerfalls¬ 
massen unterstützen prolongierte Kaliumpermanganatbäder. Im gleichen 
Sinne wirkt der Gipsteer. Die Anregung der Granulationsbildung wird 
durch Sauerstoff- und Chlormittel, durch essigsaure Tonerde, Salpeter- 
und Chromsäure, durch Silbernitrat, Salicyl, Resorcin, Quecksilber u. a. 
unterstützt. Eine wertvolle Bereicherung haben die eine Unterstützung der 
Epithelproliferation und Neubildung der Deckzellen anstrebenden Behelfe 
durch die Einführung des Scharlach R. erfahren. Dieser von B. Fischer 
(1906) eingeführte Farbstoff entwickelt einen geradezu spezifischen Wachs¬ 
tumsreiz auf das Epithel und gelangt an meiner Abteilung seit seiner 
Einführung zu systematischer Verwendung. Für die Scharlachrotbehandlung 
eignen sich insbesondere jene Geschwürsvarianten, die von nicht zu derben 
Rändern umsäumt werden und nach entsprechender Vorbehandlung einen 
gereinigten Grund aufweisen. Zum Schutze der Randpartien wird eine 
Zinkpastenschicht aufgetragen und die Geschwürsfläche mit salbenbe¬ 
schickten Läppchen belegt. Eine irritierende Nebenwirkung ist bei 4—8% 
Vaselinsalbe nur ausnahmsweise zu beobachten. Noch geringer sind die 
Reizphänomene bei Verwendung von Amidoazotoluol, der wirksamen Kom¬ 
ponente des Scharlachrot. Auch macht die minder intensive orangegelbe 
Färbung des von der Aktiengesellschaft für Anilinfabrikation in Berlin 
hergestellten Präparates die Applikation zu einer reinlicheren. Handelt es 
sich um succulentere Wucherungen, so empfiehlt es sich, vor der Salben¬ 
anwendung die Granulationen abzuschaben. 

Von physikalischen Maßnahmen werden mit wechselndem Nutzen die 
Kompression, die Massage, hydriatische Prozeduren, sowie die Heißluftbe¬ 
handlung herangezogen. J. Schäfer (1910) sieht von der Quarzlampenbe¬ 
strahlung gute Erfolge. Mit den besten Resultaten kann das Beingeschwür 
in das Anzeigegebiet der Behandlung mit Kohlensäureschnee einbezogen 
werden. Vorzüglich eignet sich die Kälteeinwirkung in dieser Form bei 
Geschwürsvarianten der callösen und sklerosierten Art. Kurz dauernde 
Vereisung der Ränder führt zu deren ödeinatösen Durchfeuchtung und 
Auflockerung, worauf die Vorschiebung epithelialer Inseln auf den Ge¬ 
schwürsgrund besser erfolgen kann. Aber auch die Einwirkung der extre¬ 
men Kältegrade auf die Basis unterstützt die rasche Abstoßung nekroti¬ 
scher Belege und Wucherungen und hiermit gleichzeitig die Entwicklung 
gesunder Granulationen. 

Die Heranziehung chirurgischer Methoden hat stets nur geringe 
Erfolge gezeitigt. Dies gilt sowohl von den seitlichen Incisionen der 
Ränder in 4—5 cm breiter Entfernung vom Geschwürsrand als auch von 
der Umschneidung nach dem Vorgänge v. Nußbaums. Ebenso haben sich 
die vielfachen Modifikationen des Zirkelschnitts gleichwie seine Kombina¬ 
tion mit Unterbindung der nachbarlichen Venenstränge nicht besonders 
bewährt 



270 G. Nobl: Zur Pathologie und Therapie der varikösen Erscheinungen. 

Eine Besserung der Ernährungsverhältnisse ist mitunter von der 
Abtragung der Geschwürsränder zu erwarten. Die totale Exstirpation der 
Geschwüre ist nur in einem kleinen Bruchteil der Erkrankungen ausführbar. 
Die Aushebung und nachfolgende Wundvereinigung durch Naht kann nur 
bei oberflächlichen kleinen Substanzverlusten und freier Verschieblichkeit 
der elastisch gebliebenen Randzonen erfolgreich durchgeführt werden. 
Selbst bei ungünstigeren Gewebsverhältnissen der Umgebung ist mitunter 
noch bei Anbringung von Entspannungsschnitten ein Ausgleich des nach 
der Exstirpation der Ulceration entstehenden Defektes durch Nahtvereini¬ 
gung möglich. Die Überpflanzung Thierschscher Oberhautbänder gibt bei 
genügender Vaskularisation des von überwuchernden Granulationen be¬ 
freiten Geschwürsgrundes insofern gute Resultate, als in kurzer Zeit 
eine Haftung der überpflanzten Lamellen zustande kommt. Indes ist 
die äußerst zarte Decke sehr wenig widerstandsfähig und wird schon bei 
geringen Traumen alsbald wieder zugrunde gehen. Schwieriger gelingt es, 
Hautlappen zur Haftung zu bringen, die meist nach kurzer Zeit nekrotisch 
werden. Ist es zur Anheilung ungestillter Krause- Lappen gekommen, so 
liefern dieselben in funktioneller Hinsicht die besten Dauerresultate, ln 
verzweifelten Fällen, wo den Unterschenkel ringförmig umfassende, jahr¬ 
zehntelang wuchernde, dissezierende Geschwüre zu elephantiastischer Wu¬ 
cherung der Haut, des Unterhautzellgewebes sowie zu sklerosierender 
Entzündung der Knochenüberzüge und starren Fixation der Fußgelenke 
führen, kann oft nur die Amputation eine Abhilfe herbeiführen, insofern 
die Leute mit Prothesen wieder arbeitsfähig werden. Zur Umgehung des 
radikalen Eingriffes liegen vielfach Vorschläge zu konservativeren Ma߬ 
nahmen vor. So konnte Bayer (1908) mittelst des osteo-dermatoplastischen 
Pirogoffs nach Bydyyier eine äußerst brauchbare natürliche Stelze erzielen. 
Bayer verwendet zur Deckung der Ulcera die intakte Haut des Fußrückens 
und schließt den Pirogoff an. 

Für die Bekämpfung der postulcerösen Elephantiasis in ihren Anfangs¬ 
formen, wo noch eine succulente Beschaffenheit des von plastischem Ödem 
durchsetzten Bindegewebes besteht, kommt in erster Linie die energische 
Kompression in Frage, mit welcher mitunter bei systematischer Durch¬ 
führung ein bedeutender Rückgang der Auftreibung zu erzielen ist. Die 
stabilisierten Formen mit der enormen Gewichtszunahme und Funktions¬ 
aufhebung der Gelenke erfordern die operative Behandlung. Mittelst Keil- 
excision können mitunter ganz gewaltige Geschwulstmassen abgesetzt 
werden. Eine gewisse Sorgfalt ist bei der Unterbindung der klaffenden 
Blutgefäße zu beobachten, da dieselben bei der innigen Verlötung mit 
den sie umgebenden Texturen und der großen Brüchigkeit ihrer entarteten 
Wandungen der Retraktion nur schwer zugänglich sind. 



6. VORLESUNG. 


Über Diabetes insipidus. 

Von 

Erich Meyer, 

Strallburg i. E. 


Meine Herren! Bei der Schilderung des Diabetes insipidus sieht sich der 
Darsteller vor der Aufgabe, erörtern zu müssen, ob es ein Krankheitsbild 
dieses Namens als selbständiges Ganzes überhaupt gibt oder ob es sich hierbei 
lediglich um ein Symptom bei verschiedenartigen somatogenen oder psycho¬ 
genen Krankheitszuständen handelt. So eigenartig eine derartige Frage¬ 
stellung erscheint, so wird sie doch verständlich angesichts der bisher 
allgemein angenommenen Definition des Diabetes insipidus. Nach dieser 
handelt es sich lediglich um eine langdauernde, krankhaft vermehrte Ab¬ 
sonderung von nicht zuckerhaltigem Urin.* Ein solcher Zustand kann 
aber, a priori betrachtet, primär oder sekundär sein; sekundär dann, wenn 
die vermehrte Harnproduktion — die Polyurie — lediglich die Folge stark 
gesteigerter Flüssigkeitszufuhr ist, primär, wenn eine gesteigerte Ausfuhr 
wasserlöslicher Stoffe durch den Urin bei normal funktionierenden Nieren 
stattfindet, oder auch bei funktionsuntüchtigen Nieren unter den Bedin¬ 
gungen normaler Stoffausscheidung. 

Die Frage, ob beim Diabetes insipidus die gesteigerte Wasserauf¬ 
nahme infolge vermehrten Durstes (Polydipsie) das Primäre sei, oder 
aber die gesteigerte Wasserausfuhr (Polyurie), ist eine alte und immer 
wieder erörterte. Analysieren wir zuerst die Momente, die zu einer Steige¬ 
rung des Durstgefühles führen können, so ist es klar, daß zwei ganz ver¬ 
schiedenartige Komponenten in Betracht gezogen werden müssen: eine 
psychische und eine somatische. 

Daß das Durstgefühl auch unter normalen Bedingungen von den Vor¬ 
stellungen abhängig ist, braucht nicht näher erörtert zu werden, wichtig 
ist aber die Tatsache, daß es bei nicht wenigen Menschen gerade so wie 


* Vgl. hierzu: Dietr . Gerhardt, Der Diabetes insipidus. Nothnagel* Spezielle 
Pathologie, 1899, Bd. VI. 



272 


E. Mover: 


der Appetit, der unter normalen Verhältnissen die Zufuhr von Nahrungs¬ 
stoffen reguliert, irregeleitet werden kann. Das täglich aufgenommene 
Flüssigkeitsquantum eines Menschen, der an große Flüssigkeitsmengen, 
etwa in Form von Bier, gewöhnt ist, ist, auch wenn ihm das Bier ent¬ 
zogen wird, ein weit höheres als das eines Abstinenten. Andrerseits ist es 
bekannt, daß das Durstgefühl sich nach dem Flüssigkeitsaustausch zwischen 
Blut und Geweben richtet. Bei starken Blutverlusten stellt sich ein oft 
unbezwingbarer Durst ein, weil in diesen Zuständen Flüssigkeit aus den 
Geweben ins Blut Übertritt und diese selbst an Wasser verarmen. Bei 
zirkulatorischen Kompensationsstörungen im Stadium der sich ansammeln¬ 
den Ödeme sehen wir eine Flüssigkeitsbewegung in umgekehrter Richtung 
eintreten; das Blut wird durch Wasserverlust eingedickt. Der hierbei sich 
einstellende Durst ist oft das erste Symptom der Dekompensation; er ist 
erfahrenen Kranken ein wohlbekanntes Warnungssignal. 

Von den beiden eben erwähnten Formen der Polydipsie scheidet die 
zweite für die Betrachtung des Diabetes insipidus aus. Denn bei der ge¬ 
steigerten Fliissigkeitszufuhr infolge pathologischer Wasseransammlung in 
den Geweben kommt es ja gerade nicht zur Polyurie, jenem Hauptsym¬ 
ptom des Diabetes insipidus. Es sind uns aber bisher keinerlei Krank¬ 
heitsbilder bekannt, bei denen das Durstgefühl infolge eines andersartigen 
abnormen und dauernden Gewebszustandes gesteigert sein könnte. Es wird 
später gezeigt werden, daß für die Zustände, die den Namen des Diabetes 
insipidus beanspruchen, eine derartige Zustandsänderung der Gewebe aber 
überhaupt nicht in Frage kommen kann. Demnach bleibt für unsere Er¬ 
örterungen nur diejenige Form der Polydipsie übrig, die durch abnorme 
Vorstellungen hervorgerufen wird. Dieser Zustand als Symptom einer 
Geisteskrankheit bedürfte hier keiner weiteren Erörterung, wenn nicht ge¬ 
rade in den letzten Jahren von seiten einiger Psychiater diese dem Inter¬ 
nisten längst bekannte Erscheinung in den Vordergrund der Betrachtung 
gestellt und behauptet worden wäre, jeder Diabetes insipidus sei 
durch primäre Polydipsie hervorgerufen, diese aber immer ein 
Symptom abnormer psychischer Vorgänge. 

Überblickt man zunächst die historische Entwicklung des Krankheits¬ 
bildes Diabetes insipidus, so ist ohne weiteres zuzugeben, daß in den älteren 
Darstellungen zwischen den verschiedenen Formen der Krankheit oder des 
krankhaften Symptoms nicht scharf genug unterschieden worden ist. Wie 
auf anderen Gebieten, so hat auch hier die radikal einseitige Betrach¬ 
tungsweise, wie sie die Psychiater Rici/cr und Eckhardt ausgeführt haben, 
das eine Gute fiir sich, daß sie zu einer schärferen Sichtung des vorlie¬ 
genden Materials veranlaßt. 

Wenn man nach rein klinischen Gesichtspunkten (Anamnese, Verlauf, 
Begleitsymptomen etc.) die von den verschiedenen Autoren beschriebenen 
Krankheitsfälle durchsieht, so lassen sich unschwer drei Zustände hetero¬ 
gener Art, bei denen Polyurie und Polydipsie im Vordergrund der zu be¬ 
obachtenden Erscheinungen stehen, voneinander unterscheiden; man hat den 
Diabetes insipidus in folgende Unterabteilungen zerlegt: 

1. Diabetes insipidus bei offenkundigen psychischen Störungen, 

2. Diabetes insipidus bei Erkrankungen des Schädels und des Schä- 
delinnern, 



Über Diabetes insipidus. 273 

3. Diabetes insipidus als alleiniges Krankheitssymptom, sogenannter 
idiopathischer Diabetes insipidus. 

Was zunächst die erste Form der Krankheit betrifft, so ist unbe¬ 
stritten, daß sie meist durch primäre Polydipsie hervorgerufen wird. Bewiesen 
wird dies durch diejenigen zahlreichen Fälle, in denen es durch Wach¬ 
suggestion, Hypnose oder Zwang ohne große Schwierigkeit gelingen konnte, 
das Symptom der Polyurie zum Verschwinden zu bringen, sobald man den 
Kranken davon abbringen konnte, die bis dahin meist außerordentlich 
großen Flüssigkeitsmengen nicht mehr aufzunehmen. Wenn eine Hysterica 
plötzlich anfängt, gewaltige Flüssigkeitsquantitäten in sich hineinzuschütten, 
so wird man geneigt sein, auch dieses Vorkommnis als psychogen bedingt 
anzusehen; ebenso wird man die Polydipsie und Polyurie eines Paralytikers 
in Parallele mit der nicht so seltenen Polyphagie dieser Kranken stellen. 
Wie aber, wenn die Polyurie und Polydipsie das einzige erkennbare Krank¬ 
heitssymptom sind? Rieger und Reichardt stehen nicht an, es auch dann 
als den Ausdruck einer Psychose zu betrachten und sie suchen aus der 
Literatur bei solchen Fällen eine monomanische Geistesstörung zu be¬ 
weisen. Ohne uns in den Streit der Psychiater über die Rechtfertigung 
der Abgrenzung solcher Störungen, die man vielleicht mit der Erwartungs¬ 
neurose Isserlins und Kröpelins in Vergleich bringen könnte, einlassen zu 
wollen, müssen wir doch betonen, daß die von Reichardt konstruierte Krank¬ 
heitsform wenig Wahrscheinlichkeit für sich hat, wenn, wie das bei einigen 
später zu erwähnenden, von uns selbst beobachteten Fällen, auch der Fach¬ 
psychiater irgend welche psychische Anomalien nicht feststellen konnte* 
Es ist ja nicht allzu unverständlich, wenn der Psychiater, der eben nur 
Geisteskranke zu sehen bekommt, die das Symptom der Polyurie aufweisen, 
nicht unbefangen denjenigen Fällen gegenüber ist, die außerhalb des psy¬ 
chiatrischen Beobachtungskreises stehen und eben kein anderes Krank¬ 
heitssymptom als das des Diabetes insipidus bieten. Da sich aber über die 
Abgrenzung der normalen und pathologischen Psyche bis ins Uferlose dis¬ 
kutieren läßt, so werden wir gut tun, die Fragestellung einfacher zu ge¬ 
stalten und zu untersuchen, ob es nicht Fälle von Diabetes insipidus gibt, 
in denen die Polydipsie gar nicht das primäre sein kann. Hierin liegt 
der Schwerpunkt der ganzen Fragestellung, denn wenn sie nicht in be¬ 
jahendem Sinn beantwortet werden muß, so hat das ganze Krank¬ 
heitsbild seine Berechtigung verloren und verdient keine weitere Er¬ 
örterung; fällt es doch auch niemandem ein, Bücher und Arbeiten über 
eine entsprechende Erscheinung, die durch Polyphagie hervorgerufen ist, 
zu schreiben! 

Ehe wir zur Entscheidung dieser wichtigen Frage übergehen, wird 
es zweckmäßig sein, die Symptome des Diabetes insipidus im einzelnen 
einer Würdigung zu unterziehen; da sie mit den heterogensten Krank- 


* Eine Reihe meiner Fälle habe ich Herrn Prof. Alzheimer und Herrn Privat¬ 
dozent Dr. Isserlin demonstriert und sie von ihnen genauer untersuchen lassen. Es ist 
diesen Psychiatern, deren Zuständigkeit Reichardt wohl kaum bestreiten wird, da er die 
der Internisten nicht anerkennt, nicht gelungen, bei den Fällen, die ich als echten Dia¬ 
betes insipidus bezeichnet habe, irgend eine psychische Anomalie aufzudecken. Herrn 
Prof. Dr. Alzheimer und Herrn Privatdozent Dr. Isserlin danke ich auch an dieser Stelle 
für ihre bereitwillige Hilfe. 


Fortschritte der Deutschen Klinik. II. Bd. 


18 




274 


E. Meyer: 


heitszuständen vergesellschaftet sein können, so ist es kaum möglich, eine 
umfassende Übersicht aller hierbei beschriebenen somatischen oder psychi¬ 
schen Krankheitserscheinungen zu geben und wir beschränken uns zunächst 
auf diejenigen Symptome, die mit der gesteigerten Harnabsonderung in 
direkter Beziehung stehen, ln der Literatur sind die abenteuerlichsten An¬ 
gaben über ungeheure Harnmengen angegeben: 20, 30, 40 l in 24 Stunden 
sollen nicht allzu selten sein. Naturgemäß entspricht einer derartig hoch¬ 
gradigen Ausscheidung eine entsprechende Zufuhr von Flüssigkeit. Die 
älteren Angaben, wonach die Ausfuhr die Zufuhr an Wasser (inklusive des 
in den festen Speisen enthaltenen Wassers) beträchtlich überschritten haben 
soll, beruhen durchweg, wie schon Dietrich Gerhardt hervorgehoben hat, 
auf unexakter Beobachtung; ein gewisses Überwiegen der Harnmenge über 
die Gesamtflüssigkeitszufuhr kann bei denjenigen Fällen, bei denen voll¬ 
kommene Anhidrosis besteht , Vorkommen. Doch erreicht diese Differenz 
niemals die früher angegebenen hohen Werte. Bei der Beurteilung der 
ungeheuren Harnrnengen ist, was bisher nicht genügend beachtet worden 
ist, zu berücksichtigen, daß sie niemals durch eine somatische (nephro¬ 
gene oder andere) Störung allein verursacht sind, sondern daß bei der 
Entstehung dieser exzessiven Polyurien immer gewisse psychogene Mo¬ 
mente mit im Spiele sind. Sämtliche von mir in den letzten Jahren 
beobachteten Fälle von Diabetes insipidus verloren diese kolossale Poly¬ 
urie stets, sobald ihnen, zunächst unter dem Einfluß eines strengen 
Nahrungsregimes und der damit verbundenen psychischen Einwirkung, be¬ 
greiflich gemacht werden konnte, daß derart exzessive Flüssigkeitsmen¬ 
gen zur Befriedigung ihres Durstes unnötig, ja geradezu schädlich sein 
können. Es erscheint mir für die Auffassung der Krankheit von Inter¬ 
esse, daß fast alle Kranken sich auf ein Flüssigkeitsquantum zwischen 3 und 
5 l pro Tag bringen lassen, ohne dadurch den geringsten Schaden zu 
nehmen. Dieses Verhalten braucht durchaus nicht zu der Annahme zu 
führen, daß es sich bei solchen Kranken um eine rein psychische Altera¬ 
tion handle; wenn wir antezipierend einmal annehmen wollen, daß ein Teil 
der Kranken eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr überhaupt braucht, so ist 
es psychologisch ohne weiteres verständlich, daß ihnen ohne genügende 
Beaufsichtigung und Regelung der Zufuhr der Maßstab für das 
nötige Flüssigkeitsquantum allmählich abhanden gehen wird. Sehen wir 
doch auch bei Kranken, die an interstitieller Nephritis mit Polyurie leiden, 
häufig eine Überschreitung des nötigen und bekömmlichen Flüssigkeits¬ 
maßes, ohne daß wir daran denken werden, die Polyurie dieser Kranken 
als ein rein psychogenes Symptom zu betrachten.* 

Die Zahl der einzelnen Urinentleerungen ist je nach dem 
Grundleiden sehr verschieden; es ist begreiflich, daß bei Polyurie infolge 
cerebraler oder bei gleichzeitig bestehender spinaler Erkrankung (Lues 
cerebrospinalis) die größten Schwankungen und daß ebenso bei gleich¬ 
zeitig bestehender Prostatahypertrophie und Blasendehnung Unregelmäßig¬ 
keiten in der Harnentleerung Vorkommen können. Von größerer Bedeu- 


* So richtig es ist, wenn Schwenkenbecher die Polyurien über 10 l immer als 
„verdächtig“ bezeichnet, so kann ich dem doch nur insofern beistimmen, als damit für 
viele Fälle ein Ilinzutreten psychogener Momente zu somatogenen gemeint sein soll. 



Ülier Diabetes insipidus. 


275 

tung ist jedoch die Verteilung der Entleerungen auf die Tages¬ 
und Nachtstunden. Bei vielen Kranken ist besonders die nächtliche 
Polyurie quälend und sie ist es, die ein besonderes therapeutisches Han¬ 
deln erfordert. Bekanntlich findet man bei chronischen, namentlich zur 
Schrumpfung führenden Nierenerkrankungen dieses Symptom außerordent¬ 
lich häufig und es ist diagnostisch beachtenswert im Beginn des sich 
schleichend entwickelnden Leidens (Quincke). Die Erörterung der nächt¬ 
lichen Polyurie beim Diabetes insipidus bat nach meiner Erfahrung zwei 
Momente zu berücksichtigen: 

1. den Einfluß der Körperhaltung auf die Urinsekretion, 

2. die zeitliche Abhängigkeit der Wasserausscheidung von der 
Wasserzufuhr. 

Der zweite Punkt hat in der Erörterung des Diabetes insipidus 
einen weiten Raum eingenommen und man hat vielfach darüber diskutiert, 
ob der Diabetes insipidus-Kranke, wie Kraus sagt, Tachyuriker oder 
Bradyuriker sei. Die Fälle mit nächtlicher Polyurie hat man als Brady- 
uriker angesehen. Die Bradyurie ist aber durchaus nicht bei allen Fällen 
vorhanden und nicht charakteristisch für den Diabetes insipidus; es muß 
auch betont werden, daß sie nicht etwa den durch Lues bedingten Fällen 
eigenartig ist. 

Daß die Körperhaltung Einfluß auf den Mechanismus der Harn¬ 
sekretion hat, wissen wir von den Erfahrungen an der orthostatischen 
Albuminurie: daß sie auch beim Diabetes insipidus von Bedeutung sein 
kann, zeigte mir ein Fall der Münchener Klinik, bei dem ich in Inter¬ 
vallen von mehreren Jahren immer wieder die gleiche Beeinflussung fest¬ 
stellen konnte: Bei diesem Kranken, auf den noch wiederholt zurückge¬ 
kommen werden muß, zeigte sich, und zwar bei der verschiedenartigsten 
Diätverordnung in gleicher Weise folgendes auffallende Verhalten: Wenn 
der Kranke tagsüber außer Bett war, so waren die Harnmengen am Tage 
geringerem der Nacht größer, blieb er jedoch am Tage ira Bett, so 
stellte sich gesetzmäßig eine fast vollkommene Gleichmäßigkeit der Tag- 
uud Nachtmenge ein, indem die Tagesmenge zu- und die Nachtmenge ab¬ 
nahm. Als der Kranke einmal versuchsweise nachts fast vollkommen auf¬ 
recht sitzen blieb und am Tage lag, drehte sich das Verhältnis um; da¬ 
gegen gelang es nicht, durch verschiedene künstliche Lagerung (Verstär¬ 
ken oder Vermindern der normalen Lordose, Hochlagern der Beine etc.) 
irgend eine Verschiebung herbeizuführen. Ein Beispiel für sehr zahlreiche 
gleichsinnige sei hier angeführt: 


4. 

V. 1907: tags außer Bett 

.lßOO 


nachts im Bett. 

.3; >oo 

5. 

VI. 1907: tags im Bett . 

. 2700 


nachts im Bett. 

. 2020 

6. 

VII. 1907: tags außer Bett 

.1760 


nachts im Bett. 

. 3400 


Auf dieses Verhalten aufmerksam gemacht, wurde es von mir bei 
mehreren anderen Fällen aufgesucht, aber niemals wieder konstatiert. Bei 

18 * 








276 


E. Meyer: 


der Bedeutung aber, die man der Frage der Bradyurie und Tachyurie 
zugeschrieben hat, scheint es mir you Wichtigkeit, darauf hinzuweisen, 
daß eine vermehrte nächtliche Harnmenge an sich nicht für 
Bradyurie zu sprechen braucht. 

Das Verhalten der Gesamtausscheidung harnfähiger Stoffe 
beim Diabetes insipidus ist durch die Untersuchungen der letzten 
Jahre dahin geklärt, daß eine Abweichung vom normalen Stoffwechsel 
nicht besteht. Bemerkenswerte Veränderungen des Gesamtstoffwechels durch 
die erhöhte Wasserzufuhr an sich sind auch gar nicht zu erwarten, da ja 
lediglich im Hungerzustand eine nennenswerte Beeinflussung der Gesamt¬ 
verbrennungen durch gesteigerte Wasserzufuhr festgestellt ist, beim normal 
Ernährten jedoch nicht in die Erscheinung tritt. Das gelegentliche Auf¬ 
treten von Inosit entspricht nur der vermehrten Durchspülung des Orga¬ 
nismus in denjenigen Fällen, in denen abundante Flüssigkeits¬ 
mengen den Organismus passieren; das Fehlen dieses Körpers in 
den meisten Fällen spricht für seine Bedeutungslosigkeit in der Auffassung 
des Krankheitszustandes, zeigt aber vielleicht auch an, daß in vielen Fällen 
trotz der erhöhten Flüssigkeitszufuhr und -Ausfuhr eine wesentliche Aus¬ 
spülung der Gewebe überhaupt nicht stattfindet. 

Daß bei gesteigerter Harnmenge sowohl die Gesamtkonzentration 
des Urin als auch die Konzentration der einzelnen Harnbestand¬ 
teile abnehmen muß, ist selbstverständlich. Für die Auffassung der Nieren¬ 
tätigkeit ist es aber von elementarer Bedeutung, daß hierbei ein hypo¬ 
tonischer Harn geliefert wird, der soweit von der Zusammensetzung 
des Blutes abweichen kann, daß er im Reagenzglasversuch zugesetzte rote 
Blutkörperchen desselben Individuums zu lösen vermag. Das spezifische 
Gewicht ist naturgemäß ein sehr geringes. Es muß bei der Ungenauig¬ 
keit der meisten Areometer mittelst des Pyknometers oder mittelst der West- 
phalschen Wage festgestellt werden. Die Gefrierpunktserniedrigung 
des Harns kann außerordentlich geringe Werte aufweisen und auch die 
elektrische Leitfähigkeit weit hinter der des Blutserums stehen; auch 
die Konzentration, in der die einzelnen Salze ausgeschieden werden, 
steht gewöhnlich, je nach dem Grad der Störung, unter der des Blutes. 
Dagegen ist die Konzentration an Harnstoff stets höher als 
die des Blutes. Dieses Verhalten zeigt, entgegen der von Metzner* 
ausgesprochenen Annahme, wie bereits einmal betont, daß der Ham des 
Diabetes insipidus-Kranken nicht als einfaches (durch fehlende Rückresorption 
in den Kanälchen uneingedicktes) Glomerulusfiltrat angesehen werden kann. 
Aus einer Beobachtungsreihe, die sich über lange Zeit erstreckt, seien 
hierfür nur die Zahlen von dem Urin des bereits oben erwähnten Kranken 
an einem Tage (19./20. Mai 1907) angeführt: 


24stündif?ö 

Spezifisches 

\ 

X 

j (lesamtasche 

| Na CI 

llarutnonge 

Gewicht 


| Prozent 

(»ramm 

Prozent | 

'i 

Gramm 

7000 

1003 1 

— 0'2G 

1 0-00525 

0-293 

20-51 

0104 

11-4* 


* S. Xctf/ds Handbuch der Physiologie. 





Über Diabetes rnsipidus. 


277 


I Harnstoff aus d»*m Stickstoff- 
j pehalt berechnet 


l'rozent tirauim 


0244 17-08 


Pi o s 

Prozent (•ramm | 

i i 

0 024 ! 1-68 j 


Die Einwirkung der durch Jahre, oft Jahrzehnte hindurch be¬ 
stehenden vermehrten Flüssigkeitszufuhr und -Ausfuhr auf den 
Gesamtorganismus, sei es, daß die Polyurie oder Polydipsie primär 
bestehe, ist vielfach Gegenstand der Erörterung gewesen. In früheren 
Jahren wollte man eine direkt schädigende Wirkung auf den Gesamtstoff¬ 
wechsel gesehen haben. Es ist aber zweifellos, daß hier Verwechslungen 
von Ursache und Wirkung, Übertragung verschiedener kausaler Krankheits¬ 
zustände auf den Diabetes insipidus selbst vorliegen; bei den zur Kon- 
sumption führenden Krankheitsfällen ist der Diabetes insipidus nur ein 
Symptom eines andersartigen Grundleidens. Daß man gelegentlich einmal 
eine Kombination von Diabetes insipidus mit Fettsucht (Mosler-Voss, 
Pribram, Winckelmann, Erich, Meyer) beobachtet, bedeutet ätiologisch 
für das Verständnis der Anomalie ebenso wenig wie das relativ häufige 
gemeinsame Vorkommen von zahlreichen nervösen Beschwerden, bei Kindern 
das geistige und körperliche Zurückbleiben, bei Erwachsenen die auf¬ 
tretende Impotenz oder andere Degenerationserscheinungen*; viel inter¬ 
essanter erscheint es mir, daß in keinem Fall von unkompliziertem 
Diabetes insipidus bisher Herzvergrößerung, Blutdrucksteige¬ 
rung oder auf den Diabetes insipidus allein zu beziehende 
Arteriosklerose beobachtet worden ist. Ich habe bei sämtlichen von 
mir in den letzten Jahren beobachteten Fällen von Polyurie und Polydipsie 
(12 im ganzen) Blutdruckmessungen vorgenommen und das Herz ortho- 
diagraphieren lassen, in keinem Fall war eine Veränderung nachweisbar. 
Das Fehlen der Herzhypertrophie erwähnt bereits Dietrich Gerhardt. Dieses 
negative Verhalten erscheint mir ebenso wie H. Strauss von größter all¬ 
gemeiner Bedeutung für die Beurteilung der nach jahrelangem starken 
Biergenuß sich einstellenden Herzvergrößerung, dem sogenannten Bier¬ 
herz (Botlinger, Bauer). Beim Diabetes insipidus sind die Flüssigkeits¬ 
mengen meist größere als die selbst eines starken bayrischen Biertrinkers, 
und doch bleiben die schädigenden Einwirkungen vollkommen aus. Der 
Schluß ist deshalb berechtigt, daß beim Bierherz nicht die gesteigerte 
Flüssigkeitsdurchpumpung es ist, die zu den Schädigungen führt, sondern 
daß es die im Bier enthaltenen Stoffe sind, die das Gefäßsystem schädigen 
und zur Herzhypertrophie führen. 

Eine andere wichtige Frage ist die, in welcher Weise das Blut 
durch den Diabetes insipidus beeinflußt wird. Man könnte sich a priori 
vorstellen, daß bei einer so mächtigen Flüssigkeitsdurchströmung eine 
Blutverdünnung leicht nachweisbar sein müsse; wenn man sich alter ver- 


* Auf (las peluifcntlirlie pt'nu'insamc Vorkommen von Diahrtcs nirlitus und insi- 
pidus hat Sfnator ln*>ond(‘rs liin^ouiesen (Ihnitsrlu* mo l. Worhonsrhr.. 1N1>7, pair. ,‘kS,j). 




278 


E. Meyer: 


gegenwärtig^ wie gering zahlenmäßig aasgedrückt auch beim normalen 
Menschen die nach einer einmaligen, selbst großen Flüssigkeitszufuhr sich 
einstellende Blutverdünnung ist und wie rasch besonders sie abklingt, 
so ist es verständlich, daß beim Diabetes insipidus Abweichungen von 
der Norm nach der Seite der Blutverwässerung nicht gefunden worden 
sind; um so bemerkenswerter erscheinen aber die Fälle, in denen 
trotz großer Flüssigkeitszufuhr nicht nur keine Blutver¬ 
dünnung, sondern eher eine Verarmung des Blutes an Wasser 
bestand. 

Eine solche fand Strauss durch Bestimmung des Trockenrückstandes, 
Störtner, Strauss und Dietrich Gerhardt vermittelst der Bestimmung des 
spezifischen Gewichtes; ich selbst in zwei Fällen mittelst der Bestimmung 
des Trockenrückstandes und der Zahl der roten Blutkörperchen.* Wenn 
auch die meisten Zahlen, absolut genommen, nicht sehr hoch sind, so 
zeigen sie doch mit Sicherheit an, daß trotz der stärkeren Zufuhr an 
Flüssigkeit ein übermäßiger Gehalt des Blutes an Wasser nicht besteht. 
Die Gefrierpunktserniedrigung des Blutes ergab bei genügender Flüssig¬ 
keitszufuhr stets normale Werte. Dagegen fanden sich, was für die theo¬ 
retische Bedeutung der Erkrankung von größter Wichtigkeit ist, bei 
Flüssigkeitsentziehung wiederholt Werte, die auf Retention harnfähiger 
Stoffe bezogen werden müssen. Besonders interessant ist der von Seiler 
beobachtete Fall, in dem auf Flüssigkeitsentziehung die Gefrierpunkts¬ 
erniedrigung des Blutes bis 0 60 (5) stieg und sich gleichzeitig Allgemeiu- 
störungen (Kopfweh, Übelkeit etc.) einstellten, die Seiler mit vollem Recht 
als urämische deutet.** 

Mit der Tatsache, daß beim Diabetes insipidus eher ein Mangel an 
Flüssigkeit in den Geweben besteht, scheint mir eine andere häufig be¬ 
obachtete in Zusammenhang zu stehen: die Unfähigkeit vieler Kranken 
dieser Art zu schwitzen oder wenigstens das herabgesetzte Schwitz¬ 
vermögen. Interessant ist in dieser Beziehung die vor einigen Jahren 
(bei dem Fall 1 meiner früheren Arbeit) gemachte Beobachtung, daß 
der Kranke in einem elektrischen Glühlichtbad während 20 Minuten 


* Strauss fand außerdem durch refraktometrische Bhitmirersuchiing Werte, die 
,eher an der oberen, als an der unteren Grenze der Norm lagen**. Seine 
Werte sprechen mit Sicherheit gegen das Bestehen einer llvdrärnie. 

** Iteichardt hält allerdings den von mir als pathologisch angesehenen Wert 
(für £) von —ÜT) für nicht pathologisch und bezieht sich dabei auf eine Angabe JJöhtrs. 
wonach schon bei Gesunden der osmotische Druck des Blutes nicht unerheblichen 
Schwankungen unterliegen soll. Als solch normale Schwankungen betrachtet er mit 
Höher Werte zwischen 0512 und Obi7. Nach meiner Erfahrung, die sich mit der 
anderer Kliniker und auch mit der Erfahrung des Chirurgen Kinn dl vollkommen 
deckt, sind diese Werte aber durchaus pathologisch. Die Angabe Höbers wird übrigens 
durch eine mir von ihm in liebenswürdiger Weise beantwortete Frage über die Ent¬ 
stehung dieser auffälligen Angaben in seinem Buch geklärt, indem er schreibt: „Die 
in meinem Buch angegebenen o-Wertc sind, wie auch in meinem Buche steht, nicht von 
mir bestimmt. Es sind Werte, die auf eine Untersuchung Koeppes zurückgehen. Kor pp? 
hat den osmotischen Druck mit dem Hämatokriten bestimmt und drückt ihn in Gramm- 
Molekülen Rohrzucker aus. Ich habe dann nach seinen Angaben die Konzentration in 
o-Werte mngerechnet. Wie weit die Angaben von Ko*ppe zuverlässig sind, kann ich 
nicht sagen, da ich keine Erfahrung mit der Hämatokritmetliode habe.“ Reichardts 
Gewährsmann laßt ihn also in Stich. 



Über Diabetes insipidus. 


279 


nicht zum Schwitzen zu bringen war, jedoch nach Zufuhr von einem 
halben Liter Wasser in Schweiß ausbrach. Es ist wahrscheinlich, daß 
hier der Organismus, da er, wie aus der Blutuntersuchung hervorgegangen 
war, kein überschüssiges Wasser enthielt, dieses zäh zurückbehielt und 
erst auf Wasserzufuhr größere Mengen nach außen abgab. Ein anderer 
später beobachteter Kranke war überhaupt nicht zum sichtbaren Schwitzen 
zu bringen; er sowohl wie der zuerst erwähnte Kranke hatten in dem 
Glühlichtbad an Körpergewicht nicht abgenommen, sie fühlten sich matt 
und wurden durch Abkühlung wieder gebessert. Die Unfähigkeit oder die 
geringe Neigung zu transpirieren, teilen diese Diabetes insipidus-Kranken 
mit vielen Nierenkranken, bei denen Polyurie besteht. Es liegt nahe, 
diese beiden Vorkommnisse in Parallele zu setzen, in der Polyurie das 
Primäre, in der relativen Bluteindickung und Anhidrosis das Sekundäre 
zu sehen; richtet sich doch auch sonst in pathologischen Zuständen die 
Schweißproduktion nach der Nierentätigkeit. Man denke im Gegensatz zu 
dem „trockenen“ Schrumpfnierenkranken, der durch keine Mittel zum 
Schwitzen zu bringen ist, an den Kranken mit zirkulatorischen Kompen¬ 
sationsstörungen und Stauungsniere, dessen profuse Schweißausbrüche wie 
sein ganzes Aussehen den Zustand oft schon von weitem erkennbar 
machen. Keineswegs ist aber die Anhidrosis ein konstantes Symptom von 
Diabetes insipidus, was uns nicht wundern darf, da sie ja auch bei 
manchen mit Polyurie einhergehenden Nierenkranken fehlt. 

Die bisher aufgezählten Symptome sind solche, die in direkter Be¬ 
ziehung zur Polyurie oder Polydipsie gebracht werden können. Unerwähnt 
geblieben sind alle diejenigen, die auf ein den Diabetes insipidus auslösendes 
Grundleiden bezogen werden müssen. Mit diesen Symptomen kommen wir 
auf die Besprechung der Ätiologie der Erkrankung und damit auf die 
oben angegebene Einteilung der verschiedenen Krankheitsformen zurück. 
Das Symptom des Diabetes insipidus ist bei Psychoneurosen, bei den ver¬ 
schiedenartigsten Erkrankungen des Schädels, bei Kopftraumen, bei Tu¬ 
moren des Schädels und des Gehirns, bei Lues cerebro-spinalis und vor¬ 
übergehend bei entzündlichen Prozessen der Meningen oder bei entzünd¬ 
lichem Hydrocephalus beobachtet worden. Diese Fälle beanspruchen dadurch 
ein erhebliches Interesse, daß sie in Beziehung zu stehen scheinen zu jenen 
bekannten Versuchen Kahlers und Ekkliards, bei denen im Anschluß an 
die Claude-Bernardsche Piqüre durch Verletzung des vierten Ventrikels 
nahe dem Locus coeruleus eine kurz dauernde Polyurie beim Tier hervor¬ 
gerufen werden kann. Die Frage, ob hierbei die Polyurie als primär auf¬ 
zufassen sei oder ob ihr eine Polydipsie vorausgeht, war nicht untersucht, 
bedurfte aber dringend der Bearbeitung, und zwar um so mehr, als in 
einem Fall von Kopftrauma, den Nothnagel beschrieben hatte, der ver¬ 
mehrte Durst der Polyurie vorausgegangen war. Das Verdienst, diese Frage 
eindeutig für den Tierversuch entschieden zu haben, gebührt Finkelnburg. 
Er zeigte, daß auch beim durstenden Kaninchen nach Läsion des vierten 
Ventrikels Polyurie auftreten kann. Hiernach ist jedenfalls die Existenz¬ 
möglichkeit einer primären Polyurie durch Beeinflussung dieser Stelle 
auch beim Menschen gegeben. 

Die Beurteilung aber der in der Literatur niedergelegten Fälle aus 
der älteren Zeit ist sehr schwierig, weil hier meist nur eine Aneinander- 



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E, Meyer: 


reihung von Symptomen und oft abenteuerlichen Erscheinungen ohne 
allgemein zusammenfassende Gesichtspunkte wiedergegeben ist. Es fehlte 
eben bis vor wenigen Jahren an einer Arbeitshypothese, an der die ein¬ 
zelnen Beobachtungen einer Prüfung unterworfen werden konnten. Eine 
solche ist unabhängig voneinander von verschiedener Seite fast gleich¬ 
zeitig aufgestellt worden. Anstoß hierzu gab eine Beobachtung Tallquists 
an einem Kranken mit Diabetes insipidus, bei dem er nicht, wie 
man das früher fast allgemein angenommen hatte, eine Steigerung der 
sekretorischen Nierentätigkeit annehmen zu müssen glaubte, son¬ 
dern eine Funktionsbeschränkung der Niere wahrscheinlich 
machte, auf deren Bestehen bereits vor ihm schon A. v. Koranyi ge¬ 
legentlich hingewesen hatte. Als gleich darauf ich, Fritz Seiler, H. Strauss 
und Winckelmann ähnliche Beobachtungen mitteilten, konzentrierte sich 
das Interesse aller Untersucher darauf, festzustellen, ob beim Diabetes 
insipidus eine primäre Polyurie infolge gestörter Nierenfunktion vorliege 
und ob eine solche Annahme alle Erscheinungen des Diabetes insipidus 
zu erklären imstande sei. Die Frage hatte eine hervorragende praktische 
Bedeutung: Wenn es sich beim Diabetes insipidus tatsächlich um eine 
Funktionsstörung der Niere handelte, so mußte die bis dahin ziemlich 
wahllos eingeschlagene Richtung der Therapie eine Änderung erfahren. 
Hatte doch nicht allzu lange Zeit vor dem Erscheinen der genannten Ar¬ 
beiten Strubell durch seine Durstversuche an Diabetes insipidus-Kranken 
das Gefährliche einer solchen Behandlung nur allzu deutlich vor Augen 
geführt Es war daher nur eine durch das praktische Bedürfnis notwendig 
gewordene Konsequenz, wenn ich in meiner Arbeit die Fälle primärer 
Polyurie und Polydipsie scharf voneinander zu trennen versuchte, wenn 
ich die letzteren den psychopathischen Symptomen gleichstellte, und wenn 
ich diese Fälle aus der